三级医院等级评审实施方案（三）.doc

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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。三级医院等级评审实施方案 三级综合医院等级评审工作实施方案 全院各科室、部门： 根据省卫生厅关于三级综合医院等级评审工作的通知，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的组织领导，对照卫生部三级综合医院评审标准（2021年版）（卫医管发202133号）、三级综合医院评审标准实施细则（2021年版）要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。要求全院职工认真学习评审标准，严格执行实施方案，扎实组织开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。 一、指

2、导思想 深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。 二、工作目标 在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。 三、领导机构 组长：院党委书记、院长副组长：其他院领导成员：职能

3、部门负责人下设等级评审工作办公室。 四、专项工作组 为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。 （一）党政管理组组长：成员： 主要工作任务： （1）医德医风管理；（2）院务公开； （3）患者的合法权益管理；（4）社会评价各项工作。 （二）医疗质量管理组组长：副组长： 1.医疗质量管理一组组长：成员： 主要工作任务： （1）医疗质量管理与持续改进；（2）护理管理与质量持续改进；（3）急诊

4、管理与持续改进； （4）重症医学科管理与持续改进；（5）感染性疾病管理与持续改进； （6）药事和药物使用管理与持续改进；（7）临床检验管理与持续改进；（8）病理管理与持续改进；（9）医学影像管理与持续改进；（10）介入诊疗管理与持续改进；（11）血液净化管理与持续改进； （12）其他特殊诊疗管理与持续改进；（13）投诉管理； （14）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（15）特殊药物的管理，提高用药安全；（16）临床“危急值”报告制度； （17）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生； （18）确立查对制度，识别患者身份； （19）确立在特殊情况下医务人员之间

5、有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。 2.医疗质量管理二组组长：成员： 主要工作任务：（1）临床医学教育；（2）科研及其成果推广； （3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4）医疗技术管理； （5）临床路径与单病种质量管理与持续改进；（6）住院诊疗管理与持续改进；（7）手术治疗管理与持续改进；（8）麻醉管理与持续改进；（9）中医管理与持续改进； （10）康复治疗管理与持续改进；（11）疼痛治疗管理与持续改进；（12）病历，案，管理与持续改进。（13）输血管理与持续改进；（14）医院感染管理与持续改进； （15）执行手卫生规范，落

6、实医院感染控制的基本要求； （16）预约诊疗服务，门诊流程管理，急诊绿色通道管理，住院、转诊、转科服务流程管理。 （三）行政后勤管理组组长：副组长：成员： 主要工作任务： （1）质量与安全管理组织管理； （2）根据三级综合医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求完成医院的管理； （3）医院内部管理机制科学规范化管理； （4）落实公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；（5）应急管理； （6）基本医疗保障服务管理；（7）就诊环境管理； （8）临床营养管理与持续改进；（9）依法执业管理； （10）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制； （11）依据医院的功能

7、任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（12）人力资源管理；（13）信息与图书管理；（14）财务与价格管理；（15）后勤保障管理；（16）医学装备管理。 五、实施步骤 （一）组织动员阶段（2021年2月3月） 1.制定院实施方案，成立领导机构和专项工作组，明确职责； 2.进行全院动员； 3.组织深入学习评审标准和细则。 （二）自查、落实、整改阶段（2021年4月10月）1.各专项工作组按照标准和细则认真组织落实工作； 2.按标准查缺补漏，完善各项工作，同时注重痕迹记录和资料的整理。 （三）自评、整改、申报迎评阶段（2021年11月2021年3月）1.专项工作组按照评审标准进行自评， 2.等级评审工作办公室根据各工作组的要求，组织进行复评，并对不足之处督促整改，再次复审， 3.根据全院评审工作情况报省评审中心，接受评审。 2021年 7月 31日 第 5 页 共 5 页