妇产科学第八版.doc

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1、优质文本 妇产科学第八版 第一章绪 论妇产科学是医学科学的组成局部，是属于临床医学中的一门涉及面较广和整体性较强的学科。回忆临床开始分科时仅有内科和外科，妇产科仅是外科的一个组成局部。随着医学科学的整体开展临床学科的分工日趋细致妇产科学才成为独立的一门学科。如今妇产科学课程已经是医学生的必读课程、主干课程。一、妇产科学的范畴妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科，包括产科学和妇科学两大局部。 产科学(0lrics)是一门关系到妇女妊娠、分娩、产裤全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断、处理的医学科学，是一门掷助新生命诞生的医学科学。产科学通常包括产科学根底(女性

2、生殖系统解剖及生理等)、生理产科学(妊娠生理、妊娠诊断、孕期监护及保健、正常分娩、正常产褥等)、病理产科学(妊娠病理、妊娠合并症、异常分娩、分娩期并友症、异常产褥等)、胎儿及早期新生儿学四大局部。随着医学科学日新月异地不断开展，如今作为现代产科学重要组成局部的围生医学，早已突破单一的监护模式，它以医用电子学、细胞遗传学、畸胎学、生物生理学、生物化学、药效学等相关学科飞速开展为依托，开展为包括根底学科与临床多学科有机结合并密切协作的完整体系，形成研究胚胎发育、胎儿生理与病理、早期新生儿和孕产妇疾病的诊断和防治的一门新兴学科。 妇科学(舯酬0gy)是一门研究妇女非妊娠期生殖系统的一切病理改变并对其

3、进行诊断、处理的医学科学。妇科学通常包括妇科学根底(妇女一生生理变化、月经生理、女性内分泌等)、女性生殖器炎症(各部位炎症、性传播疾病等)、女性生殖器肿瘤(各部位良性和恶性肿瘤等)、月经失调(功能失调性子宫出血、闭经、痛经等)、女性生殖器损伤(子宫脱垂、生殖道瘘等)、女性生殖器畸形(主要是先天畸形等)、女性其他生殖器疾病(子宫内膜异位症、不孕症等)等。 在我国，妇产科学还包括方案生育。方案生育是我国的一项根本国策，它不是孤立地控制生育、降低人口，而是密切与妇幼保健、妇女健康相结合。要求每对夫妇和个人实现其生育目标，对生育数量、间隔和时机，自由地、知情地和负责地作出选择。方案生育局部包括避孕、绝

4、育、优生等内容。 二、妇产科学的特点妇产科学与人的整体密不可分。妇产科学虽然已经成为一门独立学科但女性生殖器官仅是整个人体的一局部。妇产科学虽然有女性独特的生理、心理和病理l一但和人体其他脏器或系统均有密切相关性。妇女月经来潮决不仅是子宫内发生变化，而是由大脑皮层下丘脑一垂体卵巢等一系列神经内分泌凋节的结果，其中任何一个环节的功能出现异常，均能影响正常月经就是明证。 妇产科学是个整体，不可分割。妇产科学虽然人为地分为产科学和妇科学两局部，但两者却有着共同根底，那就是均面对女性生殖器官的生理与病理且两科疾病多有互为因果关系。不少妇科疾病常常是产科问题的延续，例如产时盆底软组织损伤可以导致子宫脱垂

5、、产后大出血造成Sh,um综合征等。不少产科问题又是妇科疾病所造成。例如输卵管慢性炎症可以引起输卵管妊娠，盆腔肿瘤可以对妊娠及分娩造成影响等等，不胜枚举。 妇产科学是临床医学，也是预防医学。教材中的例子比比皆是。有妇女保健专章；做好定期产前检查可以预防不少妊娠并发症；作好产时处理，能预防难产和产伤；认真开展产前诊断可以及早发现遗传性疾病和先天畸形；开展妇女病普查可以发现早期宫颈癌，这些预防措施均是妇产科学的重要组成局部。三、妇产科学近代进展随着根底学科不断取得新进展，妇产科学近年也取得许多新进展，突出表现在以下几方面： l产科学理论体系的转变。以往的产科学是以母亲为中心的理论体系，着重研究孕妇

6、在妊娠期的生理变化、正常分娩的机制、妊娠并发症的防治、异常分娩的处理、产褥期母体变化等，相比之下对胎儿、新生儿的研究明显缺乏，致使胎儿、新生儿死亡率降低速度不能让人满意。近年产科学理论体系有着显著转变，代之以母子统一管理的理论体系，甚至有学者提出产科学应改为母子医学。这一新理论体系的出现，导致围生医学、新生儿学等分支学科诞生。目前国内已广泛开展围生期监护技术和使用电子仪器，产科医生与新生儿科医生合作，从而大大地降低了围生期母婴死亡率。 2产前诊断技术不断创新，目前已经能够通过产前的一些特殊检查，在妊娠早、中期明确诊断出不少种遗传性疾病和先天畸形，为家庭及社会减少极大负担。由于遗传学新技术的应用

7、，遗传咨询门诊应运而生，为开展遗传咨询、遗传筛查创造条件，到遗传病咨询中心接受指导，能够减少不良人口的出生，从而到达提高人口素质的总要求。 3助孕技术日新月异。这种技术包括体外受精胚泡移植(FEr)技术、卵母细胞单精子显微注射(I吲)、种植前遗传学诊断(PcD)、配子输卵管内移植(c盯)、宫腔内配子移植(GIUT)、供胚移植等。在这些助孕技术中，均需运用生殖生理新知识并开发各种新技术，如药物诱导定时排卵、刺激超排卵、监测并保证胚胎良好发育、未成熟卵子试管内培育、卵子及精子冷冻以及胚胎储存、选择优秀胚胎、试管胚胎染色体核型研究等。由于助孕技术的大力开展，也促进生殖生理学的迅速开展。 一2一4女性

8、内分泌学的飞跃开展。有学者已将月经病的研究称为女性内分泌学。新药的问世使妇女月经失调和生殖功能失调的临床诊治效果进入崭新阶段，绝经期后的性激素替代治疗大面积推广应用，使女性内分泌学已开展成为妇产科学中的一门专科学科。 5妇科肿瘤学开展极快，取得不少优异成绩，成为近年开展最快的一门专科学科。绒毛膜癌的化学药物治疗取得了近乎根治效果。妇科手术不少医院已开展在腹腔镜、子宫镜下手术。 6妇女保健学的建立。妇女保健学是根据女性生殖生理特征，以保健为中心，以群体为对象的一门新兴学科。主要研究妇女一生各时期的生理、心理、病理、适应社会能力的保健要求，我国建立健全妇女保健三级网就是明显的例子。 总之，妇产科学

9、的进展，已经衍生了许多跨学科专科，要和其他有关学科合作，才能取得更大成绩。四、怎样学习妇产科学妇产科学课程分为系统学习和毕业实习两个阶段。系统学习妇产科学课程应该按照教学大纲的要求，讲授妇产科学教材和临床见习。毕业实习是在上级医师具体指导下参加医学诊疗实践，培养实际工作能力，二者不可偏废，缺一不可。在学习妇产科学课程的过程中，最重要的问题仍然是为妇女健康效劳的问题。学生必须深刻地认识到，将来作为名医生，必须具备高尚医德和良好医风，发扬革命的人道主义精神，才能充分发挥自己的医术水平。要能真正做到这一点，在学习期间必须扎扎实实地掌握妇产科学的根本理论、根本知识和根本技能。再历经一年毕业实习的医疗实

10、践，将会成为一名合格的医生。医生不仅为患者诊治疾病，更要重视患者心理状态，要时时刻刻以高度责任心、同情心和实事求是的工作作风，满腔热情地医治每一位孕产妇和妇科患者。在工作中必须贯彻我国“预防为主，依靠科学进步，发动全社会参与，中西医并重，为人民健康效劳的卫生工作方针，善于在为患者效劳中学习，在效劳过程中学好本领，再用学好的本领效劳于患者，切不可粗心大意需知假设是医疗思想不够端正，工作不够认真负责，判断硝显考虑不周就会误诊，处理稍有疏忽就会给孕产妇、妇科患者带来不应有的痛苦。可见学生必须坚持为孕产妇、妇科患者效劳的大方向，必须努力学好妇产科学理论知识，必须自觉地贯彻理论与实践相结合的原那么，认真

11、在毕业实习期间进行医疗实践，做一名合格的医生。 (白求恩医科大学乐杰)3第二章女性生殖系统解剖女性生殖系统包括内、外生殖器官及其相关组织与邻近器官。骨盆为生殖器官的所在地且与分娩有密切关系。 第一节 骨 盆女性骨盆(10elvis)是胎儿阴道娩出时必经的骨性产道。其大小、形状对分娩有直接影响。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅有利于胎儿娩出。 【一)骨盆的组成1骨盆的骨骼骨盆由骶骨(幛龇n瑚)、尾骨(ose。弭)及左右两块髋骨(璐eqe)组成。每块髋骨又由髂骨(cs iliurn)、坐骨(0s ischium)及耻骨(鸺pIlb诂)融舍而成；骶骨由56块骶椎台成；尾骨由45块尾椎合成。(图图I正常女

12、性骨盆(前上观2骨盆的关节有耻骨联合、骶髂关节(saeto-iliajoint)和骶尾关节(BB口恤ccv觯d joint)。两耻骨之间有纤维软骨，形成耻骨联合，位于骨盆的前方。骶髂关节位于骶骨和髂骨之问在骨盆前方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处。 3骨盆的韧带骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带(图22)骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产遭。 (二)骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线(所谓分界线即

13、髂耻线)为界，将骨d盒分为假骨盆和真骨盆两局部(图2-2)。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一局部，其前为腹壁下部，两惯j为髂骨翼，其后为第5腰椎。假骨盆与产遭无直接关系但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考(详见骨盆测量)。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，又称骨产道(b伽y birdl canal)，是胎儿娩出的通道。真骨盆有上、下两口，即骨盆人口(peMc ink)与骨盆出f3(peh赴outlet)。两口之间为骨盆腔(1aclvi：c州寸)。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带前壁为耻骨联合。耻骨联合全长约

14、4 2cm，骶骨弯曲的长度约ll 8aI-骶岬至骶尖的直线长度约9 8cra。骨盆腔呈前浅后深的形态。坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。骶骨前面凹陷形成骶窝，第l骶椎向前凸出形成骶岬(pranontory)，为骨盆内涮量对角径的重要据点。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。 图2骨盆的分界及韧带(侧面(三)骨盆的类型根据骨盆形状(按CallweU与Mokw分类)分为4种类型(图2_3)。 1女型(gynecoid type)骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，人口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径lOom。最常见，为女性正常骨盆。在我国

15、妇女骨盆类型中占5258，9。 2扁平型(皿l坼_eUoid type)骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或探弧型，故骶骨短而骨盆浅。在我国妇女中较常见占23 2一29。 3类人猿型(锄山l口pond帅e)骨盆入口呈长椭圆形，骨盆人口、中骨盆和骨盆一5一图3骨盆的4种基丰类型及其各部比较出口的横径均缩短前后径稍长。骶坐切迹较宽，两侧壁稍内聚坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，但骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节且较直故较其他型探。在我国妇女中占142一18。 4男型(android【ty口e)骨盆人口略呈三角形两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较

16、窄骶坐切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈嘏斗形，往往造成难产。较少见，在我国妇女中仅占1一37。 骨盆的形态、大小除种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。上述四种根本类型只是理论上归类临床多见为馄合型骨盆。 第二节外生殖器女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露局部，位于两股内侧l之间，前面为耻骨联合，后面以会阴为界(图2_4)。 6(一l明阜(mons pu地即耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。阴毛疏密、粗细、色泽可因人或种族而异。 (=)大阴唇(】 为邻近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞。起自阴阜，止于会阴。

17、两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。后端在会阴体前相融合，形成大阴唇的后连台。大阴唇外侧面与皮肤相同皮层内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛；其内侧面皮肤湿润似粘膜。大阴唇皮下脂肪层含丰富血管、淋巴管和神经。当局部受伤，出血易形成大阴唇血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口厦尿道外口。经产妇大阴蜃由于分娩影响向两侧分开；绝经后大阴唇呈萎缩状，阴毛稀少。 图24女性外生殖器(三)小阴唇为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。无毛，富含神经末梢，故敏感。两侧小阴唇前端相互融台，再分为两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶与对侧结合形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相会台，在正中线形成横皱襞称阴唇系带(IrT

18、IU1um labium pI】tendal)，此系带经产妇受分娩影响已不明显。 【四1阴蒂位于两小阴唇顶端的联合处，它与男性阴茎海绵体相似。具有勃起性。它分为三局部，前靖为阴蒂头，富含神经末梢，极敏感，中为阴蒂体，后局部为两个阴蒂脚，附着于各侧的耻骨支上仅阴蒂头露见，其直径68nffin。 l五)阴谨前庭(v酬为两小阴唇之间的裂隙。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，前方有尿道外口，前方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝(又称阴道前庭窝)。此窝经产妇受分娩影响不复见。在此裂隙内尚有以下各部： 1前庭球(vesti恼bIlm)又称球海绵体，位于前庭两侧，由有勃起性的静脉1一丛构

19、成。其前部与阴蒂相接，后部与前庭大腺相邻，浅层为球海绵体肌覆盖。 2前庭大腺(major ves曲IIlar娜) 又称巴多林腺(Rmhdm加ds)，位于大阴唇后部，亦为球海绵体肌所覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长(12锄)，向内侧开口于前庭前方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黄白色牯液起润滑作用。正常情况检查时不能触及此腺。假设因感染腺管口闭塞，形成前庭大腺脓肿。假设仅腺管开口闭塞使分泌物集聚，形成前庭大腺囊肿那么两者均能看到或触及。 3尿道口(uIed蚰l orifi() 位于阴蒂头的后下方及前庭前部为尿道的开口略呈圆形。其后壁上有一对并列腺体称尿道旁腺或斯基思腺(Dal那坤nI瑚o

20、r吼elle枷ds)，其分泌物有润滑尿道口作用，但此腺亦常为细菌潜伏所在。 4阴道口及处女膜(va如Ial oritlca耐hanen)阴道口位于尿道口前方、前庭的后部，为阴道的开口，其大小、形状常不规那么。阴道口周缘覆有一层较薄粘膜称处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖，其问含结缔组织、血管与神经末梢有一孔多在中央，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜多在初次性交时破裂，受分娩影响产后仅留有处女膜痕。第三节 内生殖器女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件(ulenne曲m)(目2-5)。 【一)m道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。 1位置和形态位于真骨盆下部中央

21、，呈上宽下窄的管道。前壁长7，9与膀胱和尿道相邻，后壁长10一12咖，与直肠贴近。上端包围宫颈，下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的局部称阴道穹隆(阴道穹)(v喇tlal for,-h)。按其位)矢状断目现(2)月目观11t 2-5女性内生殖器置分为前、后、左、右4局部，其中后穹隆最漏，与直肠子宫陷凹紧密相邻，为盆腔最低部位，临床上可经此处穿刺或引流。 2组织结构阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性。阴道粘膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。阴道牯膜受性激索影响有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易创伤而感染。阴道肌层由

22、两层平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行，在肌层的外面有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。阴道壁因富有静脉丛故局部受损伤易出血或形成血肿。 l二l子宫子宫为壁厚、腔小、以肌肉为主的器官。腔内覆盖粘膜弥子宫内膜，青春期后受性激素影响发生周期性改变并产生月经；性交后，子宫为精子到达输卵管的通道；孕期为胎儿发育、成长的部位；分娩时子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。 1形态成年人子宫呈前后略扁的倒置梨形，重约50g，长78ern，竟45em厚23eral宫腔容量约5ml。子宫上部较宽称宫体(uterine body叮c010118 uteaa)，其上端隆突局部称官底(h11ldus ulen)

23、，官底两侧为宫角(ki)，与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈(21lqlX uteri)。宫体与宫颈的比例。婴儿期为1：2成年妇女为2：1。 宫腔(uk血m(avity)为上宽下窄的三角形。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的局部称子宫峡部(kd帅iit11)，在非孕期长约lena，其上端因解剖上较狭窄，又称解剖学内口；其下端因牯膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，叉称组织学内口。宫颈内腔呈梭形称宫颈管(eerdeal canal)，成年妇女长约253 0cm，其下端称宫颈外口，宫颈下端伸人阴道内的局部称宫颈阴道部；在阴道以上的局部称宫颈阴道上部(图2_6)。未产妇的宫颈外口呈圆形；已产妇的宫

24、颈外口受分娩影响形成大小不等的横裂，而分为前唇和后唇。 2组织结构官体和宫颈的结构不同。 m(1)子宫冠状断面目“(1)宫体：宫体壁由3层组织构成层，内层为子宫内膜。圆子宫*状断面子宫各部外层为浆膜层(脏层腹膜)，中间层为肌子宫内膜为一层粉红色粘膜组织，从青春期开始受卵巢激素影响，其外表扔能发生周期性变化称功能层；余下L3靠近子宫肌层的内膜无周期性变化称基底层。 子宫肌层厚，非孕时厚约08咖。肌层由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束纵横交错如网状，大致分3层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织。肌层中含血管，子宫收缩时血管被压缩，能有效制止产后子宫出血。 子宫浆膜层为覆盖官体底部及前后面的腹膜，

25、与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。覆盖此处的腹膜称膀胱子宫返折腹膜，与前腹壁腹膜相连续。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈前方及阴道后穹鞋再折向直肠，形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹并向上与后腹膜相连续，见图2巧(1)。 (2)宫颈：主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管粘膜上皮细胞呈单层高柱状，粘膜层有许多腺体能分泌碱性粘液，形成宫颈管内的粘液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，外表光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈牯膜受性激素影响也有周期性变化。 3位置

26、子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。 4子宫韧带共有4对(图27)。 (1)圆韧带(删ndligament)：呈圆索形得名，长12一14cm，由结缔组织与平精肌组成。起于子宫双角的前面、输卵管近靖的下方，然后向前下方伸展达两便I骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带肌纤维与子宫肌纤维连接。外表为阀一10一圈24子宫各韧带(前面观)韧带前叶的腹膜层覆盖。有使官底保持前倾位置的作用。 (2)阀韧带(bIoad ligsmvnt)：覆盖在于宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸到达骨盆壁，形成一

27、对双层腹膜皱襞。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内23部包围输卵管(伞部无腹膜遮盖)，外13部移行为骨盆漏斗韧带(infundibulopel也llgamet)或称卵巢悬韧带suspensory ligament 0f ovaff)，卵巢动静脉由此穿过。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阀韧带称输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内倜与官角之间的阀韧带稍增厚称卵巢固有韧带或卵巢韧带。在宫体两侧的阍韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阀韧带基底部穿过。 (3)主韧带(cardinal ligament)：在阔韧

28、带的下部，横行于宫颈两懊I和骨盆懂l壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，又称宫颈横韧带，起固定宫颈位置的作用，为保持子宫不致向下脱垂的主要结构。 (4)宫骶韧带(utersacral ligmlnt)：从宫颈后面的上侧方(相当于组织学内口水平)，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。 假设上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫位置异常形成不同程度的子宫脱垂。 (三输卵蕾(no曲ntube 0T ovdu【为一对细长而弯曲的管位于子宫阔韧带的上缘内，内翻与官角相连通，外靖游离，与卵巢接近

29、。全长约814cm。根据输卵管的形态由内向外可分为4局部(图2-8)：间质部(岫嘲酿d pt_啪)：为通人子宫壁内的局部，狭窄而短。长1咖；峡部(isthmi：port哪)：在问质部外倜，管腔较窄，长2。3cm；壶腹部(ampulla：在峡部外饲，管腔较宽大，长58cm；伞部(1mbfia)：为输卵营的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有许多须状组织。伞的长度不一，多为1。1 5l，有“抬卵作用。输卵管为卵于与精子相遇的场所，也是向宫腔运送受精卵的管道。 一II图8输卵管备部及其横断面输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层，为腹膜的一局部，亦即阔韧带上缘；中层为平滑肌层，由内环行、外纵行的两层平滑肌

30、组成，常有节奏地收缩，能引起输卵管由远端向近端的蠕动；内层为粘膜层，由单层高柱状上皮组成上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子；无纤毛细胞有分泌作用(又称分泌细胞)；楔形细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞亦称游走细胞，为上皮的储藏细胞，其他上皮细胞可能由它产生或补充。输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素影响有周期性变化。 (四)卵巢为一对扁椭圆形的性腺具有生殖和内分泌功能，产生和排出卵细胞，以及分泌性激素。青春期前，卵巢外表光滑；青春期开始排卵后，外表逐渐凹凸不平；成年妇女的卵巢约4em3eralem大，重5一

31、缸，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方，以卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位称卵巢门，卵巢血管与神经即经此处出入卵巢，故名。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内图9卵巢的构造(切面)侧以卵巢固有韧带与子宫连接。 卵巢外表无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢组织，分皮质与髓质。皮质在外层，其中有数以万计的原始卵泡(又称始基卵泡)及致密结缔组织；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。(图第四节血管、淋巴及神经(一1动脉女性内外生殖器官的血液供给主要来自卵巢动脉、

32、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉(图210)。 圈二10盆腔动脉1卵巢动脉自腹主动脉分出(左侧可来自左肾动脉)。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆谝斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉并在输卵管系膜进卵巢门分出假设干支供给输卵管，其末梢在官角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。 2子宫动脉为馆内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行。经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，距宫颈内口水平约2cm处横跨输尿管至子宫但5缘，此后分为上、下两支：上支较粗，沿于宫上缘迂曲上行称宫体支，至宫角处又分为官底支(分布于宫底部)、卵巢支(与卵巢动脉束梢吻合)及输卵管支(

33、分布于输卵管)；下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈阴道支(图2-11)。 3阴道动脉为髂内动脉前干分支，有许多小分支分布于阴道中下段前后面一13一皿圈于宫动静脉与卵巢动静脉及膀胱顶、膀胱颈。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合，因此，阴道上段由子宫动脉宫颈阴道支供给，而中段由阴道动脉供给，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供给。 4阴部内动脉为髂内动脉前干终支，经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔，绕过坐骨棘反面，再经坐骨小孔到达会阴及肛门，并分出4支：痔下动脉，供给直肠下段及肛门部；会阴动脉，分布于会阴浅部；阴唇动脉，分布于大、小阴唇；阴蒂动脉，分布于阴蒂及前庭球。 I二)静脉盆腔静脉均

34、与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇人下腔静脉，左侧汇人左肾静脉，故左能盆腔静脉曲张较多见。 l三1淋巴女性盆部具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置均不恒定。主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组(图2-12)。 1外生殖器淋巴分为深浅两局部。 (1)腹股沟浅淋巴结：叉分上、下两组，上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大局部注人腹股沟深淋巴结，少局部注入髂外淋巴结。 (2)腹股沟深淋巴

35、结：位于股管内、殷静脉内侧，收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴，汇人闭孔、髂内等淋巴结。 2盆腔淋巴分为3组：髂淋巴组由髂内、髂外及髂总淋巴结组成；骶前淋巴组位于骶骨前面；腰淋巴组位于主动脉旁。 阴道下段淋巴引流主要人腹股沟淋巴结。阴道上段淋巴引流根本与宫颈引流相一14图12女性生殖器淋巴流向同，大部汇人闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部人髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。宫体、宫底淋巴与输卵管、卵巢淋巴均汇人腰淋巴结。官体两悝I淋巴沿圆韧带汇入腹股淘浅淋巴结。当内、外生殖器官发生感染或癌瘤时，往往沿各该部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结肿大。 (四)神经1外生殖器的神经支配外阴部神经主要由阴部神

36、经支配。来自：骶丛分支；自主神经：由第、骶神经分支组成，含感觉和运动神经纤维，在坐骨结节内侧下方分成3支，即会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经(又称痔下神经)，分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。 2内生殖器的神经支配主要由交感神经与副交感神经所支配。交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，下行人盆腔分为两局部：卵巢神经丛：分布于卵巢和输卵管；骶前神经丛：大局部在宫颈旁形成骨盆神经丛，分布于宫体、宫颈、膀胱上部等。骨盆神经丛中有来自第、m、骶神经的副交感神经纤维，并含有向心传导的感觉神经纤维(图213)。但子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇

37、能顺利自然分娩。 一15一图013女性内生殖器神经第五节骨盆底骨盆底(IMvll：floor)由多层肌肉和筋膜所组成，封闭骨盆出口；盆腔脏器赖以承载并保持正常位置。假设骨盆底结构和功能发生异常，可影响盆腔脏器位置与功能。甚至引起分娩障碍；而分娩处理不当，亦可损伤骨盆底。 骨盆底的前方为耻骨联合下缘，前方为尾骨尖两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前、后两部：前部为尿生殖三角又称屎生殖区，有尿道和阴道通过。后部为肛门三角，又称旺区，有肛管通过。骨盆底有3层组织： (一)外层即浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面，有一层会阴浅筋膜，其深面由3对肌肉

38、及一括约肌组成浅肌肉层。 1球海绵体肌位于阴道两侧，覆盖前庭球及前庭大腺，向后与肛门外括约肌互相交叉而混合。此肌收缩时能紧缩阴道又称阴道缩肌。 2坐骨海绵体肌从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上最终集合于阴蒂海绵体(阴蒂脚处)。 3会阴浅横肌 白两侧坐骨结节内侧面中线会台于中心腱。 4肛门外括约肌为围绕肛门的环形肌束，前端会合于中心腱。 一16(=)中层 即龉尿生殖厢。由上、下两层坚韧筋膜及一层薄肌肉组成覆盖于由耻骨弓与两坐骨结节所形成的骨盆出口前部三角形平面上，卫称三角韧带。其上有尿道与阴道穿过。在两层筋膜间有一对由两倒坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌。 (三)内

39、层即盆膈(peh6c diaphragm)。为骨盆底最里面最坚韧层，由肛提肌及其内、外面各覆一层箭膜所组成，亦为尿道、阴道及直肠贯穿。 肛提肌(1eva口ani rausele)是位于骨盆底的成对扁肌，向下向内合成漏斗形。每翻肛提肌由前内向后外由3局部组成：耻尾肌：为舡提肌主要局部，位于最内侧，肌纤维从耻骨降支内面沿阴道、直肠向后，终止于尾骨，其中有小局部肌纤维终止于阴道和直肠周围，经产妇的此层组织易受损伤而导致膀胱、直肠膨出；髂尾肌：为居中局部，从腱弓(即闭孔内肌外表筋膜的增厚局部)后部开始，向中间及向后走行，与耻尾肌会台，再经舡门两侧至尾骨；坐尾肌：为靠外前方的肌束，自两侧坐骨棘至尾骨与骶

40、骨。可见肛提肌有加强盆底托力的作用。又因局部肌纤维在阴道及直肠周围密切交织，还有加强肛门与阴道括约肌的作用。 会阴(perineoul)广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前为耻骨联合下缘，后为尾骨尖，两佣为趾骨下支、坐骨支、坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指阴道口与肛门之问的软组织，厚34em，由外向内逐渐变窄呈楔状，外表为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱，i叉称会荫体(perir蝴i body)。妊娠期会阴组织变软有利于分娩。分娩时要保护此区，以免造成会阴裂伤。 第六节邻近器官女性生殖器官与骨盆腔其他器官不仅在位置上互相邻接而且血管、淋巴及神经也相互有密切联系。当某一器官有病变时，如

41、刨伤、感染、肿瘤等，易累及邻近器官。 【一-)尿道介于耻骨联台和阴道前壁之间，长45cm，直径约06era，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，终止于阴道前庭部的尿道外口。尿道内括约肌为不随意肌，尿道外括约肌为随意肌，且与会阴深横肌密切联台。由于女性尿道短而直叉接近阴道易引起泌屎系统感染。 (二)膀肮为一囊状肌性器官排空的膀胱为锥体形。位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其盈虚及邻近器官的情况而变化。膀胱充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱可分为顶、底、体和颈4局部。膀胱各部之间无明显界限。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶向后移行达于宫前壁两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部粘膜形成一三角区称膀胱三

42、角三角的尖向下为尿道内口三角底的两侧为一17一输尿管口。两口相距约25cm。此部与宫颈及阴道前壁相邻，但正常情况下其问组织较疏松。由于膀胱充盈可影响子宫及阴道，故妇科检查及手术前必须排空膀胱。 膀胱壁由浆膜、肌层及粘膜3层构成，肌层由平滑肌纤维组成外层和内层多为纵行，中层主要为环行三层相互交织，对排屎起重要作用。 I三)输屎管为一对肌性圆索状长管，起自肾盂，终于膀胱，各长约30em，粗细不一最细局部的内径仅34mm，最粗可达78nan。女性输屎管在腹膜后，从肾盂开始器腰大肌前面偏中线便I下降(腰段)，在骶髂关节处经髂外动脉起点的前方进入骨盆腔(骨盆段)继续下行，于嗣韧带基底部向前内方行，于宫颈

43、外侧约2cm处在子宫动脉的前方与之交叉，叉经阴道侧穹隆顶端绕向前方而入膀胱壁(膀胱段)在壁内斜行152m开口于膀胱三角区的外侧角(图214)。在施行子宫切除结扎子宫动脉时，防止损伤输尿管。 输尿管壁厚约lmm，分牯膜、肌层及外膜3层，由肾、卵巢、髂、子宫及膀胱的血管分支在相应段输屎管周围吻合成丰富的血管丛，而进入输尿管壁。 罔14翰尿臂与子宫动脉的关系(四)直肠位于盆腔后部，其上端在第3骶椎平面与乙状结肠相接，向下穿过盆膈。下端与肛管相连。成人从左侧骶髂关节至肛门，全长1520era。前为子宫及阴道后为骶骨。直肠上段有腹膜遮盖，至直肠中段腹膜折向前上方，覆于宫颈及子宫后壁形成直肠子宫陷凹。直腑

44、下部无腹膜覆盖。肛管长23cm，在其周围有舡门内外括约肌及肛捉肌，而肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的一局部。因此妇科手术及分娩处理时均应注意防止损伤肛管、直肠。一18一(五)喇尾(ve咖捣阑尾根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离，长79em，通常位于右髂窝内。但其位置、长短、粗细变化颇大有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，而妊娠期阑尾位置又可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。因此妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。 (山东医科大学戴曼笙)第三章女性生殖系统生理妇女一生各时期都有不同的组织学、解剖学变化及生理特点。女性生殖系统的功能、生理变化与其他系统的功能息息相关，且能相互影响。 第一节

45、妇女一生各阶段的生理特点女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程，也是下丘脑-垂体-卵巢轴功能发育、成熟和衰退的过程。妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为几个阶段，但并无截然界限，可因遗传、环境、营养等条件影响而有个体差异。 (一)新生儿期出生后4周内称新生儿期(n。or皿lal perlod)。女性胎儿在母体内受到胎盘及母体性腺所产生的女性澈素影响，出生的新生儿常见外阴较饱满，乳房略隆起或少许泌乳，出生后脱离胎盘循环，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴遭流血。这些生理变化短期内均能自然消退。 (=)儿童期从出生4周到12岁左右称儿童期Ceh汕ood)。在10岁之前，儿童体格持续增长和发育，但生

46、殖器仍为幼稚型，阴道狭长上皮薄、无皱襞，细胞内缺乏糖原，阴遭酸度低，抗感染力弱，容易发生炎症；子宫小，宫颈较长，约占子宫全长的，子宫肌层亦很薄：输卵管弯曲且很细；卵巢长而窄，卵泡虽能大量生长，但仅低度发育即萎缩、退化。子宫、输卵管及卵巢均位于腹腔内，接近骨盆人口。 在儿童后期。约10岁起，卵巢内的卵泡受垂体促性腺激索的影响有一定发育并分泌性激素，但仍达不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形。女性特征开始呈现，皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面堆积；子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降；乳房开始发育。 (三)青春期从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期(adolespuberv)。世界卫生

47、组织(WHO)规定青春期为1019岁，可供参考。这一时期的生理特点： l全身发育此时期身高迅速增长，体型渐达成人女型。 2第一性征(tim sexual妇terisfies) 由于下丘脑与垂体促性腺激素分泌量增加及作用加强，使卵巢发育与性激素分泌逐渐增加，内、外生殖器进一步发育。外生殖器从幼稚型变为成人型；阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着；阴道长度及宽度增加，阴道粘膜变厚并出现皱鹱；子宫增大，尤其宫体明显增大，使官体占子宫全长的23；输卵管变粗，弯曲度减小；卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡致使卵巢外表稍呈凹凸不平。 一203第二性征(eondary FXtlal eharaeterlsties)除生殖器官以外，还有其他女性特有的征象：音调变高；乳房饱满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径发育大干前后径；胸、肩部皮下脂肪增多，显现女性特有体态。 4月经来潮是青春期开始的一个重要标志。青春早期各激素水平开始有规律性波动，直到雌激素水平到达一定高