呼吸笔记(协和内科笔记)-全.docx

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1、优质文本总论1肺栓塞1慢性阻塞性肺疾病COPD4肺炎7肺结核15原发性支气管肺癌20呼吸衰竭25慢性肺源性心脏病29哮喘31总论环状软骨分上下呼吸道误吸物容易进入右侧支气管咳嗽急慢性3、8W慢性咳嗽的鉴别诊断：咳嗽3周、无咯血、可以有痰、既往无呼吸系统疾病慢性支气管炎、近期CXR无异常；气道高反响性-哮喘、上呼吸道感染后气道高反响性；胃食管反流-食管咳嗽反射器受到酸的刺激，不是反流入气管；后鼻滴涕-鼻炎、鼻窦炎；ACEI副作用；肺栓塞根本概念：肺栓塞(pulmonary thrombosis,PE)包括PTE,脂肪栓塞，羊水栓塞，空气栓塞等静脉血栓栓塞症(venous thromboembol

2、ism, VTE)=PTE+DVT肺血栓栓塞(pulmonary thrombembolism,PTE)深静脉血栓形成(deep venous thrombsis,DVT)危险因素：三大危险因素：血流瘀滞，血管壁损伤，高凝状态继发性：手术、骨折和创伤、血栓性静脉炎和静脉曲张、VTE病史、恶性肿瘤、脑卒中 、妊娠、口服避孕药、过度肥胖、高龄、临床表现：病症：表现多样(病症轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促88.6%胸痛：胸膜炎性胸痛45.2%心绞痛样疼痛30%咳嗽56.2咯血26心悸32.9晕厥13%烦躁不安、惊恐、濒死感15.3体征：呼吸急促70心动过速30%40血压变化，重者可出现血压下降

3、、休克颈静脉充盈或异常搏动1220.3%细湿罗音18%51%、哮鸣音58.5%、呼吸音减低紫绀:(34.5%)三尖瓣区收缩期杂音41.9%发热43胸腔积液的相应体征24%30%分型：“不能解释的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型DVT的病症、体征患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床可能性评估：临床表现为下肢不对称肿胀、气短和/或呼吸急促,伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与DVT-PTE同样可能性的其它诊断？ 根据病史、临床表现、一般检查b.是否存在危险因素？临床低度可能性：neithe

4、r临床中度可能性：a or b临床高度可能性：a and b急性DVT、PTE患者全血D-二聚体D-dimer异常增高；治疗一般处理：监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 溶栓 大面积PTE。 次大面积PTE：UK,SK抗凝适应 证：非大面积PTE，临床疑诊PTE:肝素化、华法令肺动脉血栓切除术 介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓腔静脉滤器预防：机械预防措施：加压弹力袜、间歇序贯充气泵、腔静脉滤器药物预防措施：小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林慢性阻塞性肺疾病COPD根本概念：慢性支气管炎：临床概念 除外慢性咳嗽

5、的其它各种原因后结核、肺癌、间质性肺病，患者每年慢性咳嗽咳痰三个月以上，并连续两年；肺气肿：病理概念终末细支气管以远气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化COPD：COPD是一种气流受限为特征的疾病状态，气流受限通常呈进行性进展、不完全可逆、多与肺部对有害颗粒物或有害气体的异常炎症反响有关；当病人有咳嗽咳痰呼吸困难，肺功能检查可明确诊断。在应用支气管扩张剂后，FEV1占预计值80%，同时FEV1/FVC80%预计值中(50-80%)重(30-50%) 非常严重(30%或 50%合并慢性呼吸衰竭)；FEV1/FVC 70%，说明存在气流受限, 并且不能完全逆转。AB

6、G：轻、中度低氧血症，早期 COPD无高碳酸血症；病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。FEV低于 1升时，高碳酸血症增加；鉴别诊断：中年发病、吸烟史、活动后气促支持COPD；早年发病，过敏史、应用激素或支气管扩张剂后FEV1提高15%/200ml支持哮喘；治疗和预防：戒烟、防止呼吸道感染、有害气体的吸入；急性发作时抗生素控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、镇咳-年老体弱的病人要防止使用强镇咳药物支气管扩张药物：2受体冲动剂-沙丁胺醇、舒喘宁为短效，主要用于缓解病症，按需使用几分钟起效、15-30min达峰、维持4-5小时，沙美特罗、福莫特罗为长效，可维持12h；抗胆碱药-异丙托溴胺；茶碱

7、类-氨茶碱激素-泼尼松，长期规律吸入多用于合并哮喘，口服一般短期用于急性加重期。长期家庭氧疗LTOT指征：PaO255mmHg 或SaO288%；PaO255-70mmHg 或SaO255%；低浓度长时间氧疗15h/d 1-2L/min，治疗目标是PaO260mmHg，SaO290%；肺炎终末气道、肺泡、肺间质的炎症；可由病原微生物、免疫和过敏损伤、药物不良反响、理化因素所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎；一些概念：一、上呼吸道感染：主要指鼻腔、咽喉部感染二、下呼吸道感染：急性气管炎、急性支气管炎、支气管周围炎、肺炎三、支气管炎：病原体感染引起的炎症局限于支气管腔内四、肺炎：病原体感染引起的肺实质

8、炎症。 其中细菌性肺炎约占成人各种病原体肺炎的80%五、肺泡性肺炎：病原体感染引起肺泡的炎症并通过肺泡间孔扩展。胸部X线往往显示片状阴影，甚至肺叶或肺段的实变，因此也称为大叶性肺炎。六、支气管肺炎：病原体感染发生于支气管腔内，并通过支气管扩展，因此胸部平片显示炎症浸润阴影在支气管周围，沿着支气管分布。七、支气管周围炎：根本与支气管肺炎相似，但程度较轻，不构成片状阴影，而主要是支气管纹理模糊。八、间质性肺炎：由细菌或病毒引起的炎症主要分布于肺间质，多并发于小儿麻疹、成人慢性支气管炎。主要累及支气管壁和支气管周围，导致间质水肿，肺泡壁增厚。X线表现为单侧或双侧下肺野沿支气管分布的索条状阴影，从肺门

9、向外伸展，可呈网状，期间可有许多小片状肺不张阴影。临床上所说的急性间质性肺炎(AIP)通常是指急剧进展的非感染性间质性肺炎九、社区获得性肺炎(CAP)：是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，不明病因入院10109/L或80%，即使总数不高中性粒比例也高痰涂片-痰培养-CXR-大叶实变内有大叶实变，右上叶多见，渗出物比重高使得水平叶间裂下坠；小叶侵润；多发性肺脓肿和空洞形成；常合并胸腔积液和心包积液治疗：3代头孢头孢噻肟+氨基糖甙类丁胺卡那霉素凯福隆+阿米卡星军团菌肺炎社区获得性肺炎的第三大原因流感嗜血杆菌、肺炎链球菌病因：军团菌感染

10、，需氧的G-杆菌，广泛存在于水体中；温度高、静止的水利于军团菌的繁殖；往往爆发流行，接触污染水源的人同时发病；人吸入雾化的污染水、饮用污染水都可以被感染；多发于老年人、慢性病、免疫低下人群。可呈爆发流行；临床表现：亚急性起病：急性流感样表现-发热、头痛、肌痛，肺炎并不发生；军团菌病-肺炎并伴有多系统受累；军团菌病：潜伏期2-10天；前驱期： 持续高热、寒战、关节痛、肌痛、纳差、乏力、周身不适肺炎期： 干咳、咯血、气短、胸痛、进行性呼吸衰竭肺外期多系统受累：早期消化道病症明显，尤其是腹泻，可为水样便、黏液便，但无脓血；精神神经病症多见；肝肾功能损害；电解质紊乱，低钠血症突出，血清钠可1:1286

11、-尿抗原(+)1、2存在、3-6存在一个就可以诊断治疗：一旦疑心军团菌病就开始治疗，不能等待细菌培养结果；红霉素2-3周，必要时加利福平支原体、衣原体、军团菌合称非典型性肺炎，不是SARS肺炎支原体肺炎：经过呼吸道传播，多见于儿童和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎，可于34周内自行消退；临床表现：起病慢、可伴有肌痛，并发鼓膜炎、中耳炎；血液、神经病变和雷诺现象。辅助检查：血象-WBC总数不高，ESR快痰培养-CXR-小叶性、间质性肺炎，不形成空洞；3-4周后自行消退冷凝集试验阳性-患者体内出现RBC抗体，可以与自身红细胞在0-4度发生凝集反响，37度时凝集的红细胞可逆性散开；2周后1次1

12、:64或增加4倍有诊断意义，敏感性特异性不强；链球菌MG凝集试验阳性，敏感性特异性不强；血清支原体IgM抗体检测目前最好的方法；治疗：大环内酯类-红霉素；厌氧菌所致肺炎：大多有原发病，卫生不良的口腔厌氧菌多被吸入呼吸道而致病；痰液或胸水有恶臭；涂片可见阳性球菌和阴性杆菌，但是普通培养为阴性；厌氧菌培养是最可靠的诊断依据；首选青霉素G念珠菌肺炎1. 发病往往与宿主因素有关，无季节性。2. 表现畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈胶冻状，有时咯血，临床酷似急性细菌性肺炎。3. 胸部X线表现无特征性：双下肺纹理增多，纤维条索影伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影，呈支气管肺炎表现；或融合的均

13、匀大片浸润，自肺门向周边扩展；可形成空洞；双肺或多肺叶病变，病灶可有变化，但肺尖较少受累；偶可并发渗出性胸膜炎。痰标本的留取要求：必须在抗生素治疗前采集标本；先漱口、刷牙，深咳嗽，留取脓性痰送检；无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入诱导痰；真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；痰真菌培养的特殊要求1. 念珠菌肺炎确实认：连续3次以上痰培养有念珠菌生长，涂片查见菌丝，或经动物接种证明有致病力。2. 为排除寄生于咽喉部念珠菌污染，留痰标本时应先用3过氧化氢溶液含漱数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本，立即送培养。3. 可取经支气管镜或气管导管吸出液送检。4. 痰标本不宜在室温下存

14、放太久，以免菌丝体生长。5. 血清念珠菌特异IgE抗体测定有助于诊断，通常在感染14天后血清中出现血清沉淀素。6. 组织病理学的证据是最可靠的依据。来自下呼吸道的标准：脓性局部涂片革兰染色镜检，每低倍视野鳞状上皮25个或二者比例50U/L对诊断有意义存在于T细胞内辅助检查：病原体检查：痰中找到结核菌是确诊的依据，无痰的可以高渗盐水雾化吸入促进呼吸道分泌，痰抗酸染色、纤支镜吸痰或毛刷找TB；培养4-8周才能报告影像学检查：病变有无、性质、鉴别、动态观察PPD试验：PPD 5U: 无硬结或5mm为阴性、硬节6-10mm为(+)，硬节11-20mm为(+)，硬节20mm(+),出现水泡者为(+)；阳

15、性提示感染过TB,意义不大.卡介苗接种6-12w后,非典型分支杆菌的交叉反响可阳性；强阳性提示体内活动性病灶，尤其对于3岁以内的婴幼儿，阳性即可提示。阴性结果表示无结核感染、变态反响前期、身体极度衰弱，营养不良、免疫力极度低下重症结核病,伴有其他急性传染病流感、伤寒、结节病；其他检查：ESR活动性指标、TB-AB、纤支镜可以诊断支气管内膜结核、淋巴结活检；鉴别诊断：肺癌-中心型需要与肺门淋巴结结核鉴别，周围型需要与结核球鉴别肺炎-干酪性肺炎需要与大叶性肺炎鉴别，支原体肺炎、过敏性肺炎需要与早期浸润型肺结核鉴别支气管扩张、肺脓肿-慢性纤维空洞型肺结核需要鉴别；菌阴肺结核的诊断：定义：菌阴肺结核为

16、三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：1.典型肺结核临床病症和胸部X线表现。2.抗结核治疗有效。3.临床可排除其他非结核性肺部疾患。4.PPD5TU强阳性；血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。7.BALF支气管肺泡灌洗液检出抗酸分支杆菌8.支气管或肺部组织病理证实结核病变具备16中3项或78条中任何一项可确诊。治疗：首先确定是否可以化疗：结核球、厚壁空洞如果不手术，不能去除内部TB根本原那么：早期、规律、联合、适量、全程 使用敏感药物；化疗药物：一线药物：全杀药物-异烟肼INH在治疗的头几天即可杀死90%的细菌，它对代谢活泼、持续生长

17、的细菌最为有效；神经炎、肝功能损害全杀药物-利福平RFP在细胞内外都能杀菌,可杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌；白细胞和plt降低、胃肠不适、肝功损害，过敏反响；半杀药物-吡嗪酰胺PZA在细胞内,酸性环境中可以杀菌最多使用3月；高尿酸血症、胃肠不适、肝功损害，过敏反响；半杀药物-链霉素SM在细胞外,碱性环境中可以杀菌；肾毒性、耳毒性、眩晕，过敏反响；抑菌药物-乙胺丁醇EMB；在体内不能到达MIC的10倍浓度以上，只能抑制细菌生长；视力障碍、视野缺损；只有利福平+吡嗪酰氨才能彻底杀菌、只有异烟肼+利福平才能防止耐药，所以必须H+R+Z二线药物： 阿米卡星丁卡、卷曲霉素、乙硫异烟胺、喹诺酮类；化疗方案

18、：初治：尚未开始抗结核治疗的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者不规那么化疗未满1个月的患者初治涂阳患者/肾结核：下标代表每周服药次数强化2月/稳固4月2HRZ/4HR；初治涂阴： 1HRZ/3HR3粟粒性肺结核/结核性脑膜炎：3HRZ/6-9HR；复治方案：强化3月/稳固5月2SHRZE/1HRZE/5HRE；链霉素S和吡嗪酰氨Z不能长时间使用；肠结核/结核性腹膜炎： HRZ 1-1.5y；疗效评价：治疗失败-疗程结束时痰菌未转阴、治疗中转阳、CXR显示病灶未吸收稳定；免疫疗法： 结核性脑膜炎、心包炎、胸膜炎、消散缓慢的粟粒性结核可使用激素，可减轻炎性渗出、减少后遗症，可用强的松20-

19、40mg qd2-4周，同时要合理化疗；预防：预防感染：早期发现并积极治疗病人，使其咳嗽和排痰量降低；预防发病：BCG减毒的牛型结核菌活菌用于新生儿；原发性支气管肺癌肿瘤细胞起源于支气管的粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等病症；病因和发病机制：吸烟包括被动吸烟鳞癌和小细胞肺癌、职业致癌因子石棉、焦油、煤烟、空气污染大气污染和室内环境污染、大量电离辐射、慢性肺部疾病结核容易合并腺癌、遗传、营养因素；病理和分类：按照解剖结构分类：中央型-发生在段支气管以上，鳞状上皮细胞癌或小细胞癌 周边型-发生在段支气管以下，腺癌多见 按照组织学分类：小细胞癌SCLC-占原

20、发肺癌的25%，多见于男性，中心型.多见于肺门附近，常侵犯管外肺实质，容易与肺门、纵隔淋巴结融合成块。恶性程度最高的一种。转移早，对放化疗敏感；可引发副瘤综合征；鳞状细胞癌-占原发性肺癌的30%，多见于老年男性，与吸烟密切相关；中央型多见，容易向腔内生长阻塞支气管导致肺不张和阻塞性肺炎；肿块中心容易坏死形成癌性空洞；生长缓慢、转移晚，手术切除时机大；对放化疗不如小细胞肺癌好；腺癌-占原发肺癌的40%，女性多见，与吸烟关系不大；周边型多见；起源于支气管的黏液腺，容易发生在原先肺组织有损伤的部位瘢痕癌；血行转移转移比鳞癌早，容易侵犯胸膜发生胸腔积液；生长缓慢。支气管肺泡癌4%沿终末支气管和肺泡壁外表蔓延大细胞癌-5%，周边型多见；高度恶性。转移比小细胞癌晚；临床表现：原发瘤引起的病症：咳、咯、喘、憋咳嗽咳痰-刺激性干咳、肺泡癌有大量