妇产科质控小组岗位职责.docx

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1、妇产科质控小组岗位职责第1篇：妇产科护理质控小组职责 妇产科护理质量质控小组职责 1、消毒隔离质量小组 1) 护理质量管理小组制定消毒隔离质量检查标准。 2) 病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、病房单位，根据科室 的特点制定相应的检查内容。 3) 质控小组根据标准每周对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上 月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施， 记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量管理小组 进行全面总结后，将结果反馈。 2、急救药品器械检查小组 1) 由护理质量管理小组制定急救药品器械质量检查标准。 2

2、) 检查项目包括：氧气装置、吸痰器、抢救制度、程序是否健全，工作 人员对抢救制度、程序的熟练程度。 3) 急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面 的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 4) 急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改 进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量 管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 3、基础护理质量检查小组 1) 护理质量管理小组制定基础护理质量检查标准。 2) 检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准， 病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生 褥疮，

3、各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确， 生活护理情况。 3) 基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并 根据上月检查的结果突出重点。 4) 基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提 出改进措施，记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理 质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 4、技术考核小组 1) 技术考核的标准为护理基本技能操作流程及评分细则 。 2) 技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小 组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结， 记录内容及时间，上报科室护理质量管理小组，由护理质量

4、管理小组 进行全面总结后，将结果反馈。 5、危重患者护理质量检查小组 1) 由护理质量管理小组制定危重患者护理质量检查标准。 2) 检查项目包括：特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了 解程度，是否做到了“八知道” ，病床单位的质量及患者的头发、口腔 及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种 导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理情况。 3) 危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检 查，并根据上月检查的结果突出重点。 4) 危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析， 提出改进措施，记录内容及时间， 上报科室护理质量管理

5、小组，由护 理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈。 6、护理文书质量检查小组 1) 由护理质量管理小组制定护理文书质量检查标准。 2) 检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写 质量。 3) 护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检 查，并对上月检查的结果突出重点。 4) 护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总 结，提出改进措施，记录时间、内容。 7、病房管理质量检查小组 1) 由护理质量管理小组制定病房管理质量检查标准。 2) 检查项目包括：病房环境、服务质量。 3) 病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对

6、 上月检查的结果突出重点。 4) 病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提 出改进错，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管 理小组进行全面总结后，将结果反馈。 8、健康教育管理标准小组 1)有健康教育管理组织。 2）护理人员应人人参与健康教育，运用沟通技巧。 3） 科室有常见病标准健康教育资料。 4）有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析， 评价及反馈。 5) 健康教育质量达标率 90%。 9、护理安全管理小组 1) 加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服 务提供保障。 2) 工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随

7、意脱岗。 3) 认真执行各项规章制度和技术操作规程，保障病人的治疗护理安全。 4) 遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。 5) 观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。 6) 对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵 照执行。 7) 进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规程。 8) 各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确 保患者用药安全。 9) 如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不 得隐瞒，并保存好病历。 10) 护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟 悉放置位置，熟练各种仪器的使

8、用方法。 11) 按规定认真交接班，危重患者、新患者、特殊检查及突然 发生病情变化等患者要床头交接班。 12) 病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名。 各质控小组人员名单 1、病房消毒隔离组： 组长： 成员：全科护士 2、基础护理质量检查组： 组长： 成员：全科护士 3.急救药品.器材质量组： 组长： 成员：全科护士 4.护理文件质量组： 组长： 成员：全科护士 5.危重.一级护理质量组 组长： 成员：全科护士 6.健康指导教育组： 组长： 成员：全科护士 7.病房管理质量组 组长: 成员:全科护士 8.护理仪表质量组 组长： 成员：全科护士 护理质控标准 （护理文书）项 目

9、基 本 要 求 眉栏项目填写完整、正确 体温、脉搏绘制正确 体 温 单 正确记录呼吸、大便次数 正确记录出入量、血压、体重数值 正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡 正确记录手术和住院天数 无涂改 字迹清晰可辩，签全名 医 嘱 单 注明具体执行时间并签字 一律用蓝黑墨水 皮试结果记录准确 皮试、输血双签字 100 分扣分标准 -0.2/处 -0.2/处 -0.2/处 -0.2/处 -0.2/处 -0.2/处 -0.2/处 -0.5/处 -0.5/处 -0.1/处 -1/处 -扣 分 原 因 （2 分） 缺项或填写错误 （4 分） 漏绘制或绘制错误 （3 分） 漏记或记录错误 （3 ） 签字不

10、规范或代签 （2 分） 未注明时间；未签 字 （1 分） 用笔不符合要求 （3 分） 标记不正确 （2 分） 双签字 入院 评估 楣栏项目填写齐全、正确 一律用蓝黑墨水笔 记录格式规范 一 般 患 者 护 理 记 录 单 客观记录病情变化及观察情况 （1 分） 缺项 （1 分） 用笔不符合要求 （2 分） 记录格式欠规范 （2 分） 未观察描述 未观察到重症阳性 体征 （2 分） 措施、效果不连贯 （2 分） 记录不及时或遗漏 -1/处 准确记录护理及效果 记录频繁根据患者病情或护理级别记录 手术前一天每班要有术前准备及病情变化记录， 术后当天和 不符合要求 术后前三天每班要有术后护理情况记录

11、 （2 分） 新入院、转科、分娩当日记录每班要求 护理记录应突出专科特点 护理记录使用医学术语 护士记录后签全名 （2 分） 不符合要求 （2 分） 重点不突出 （2 分） 未使用医学术语 （2 分） 无签字或字迹不清 或代签 （1 分） 缺项 （1 分） 用笔不符合要求 记录不准确或遗漏 格式错误 危 重 患 者 护 理 记 录 楣栏项目填写完整、正确 一律用蓝黑墨水笔 详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内 （3 分） 详细准确记录生命体征，至少每 4 小时一次 （2 分） 遗漏或错误 -2/处 单 客观记录患病情变化和观

12、察情况 （3 分） 未能客观描述 未观察到重症阳性 体征 准确记录护理措施及效果 护理记录应突出专科特点 护理记录使用医学术语 各班小结、小时总结的出入量划双黄线 24 每次记录后护士及时签字 （2 分） 措施、效果不连贯 （2 分） 重点不突出 （2 分） 未使用医学术语 （2 分） 不符合要求 （2 分） 无签字或字迹不清 或代签 -1/处 -2/处 -2/处 -0.5/处 -0.5/处 -0.5/处 -1/处 辨证施 护单 健康教 育单 楣栏填写完整、正确 护理内容记录及时、准确、连续 书写符合要求 手 术 护 理 记 录 单 （1 分） 有缺项或错误 （2 分） 有缺项 不准确 （2

13、分） 不清晰 有涂改 涂改处看不清字迹 未用医学术语 （5 分） 未进行三次清点校 对 （5 分） 无合格标记 无消毒时间 未在有效期内 （5 分） 未签名 不清晰 未签全名 -1/处 手术物品校对正确 无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格 责任人签名清晰、规范 出院指 导 交班报 告 书写符合要求 （5 分） 遗漏 用笔错误 -2/处 -1/处 第2篇：质控小组职责 外二科质控小组 组长： 副组长： 组员： 日常工作负责： 职责： 1、负责对医疗、护理、病历、药事、设备、医疗事件、预防保健、行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划、实施、检查和处理。 2、建立健全各项管理制

14、度、工作制度、医疗制度、护理制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期或不定期检查、考核。 3、须订出全年质量控制计划，通过召开各种例会，通报情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量检查及评价，按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。 4、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。 5、每月按医务科通报病历检查及医疗安全情况质量控制小组对评定有关人员进行奖罚，以促进医疗质量的提高。 6、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行住院医师规范化培训和继续医学教育。 7、科质量控制工作应有完整文字记录资料，

15、每月有总结。 外二科医疗质量管理小组 组长： 组员： 日常工作负责： 职责： 1、负责对医疗、病历质量控制，加强质控工作的计划、实施、检查和处理。 2、建立健全各项医疗制度、工作制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期或不定期检查、考核。 3、通报情况，反馈信息，完善制度；订出提高医疗质量检查及评价，按医院有关规定接受奖罚，不断改进工作。 4、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。 5、每月按医务科通报病历检查及医疗安全情况质量控制小组对评定有关人员进行奖罚，以促进医疗质量的提高。 6、坚持开展质量教育和技术培训，加强全

16、员“三基”“三严”训练，坚持进行住院医师规范化培训和继续医学教育。 7、科质量控制工作应有完整文字记录资料，每月有总结。 外二科病案质量管理小组 为提高医疗质量，严把病历质量关，科室特成立病案质量管理小组。 组长： 组员： 日常工作负责： 职责： 1、依法行医，认真学习贯彻卫生部医疗机构病历管理规定，根据要求做好病历质量管理，开展各项工作。 2、带领科室各级医师认真执行卫生部2022版病历书写基本规范（试行），认真做好督导，定期参加全院病历质量检查，查找不足，及时发现问题，制定病历质量持续改进措施，不断提高甲级病案率。 3、定期召开病案管理工作会议，通报全科病历检查情况，对病历质量和病案管理提

17、出指导性意见。 4、严格执行我院病案管理规定，对不合格病历按有关规定进行处罚。 外二科医疗感染监控小组 医院感染管理工作实现责任制管理，根据医院临床科室医院感染监控职责，特成立本小组，科主任作为科室第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。 组长： 副组长： 成员： 日常工作负责： 职责： 1、定期组织本科室医务人员学习卫生疗医院感染管理办法、医务人员手卫生规范等行业标准、相关法律法规及中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治细则相关法规及知识和参加医院组织的全员培训，根据本科工作特点，制定医院感染相关管理制度，并组织实施。 2、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析

18、和持续改进，对本科室的医院感染病历、感染危险饮食感染环节进行监测控制，采取有效控制措施，降低本科室医院感染发病率。本季度将持续整改反馈医院感染管理科。每年有医院感染管理工作总结。 3、发现医院感染散发病例时，24小时内通过医生工作站医院感染上报系统报告或填报医院感染病历卡报送医院感染管理科，发现医院感染聚集性或暴发流行时，按照卫生部标求及时报告感染管理科，并积极协调调查。 4、监督指导本科室医务人员按照医院规定合理应用抗菌药物，并加强管理。 5、监督指导本科室医务人员执行无菌操作技术规程和消费隔离制度。 6、负责本科室医务人员的职业防护培训、指导和管理工作。 7、负责本科室医疗废物的管理工作。

19、 8、对本科室卫生员、配膳员、陪护人员、探视者等进行有关医院感染和传染病相关知识的卫生宣教和督导。 9、发现法定传染病病例时，按照传染病报告制度及时填报传染病报告卡，送医院感染管理科疫情室审核后网报。 10、负责完成其它医院感染管理的相关工作。 外二科药事管理小组 组长： 组员： 日常工作负责： 职责： 1、根据中华人民共和国药品管理法等有关法律、法规及医院药事管理的规章制度，监督和检查医务人员贯彻执行国家药政法规，药事管理有关规定的情况。 2、监督药品年度预算，决策和执行情况。 3、审核拟购入的药品品种、规格、剂型。 4、审议年度药品采购计划，以民主集中制原则，科主任最后决定，凡未经药事委员

20、会讨论擅自申购的药品责任自负。 5、落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定。 6、审核申报医院制剂。 7、对医院制剂，购入药品及用药质量监控制定质量监控制度和措施的执行情况实施有效控制。 8、管理科室药学信息，人员的学习和进修。 9、承担对药品不良反应、药品差错的分析与质量改进的监控，对质量改进的方案进行审批。 外二科输血管理小组 根据中华人民共和国献血法和卫生部卫医发【1996】31号关于加强临床用血管理的紧急通知、【1999】6号医疗机构临床用血管理办法（试行）、【2000】184号临床输血技术规范等，结合医院相关制度、规定，为进一步指导临床安全、科学、合理用血，科室成立输血管理小组。

21、组长： 组员： 日常工作负责： 职责 1、认真学习贯彻落实1998年10月1日实施的中华人民共和国献血法、卫生部医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范，以及毕节地区医院临床输血的有关规定等输血的法律法规文件。 2、负责临床用血的技术指导，开展临床合理用血、科学用血的培训，确保临床医师熟练掌握输血适应症。 3、大力宣传无偿献血，积极推广成分输血。 4、加强临床输血的规范管理。监督输血不良反应报告制度与处理规范的执行情况，及时发现输血的不良反应，配合临床作好对症处理，严防输血的差错事故发生，保证临床输血安全，促进我科成分输血工作的规范化、制度化、标准化。 第3篇：质控小组职责 药械科科医院感染

22、管理质控小组职责 药械科医院感染管理质控小组由科主任负责，科主任为第一责任人。科室院感管理质控小组由科主任、各药房组长组成，科主任为组长。质控小组在科主任领导下开展工作，主要职责是： 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2、研究并确定本科室的医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施。 3、组织本科室成员对预防、控制医院感染知识和相关法律法规的培训及考核。 4、科室质控小组每季度召开科室感染会议一次，总结科室各项感染工作落实情况、存在问题并提出改进措施，有会议记录。 5、负责对科室医院感染暴发事件进行报告和调查分析

23、，提出控制措施并协助有关部门进行处理。 6、负责组织科室人员每月进行一次预防、控制医院感染相关知识的培训；按时完成质控手册中涉及的各项工作内容，并做好记录。 7、督促检查本科室人员认真执行和落实手卫生规范等法规文件；熟练掌握医疗废物管理、职业卫生防护等知识，并监督指导科内相关人员完成各项工作。 8、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。 9、努力提高本科医护人员手卫生依从性。手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性90%，洗手正确率100%。 10、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 11、及时为临床提供抗感染药物信

24、息。 12、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 13、完成医院感染管理委员会及院感办交办的其他工作。 药械科感染管理组长职责 1、在医院领导和医院感染管理专职人员指导下进行工作，负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。 2、负责组织本科药学人员进行医院感染防控知识的培训。 3、对本科医院感染环节环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 4、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。 5、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 6、遵循手卫生管理，加强职

25、业卫生防护。 7、加强和院感办的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。 8、完成医院感染管理委员会及院感办交办的其他工作。 药学人员在医院感染管理中的职责 1、严格执行无菌技术操作规程、手卫生规范等医院感染管理的各项规章制度。 2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理用药。 3、掌握医院感染诊断标准。 4、积极参加预防医院感染知识培训。 5、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，遵循手卫生管理。 6、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定

26、传染病，按传染病防治法的规定及时进行报告。 7、认真落实下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施及多重耐药菌（MDRO）的控制措施。 第4篇：质控小组职责 1 质控小组职责 包括负责行政管理质量，保证医疗工作质量，吸取和推广应用本专业国内外消毒灭菌质量管理中的先进经验，负责消毒供应中心的质量监督方面的工作，建立建全中心各项医疗质量，管理制度和质量标准，并负责组织实施，检查改进总结工作、讨论、研究及解决呈现的医疗质量管理问题，及持续改进措施方法和效果，负责医疗质量强：器械清洗、配备、包装、无菌、存放、发放及各种敷料的制作督察结果的奖惩工作。 2 工

27、作内容： 检查工作人员的工作秩序，劳动纪律，防护措施，等科室管理制度的落实情况，检查设备的运行，维修和保养情况，检查设备的工作流程，物吕流程，人员的合理流动程序的情况，检查去污区的操作流程，器械浸泡的时间和浓度的监测，特殊感染器械的处理，敷料和垃圾分类情况；检查包装灭菌区器械清洗质量及配备，包装及包内卡放置和包外指示胶带粘贴情况；临床经灭菌物品的包装，包外标识，选择的灭菌方法等情况。检查灭菌物品存放区的操作程序，无菌物品的有效期，储存和发放，检查一次性用品的有效期，存放和发放情况。检查高低温灭菌器的工艺监测、化学监测、生物监测及空气和工作人员手部细菌监测情况。检查各种敷料的制作，存放和发放情况

28、。坚持与临床科室沟通，及时总结经验，及时改进，实施质量管理。 3 形式： 检查分析改进再检查再改进的程序。 并对所有检查内容、方法，改进措施，实施效果效果进行记录。 质控员职责 1熟练掌握各种检测技术，树立严谨认真，科学的工作态度，严格把好质量关。 2质检员可随意对本科的各类物品进行检查，在质检稳定的情况下每月抽检35次。 3负责物品清洗，检查包装消毒消毒过程中的监测结果检查。 4每月监测后发现问题，及时报告护士长，并认真进行登记。 5监测中发吸异议，应复查一次，并及时报告护士长，并认真进行登记。 正确的灭菌标识 灭菌过程记录(1手工记录。2信息化记录) 建立可追溯系统 灭菌失败处理流程 未发

29、出的物品 发出的物品但未使用 已经使用的紧急处理 污物回收制度 1凡各类须供应室回收的物品，必须经污物回收口回收 2工作人员坚守工作岗位，回收污染物品时要仔细清点，帐物相等，双方签字，以免误差。 3严格执行消毒隔离制度，回收的各类物品一定要按规范处理。 4凡传染病人用物品，回收的各类物品，一律用消毒液处理，并要定点放置不混淆。 5凡沾有脓，血迹和药迹的物品，不得回收，须在使用科室初步清洗式消毒后再回收。 查对制度 1接受和发放物品时应与科室人员共同清点器械物品数目，双方签名。 2器械包装时检查清洗质量后，按包内物品清单配齐，有另一人核对无误后才可进行包装，包完后做好包装登记。 3灭菌前再次检查

30、待无菌包的状态方可装载，装载按质量标准进行，以免影响灭菌效果。 4物品灭菌毕注意检查灭菌包标识，如无菌日期，失效日期。 包外监测标识：锅次、锅号、科别、名称、操作者，并注明是否湿包，分类摆放于固定的储物架。 5无菌物品存放间工作人员应每天检查，无菌包的有效期，并按灭菌日期的次序摆放，先发离有效期的，每天核对，器械包数目，并做好记录，发放数目与基数不符时应查找原因。做到：放时查、存时查、发时查，三查 6发放无菌物品时，按各科回收清单进行，注意核对物品名称数量，有效期和包外标识，避免错发，漏发无菌物品，杜绝发放过期物品。 一次性使用无菌医疗用品管理制度 1.一次性使用无菌医疗用品可统由医院统一采购

31、，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。 2接受一次性使用医疗用品时，必须验证具有省级以上卫生式药监部门颁发的等。进口产品还要有国务院(卫生部)监督管理部门颁发的。 3接受一次性医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密，清洁，有无破损、霉变、潮湿，检查每箱产品的检验合格证，无菌标示和失效期检查后建帐登记，每批产品需由厂家提供，质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。 4要求有计划申购，不可积压太多太久，储存于专用库房内，放置在距地面大于等于20CM。距墙壁5CM，距天花板50CM货架上，室内保证洁净，阴凉干燥，通风，每日空气消毒一次。 5.建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时，

32、必须立即停止使用，并详细记录时间种类，事件经过，结果，涉及产品单位，批号，汇报护士长和相关部门，及时封存取样送检，不得擅自处理。 无菌物品管理制度 1.经灭菌的各种物品，要标记配目，注明消毒日期和责任者，经效果监测合格后，进入无菌间存放，由专人由无菌物品发放口发放。 2凡进入无菌间的无菌无物品，根据消毒日期先后，进入无菌间放无菌物品应分类放在柜内，物品排列整齐。 3拿取无菌物品时，必须洗手，戴口罩，帽子，穿工作服。 4每日查无菌物品的有效期，过期者重新消毒，发现湿包，散包和标志不清者，要禁止发放。 5发放时要认真仔细，按着先消先发，后消后发的原则，准确发放，不得有误。 6对无菌包打开但未使用者

33、，也不可放回原处，要经重新灭菌。 7.无菌间每日工作完毕，整理单元环境卫生，放置处理，空气消毒，净化壹小时。 8非工作人员不允许进入无菌物品发放间拿无菌物品。 无菌室工作制度 1.无菌室专人管理，坚守岗位，服务周到，工作间使用专用工作衣、鞋，非工作人员不得入内。 2每日用消毒液擦拭桌面，地面，保持环境清洁，每日空气消毒两次。 3无菌物品摆放有序，发放日期先近期后远期。 4发放无菌物品应严格查对制度及交接班制度，不得发放过期，潮湿，破损包，外借物品必须办理登记手续。 5每日做空气细菌培养，物品细菌培养，热原监测一次，符合卫生学标准要求。 6做好物品的清点和交接班制度。 消毒室工作制度 1.消毒室

34、专人管理，消毒员负责全院医疗物品的消毒灭菌工作。 2.消毒员必须经过培训，持证上岗。 3消毒期间严格执行操作规程，坚守工作岗位。 4定期监测灭菌锅的使用效能，确保使用安全，灭菌物品合格率100% 5.“已无菌”“未无菌”物品有明显标记，分开放置。 6认真做无菌效果监测，有记录。 7定期进行无菌锅的保养及室内卫生清洁工作，每日空气消毒一次，有记录。 8.对“待消包”严格执行规范检查工作，做到送取包有登记。 检查包装室工作制度 1.所属人员衣帽整齐，禁戴手饰及穿拖鞋。 2严格行初洗后的精洗工作流程及器械保养，打包。 3室内物品摆放有序，工作前后冼手，用消毒液擦拭桌面，地面，每日紫外线消毒，并做好记

35、录。 4打包前按卡片认真核对，检查各类器械性能完好，包布洁净，无破损。 5各种诊疗包需经另一人查对方可进行灭菌。 6.复消的各种包，要重新处理后再包装无菌。 7每日做好登记，统计工作。 质量追溯制度 1.建立质量控制过程记录与追踪制度记录，易于识别和追踪，灭菌质量记录保留期限应大于等于3年。 2每天记录清洗，消毒，灭菌设备的运行情况和运行参数。 3.每天记录灭菌的信息，灭菌日期，灭菌锅号，锅次，装载的主要物品数量无菌员等。 4.记录灭菌质量检查结果，妥善存档。 5.手术包外的信息卡，包括灭菌日期，灭菌器锅号，锅次，操作号与核对者的姓名编号，灭菌包名称，失效日期。 6.临床任何质量反馈均有全称记

36、录，并妥善存档。 供应室差错事故预防 1对工作要有高度的责任心，工作时严肃认真，一丝不苟。 2严格执行各项操作规程，各类物品严格按照标准处理，各种包需工人核对后包装。 3严格交接班制度，定点放置，做到交的准，接的明，每周大交班一次。 4.各种物品器械定点放置，并保证性能良好，护士长合理安排，分清轻重缓急有计划性，做到忙而不乱。 5对新调小的同志，实习同学，进修人员专人带教，使其尽快熟练工作。 6.高压灭菌的物品经监测不合格者，不允许进入无菌间，要重新灭菌。 7.消毒员在进行消毒工作前 要仔细检查仪器性能，发现异常及时报告检修。 供应室岗位职责及日程 一、回收岗位 1每日早8点下科室回收用过的物

37、品。 2随即将回收的物品进行分类、清理。 3每日上午9点前将污染物品进行初步清理，后交于洗涤岗位。 二、洗涤岗位 1每日上午9点前将污染器械，容器等物品，进行消毒剂浸泡(酶洗剂)后做初步清洗。 2将初步清洗后的器械再进行洗涤剂和流动水的精细清洗。 3将清洗后的物品烘干。(或晾干) 4保证各种物品洁净，不破损，能配套使用。 5将洗涤上油，检修好器械物品交于包装岗位。 三、包装岗位 1检查各种器械功能是否完好。 2包布清洁、干燥、平整、无破损。 3各种容器、清洁、严密。 4各种包物品齐全，功能良好，做好查对，包内放化学指示卡，包外贴3M胶带，灭菌标志明显，包装正规。 5各种包与各种容器外注明品名，

38、无菌日期，无菌有效期，责任人。 6.将包装好的物品交于灭菌岗位。 四、灭菌岗位 1坚守岗位，严格执行各种无菌消毒操作规程。 2高压灭菌器内物品放置合理，按规定放置化学指示卡。 3按消毒物品的种类方法，严格掌握灭菌、消毒、湿度、时间。 4.定期对消毒设备进行保养、维护，保证消毒无菌仪器的正常运行。 5做好无菌监测及记录。 6.将消毒灭菌后的物品交于无菌物品发放岗位。 五、无菌物品发放岗位 1保证无菌物品存放室、存放柜清洁干净，每天定时进行空气灭菌消毒。 2.将消毒后的物品按分类和消毒日期摆放整齐。 3做好一次性无菌物品的质量监测。 4.每日上午8点及下午3点进行无菌物品的下送，发放。 沟通协调制

39、度 1.加强与临床科室的沟通与协调，增强质量意识和服务意识，规范服务行为。 2满足各临床科室的供应物品数量，质量的需求，每日定期发放意见征求表对提出的意见，建议及时讨论分析，制定改进措施并专人跟踪。 3.有计划地申报物资采购计划，急需物品与物资管理部门联系，妥善解决。 4做设备、器械的保养和维修记录，随时与设备维修部门联系。 5定时向上级部门汇报清况。 仪器保养维修制度 1.各类仪器应专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。 2所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。 3仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修和保养，发现异常及时上级管理者，严禁擅自拆动

40、和拆修。 4每日管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。 5对贵重，重大仪器和高压蒸气灭菌器，应每半年上报设备科、维修科，进行检修一次。 6建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。 质控计划 加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量，持续改进方案根据医院及护理部的工作计划与目标，制定质控工作计划。 一、护理质量的质控原则：护士长科室护理质控员全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量持续改进措施，全面落实质控工作。 二、护理质量管理实施方案： (一)、进一步完善护理质量与工作流程 1结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理(工作)质量考核内容及评分标准，如：环境管理

41、，护士仪表仪态，清洗质量，包装质量，灭菌质量各种监测，安全等，每周进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。 2.护士长、科室质控员随时进行督监及纠正工作中存在的问题，对问题突出的在晨会或周会上进行通告，让护士知道存在的问题及解次的方法。 3每周对各种物品进行检查，及时发现过期物品，以保证临床用物安全。 (二)、建立有效的护士质量管理体系，组建了一组有丰富工作经验的护士，参与护理质量控制，以保障工作的质量。 1实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实从参与质量管理，实现全员质控的目标。 2支持护理质量监控小组的作用，注重细节和重点问题的整改效果追踪，实行定时检查与每月检查相结合，重点

42、与全面检查相结合的原则。 3加大落实、督促、检查力度、注意对护士操作流程质量的检查，抓好质控管理，做到从参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控的作用，全员参与(护理管理)，有检查记录、分析、评价及改进措施。 4完善质控管理制度，职责对护理存在的问题进行讨论分析，提出存效的整改措施。 5加强对缺陷的管理，坚持严格查各项工作细节质量，发现安全隐患，及时采取措施，使差错消灭在萌芽状态。 6加强科室人员正规操作，并进行考核，及时发现操作中存在的问题，并及时纠正。 第5篇：护理质控管理小组岗位职责 护理质控管理小组岗位职责小组成员：X X X、X X X、X X X、X X X 责任分工：X X X

43、：查对制度落实情况、护理文件书写、健康教育、文明服务 X X X：技术操作、急救物品.仪器.药品管理 X X X：基础护理、分级护理、病区管理、工休座谈会、护理查房、护理会诊、护理病例讨论、褥疮管理、病情知晓 X X X：核心制度落实情况、消毒隔离、感染控制、岗位职责落实情况、护理安全 质控小组工作职责： 一、在护士长的领导下，负责检查科室护理服务质量完成情况，每月1次。 二、发现存在问题后，及时进行原因分析，制定整改措施，并结果跟踪。促进护理质量持续改进。 三、具体职责如下： 1、基础护理质量检查 检查各班基础护理各项措施落实情况。包括：新入院患者的护理，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患

44、者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确， 生活护理情况。 分级护理制度执行情况。是否按护理级别和疾病护理常规正确进行护理工作，做到“十知道”。 检查病区环境。 开展工休座谈会，学习住院事项，宣传保健知识，征求患者及家属对医护质量、服务态度的意见。对提出的意见及时做出处理。 落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 2、护理文书质量检查 落实护理查对制度执行情况（医嘱查对、服药、注射、输液查对、输血查对、三查七对、手术病人、产妇、新生儿查对等）。 体温单、医嘱单、健康教育评估单、各项护理记录单书写质量，是否符合要求。 病危、特护病人护理计划执行情况。 检查健康教育落实效果，进行分析、评价及反馈。