消化内科——消化性溃疡讲课教案.ppt

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1、消化内科消化性溃疡二、发病率二、发病率本病在全世界均有发病，是人类的常见病，估计约10的人一生中患过此病。1.20世纪19世纪2.南方北方3.城市农村4.男性女性5.十二指肠溃疡胃溃疡2-3：16.胃溃疡发生年龄十二指肠溃疡发病年龄7.秋冬、冬春之交夏季三、病因和发病机理三、病因和发病机理1、攻击因子攻击因子：胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物。2、防御机制：防御机制：粘液/碳酸氢盐屏障、粘液屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子。3、天平学说：、天平学说：当侵袭因素增强，防御-修复因素减弱，或两者兼之，即发生消化性溃疡。保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前

2、列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基攻击因子攻击因子（一）（一）幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染重要病因重要病因1983年澳大利亚佩思皇家医院的Warren和Marshall报 道，称“未 鉴 定 的 弯 曲 状 杆 菌”（Unidentifiedcurvedbacilli）。1989年正式命名为幽门螺杆菌（HelicobacterPylori,HP）。Hp引起消化性溃疡的临床资料引起消化性溃疡的临床资料1、消化性溃疡患者中HP感染率高，Du患者HP感染率90100%，Gu患者HP感染率8090%，HP感染者中发生消化性溃疡的

3、危险性增加，约1520%发生Pu。2.根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡发生率。根除HP而无抑制胃酸分泌作用的治疗方案，可愈合溃疡。常规抑制胃酸分泌药物治疗后溃疡愈合，停药后溃疡年复发率5070%。根除HP可使Du、Gu的年复发率双卵双胎。2、胃十二指肠运动异常、胃十二指肠运动异常（1）DU胃排空比正常人快，使球部酸负荷量增大易损伤。（2）GU胃排空延缓，十二指肠胃反流胃窦部张力G细胞促胃泌素胃酸（3）胃窦、十二指肠运动协调幽门括约肌功能障碍胆汁、胰液反流损伤胃粘膜。(三三)其他其他3、应激和心理因素应激和心理因素应激和心理因素，通过迷走N机制，影响胃十二肠分泌、运动、粘膜血流的调控。4、吸

4、烟吸烟（1）增加胃酸，胃蛋白酶分泌（2）抑制胰腺HCO3-分泌（3）降低幽门括约肌张力（4）影响胃粘膜前列腺素合成。5、饮食饮食酒、浓茶、咖啡、饮料刺激胃酸6、病毒感染病毒感染I型单纯疱疹病毒在溃疡边缘检出。四、病理四、病理消化性溃疡胃镜表现消化性溃疡胃镜表现溃疡呈圆形、椭圆 形、直 径2.5cm深穿粘膜肌层肌层浆膜层。好发于与泌酸区毗邻的胃窦小弯及十二指肠球部。多数为单个溃疡。十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡胃窦溃疡伴活动性出血五、临床表现五、临床表现（一）三大基本特点（一）三大基本特点（一）三大基本特点（一）三大基本特点1 1、慢性过程（年）：、慢性过程（年）

5、：一般少则几年，多则十余年，甚至几十年。2 2、周期性发作（月）、周期性发作（月）：病程中多表现发作期与缓解期相互交替。缓解期：反映溃疡为非活动性或在愈合中，甚至愈合。发作与以下因素有关：季节以秋末和冬天发作者最多，其次是春天，在精神紧张，情绪波动，饮食失调时易诱发。3 3、节律性疼痛（天）、节律性疼痛（天）胃溃疡疼痛多大餐后1/22h出现下一餐前消失。十二指肠疼痛则多在餐后3-4h出现下次进餐，进食后可减轻或完全缓解，故亦称为空腹痛空腹痛。（二）典型溃疡病上腹部疼痛特点（二）典型溃疡病上腹部疼痛特点1、部位：部位：上腹部剑突下，或稍偏左或右。2、性质性质：饥饿样不适感、灼痛、空腹痛。3、程度

6、程度：轻中等度。4、范围范围：手掌大小。5、节律性节律性：空腹痛，夜间痛。6、诱发因素诱发因素：饮食失调，情绪波动，气候变化。7、缓解方式缓解方式：制酸药、进食、休息、用手按压或热敷疼痛部位、呕吐等可以减轻或缓解。8、特殊情况特殊情况：疼痛加剧，或放射至腰背部或无疼痛或仅感轻微不适。一、慢性节律性上腹痛一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右（三）其它胃肠道症状（三）其它胃肠道症状嗳气、泛

7、酸、流涎、恶心、呕吐。全身症状：全身症状：影响进食可有消瘦、贫血体征：体征：缓解期一般无明显体征，发作期仅有上腹部局限性压痛。（四）特殊类型溃疡的临床表现（四）特殊类型溃疡的临床表现1、球后溃疡：球后溃疡：一般发生在十二指肠球部以下、降部的十二指肠乳头的近端，常发生于后壁，约占消化性溃疡总数5%。（1）夜间痛、背部放射痛更多见和突出。（2）大出血多见（3）内科疗效差（4）胃镜、GI易遗漏，应作十二指肠低张造影，仔细观察十二指肠降部。（四）特殊类型溃疡的临床表现（四）特殊类型溃疡的临床表现2.幽门管溃疡：幽门管溃疡：（1）缺乏典型的溃疡周期性和节律性疼痛，餐后上腹部疼痛多见。（2）内科效果差（3

8、）伴呕吐多见（4）以手术治疗为主。3、穿透性溃疡：病变深达浆膜层或穿透与周围器官粘连。4、巨大溃疡直径超过2.5cm的溃疡。5、复合性溃疡胃与十二指肠均有溃疡。6、无症状性溃疡7、老年人消化性溃疡（四）特殊类型溃疡的临床表现（四）特殊类型溃疡的临床表现六、并发症六、并发症（一）（一）出血出血1、是上消化道大出血最常见的病因50%。2、是消化性溃疡最常见的并发症15-25%。其特点：其特点：1、原有溃疡病症状加剧、出血后腹痛缓解。2、出现呕血、黑便、或伴循环衰竭症状出汗、口渴、昏厥。3、Hb4、氮质血症5、少数病人以大出血为首发症状。（二）穿孔（二）穿孔1、特征特征：突发上腹部剧痛，持续而逐渐加

9、重继之涉及全腹。2、穿孔部位：穿孔部位：大多数在胃窦小弯与十二指肠球部前壁。3、穿孔发生时间穿孔发生时间：饮食过饱或饭后剧烈运动。4、体征体征：腹壁呈板状僵硬，有压痛及反跳痛。5、半数有气腹征半数有气腹征，腹部平片：膈下游离气体。6、可伴休克可伴休克:少数呈亚急性穿孔及穿透性溃疡，症状较上述轻微，仅表现为局限性腹膜炎或无腹膜炎体征。（三）幽门梗阻（三）幽门梗阻1、发生部位：发生部位：幽门管溃疡或十二指肠球部溃疡2、类型：类型：（1）功能性梗阻功能性梗阻：溃疡活动时由于炎症水肿，幽门痉挛而使幽门狭窄。（2）器质性梗阻器质性梗阻：慢性溃疡反复发作，在愈合过程中形成瘢痕组织，因瘢痕收缩，使幽门狭窄。

10、3、症状症状：上腹部胀痛，餐后加重，伴大量呕吐后症状暂时减轻。呕吐物内含宿食，酸臭味，无胆汁。4、体征体征：扩大胃型，出现蠕动波、震水音。5、全身症状全身症状：失水、低氯低钾性硷中毒。6、X-钡餐钡餐：胃形扩大，蠕动显著增强、胃排空时间延长。（四）癌变癌变45岁2、症状加重，节律性消失3、大便潜血持续阳性4、胃酸缺乏5、严格内科治疗一个月无效。七、辅助检查七、辅助检查（一）（一）胃镜胃镜对消化性溃疡有确诊价值，圆形、椭圆形、底部平整，覆有白色、灰白苔，边缘整齐，无结节状隆起，周围粘膜肿胀发红，有时可见皱襞向溃疡集中，活检：有助区别良、恶性溃疡及检测幽门螺旋杆菌。（二）二）GI（X X线钡餐检查

11、）线钡餐检查）（1）直接征象：龛影、并且向外凸出于胃或十二指肠壁轮廓，有时可见周围呈辐射状粘膜。（2）间接征象：局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指球部激惹、变形。（三）（三）胃液测定胃液测定1、鉴别良性与恶性溃疡2、排除促胃液素瘤BAO15mmol/h、MAO60mmol/h、BAO/MAO60%。3、作为观察疗效的指标。（四）（四）粪便潜血检查粪便潜血检查1、溃疡活动或伴有出血。2、持续阳性，需排除癌变。（五）血清胃泌素测定血清胃泌素测定血清胃泌素值200pg/ml，应怀疑胃泌素瘤的可能。（六）（六）幽门螺杆菌检测诊断幽门螺杆菌感染的常用方法幽门螺杆菌检测诊断幽门螺杆菌感染的常用方法侵入性

12、侵入性快速尿速酶试验组织切片染色（HE、Warthin-Starry、Giemsa、Gimenez染色等）黏膜涂片Gram染色微需氧培养非侵入性非侵入性多聚酶链反应（PCR）13C-或14C-尿素呼气试验用ELISA方法检测血清中抗HPIgG抗体八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断根据慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，结合GI、胃镜即可诊断。（一）（一）功能性消化不良：（功能性消化不良：（NUD）指有消化不良症状而无溃疡或其它器质性疾病。常伴有神经官能症表现。（二）（二）慢性胃炎，十二指肠炎慢性胃炎，十二指肠炎需依靠GI、胃镜确诊。（三）（三）胃癌胃癌年龄、痛史、胃镜，GI、OB、体征进行鉴

13、别。（四）（四）胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂左侧卧位或头低足高位可减轻疼痛。GI：十二指肠球部降落伞状缺损阴影。胃镜：数条皱襞进入幽门孔而脱垂至球内。（五）（五）胃泌素瘤胃泌素瘤1、BAO15mmol/h,BAO/MAO60%。2、X-钡餐、胃镜：显示非典型部位溃疡，且多发。难治性溃疡。3、血清胃泌素200pg/ml,(常500pg/ml)。治 疗 治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：

14、根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid方 案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d疗程为12周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine400mg bidRanitidine150mgbidFamo

15、tidine20mgbidNizatidine150mgbidPPI：Omeprazole20mg qdLansoprazole30mg qdPantoprazole40mg qdRabeprazole10mg qdEsoprazole20mgqd（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类3.溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除

16、胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长4.PU治疗的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU 46周；GU 68周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定5.NSAID溃疡的治疗和预防暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除

17、治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用6.PU手术治疗适应证上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变十、并发症的治疗十、并发症的治疗（一）（一）大出血大出血1、卧床休息2、禁食或流质3、观察血压、脉搏、Hb、BUN、尿量、出血量等。4、积极补充血容量输血及生理盐水，右旋糖酐。5、积极止血措施：（1）制酸药：雷尼替丁、洛赛克（2）局部止血：去甲肾上腺素8mg+生理盐水100ml，每天四次，或云南白药，胃镜下止血。6、手术处理：经大量

18、输血或其它内科紧急措施24h而出血不止，或有其它幽门狭窄，穿孔等。（二）（二）幽门梗阻幽门梗阻1、功能性：、功能性：（1）卧床（2）禁食（3）胃肠减压及冲洗（4）输液纠正水电解质紊乱，酸碱失调。2、器质性、器质性：（1）手术治疗（2）功能性：经内科治疗无效。（三）（三）急性穿孔急性穿孔手术治疗（四）（四）癌变癌变手术治疗。复习思考题1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要临床表现及特点。3.PU的主要诊断方法。4.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？5.PU治疗原则？6.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢