消化道出血的内镜治疗培训讲学.ppt
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1、LOGO消化道出血的内镜治疗LOGO概念概念1.消化道是从食管到肛门的管道，通常的十二指肠悬韧带（Treize韧带）以界分上、下消化道。随着内镜技术的普及和广泛开展，有人将消化道分为上、中、下消化道。其中胃镜可以探查到的部位为上消化道，以十二指肠乳头以上消化道。结肠镜可以观察到的部位为下消化道，回盲部以下消化道。中消化道是指胶囊内镜或小肠镜检查的范围，即十二指肠乳头以下至回肠末段。LOGO概念概念2.消化道出血原因多种多样，但行内镜下治疗的都是原因确切的出血灶，过去认为不明原因的消化道出血（oqIB）,现在约5070可以用胶囊内镜或小肠镜检查明确。过去的定义为通过常用的消化道内镜（胃镜、结肠镜
2、）和小肠造影等检查不能找到出血来源的，持续的或反复发生的消化道出血，包括胃镜，结肠镜可能忽略的病变，以及小肠造影不能发现的病变。现在相当部分小肠病变引起出血可通过胶囊内镜或小肠镜明确。也是内镜下治疗的内容之一。LOGO二、非静脉曲张性消化道出血二、非静脉曲张性消化道出血消化道出血根据其病因及内镜下治疗显著不同分为：非静脉曲张性消化道出血和静脉曲张性消化道出血。根据内镜下所见，非静脉曲张性出血的分类：改良的Ferrest分类法Ferrest.活动性出血 a.喷射性出血（动脉性）b.渗出性出血（静脉或小动脉）Ferrest .近期出血（黑色基底，血块附着，突起的血管残端）a.溃疡伴有不出血的暴露血
3、管，即可见血管残端 b.溃疡表面附着血栓，即无可见血管残端 c.溃疡有红色或深蓝色平坦斑Ferrest .溃疡底洁净，无近期出血迹象。LOGO三、内镜治疗的适应症、禁忌症三、内镜治疗的适应症、禁忌症及方法及方法Click to add TextClick to add TextClick to add Text禁忌症禁忌症 大量漏出性出血，如食管癌导致的主动脉-食管漏 弥漫性粘膜病变，如巨大血管瘤 出血合并大的穿孔 食管、胃、十二指肠等处大动脉破裂 不适合内镜检查者，如严重心肺功能不全、精神病、消化道狭窄不能通过内镜的。LOGO适应症适应症除禁忌症外的其它局限性出血除禁忌症外的其它局限性出血
4、临床上最常用于以下情况的止血治疗：临床上最常用于以下情况的止血治疗：消化性溃疡出血、贲门粘膜撕裂综合症、消化性溃疡出血、贲门粘膜撕裂综合症、杜氏病（杜氏病（Dieulafoy）出血、局限性血管畸）出血、局限性血管畸形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、形、消化道息肉切除或粘膜切除后出血、EST术后出血。术后出血。LOGO内镜下治疗方法内镜下治疗方法 最常用的以下方法：最常用的以下方法：药药物物喷喷洒洒 药药物注射物注射术术 高高频电热频电热凝凝 氩氩离子凝固离子凝固术术 金属金属夹夹止血止血 机械机械缝缝合等合等多种多种多样多样LOGO内镜下喷洒止血内镜下喷洒止血v适合于胃、十二指适合于胃、十二
5、指肠溃疡肠溃疡，急性胃粘膜病，急性胃粘膜病变变，吻合口吻合口炎炎症，胃症，胃肠肠道粘膜糜道粘膜糜烂烂伴出血等以渗伴出血等以渗血血为为主的病主的病变变，以及胃，以及胃肠肠道病道病变变活活检检后渗血后渗血的止血。的止血。v 简单简单方便，患者无痛苦及危方便，患者无痛苦及危险险。但止血的。但止血的可靠性可靠性较较差，易再次出血。一般来差，易再次出血。一般来说说如渗血如渗血明明显显，应应在内在内镜镜注射注射药药物的基物的基础础上上应应用用喷喷洒洒止血。止血。LOGO去甲肾上腺素溶液去甲肾上腺素溶液v去甲去甲肾肾8mg/100ml生理生理盐盐水（冰水（冰盐盐水）水）v每次每次4060ml不等，可反复不等
6、，可反复应应用。用。v注意：但要注意注意：但要注意对对高血高血压压患者患者的血的血压压、心率、心率的的影响影响。少数出血患者，血管收。少数出血患者，血管收缩缩后再后再扩张扩张，可能引起再次出血。可能引起再次出血。LOGO5%孟氏液（碱式碳酸亚铁溶液）孟氏液（碱式碳酸亚铁溶液）v孟氏液原液孟氏液原液5ml/100ml生理盐水生理盐水v每次每次10-30ml可反复应用。可反复应用。v止血迅速是最佳喷洒药物止血迅速是最佳喷洒药物v注意事项：易一起恶心呕吐及食管、胃注意事项：易一起恶心呕吐及食管、胃痉挛。本药不能口服，以免引起呼吸道损伤，痉挛。本药不能口服，以免引起呼吸道损伤，本药引起血液快速凝固，喷
7、洒时应注意不能本药引起血液快速凝固，喷洒时应注意不能吸引，以免引起堵镜。吸引，以免引起堵镜。LOGO凝血酶凝血酶v 200-400U/20-40ml生理生理盐盐水水v效果效果较较孟氏液孟氏液差差，可能引起，可能引起过过敏反敏反应应，不能，不能血管内注射，血管内注射，LOGO药物注射止血法药物注射止血法vA 适适应应症主要用于局限性小静脉漏血，小症主要用于局限性小静脉漏血，小动动脉脉喷喷血，局限性出血灶，局部粘膜糜血，局限性出血灶，局部粘膜糜烂烂渗血渗血较较多多时时的的紧紧急止血，如消化性急止血，如消化性溃疡溃疡，Dieulafoy病乳病乳头头切开切开术术中出血，息肉切除中出血，息肉切除术术中（
8、中（术术后）出血等。后）出血等。LOGO药物注射止血法药物注射止血法vB禁忌禁忌 广泛出血或者大广泛出血或者大而而深的深的溃疡溃疡疑穿孔者疑穿孔者vC并并发发症症 注射注射3小小时时很少很少发发生并生并发发症，高渗症，高渗盐盐水水、乙醇乙醇、二氧硬化醇二氧硬化醇可可发发生疼痛，注射生疼痛，注射过过量量过过深深时时可可发发生粘膜坏死甚至穿孔生粘膜坏死甚至穿孔vD药药物物 1:10000的的肾肾上腺素生理上腺素生理盐盐水（或水（或高渗高渗盐盐水水-肾肾上腺素液）无水酒精，上腺素液）无水酒精，二氧硬化二氧硬化醇醇（酸化（酸化剂剂），），单纯单纯生理生理盐盐水水LOGO药物药物v1:10000的的肾肾
9、上腺素生理上腺素生理盐盐水最常用。水最常用。v在出血灶基底及周在出血灶基底及周围围分点注射分点注射，总总量可达量可达10ml，起收，起收缩缩血管及血管及压压迫止血目的。迫止血目的。v注意事注意事项项 反复大量使用反复大量使用对对高血高血压压患者的心患者的心律血律血压压影响，局部影响，局部应应用止血后可能再次出血用止血后可能再次出血（29%）。）。LOGO氩离子凝固术（氩离子凝固术（APC)v是一种非接触性是一种非接触性热热消融性方法，通消融性方法，通过过离子化离子化的的氩氩气将气将电电能能传导传导至至组织组织表面，使表面高温表面，使表面高温失活失活、凝固、干燥凝固、干燥、收收缩缩，干燥后的，干
10、燥后的组织组织表表面失去面失去导电导电性，性，氩氩气就会改气就会改变变方向，因而不方向，因而不易易至全至全层层坏死及穿孔，通常凝固深度小于坏死及穿孔，通常凝固深度小于3毫毫米，米，氩氩离子束自离子束自动动流向出血部位，故流向出血部位，故对对出血出血有很好的止血作用。有很好的止血作用。LOGO氩离子凝固术（氩离子凝固术（APC)v适用于：适用于：Ib，IIa，IIb，IIc，对，对Ia疗效差疗效差v禁用于静脉曲张出血。禁用于静脉曲张出血。vChau等对等对158例随机止血表明例随机止血表明APC疗效术、疗效术、注射、热凝等相当，但未显示出更明显优势。注射、热凝等相当，但未显示出更明显优势。LOG
11、O高频电凝止血高频电凝止血v包括包括热热探探头头、热热活活检钳检钳等等v机理：高机理：高频电频电流通流通过电过电极与出血部位极与出血部位组织组织接接触触时产时产生大量生大量热热能使能使组织组织蛋白蛋白发发生凝固，血生凝固，血管收管收缩缩，进进而止血，成功率达而止血，成功率达95%左右，左右，简简单单安全，可用于安全，可用于Ia，Ib，IIa，IIb，IIc。如如溃疡喷溃疡喷血、渗血、杜氏病出血，血、渗血、杜氏病出血，活检渗活检渗血，血，内内镜镜下切除下切除术术引起的出血等引起的出血等v并并发发症：可能会再出血症：可能会再出血及及穿孔，有穿孔，有时时肢体肢体电电极板极板处处皮肤灼皮肤灼伤伤LOG
12、O止血夹止血止血夹止血v止血止血夹夹止血是活止血是活动动性出血使用最广泛的方法之一性出血使用最广泛的方法之一v适适应应症：症：非非静脉曲静脉曲张张性活性活动动性出血（主性出血（主动动出血），可出血），可见见血管血管 残端（残端（预预防再出血）即防再出血）即FerrestIa、Ib、IIa的病灶的病灶v禁忌症禁忌症：直径大于直径大于2mm的的动动脉性出血，脉性出血，溃疡溃疡穿孔合并出血，穿孔合并出血，弥漫性粘膜出血弥漫性粘膜出血v常用于常用于1、急慢性食管胃十二指急慢性食管胃十二指肠肠球部的球部的溃疡溃疡出血出血 2、M-W综综合症合症 3、杜氏病杜氏病 4、局限性血管畸形出血局限性血管畸形出血
13、 5、肿肿瘤出血瘤出血-血管残端可血管残端可见见性出血性出血 6、结肠结肠憩室出血，憩室出血，7、单发单发性性结肠溃疡结肠溃疡出血，出血，v止血机制止血机制：与外科血管与外科血管缝缝合合线结线结扎相同，物理方法扎相同，物理方法LOGO常见疾病出血治疗方法的选择常见疾病出血治疗方法的选择v1、消化性消化性溃疡溃疡出血出血v Ia：钛夹钛夹、注射注射、热热凝凝 Ib：钛夹钛夹、注射注射、热热凝凝、药药物物喷喷洒洒、APC IIa：钛夹钛夹、注射注射、热热凝凝 IIb：钛夹钛夹、注射注射、热热凝凝、APC等等v2、杜氏病出血杜氏病出血：钛夹钛夹、注射注射、热热凝凝v3、内内镜镜活活检检渗血渗血：药药
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