一例有机磷患者的护理查房(2)-2教学提纲.ppt
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1、一例有机磷患者的护理查房(2)-2一、知识回顾 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。有蒜味。有机磷农药的有机磷农药的分类分类：1.按其按其用途用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷有机磷 杀虫剂。杀虫剂。2.按其按其毒性毒性程度分类剧毒：对硫磷、内吸磷程度分类剧毒：对硫磷、内吸磷、甲拌磷、氧、甲拌磷、氧 化乐果化乐果 高毒：敌敌畏高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。中毒：乐果、敌
2、百虫。低毒：马拉硫磷。低毒：马拉硫磷。中毒途径与机制中毒途径与机制毒物的吸收和代谢毒物的吸收和代谢 吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮主要经胃肠道、呼吸道、皮 肤粘膜吸收肤粘膜吸收 分布：肝肝肾、肺、脾肾、肺、脾肌肉、脑肌肉、脑 代谢：肝脏肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤以肾脏为主，呼吸道、皮肤 腺体等腺体等中毒机制中毒机制主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。积。水水 解解正常生理状态下：乙酰胆碱正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸乙酸+胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 +磷酰化胆碱酯酶无法分解磷酰化胆碱酯酶无法
3、分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱乙酰胆碱，导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。在突触间隙堆积。临床表现临床表现1.1.毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状(M(M样症状样症状样症状样症状)出现最早出现最早出现最早出现最早 主要是主要是副交感神经末梢兴奋副交感神经末梢兴奋副交感神经末梢兴奋副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用表所致，类似毒蕈碱作用表现为现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加平滑肌痉挛和腺体分泌增加平滑肌痉挛和腺体分泌增加平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便
4、失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。急，严重患者出现肺水肿。可用阿托品对抗可用阿托品对抗可用阿托品对抗可用阿托品对抗临床表现临床表现2 2.烟碱样症状烟碱样症状烟碱样症状烟碱样症状(N(N样症状样症状样症状样症状)面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚甚甚甚至全身肌肉强直性痉挛至全身肌肉强直
5、性痉挛至全身肌肉强直性痉挛至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗不可用阿托品对抗临床表现临床表现3 3.中枢神经系统症状中枢神经系统症状中枢神经系统症状中枢神经系统症状 中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、头晕、头痛、疲乏、头晕、头痛、疲乏、头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等共济失
6、调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等临床表现临床表现4 4.其他症状其他症状其他症状其他症状 中毒后中毒后中毒后中毒后“反跳反跳反跳反跳”病情在症状病情在症状好转后数日至一周好转后数日至一周好转后数日至一周好转后数日至一周突然恶突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡，化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡，迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后重度中毒症状消失后2323周周周周出现出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩萎
7、缩 中间型综合征中间型综合征中间型综合征中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在约在中毒后中毒后中毒后中毒后14d14d突然死亡突然死亡 急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级轻度中毒轻度中毒MM样症状为样症状为样症状为样症状为主，主，主，主，CHE70%CHE70%50%50%中度中毒中度中毒M样症状和样症状和N样症状，样症状，CHE50%30%重度中毒重度中毒出现中枢神出现中枢神出现中枢神出现中枢神经症状和呼经症状和呼经症状和呼经症状和呼衰，脑水肿衰，脑水肿衰，脑水肿衰，脑水肿表现，表现，表现，表现，CHE30%CHE30%诊断诊
8、断有机磷农药接触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状经系统症状,特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。阳性的实验室检查结果。（1）血清胆碱酯酶活性测定。）血清胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。）尿中有机磷代谢产物测定。中毒救治中毒救治 原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸保证呼吸道通原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸保证呼吸道通畅，给予气管插
9、管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。畅，给予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。1.现场急救现场急救 尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗，对于意识清醒的口服毒物者，如应立即在现场反复实洗，对于意识清醒的口服毒物者，如应立即在现场反复实施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉患者去医院，否则施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉患者去医院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。会增加毒物的吸收而加重病情。2.2.清除体内毒物清除体内毒物 （1
10、1）洗胃洗胃 彻底彻底洗胃洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法是切断毒物继续吸收的最有效方法 （2 2）灌肠灌肠 （3 3）吸附剂吸附剂 洗胃洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭后让患者口服或胃管内注入活性炭 （4 4）血液净化血液净化 包括血液灌流、血液透析及血浆置换等包括血液灌流、血液透析及血浆置换等3.联合应用解毒剂和复能剂联合应用解毒剂和复能剂 (1).应立即给阿托品，应立即给阿托品，然然后据病情给予。后据病情给予。阿托品应用原则是及时、阿托品应用原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化足量、重复给药，直至达到阿托品化 （2）阿托品化阿托品化 瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌
11、瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、无汗减少、无汗、口干、口干、肺部湿罗音减少、心率增快，达到阿托品、肺部湿罗音减少、心率增快，达到阿托品化后，应逐渐减化后，应逐渐减 少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。或病情反复。如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿尿潴留，潴留，提示阿提示阿托品中毒托品中毒，应停用阿托品。，应停用阿托品。（3）解磷定解磷定 重度中毒患者肌内注射，每重度中毒患者肌内注射，每46小时小时1次。次。（4）酸戊已奎醚注射液（长托宁）酸戊已奎醚注射
12、液（长托宁）是新型安全、高效、低是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿中毒给予。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔托品化，每次间隔812小时。长托宁治疗有机磷农药中小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂4.其他治疗其他治疗 保持呼吸道通畅；给氧或应用人工呼吸器；对
13、保持呼吸道通畅；给氧或应用人工呼吸器；对呼吸衰竭呼吸衰竭患患者可使用呼吸机，对于者可使用呼吸机，对于休克休克患者可应用用升压药；对脑水患者可应用用升压药；对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身的肌肉肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；对于危重患者可采用震颤及抽搐的患者可用巴比妥；对于危重患者可采用输血输血和血液净化治疗和血液净化治疗 。血清胆碱酯酶的临床意义是什么？血清胆碱酯酶水平血清胆碱酯酶水平可以作为判断病情程度和预后的一项临床可以作为判断病情程度和预后的一项临床指标。指标。血清胆碱酯酶升高有何临床意义？血清胆碱酯酶升高有何临床意义？血
14、清胆碱酯酶升高见于神经系统疾病、甲状腺功能亢进血清胆碱酯酶升高见于神经系统疾病、甲状腺功能亢进 糖尿病、高血压、支气管哮喘等糖尿病、高血压、支气管哮喘等血清胆碱酯酶降低有何临床意义？血清胆碱酯酶降低有何临床意义？血清胆碱酯酶降低见于血清胆碱酯酶降低见于有机磷中毒有机磷中毒、肝炎、肝硬化、营养、肝炎、肝硬化、营养不良、恶性贫血、急性感染、慢性肾炎等不良、恶性贫血、急性感染、慢性肾炎等二、病例汇报二、病例汇报姓名姓名：山桂芳 入院日期入院日期：2014-04-16主主诉：被发现服农药7小时余病例特点病例特点：7小时余前被家属发现在家中出现大量呕吐，伴有刺鼻农药味，家中可找见空药瓶（乐果瓶），无大小
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