消化性溃疡本科班课件讲课教案.ppt

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1、消化性溃疡本科班课件定义定义：消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcer,PU)peptic ulcer,PU)是指发生在胃是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃胃蛋白酶的消化作用有关，故得名。蛋白酶的消化作用有关，故得名。泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及十二指肠（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及十二指肠外外,也可发生在食管下段、胃也可发生在食管下段、胃-空肠吻合口附近，以空肠吻合口附近，以及及MeckelMeckel憩室内。憩室内。但胃及十二指

2、肠溃疡最常见，故一般所谓的消但胃及十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡 胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer,GU)gastric ulcer,GU)及十二指肠溃疡及十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU)duodenal ulcer,DU)在病因、发病机制和临床过程在病因、发病机制和临床过程等方面存在不少差别，不少学者认为二者是完全不同的等方面存在不少差别，不少学者认为二者是完全不同的两种独立的疾病。但在临床表现、并发症及治疗等方面两种独立的疾病。但在临床表现、并发症及治疗等方面有不少相同之处，因此将两者放在一起讨

3、论有不少相同之处，因此将两者放在一起讨论 溃疡溃疡(Ulcer):(Ulcer):是指黏膜缺损超过黏膜肌层是指黏膜缺损超过黏膜肌层 糜烂糜烂(Erosion):(Erosion):是指黏膜缺损不是指黏膜缺损不超过超过黏膜层黏膜层流行病学资料流行病学资料 本病是全球性多发病，在不同国家、本病是全球性多发病，在不同国家、不同地区其发病率不同。说明不同时期、不同地区其发病率不同。说明不同时期、地理、气候、种族、遗传、风俗、饮食习地理、气候、种族、遗传、风俗、饮食习惯等因素对本病的影响惯等因素对本病的影响 据调查据调查,在我国在我国发病率发病率:10-20%,南方南方北方北方城市城市农村农村DU GU

4、,比率比率 3 1男男,女比例女比例 GU 3.64.7 1；DU 4.46.8 1DU好发于青壮年好发于青壮年,GU中老年人多见中老年人多见,约晚十年约晚十年秋冬秋冬,冬春之交好发冬春之交好发近年老年人发病比率升高，症状不典型近年老年人发病比率升高，症状不典型【病因和病因和 发病机制】发病机制】本病为多病因疾病本病为多病因疾病,其发病机制尚未其发病机制尚未完全明了完全明了.但但胃酸过高胃酸过高,HPHP感染感染及及胃黏膜保胃黏膜保护因素的削弱护因素的削弱是产生是产生PU PU 的最主要因素。也的最主要因素。也就是说，是就是说，是胃及十二指肠黏膜的保护因素与胃及十二指肠黏膜的保护因素与损伤因素

5、失调损伤因素失调所致。当损伤因素增强和所致。当损伤因素增强和(或或)保护因素削弱时就可发生溃疡。保护因素削弱时就可发生溃疡。天平学说天平学说保护因素保护因素 一一 黏膜屏障与黏液黏膜屏障与黏液/碳酸盐屏障碳酸盐屏障 二二 黏膜的血液循环和上皮细胞的更新黏膜的血液循环和上皮细胞的更新 三三 前列腺素前列腺素 四四 表皮生长因子表皮生长因子 五五 生长抑素生长抑素侵袭因素侵袭因素一一 胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃酸和胃蛋白酶的消化作用二二 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HP）感染）感染三三 非甾体消炎药（非甾体消炎药（NSALD）四四 遗传因素遗传因素五五 其他危险因素其他危险因素 NO acid NO

6、acid NO ulcer NO ulcer胃酸是溃疡发生的决定因素胃酸是溃疡发生的决定因素 胃液胃液PHPH为为1.3-1.81.3-1.8。胃蛋白酶是主细胞分泌。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液物活性取决于胃液PHPH，当，当PHPH升高到升高到4 4时，胃时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合多余的胃酸可促进溃疡的愈合 ，因此，因此胃酸胃酸是溃疡发生的决定因素。是溃疡发生的决定因素。3 胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷胃酸分泌的正常反馈抑制机

7、制缺陷胃窦正常泌酸机制胃窦正常泌酸机制 PH2.5胃窦胃窦G细胞细胞 促胃液素促胃液素 壁细胞泌酸壁细胞泌酸 H+刺激刺激十二指肠十二指肠S细胞细胞 释放促胰液素释放促胰液素 食糜食糜 胆囊收缩素胆囊收缩素 肠抑胃肽肠抑胃肽 血管活性肠肽血管活性肠肽 NO HP NO ulcer HP的发现给认识慢性胃炎、的发现给认识慢性胃炎、PU的病因、的病因、发病机制带来了新概念发病机制带来了新概念.它与胃癌和胃黏膜它与胃癌和胃黏膜相关性恶性淋巴瘤的发生也有密切关系相关性恶性淋巴瘤的发生也有密切关系 有人认为有人认为,HP的发现是医学研究的发现是医学研究,特别是特别是胃肠道疾病研究的里程碑！胃肠道疾病研究

8、的里程碑！HP的发明人因此获得了诺贝尔医学奖！的发明人因此获得了诺贝尔医学奖！发病机制发病机制 “漏屋顶漏屋顶”假说假说把胃黏膜屏障比喻为把胃黏膜屏障比喻为“屋屋顶顶”，保护其下方黏膜组织免受胃酸，保护其下方黏膜组织免受胃酸（雨）的损害。当黏膜受到（雨）的损害。当黏膜受到HPHP损害时损害时（形成漏屋顶），就会造成泥浆水（形成漏屋顶），就会造成泥浆水（H H反反弥散），导致黏膜损伤和溃疡形成弥散），导致黏膜损伤和溃疡形成六因素假说六因素假说将胃酸、胃蛋白酶、胃化生、十将胃酸、胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、二指肠炎、HPHP感染、高促胃液素血症和碳酸氢感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐六个因素综合起

9、来，解释盐六个因素综合起来，解释HPHP在在DUDU发病中作用。发病中作用。即胃窦部即胃窦部HPHP感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发炎症，使十二指高酸直接损伤上皮或引起继发炎症，使十二指肠黏膜发生胃化生，为肠黏膜发生胃化生，为HPHP在十二指肠黏膜定植在十二指肠黏膜定植创造条件创造条件 综上所述GU主要是防御主要是防御,修复因素减弱。修复因素减弱。机制是机制是:胃黏膜胃黏膜-黏液屏障的破坏黏液屏障的破坏,HP感染感染,胃排空延迟致胃窦膨胀胃排空延迟致胃窦膨胀,G细胞兴奋细胞兴奋,胃酸分泌增多及胃酸分泌增多及NSALD对黏膜的损伤对黏膜的

10、损伤DU是侵袭因素增强的同时防御因素减弱。是侵袭因素增强的同时防御因素减弱。机制是机制是:HP感染、胃酸、胃蛋白酶的消化作用、黏膜感染、胃酸、胃蛋白酶的消化作用、黏膜-黏液屏障的破坏黏液屏障的破坏,胃十二指肠运动功能异常胃十二指肠运动功能异常,遗传遗传,吸烟吸烟 【病理】【病理】一一 部位与数目部位与数目GU 胃窦和胃体交界处，小弯胃窦和胃体交界处，小弯,胃角附近胃角附近 后壁多于前壁后壁多于前壁DU 球部球部,少数球后少数球后,前壁多见前壁多见 对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡 吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧数目数目 多数单发多数

11、单发,少数多发少数多发 二二 大小及形态大小及形态 大小大小:DU d1cm;GU d:DU d200pg/ml200pg/ml3、粪隐血试验粪隐血试验持续阳性应怀疑癌的可能4 4、HPHP的检测的检测快速尿素酶试验快速尿素酶试验胃黏膜活检直接涂片胃黏膜活检直接涂片,G,G染色染色胃黏膜活检胃黏膜活检,病理切片病理切片(Giemsa(Giemsa或银染色或银染色)胃黏膜活检培养胃黏膜活检培养(微氧环境微氧环境)抗抗HP,HP,适用于流行病学调查适用于流行病学调查尿素呼气试验尿素呼气试验 无创伤性检查无创伤性检查,易被接受易被接受5X-ray 气钡双重造影能气钡双重造影能更好显示黏膜象更好显示黏

12、膜象 直接征象直接征象龛影，良、恶性溃疡区别；龛影，良、恶性溃疡区别；确诊价值。确诊价值。间接征象间接征象局部压痛，大弯痉挛切迹，局部压痛，大弯痉挛切迹，球部激惹及畸形。球部激惹及畸形。无确诊价值无确诊价值6 胃镜检查和黏膜活检胃镜检查和黏膜活检 表现表现:圆形或椭圆形圆形或椭圆形,d1cm,d1cm,边光滑边光滑,上附灰黄或上附灰黄或 白苔白苔,周边黏膜充血、肿胀周边黏膜充血、肿胀 活动期活动期 皱襞向溃疡集中、溃疡变浅、变小皱襞向溃疡集中、溃疡变浅、变小 愈合期愈合期 红色、白色瘢痕红色、白色瘢痕 愈合期愈合期 DU不作常规活检；不作常规活检；GU应作常规活检应作常规活检有确诊价值有确诊价

13、值 是最重要的检查方法是最重要的检查方法 诊诊 断断 1 1 病史病史 2 2 临床表现临床表现 临床特点、症状、体征临床特点、症状、体征 3 3 检查检查 X-ray X-ray 龛影可确诊龛影可确诊 胃镜胃镜+活检活检 可确诊可确诊 【鉴别诊断】鉴别诊断】1 1 功能性消化不良、非溃疡性消化不良（功能性消化不良、非溃疡性消化不良（FDFD；NUDNUD）2 2 胆石症和胆囊炎胆石症和胆囊炎 3 3 促胃液素瘤（促胃液素瘤（Zollinge-Ellison Zollinge-Ellison 综合征）综合征）4 4 癌性溃疡（恶性溃疡）癌性溃疡（恶性溃疡）5 5 钩虫病钩虫病治治 疗疗一般治疗

14、一般治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗并发症的治疗并发症的治疗目的目的 消除病因消除病因,缓解症状缓解症状,促进溃疡愈合促进溃疡愈合,预防复发预防复发,避免并发症发生避免并发症发生一一一般治疗一般治疗 1 1 生活生活 规律规律,劳逸结合劳逸结合,避免过劳及精神避免过劳及精神 紧紧张张,必要时给安眠镇静药必要时给安眠镇静药 2 2 饮食饮食 定时定量定时定量,避免辛辣避免辛辣,过咸过咸,浓茶浓茶,咖咖啡啡,戒烟酒戒烟酒.牛奶牛奶,豆浆豆浆 3 3 休息休息二二 药物治疗药物治疗1 1 碱性抗酸药碱性抗酸药2 2 抗胆碱能药物抗胆碱能药物3 3 促胃液素受体拮抗剂促胃液素受体拮抗剂4 4 H

15、H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂5 5 质子泵抑制剂质子泵抑制剂6 6 黏膜保护药黏膜保护药7 7 根除根除HPHP药物药物碱性抗酸药碱性抗酸药特点特点 迅速中和胃酸；明显止疼；迅速中和胃酸；明显止疼；价格便宜；单用复发率高价格便宜；单用复发率高作用作用 中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、中和胃酸、削弱胃蛋白酶的活性、保护胃黏膜（氢氧化铝）保护胃黏膜（氢氧化铝）代表药代表药 碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙,氢氧化铝、氢氧化铝、氢氧化镁、氧化镁等氢氧化镁、氧化镁等复方制剂复方制剂 胃舒平胃舒平,乐得胃乐得胃,胃得乐胃得乐 抗胆碱能药物抗胆碱能药物作用作用 阻断迷走神经节后纤维所释放

16、的乙酰胆碱对阻断迷走神经节后纤维所释放的乙酰胆碱对效应组织的作用，减少胃酸分泌。解除平滑肌和效应组织的作用，减少胃酸分泌。解除平滑肌和血管痉挛血管痉挛,改善局部营养改善局部营养副作用副作用 延缓胃排空延缓胃排空,膀胱张力低下膀胱张力低下,心率增快心率增快,唾液和汗液减少等唾液和汗液减少等代表药代表药 三铵化合物：阿托品、颠茄三铵化合物：阿托品、颠茄 四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等四铵化合物：普鲁本辛、东莨菪碱等 哌吡氮平哌吡氮平:50mg tid :50mg tid 四周四周促胃泌素受体拮抗剂促胃泌素受体拮抗剂作用作用 除拮抗促胃液素与受体结合除拮抗促胃液素与受体结合外外,还能促进黏膜细胞代

17、谢还能促进黏膜细胞代谢,对胃对胃黏膜有保护作用黏膜有保护作用代表药代表药 丙谷胺丙谷胺 0.4 tid 0.4 tid第一代：西米替丁（第一代：西米替丁（cimitidine）甲氰咪胍甲氰咪胍 0.2 tid+0.4 qn第二代：雷尼替丁（第二代：雷尼替丁（rinitidine)0.15 bid 或或 0.3 qn第三代：法莫替丁（第三代：法莫替丁（famotidine）20mg bid 或或 40mg qn第四代：尼扎替丁（第四代：尼扎替丁（nizatidine）0.15 bid 或或 0.3 qn 罗沙替丁（罗沙替丁（roxatidine）H2受体拮抗剂特点特点作用于泌酸的终末环节，作用时

18、间长且持作用于泌酸的终末环节，作用时间长且持久（久（24h24h）；与酶永久结合）；与酶永久结合是目前最强的抑酸药是目前最强的抑酸药无明显副作用无明显副作用第一代：第一代：奥美拉唑（奥美拉唑（OmeprazoleOmeprazole)以以loseclosec为代表为代表 用法用法 20mg qd 20mg qd 兰索拉唑（兰索拉唑（Lansoprazole)Lansoprazole)以以TakepronTakepron为为 代表代表 用法用法 30mg qd 30mg qd 泮妥拉唑（泮妥拉唑（pantoprazolepantoprazole）第二代第二代 雷贝拉唑雷贝拉唑(rabeprazo

19、le)(rabeprazole)以以bolitebolite为代表为代表 用法用法 ：10mg qd 10mg qd 耐信耐信 Losec Losec的左旋对映体的左旋对映体 用法：用法：40mg qd 40mg qd胃粘膜保护药胃粘膜保护药1、硫糖铝、硫糖铝：作用：作用：附着于溃疡面，阻止胃酸和胃蛋白酶继附着于溃疡面，阻止胃酸和胃蛋白酶继续侵袭溃疡面续侵袭溃疡面,促进内源性前列腺素合成促进内源性前列腺素合成,刺刺激表皮生长因子分泌激表皮生长因子分泌用法：用法：1g1g，qid qid。三餐前、睡前服。三餐前、睡前服 （在酸性环境中作用强）（在酸性环境中作用强）副作用：副作用：便秘便秘2、胶体

20、铋剂：、胶体铋剂：作用作用 与溃疡面蛋白质螯合；刺激黏液和与溃疡面蛋白质螯合；刺激黏液和 重碳酸盐分泌，使黏膜血流量增加；重碳酸盐分泌，使黏膜血流量增加；杀灭杀灭HPHP用法：用法：120mg qid120mg qid副作用：副作用：舌苔黑，黑便舌苔黑，黑便3、前列腺素：、前列腺素：作用：作用：抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌;增加黏膜黏液增加黏膜黏液/重碳重碳酸盐分泌酸盐分泌;增加黏膜血流量，保护黏膜增加黏膜血流量，保护黏膜用法：用法：喜克溃，喜克溃，200ug200ug，qid qid，4w4w副作用：副作用：腹泻，子宫收缩，孕妇忌用腹泻，子宫收缩，孕妇忌用 根除根除Hp治疗方案治疗方案 1、铋剂

21、、铋剂+两种抗生素两种抗生素铋剂标准剂量铋剂标准剂量+阿莫西林阿莫西林1.0+1.0+甲硝唑甲硝唑0.4,0.4,bid,1wbid,1w铋剂标准剂量铋剂标准剂量+四环素四环素0.5+0.5+甲硝唑甲硝唑0.40.4，bidbid，1W 1W 铋剂标准剂量铋剂标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.5+0.5+甲硝唑甲硝唑0.4,0.4,bidbid，1W 1W 2、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素两种抗生素 PPIPPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.5+0.5+阿莫西林阿莫西林1.0,bid,1w1.0,bid,1w PPI PPI标准剂量标准剂量+阿莫西林阿莫西林1.0+1.

22、0+甲硝唑甲硝唑0.4,0.4,bid,1wbid,1w PPI PPI标准剂量标准剂量+克拉霉素克拉霉素0.5+0.5+甲硝唑甲硝唑0.4,0.4,bid,1wbid,1w3、目前推荐方案、目前推荐方案 PPI PPI 标准剂量阿莫西林标准剂量阿莫西林1.01.0 克拉霉素克拉霉素 0.5 Bid 1W 0.5 Bid 1W4、三联根除、三联根除HP失败后所用方案失败后所用方案 PPIPPI标准剂量铋剂标准剂量标准剂量铋剂标准剂量 阿莫西林阿莫西林1.01.0克拉霉素克拉霉素0.5 Bid 0.5 Bid 1W1W三三 溃疡复发的治疗溃疡复发的治疗HPHP阳性者复发率阳性者复发率1-3%/1

23、-3%/年年HPHP阴性者复发率阴性者复发率80%/80%/年以上年以上治疗方法治疗方法1 1 维持治疗维持治疗:适用于反复复发适用于反复复发,合并多种危险因素或伴合并多种危险因素或伴有并发症者有并发症者2 2 间歇全剂量治疗间歇全剂量治疗:复发时给一疗程全剂量复发时给一疗程全剂量,约约2/32/3病人病人取得满意效果取得满意效果3 3 按需治疗按需治疗 四四 手术治疗手术治疗 适应症适应症 1 大量出血大量出血 2 急性穿孔急性穿孔 3 幽门梗阻幽门梗阻 4 癌变癌变适应症：对适应症：对DU要严，对要严，对GU要宽要宽注意注意：手术不是最佳手段，是不得已而为之手术不是最佳手段，是不得已而为之五 并发症的治疗并发症的治疗 1 1 上消化道出血上消化道出血 2 2 幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻:禁食禁食,胃肠减压胃肠减压维持水、电解质、酸碱平衡维持水、电解质、酸碱平衡抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢