三级妇产医院评审标准(XXXX年版)实施细则frve.docx

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1、三级妇产产医院评评审标准准（20011年年版）实施细则则为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革，积积极稳妥妥推进公公立医院院改革，逐逐步建立立我国医医院评审审评价体体系，促促进医疗疗机构加加强自身身建设和和管理，不不断提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全，改改善医疗疗服务，更更好地履履行社会会职责和和义务，提提高医疗疗行业整整体服务务水平与与服务能能力，满满足人民民群众多多层次的的医疗服服务需求求，在总总结我国国第一周周期医院院评审和和医院管管理年活活动等工工作经验验的基础础上，卫卫生部印印发了三三级妇产产医院评评审标准准（20011年年版）（卫卫医管发发2001178号号）。为为进一步步解读评

2、评审标准准，为卫卫生行政政部门加加强行业业监管与与评审工工作提供供参考，支支持医院院开展自自我管理理与质量量持续改改进活动动提供帮帮助，特特制定本本细则。一、本细细则适用用范围三级妇妇产医院院评审标标准（220111年版）实施细则适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。本细则共共设置77章69节383条标准准与监测测指标。第一章至至第六章章共633节346条6233款细则则，用于于对三级级妇产医医院实地地评审，并并作为医医院自我我评价与与改进之之用；在在本说明明的各章章节中带带“”为为“核心条款款”，共299条。第七章共共6节37条监测测指标，用用于对三三级妇产产医院的的医院运运行

3、、医医疗质量量与安全全指标的的监测，现现场追踪踪评价。二、细则则的项目目分类（一）基基本条款款适用于所所有三级级妇产医医院。（二）核核心条款款为保持医医院的医医疗质量量与患者者安全，对对那些最最基本、最最常用、最最易做到到、必须须做好的的标准条条款，且且若未达达到合格格以上要要求，势势必影响响医疗安安全与患患者权益益的标准准，列为为“核心条条款”，带有有标志。（三）可可选条款款主要是指指可能由由于区域域卫生规规划与医医院功能能任务的的限制，或或是由政政府特别别控制，需需要审批批，而不不能由医医院自行行决定即即可开展展的项目目。第一章至至第六章章各章节节的条款款分布见见表1。表1 第一章章至第六

4、六章各章章节的条条款分布布名称节条款核心条款款第一章坚坚持医院院公益性性633372第二章医医院服务务835483第三章患患者安全全1027284第四章医医疗质量量安全管管理与持持续改进进2315834912第五章护护理管理理与质量量持续改改进531522第六章医医院管理理11621096合计6334662329三、评审审结果表表达的方方式（一）评评审结果果采用AA、B、CC、D、EE五档表表达方式式A-优秀秀B-良好好C-合格格D-不合合格E-不适适用，是是指卫生生行政部部门根据据医院功功能任务务未批准准的项目目，或同同意不设设置的项项目。判定原则则是要达达到“B-良好”档者，必必须先符符合

5、“C-合格”档的要要求，要要到“A-优秀”，必须须先符合合“B-良好”档的要要求。（二）标标准条款款的性质质结果评分说明明的制定定遵循PPDCAA循环原原理，PP即pllan，DD即doo，C即即cheeck，AA即acct，通通过质量量管理计划划的制订订及组织实实现的过过程，实实现医疗疗质量和和安全的的持续改改进。由于标准准条款的的性质不不同，结结果表达达如表22。表2 第一章章至第六六章标准准条款的的评价结结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改改进，成效良好好有监管有有结果有机制且且能有效效执行仅有制度度或规章章或流程程，未执执行PDCAAPDCPD仅P或全全无四、评审审结果表3 第一章章

6、至第六六章评审审结果项目类别第一章至至第六章章标准条条款核心条款款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%目 录录第一章坚坚持医院院公益性性1一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求1二、医院院内部管管理机制制科学规规范5三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务88四、应急急管理111五、临床床医学教教育144六、科研研及其成成果166第二章医医院服务务18一、预约约诊疗服服务188二、门诊诊流程管管理200三、急诊诊绿色通通道管理理22四、住院

7、院、转诊诊、转科科服务流流程管理理27五、基本本医疗保保障服务务管理229六、患者者的合法法权益330七、投诉诉管理332八、就诊诊环境管管理344第三章患患者安全全37一、确立立查对制制度，识识别患者者身份337二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤400三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误411四、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求43五、特殊殊药物的的管理，提提高用药药安全444六、临床床“危急值值”报告制制度466七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生447八、防范范与减少少

8、患者压压疮发生生48九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件49十、患者者参与医医疗安全全51第四章医医疗质量量安全管管理与持持续改进进52一、医疗疗质量管管理组织织52二、医疗疗质量管管理与持持续改进进55三、医疗疗技术管管理599四、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进63五、住院院诊疗管管理与持持续改进进66六、产前前诊断质质量管理理及持续续改进773七、分娩娩质量管管理及持持续改进进78八、新生生儿重症症监护室室质量管管理及持持续改进进85九、手术术治疗管管理与持持续改进进92十、麻醉醉管理与与持续改改进977十一、重重症医学学科管理理与持续续改进1103十二、感感染性疾疾

9、病管理理与持续续改进1107十三、中中医管理理与持续续改进1111十四、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进1113十五、临临床检验验管理与与持续改改进1226十六、病病理管理理与持续续改进1135十七、医医学影像像管理与与持续改改进1445十八、输输血管理理与持续续改进1149十九、医医院感染染管理与与持续改改进1558二十、介介入诊疗疗管理与与持续改改进（可可选）1165二十一、临临床营养养管理与与持续改改进1770二十二、其其他特殊殊诊疗管管理与持持续改进进1744二十三、病病历（案案）管理理与持续续改进1179第五章护护理管理理与质量量持续改改进1885一、确立立护理管管理组织织体系

10、1185二、护理理人力资资源管理理1888三、临床床护理质质量管理理与改进进1922四、护理理安全管管理1996五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测1198第六章医医院管理理2033一、依法法执业2203二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制2066三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划2009四、人力力资源管管理2111五、信息息与图书书管理2215六、财务务与价格格管理2219七、医德德医风管管理2224八、后勤勤保障管管理2226九、医学学装备管管理2332十、院务务公开管管理2338十一、医医院社会会评价2240第七章日日常

11、统计计学评价价2411一、医院院运行基基本监测测指标2242二、住院院患者医医疗质量量与安全全监测指指标2444三、特定定病种质质量监测测指标2259四、重症症医学（ICU）质量监测指标266五、合理理用药监监测指标标2711六、医院院感染控控制质量量监测指指标2776第一章 坚持持医院公公益性一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求评审标准准评审要点点1.1.1在本本辖区（省省、自治治区、直直辖市）内内，医院院的功能能、任务务和定位位明确，保保持适度度规模。1.1.1.11医院的功功能、任任务和定定位明确确，保持持适度规规模，符符合卫生生行

12、政部部门规定定三级妇妇产医院院设置标标准。【C】1.医院院符合卫卫生行政政部门规规定设置置“三级妇妇产医院院基本标标准”，获得得批准三三级至少少正式执执业三年年以上。（1）卫卫生技术术人员与与实际开放放床位之之比应不不低于11.5:1。（2）每每床配备备0.55名护士士（每22张待产产床应配配1名助助产士，每每张产床床应配备备3名助助产士)。（3）护护士占卫卫生技术术人员总总数50%。2.省级级卫生行行政部门门规定的的其它要要求。【B】符符合“C”，并1.临床床科室主主任具有有主任医医师职称称90%。2.在岗岗护士（含含助产士士）中具具有大专专及以上上学历者者50%。3.平均均住院日日10天天

13、。4.实际际开放床床位超过过执业登登记床位位的100%时，有有增加床床位的申申请及省省级卫生生行政部部门批准准文件。【A】符符合“B”，并1.临床床科室主主任皆具具有主任任医师职职称。2.在岗岗护士（含含助产士士）中具具有大专专及以上上学历者者70%，护士士长具有有本科学学历者80%。1.1.2临床床科室一一、二级级诊疗科科目设置置、人员员梯队与与诊疗技技术项目目达到省省级卫生生行政部部门规定定的三级级标准。1.1.2.11保持适宜宜规模、临临床科室室一、二二级诊疗疗科目设设置、人人员梯队队与诊疗疗技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的三三级标准准。【C】1.诊疗疗科目符符合卫生生行政部

14、部门规定定“三级妇妇产医院院基本标标准”。2.临床床科室诊诊疗科目目设置符符合卫生生部医医疗机构构诊疗科科目名录录。（1）妇妇产科（妇妇科专业业、产科科专业、计计划生育育专业、优优生学专专业、生生殖健康康与不孕孕症专业业、其他他）。（2）妇妇女保健健科（青青春期保保健专业业、围产产期保健健专业、更更年期保保健专业业、妇女女心理卫卫生专业业、妇女女营养专专业、其其他）。（3）设设有急诊诊科、麻麻醉科等等临床科科室。3.亚专专科设置置：（1）妇妇科至少少具有下下列亚专专科中44个以上上：肿瘤瘤妇科，内内分泌妇妇科，普普通妇科科，宫颈颈疾病科科、计划划生育科科，生殖殖道感染染科等专专科。（2）产产科

15、至少少具有下下列亚专专科中33个以上上：普通通产科、母母体医学学、胎儿儿医学、产产科危重重症、产产后康复复等专科科。（3）妇妇女保健健科至少少具有下下列亚专专科中33个以上上：青春春期保健健专业、围围产期保保健专业业、更年年期保健健专业、妇妇女心理理卫生专专业、妇妇女营养养专业等等专科。4.人员员梯队与与诊疗技技术能力力符合省省级卫生生行政部部门规定定的标准准。【B】符符合“C”，并有省级卫卫生行政政部门批批准的临临床重点点专科。【A】符符合“B”，并有卫生部部批准的的临床重重点专科科。1.1.2.22开展计划划生育服服务的卫卫生专业业技术人人员配置置及其结结构适应应医院规规模任务务的需要要，

16、并具具备相应应岗位的的任职资资格与能能力。【C】1.计划划生育技技术服务务人员具具备卫生生行政部部门规定定的相关关资格：（1）由由从事妇妇产科专专业并具具有中级级以上技技术职称称的执业业医师负负责。（2）计计划生育育技术服服务人员员应按中中华人民民共和国国执业医医师法的的规定取取得计计划生育育服务人人员资格格证资资格。（3）每每年应接接受技术术业务培培训，培培训应不不少于118学时时（至少少省市级级），积积极参加加继续教教育课程程。（4）静静脉麻醉醉镇痛技技术必须须由有资资质的麻麻醉医师师实施。（5）高高危计划划生育手手术由高高年资（3年以上）主治医师或以上职称医师承担。2.计划划生育门门诊在

17、编编人员不不少于33名，其其中妇产产科临床床医师不不少于22名，护护士不少少于1名。人人员应相相对固定定，在计计划生育育手术的的岗位上上连续工工作时间间不得少少于半年年。3.相关关技术服服务人员员知晓本本岗位的的履职要要求。【B】达达到“C”，并并至少每年年对已经经取得计计划生育育服务人人员资格格证的的人员进进行考核核评估，有有能力与与安全评评价记录录。【A】达达到“B”，并并对计划生生育技术术服务人人员有继继续教育育培训计计划和执执行记录录。1.1.3重点点科室专专业技术术水平与与质量在在本省、全全国妇产产科领域域学科优优势明显显；诊疗疗工作量量与质量量处于本本省或全全国前列列。1.1.3.

18、11重点科室室的病种种、专业业诊疗技技术水平平与质量量处于本本省或全全国前列列。【C】有数据显显示证实实重点科科室的病病种、专专业诊疗疗技术水水平、质质量与数数量处于于本省前前列。【B】符符合“C”，并1.有省省级卫生生行政部部门批准准的临床床重点科科室或诊诊疗中心心，或为省省级临床床质控中中心。2.重点点科室学学科带头头人在省省级学术术（行业业）团体体中拥有有常务委委员以上上席位。【A】符符合“B”，并1.有数数据显示示证实重重点科室室的病种种、专业业诊疗技技术水平平、质量量与数量量处于全全国前列列。2.有国国家级临临床重点点科室或或诊疗中中心，或或为国家家级临床床质控中中心或培培训基地地。

19、3.重点点科室学科科带头人人在全国国学术（行行业）团团体中拥拥有委员员以上席席位。1.1.4医院院有承担担本辖区区（省、自自治区、直直辖市）妇妇产科急急危重症症和疑难难疾病诊诊疗的设设施设备备、技术术梯队与与处置能能力，可可提供急急危重症症诊疗服服务（224小时时/每天天-7天天/每周周-3665天/年），并并能接受受外辖区区转入患患者服务务。1.1.4.11主要承担担急危重重症和疑疑难疾病病的诊疗疗。在急急诊与住住院患者者中急危危重症和和疑难疾疾病诊疗疗的比重重；住院院诊疗中中跨区域域外埠患患者的比比重。【C】1.临床床科室（含含二级科科目）具具有承担担本辖区区（省、自自治区、直直辖市）妇妇

20、科或产产科急危危重症和和疑难疾疾病诊疗疗的设施施设备、技技术梯队队与处置置能力。2.检验验、医学学影像（含含超声）与与介入诊诊疗部门门可提供供（244小时7天）急急诊诊疗疗服务。3.省级级“重点临临床专科科”的疑难难病例数数占总住住院数20%。4.重症症医学科科（ICCU）床床位占医医院总床床位2%，有有明确的的重症医医学科患患者收治治标准，并并实施。【B】符符合“C”，并1.国家家级“重点临临床专科科”的疑难难病例数数占总住住院数25%。2.重症症医学科科（ICCU）床床位占医医院总床床位3%，符符合危重重评分标标准（如如APAACHEE评分等等）的患患者50%。3.住院院患者中中急危重重症

21、和疑疑难疾病病诊疗的的比重在在本省（区区）内排排在前列列。4.接受受外省外外（区）转转入患者者服务，在在住院患患者中所所占的比比重在本本省（区区）内排排在前列列。【A】符符合“B”，并1.国家家级“重点临临床专科科”的疑难难病例数数占总住院院数330%（从从年度病病历首页页提取相相关数据据证实）。2.重症症医学科科（ICCU）床床位占医医院总床床位5%，符符合危重重评分标标准（如如APAACHEE评分等等）的患患者60%。3.接受受其它三三级医院院转入妇妇产科患患者的服服务病例例数在本本省（区区）内排排在前列列。1.1.5医技技科室服服务能满满足妇产产科临床床需要，项项目设置置、人员员梯队与与

22、技术能能力达到到省级卫卫生行政政部门规规定的三三级标准准；重点点科室专专业技术术水平与与质量处处于本省省前列。1.1.5.11医技科室室服务能能满足临临床科室室需要，项项目设置置、人员员梯队与与技术能能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。【C】1.医院院医技科科室、人人员编制制、设备备设置符符合省级级卫生行行政部门门规定的的三级医医院标准准。2.医技技科室至至少设有有药剂科科、检验验科、医医学影像像科、手手术室、病病理科、理理疗科、消消毒供应应室、病病案室、营营养科和和相应的的临床功功能检查查室。3.全院院工程技技术人员员占全院院技术人人员总数数的比例例不低于于1%。4.临床床营养师师

23、不少于于2人。【B】符符合“C”，并1.医技技科室主主任具有有高级职职称770%。2.临床床实验室室和超声声等医学学影像项项目实行行统一管管理、资资源共享享（不含含非收费费项目）。【A】符符合“B”，并1.医技技科室主主任具有有高级职职称990%。2.临床床实验室室和超声声等医学学影像项项目统一一质量控控制管理理、资源源共享。1.1.5.22医技科室室专业技技术水平平与质量量处于本本省前列列。【C】1.保持持上周期期评审诊诊疗技术术能力的的全部项项目。2.各科科室服务务项目有有扩展，技技术能力力保持领领先。3.重点点学科带带头人在在省级学学术（行行业）团团体中拥拥有常务务委员以以上席位位。4.

24、达到到省级卫卫生行政政部门规规定医技技科室三三级医院院规定技技术项目目或开展展服务项项目要求求或达到到本标准准所列医医技科室室三级医医院技术术项目要要求。【B】符符合“C”，并1.提供供依据证证实优势势专业、擅擅长诊断断技术的的水平、质质量与数数量处于于本省前前列。2.主要要（临检检、生化化）室间间质控结结果位于于本省前前五位，或或为省级级临床质质控中心心或临床床实验室室。【A】符符合“B”，并重点学科科带头人人在全国国学术（行行业）团团体中拥拥有委员员以上席席位，或或为国家家级重点点学科或或卫生部部临床质质控中心心。二、医院院内部管管理机制制科学规规范评审标准准评审要点点1.2.1坚持持医院

25、公公益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。1.2.1.11坚持公立立医院公公益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。【C】1.医院院文化建建设和服服务宗旨旨、院训训、发展展规划体体现坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。2.有保保障基本本医疗服服务的相相关制度度与规范范。3.提供供避孕节节育知识识的健康康教育、指指导、咨咨询和随随访服务务。4.参加加并完成成各级卫卫生行政政部门指指定的社社会公益益项目，有有评审前前三年完完成项目目数量、参参加的医医务人员员总人次次、资金金支持等等资料。（1）各各类扶贫贫、防病病、促进进基层医医疗卫生生

26、事业项项目。（2）完完成边远远地区医医疗服务务援助项项目。（3）开开展或举举办多种种形式社社会公益益性活动动（如义义诊、健健康咨询询、募捐捐等）。（4）其其他项目目。【B】符符合“C”，并1.有深深化改革革，坚持持“以病人人为中心心”，提高高质量、优优化服务务、降低低成本、控控制费用用的措施施。2.评审审前三年年所参与与或开展展的各类类社会公公益活动动受到政政府、媒媒体、社社会好评评或获得得嘉奖。【A】符符合“B”，并1.深化化公立医医院改革革取得成成效。2.社会会调查满满意度高高。1.2.2按照照规范开开展住院院医师规规范化培培训工作作，做到到制度、师师资与经经费落实实，做好好培训基基地建设

27、设。1.2.2.11按照规范范开展住住院医师师规范化化培训工工作，做做到制度度、师资资与经费费落实，做做好培训训基地建建设。【C】1.具备备临床住住院医师师培训基基地的资资质。2.有住住院医师师规范化化培训计计划、具具体实施施方案，包包括：师师资、经经费、培培训空间间等支持持细则。3.课程程设计、培培训内容容、考核核符合住住院医师师规范化化培训要要求。4.严格格执行住住院医师师规范化化培训计计划，定定期评估估总结。【B】符符合“C”，并定期征求求参加培培训的住住院医师师及输送送单位对对住院医医师规范范化培训训工作的的意见和和建议。【A】符符合“B”，并根据定期期总结和和征求意意见，持持续改进进

28、住院医医师规范范化培训训。1.2.3将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。1.2.3.11将推进规规范诊疗疗、临床床路径管管理和单单病种质质量控制制作为推推动医疗疗质量持持续改进进的重点点项目。【C】1.根据据临床床路径管管理指导导原则（试试行），遵遵循循证证医学原原则，结结合本院院实际筛筛选病种种，制定定本院临临床路径径实施方方案。2.根据据卫生部部发布的的单病种种质量指指标，结结合本院院实际，制制定实施施方案。3.有诊诊疗指南南、操作作规范以以及相关关质量管管理方案案。【B】符符合“C”，并1.有专专门部门门和人员员对诊疗疗

29、规范、临临床路径径和单病病种管理理的执行行情况定定期检查查分析，及及时反馈馈、改进进。2.开展展临床路路径试点点专业和和病种数数、符合合进入临临床路径径患者入入组率、入入组后完完成率符符合要求求。【A】符符合“B”，并1.实行行单病种种（第七七章第三三节所列列病种）结结构质量量、过程程质量与与结果质质量管理理，有完完整的管管理资料料，可体体现质量量改进的的进程与与业绩。2.有信信息化支支持临床床路径管管理、单单病种管管理。1.2.4提高高工作绩绩效，优优化医疗疗服务系系统与流流程，缩缩短平均均住院日日、缩短短患者诊诊疗等候候时间。1.2.4.11提高工作作效率，优优化医疗疗服务流流程，缩缩短患

30、者者诊疗等等候时间间和住院院天数。【C】1.对医医疗服务务流程中中存在的的问题有有系统调调研。2.对影影响医院院平均住住院日的的瓶颈问问题有系系统调研研。3.有根根据调研研结果采采取缩短短患者诊诊疗等候候时间和和住院天天数的措措施。【B】符符合“C”，并医院从系系统管理理、流程程再造等等方面通通过多部部门协作作，落实实整改措措施，优优化服务务流程，提提高工作作效率，缩缩短患者者诊疗等等候时间间和住院院时间。【A】符符合“B”，并1.门诊诊等候时时间缩短短，无排排长队现现象。2.医技技普通检检查当天天完成，检检验当天天出具报报告，特特殊检查查缩短预预约时间间。3.近五五年住院院天数有有降低趋趋势

31、。1.2.5按照照国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师师处方行行为，确确保基本本药物的的优先合合理使用用。1.2.5.11按照国国家基本本药物临临床应用用指南和和国家家基本药药物处方方集及及医疗机机构药品品使用管管理有关关规定，规规范医师处处方行为为，确保保基本药药物的优优先合理理使用（与与第四章章第十四四节标准准相同）。【C】1.有贯贯彻落实实国家家基本药药物临床床应用指指南和和国家家基本药药物处方方集，优优先使用用国家基基本药物物的的相相关规定定及监督督体系。2.有专专门人员员定期对对医师处处方是否否优先合合理使用

32、用基本药药物进行行督查、分分析及反反馈。【B】符符合“C”，并有主管职职能部门门定期对对优先使使用国家家基本药药物情况况进行总总结分析析、调整整反馈，满满足基本本医疗服服务需要要。【A】符符合“B”，并1.国家家基本药药品目录录列入医医院用药药目录，有有相应的的采购、库库存量。2.对享享有基本本医疗服服务对象象使用国国家基本本药物（门门诊、住住院）的的比例符符合省卫卫生行政政部门的的规定。1.2.6控制制公立医医院特需需服务规规模。1.2.6.11控制公立立医院特特需服务务规模。【C】1.有控控制公立立医院特特需服务务规模措措施与动动态管理理机制。2.特需需服务规规模占全全院服务务规模10%。

33、【B】符符合“C”，并1.特需需门诊量量不超过过专家门门诊量110%。2.住院院特需床床位数量量占实际际开放床床位数7%。【A】符符合“B”，并1.特需需门诊总总量占总总门诊量量5%。2.住院院特需床床位数量量占实际际开放床床位数5%。三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务评审标准准评审要点点1.3.1将对对口支援援县医院院、乡镇镇卫生院院和支援援社区卫卫生服务务工作纳纳入院长长目标责责任制与与医院年年度工作作计划，有有实施方方案，专专人负责责。1.3.1.11将对口支支援县医医院和乡乡镇卫生生院（以以下简称称受援医医院）及及支援社社区卫生生服务工工作纳入入院长

34、目目标责任任制与医医院年度度工作计计划，有有实施方方案，专专人负责责。（）【C】1.支援援下级医医院工作作纳入院院长目标标责任制制管理，有有计划和和具体实实施方案案。2.有专专门部门门和人员员负责下下级医院院支援协协调工作作。3.针对对受援医医院的需需求，制制订重点点扶持计计划并组组织实施施，在妇妇产科专专业中选选择23个重重点项目目，实施施系统的的技术指指导、人人才培养养及管理理帮扶。4.参与与支援下下级医院院服务纳纳入各级级人员晋晋升考评评内容。【B】符符合“C”，并职能部门门加强对对口支援援工作监监督管理理，尤其其是医院院管理、学学科建设设、医疗疗质量与与安全等等方面，定定期对受受援情况

35、况进行实实地检查查总结，提提高帮扶扶效果。【A】符符合“B”，并通过三年年对口帮帮扶，使使受援县县医院整整体达到到二级甲甲等医院院水平。原原来受援援医院是是二级甲甲等医院院的，通通过帮扶扶，其妇妇产专科科建设取取得显著著成效。1.3.2承担担政府分分配的为为社区、农农村培养养人才的的指令性性任务，制制订相关关的制度度、培训训方案，并并有具体体措施予予以保障障。1.3.2.11承担政府府分配的的为社区区、农村村培养妇妇产科专专业人才才的指令令性任务务，制订订相关的的制度、培培训方案案，并有有具体措措施予以以保障。【C】1.对政政府指令令的社区区、农村村人才培培养任务务，有相相关制度度和具体体措施

36、予予以保障障。2.有每每年为社社区、农农村培养养妇产科科专业人人才项目目的实施施计划，并并组织实实施。3.有“参与支支援下级级医院服服务纳入入各级人人员晋升升考评内内容”的明确确规定。4.到农农村、社社区及下下级医院院服务医医师人数数占符合合晋升条条件人数数比例60%。【B】符符合“C”，并1.主管管职能部部门加强强对农村村、社区区人才培培养工作作监督管管理，对对培养效效果进行行追踪评评价。2.有完完整的项项目培养养资料，包包括学员员名单、授授课课件件、学时时、考核核和评价价等。3.到农农村、社社区及下下级医院院服务医医师人数数占符合合晋升条条件人数数比例70%。【A】符符合“B”，并1.到农

37、农村、社社区及下下级医院院服务医医师人数数占符合合晋升条条件人数数比例90%。2.有关关人才培培养的指指令性项项目实施施效果良良好，受受训学员员满意度度高，获获得各级级政府肯肯定或表表扬、奖奖励等。1.3.3根据据中华华人民共共和国传传染病防防治法和和突发发公共卫卫生事件件应急条条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。1.3.3.11根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和突突发公共共卫生事事件应急急条例等等相关法法律法规规承担传传染病的的发现、救救治、报报告、预预防等任任务。【C】1.有专专门部门门依据法法律法规规和规章章、规范范负责传传染病管管理工作

38、作。2.有指指定人员员负责传传染病疫疫情监控控、报告告以及传传染病预预防工作作。3.对发发现的法法定传染染病患者者、病原原携带者者、疑似似患者的的密切接接触者采采取必要要的治疗疗和控制制措施。4.对本本单位内内被传染染病病原原体污染染的场所所、物品品以及医医疗废物物实施消消毒和无无害化处处置。5.应卫卫生行政政部门的的要求设设置的传传染病分分检点，有有传染病病预检、分分诊制度度，对传传染病患患者、疑疑似传染染病患者者应当引引导至相相对隔离离的分诊诊点进行行初诊。6.有对对特定传传染病的的特定人人群实行行医疗救救助的相相关制度度和保障障措施。7.依照照规定为为特定对对象（如如结核病病、艾滋滋病等

39、）提提供医疗疗救助服服务。【B】符符合“C”，并门诊、住住院诊疗疗信息登登记完整整，传染染病报告告、诊疗疗和消毒毒隔离、医医疗废物物处理规规范。【A】符符合“B”，并职能部门门对传染染病管理理定期监监督检查查、总结结分析，持持续改进进传染病病管理，无无传染病病漏报，无无管理原原因导致致传染病病播散。1.3.4建立立院前急急救与院院内急诊诊“绿色通通道”，有效效衔接的的工作流流程。1.3.4.11建立院前前急救与与院内急急诊“绿色通通道”，有效效衔接的的工作流流程。【C】1.有院院前急救救与院内内急诊“绿色通通道”有效衔衔接的工工作流程程。2.有急急诊与住住院连贯贯的医疗疗服务标标准与流流程。3

40、.医院院急诊护护士与“1200”急救人人员、病病房间有有严格的的交接制制度、规规范患者者转接及及工作记记录。【B】符符合“C”，并1.有多多部门、多多科室的的协调机机制。2.有“绿色通通道”病情分分级和危危急重症症优先的的诊治的的相关规规定，保保证急诊诊手术流流程畅通通。【A】符符合“B”，并职能部门门对急诊诊绿色通通道实施施情况定定期督导导检查、持持续改进进急诊抢抢救工作作取得明明显成效效。1.3.5开展展健康教教育与健健康促进进、健康康咨询等等多种形形式的公公益性社社会活动动。1.3.5.11开展健康康教育与与健康促促进、健健康咨询询等多种种形式的的公益性性社会活活动。【C】1.有针针对本

41、地地区人群群健康状状况特点点开展健健康教育育与健康康促进以以及健康康咨询等等公益性性活动。2.有接接受各级级行政部部门指令令或医院院自发组组织的社社会公益益活动。3.有开开展禁止止吸烟宣宣教和督督查，全全院各处处设有醒醒目统一一的禁烟烟标志。【B】符符合“C”，并开展社区区健康教教育与健健康促进进，对开开展健康康教育、健健康促进进、健康康咨询等等公益性性活动有有定期效效果评价价，持续续改进。【A】符符合“B”，并开展公益益性社会会活动获获得省级级及以上上表彰。1.3.6在基基本医疗疗保障制制度框架架内，建建立与实实施双向向转诊制制度与相相关服务务流程。1.3.6.11在国家医医疗保险险制度、新

42、新型农村村合作医医疗制度度框架内内，医院院应建立立与实施施双向转转诊制度度与相关关服务流流程。【C】在国家医医疗保险险制度、新新型农村村合作医医疗制度度框架内内，医院院建立与与实施双双向转诊诊制度与与相关服服务流程程，有完完整的相相关资料料。【B】符符合“C”，并职能部门门对双向向转诊结结果追踪踪随访、总总结分析析及效果果评价。【A】符符合“B”，并转诊单位位间有定定期的联联席会制制度，加加强协作作，共同同改进双双向转诊诊工作。1.3.7根据据中华华人民共共和国统统计法与与卫生行行政部门门规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测等相相关数据据报送工工作，数

43、数据真实实可靠。1.3.7.11根据中中华人民民共和国国统计法法与卫卫生行政政部门规规定，完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药监监测信息息等相关关数据报报送工作作，数据据真实可可靠。【C】1.有向向卫生行行政部门门报送的的数据与与其他信信息的制制度与流流程，按按规定完完成医院院基本运运行状况况、医疗疗技术、诊诊疗信息息和临床床用药等等相关信信息报送送工作。2.有保保证信息息真实、可可靠、完完整的具具体核查查措施。3.按照照有关规规定及时时、准确确上报妇妇幼卫生生相关信信息和数数据。【B】符符合“C”，并落实信息息报送前前的审核核程序，实实行信息息报告问问责制。【A

44、】符符合“B”，并当地卫生生行政或或统计部部门提供供信息显显示，近近三年内内：（1）未未发生统统计数据据上报信信息错误误。（2）未未出现瞒瞒报或报报送虚假假数据现现象。四、应急急管理评审标准准评审要点点1.4.1遵守守国家法法律、法法规，严严格执行行各级政政府与卫卫生行政政部门制制定的应应急预案案。服从从指挥，承承担突发发公共事事件的紧紧急医疗疗救援任任务和配配合突发发公共卫卫生事件件防控工工作。1.4.1.11遵守国家家法律、法法规，严严格执行行各级政政府制定定的应急急预案，承承担突发发公共事事件的医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件防控工工作。【C】1.各级级各类人人员了解解国家有有关法律

45、律、法规规和各级级政府制制定的应应急预案案的内容容。2.医院院明确在在应对突突发事件件中应发发挥的功功能和承承担的任任务。3.根据据卫生行行政部门门指令承承担突发发公共事事件的医医疗救援援。4.根据据卫生行行政部门门指令承承担突发发公共卫卫生事件件防控工工作。5.有完完备的应应急响应应机制。【B】符符合“C”，并1.有主主管职能能部门负负责应急急管理工工作，相相关人员员熟悉应应急预案案以及医医院的执执行流程程。2.有参参与突发发事件医医疗救援援和突发发公共卫卫生事件件防控工工作的完完整资料料。【A】符符合“B”，并对参与的的每一例例医疗救救援或防防控工作作均有总总结分析析，持续续改进应应急管理

46、理工作。1.4.2加强强领导，成成立医院院应急工工作领导导小组，落落实责任任，建立立并不断断完善医医院应急急管理机机制。1.4.2.11建立健全全医院应应急管理理组织和和应急指指挥系统统，负责责医院应应急管理理工作。【C】1.有医医院应急急工作领领导小组组，负责责医院应应急管理理。2.有医医院应急急指挥系系统，院院长是医医院应急急管理的的第一责责任人。3.主管管职能部部门负责责日常应应急管理理工作。4.有各各部门、各各科室负负责人在在应急工工作中的的具体职职责与任任务。5.医院院总值班班有应急急管理的的明确职职责和流流程。6.有医医院应急急队伍，人人员构成成合理，职职责明确确。7.相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的