某医院医疗质量管理考核标准概述fcvh.docx

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1、XXXXXX医院院医疗质量量管理考考核标准准二0一五五年九月月目录一、 医疗医技技质量管管理考核核标准第一部分分 非手手术科室室医疗质质量管理理考核标标准第二部分分 手术术科室医医疗质量量管理考考核标准准第三部分分 急诊诊科医疗疗质量管管理考核核标准第四部分分 麻醉醉科医疗疗质量管管理考核核标准第五部分分 门诊诊质量管管理考核核标准第六部分分 重症症医学科科质量管管理考核核标准第七部分分 血液液透析室室质量管管理考核核标准第八部分分 检验验科医疗疗质量管管理考核核标准第九部分分 医学学影像（放放射、CCT、核核磁、超超声、心心电图、放放疗）质质量管理理考核标标准第十部分分 病理理质量管管理考核

2、核标准第十一部部分 介介入治疗疗质量管管理考核核标准第十二部部分 输输血质量量管理考考核标准准第十三部部分 医医疗安全全与持续续改进考考核标准准二、 护理质量量管理考考核标准准第一部分分 护理理管理考考核标准准第二部分分 护理理安全质质量考核核标准第三部分分 病房房管理考考核标准准第四部分分 优质质护理服服务考核核标准第五部分分 责任任制整体体护理考考核标准准第六部分分 护理理文书考考核标准准第七部分分 护理理健康教教育管理理考核标标准第八部分分 消毒毒隔离考考核标准准第九部分分 危重重症患者者护理考考核标准准第十部分分 急救救护理考考核标准准第十一部部分 便便民服务务队考核核标准第十二部部分

3、 服服务中心心考核标标准第十三部部分 供供应室考考核标准准第十四部部分 摆摆药中心心考核标标准第十五部部分 急急诊科护护理考核核标准第十六部部分 手手术室护护理考核核标准第十七部部分 重重症医学学科护理理考核标标准第十八部部分 产产前护理理质量考考核标准准第十九部部分 血血液透析析室护理理质量考考核标准准第二十部部分 注注射室考考核标准准三、院感感质量管管理考核核标准第一部分分 临床床科室医医院感染染管理考考核标准准第二部分分 医技技科室医医院感染染管理考考核标准准第三部分分 检验验科医院院感染管管理考核核标准第四部分分 血液液净化室室医院感感染管理理考核标标准第五部分分 手术术室、麻麻醉科医

4、医院感染染管理考考核标准准第六部分分 门诊诊科室医医院感染染管理考考核标准准第七部分分 供应应室医院院感染管管理考核核标准第八部分分 内镜镜室医院院感染管管理考核核标准第九部分分 感染染性疾病病科医院院感染管管理考核核标准第十部分分 重症症监护病病房医院院感染管管理考核核标准第十一部部分 病病理科医医院感染染管理考考核标准准第十二部部分 物物业公司司医院感感染管理理工作考考核标准准四、 药事管理理考核标标准第一部分分药学专专业质量量管理考考核标准准第二部分分 临床床科室药药事管理理考核标标准五、 医德医风风质量管管理考核核标准医德医风风考核标标准六、 医保质量量管理考考核标准准医保（新新农合）

5、质质量管理理考核标标准七、 医学装备备质量管管理考核核标准医学装备备质量管管理考核核标准八、 科研教学学质量管管理考核核标准第一部分分 科教教季度考考核标准准第二部分分 临床床教学质质量管理理考核标标准第三部分分 继续续医学教教育质量量管理考考核标准准一、 医疗医技技质量管管理考核核标准第一部分分 非手手术科室室医疗质质量管理理考核标标准（1100分分）考核项目目考核标准准考核方法法分值扣分标准准一、 科室质量量管理工作作1、 科室有质质量与安安全管理理小组。2、 质量与安安全管理理小组有有质控计计划。3、 质量与安安全管理理小组开开展质控控工作并并有活动动记录，至至少每月月活动一一次。4、

6、质控工作作能体现现质量持持续改进进。5、 按时参加加医院、科科室会议议并及时时传达内内容。6、 科室质控控资料记记录齐全全。7、 科室管理理规范、符符合标准准。1、 检查科室室质量与与安全管管理质量量小组质质控记录录。2、 是否按时时参加医医院及科科室会议议。3、 是否及时时传达会会议内容容。4、 科务会、科科周会是是否记录录齐全。5、科室室排班等等资料是是否及时时上报20分1、每项项不符合合要求扣扣2分。2.科室室质量与与安全管管理小组组未开展展质控活活动扣55分二、依法法执业1.、严严格执行行国家相相关法律律法规及及诊疗规规范、操操作规程程。2、严格格执行人人员准入入制度。3、严格格执行技

7、技术准入入制度。4、外出出会诊、手手术、讲讲座等行行为均正正规上报报、审批批。5、严格格执行高高风险诊诊疗操作作的资格格许可授授权制度度。1、检查查诊疗工工作中国国家相关关法律法法规及诊诊疗规范范、操作作规程执执行落实实情况。2、检查查科室人人员准入入执行情情况（执执业证、资资格证）。3、检查查科室开开展新技技术准入入及质控控记录。4、有无无私自外外出会诊诊、手术术或讲座座。5、有无无越权操操作记录录。10分每项不符符合要求求扣2分分。三、住院院患者诊诊疗工作作1、疾病病诊断正正确、规规范，依依据充分分，需鉴鉴别的要要有鉴别别诊断分分析。2、治疗疗及时、规规范、安安全、有有效、经经济。3、诊疗

8、疗计划应应具体、可可行，并并在病历历中做好好记录。 4、诊疗疗工作符符合诊疗疗规范、循循证医学学、医学学伦理学学要求。1、抽查查住院病病历、重重点考核核本科前前5位住住院病种种和疑难难危重病病例。2、主要要诊断不不符合（疑疑难病例例除外）、诊诊断不全全面、不不规范或或遗漏并并发症的的诊断。3、因未未及时为为患者施施行应做做的必要要检查或或病情需需要未请请会诊致致误诊、漏漏诊、误误治（含含手术）或或病情加加重、住住院时间间延长者者。4、不执执行上级级医师查查房意见见或对上上级医师师查房意意见无记记录。5、ICCU病人人主管科科室每天天副高职职称以上上人员查查房。6、常规规会诊是是否244小时内内

9、完成。10分每项不符符合要求求扣1分分。四、医疗疗文书质质量1、按照照山东东省病历历书写基基本规范范（20010年年版）书书写病历历。2、病历历书写要要求有对对病情分分析，体体现医疗疗水平及及内涵质质量。3、甲级级病历95%，无丙丙级病历历。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查病历书书写质量量。2、抽查查申请单单、处方方，检查查书写质质量。3、病历历未及时时打印视视为未完完成。10分1、每项项病历缺缺陷扣11分。2、每处处医师未未签字扣扣0.22分。3、病历历出现拷拷贝扣22分。4、出现现病历病病历该项项不得分分。五、医疗疗工作制制度执行行情况1、严格格执行核核心制度度：按要要求落实实三

10、级医医师查房房制度、首首诊负责责制、会会诊制度度、病例例讨论制制度（疑疑难危重重病例讨讨论、术术前讨论论、死亡亡病例讨讨论）、危危重病人人抢救制制度、交交接班制制度、查查对制度度、技术术准入制制度等核核心制度度。2、严格格执行医医嘱制度度。3、对住住院时间间30天天的患者者进行管管理与评评价。4、执行行患者评评估管理理制度。5、严格格执行医医疗技术术管理制制度。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查各种医医疗工作作制度落落实情况况，重点点检查与与医疗质质量和患患者安全全有关的的核心制制度的落落实情况况。2、检查查交接班班记录、病病例讨论论记录、技技术准入入等相关关记录。3、检查查住院时时间

11、超过过30天天患者管管理记录录。4、违反反医院首首诊负责责制、急急诊管理理规定和和危重病病人抢救救制度延延误抢救救者。10分1.各种种医疗工工作制度度落实执执行，一一项不符符合扣11分。2、每处处医嘱未未签字扣扣0.22分。3.危重重病人未未及时下下病危和和抢救扣扣2分。六、单病病种管理理及临床床路径工工作1、各相相关科室室按照卫卫生部要要求病种种实行单单病种管管理。2、有规规范的单单病种管管理标准准。3、建立立单病种种管理登登记，每每月一次次活动，提提出持续续改进措措施，每每季度对对单病种种管理进进行总结结分析。4、规范范实施临临床路径径工作，有有登记，每每月一次次活动，每每季度一一次总结结

12、分析，体体现持续续改进。1、检查查单病种种管理制制度，查查相关登登记。2、检查查临床路路径管理理工作，检检查是否否规范执执行临床床路径、入入径率、变变异分析析、有无无患者知知情同意意书、满满意度调调查。10分1、未开开展单病病种管理理扣5分分。2、未开开展临床床路径工工作扣55分。3、考核核要点达达不到要要求每项项扣2分分。七、患者者安全目目标1、科室室建立查查对制度度并在工工作中落落实。2、有接接获患者者危急值值或其他他重要检检查结果果的处理理方法和和可执行行的程序序。有危危急值可可追溯记记录及处处理记录录。3、正确确、规范范执行口口头医嘱嘱。4、鼓励励患者参参与医疗疗安全管管理。5、毒麻麻

13、精药品品管理符符合要求求。1、 抽查运行行病历及及出院病病历，检检查患者者安全目目标落实实情况。2、 检查危急急值登记记、处理理记录。3、 检查口头头医嘱执执行情况况。4、 检查不良良事件报报告情况况。5、 检查毒麻麻精药品品管理。10分1项不合合格扣22分。八、医患患沟通情情况1、按医医院医医患沟通通制度要要求进行行医患沟沟通。2、严格格执行患患者知情情同意制制度，规规范书写写告知文文书。1、抽查查病历，检检查医患患沟通、知知情告知知执行情情况。包包括病情情、诊疗疗计划、特特殊检查查及操作作、术前前等。2、对患患者进行行调查，了了解沟通通情况。5分1.医患患沟通、知知情告知知不达要要求，每每

14、项扣00.2分分。2、医患患沟通不不当引发发医疗纠纠纷该项项不得分分。九、医疗疗安全管管理1、 科室有加加强医疗疗安全管管理的相相关预案案及措施施。2、 有不良事事件、医医疗纠纷纷登记，有有分析及及整改措措施。3、 积极开展展非处罚罚性不良良事件报报告制度度。4、 不违规向向外院介介绍、转转诊患者者，无违违规介绍绍患者院院外取药药。1、 检查相关关记录：不良事事件上报报记录、医医疗纠纷纷登记等等。2、 统计科室室投诉及及差错、事事故情况况。3、 有无私自自外转病病人或院院外取药药。5分1. 有过失投投诉扣11分。2. 发生医疗疗差错扣扣2分。3. 发生医疗疗事故扣扣3分。4. 其他不符符合要求

15、求每项扣扣1分。十、出院院病人随随访1、 科室出院院病人随随访率大大于700%。2、 科室有特特定患者者随访。1、 检查每月月随访登登记记录录。2、 检查特定定患者随随访记录录。5分1. 出院病人人随访率率不达标标，每降降低1个个百分点点扣0.1分。2. 无特定患患者随访访扣1分分。3. 未进行随随访不得得分。十一、医医疗工作作任务1、完成成医院下下达的医医疗任务务，提高高核心竞竞争力，为为专业疾疾病患者者提供高高水平诊诊疗服务务，承担担急危重重症和疑疑难病症症的诊疗疗任务，开开展双向向转诊。2、对下下级医疗疗机构进进行技术术指导，人人员培训训。3、1000%完完成医院院卫生应应急、支支农、援

16、援外及其其他指令令性任务务1.检查查科室完完成医疗疗任务情情况。2、检查查科室对对下级医医疗机构构进行技技术指导导、人员员培训执执行情况况。3、检查查科室执执行医院院指令性性任务情情况。5分要点一项项不符合合要求扣扣1分。第二部分分 手术术科室医医疗质量量管理考考核标准准（1000分）考核项目目考核标准准考核方法法分值扣分标准准一、科室室质量管管理工作作1、科室室有质量量与安全全管理小小组。2、质量量与安全全管理小小组有质质控计划划。3、质量量与安全全管理小小组开展展质控工工作并有有活动记记录，至至少每月月活动11次。4、质控控工作能能体现质质量持续续改进。5、按时时参加医医院、科科室会议议并

17、及时时传达内内容。6、科室室质控资资料记录录齐全。7、科室室管理规规范、符符合标准准。1、检查查科室质质量与安安全管理理小组质质控记录录。2、是否否按时参参加医院院及科室室会议。3、是否否及时传传达会议议内容。4、科务务会、科科周会等等记录是是否齐全全。5、科室室资料是是否及时时上报。15分参考附件件1二、依法法执业1、严格格执行国国家相关关法律法法规及诊诊疗规范范、操作作规程。2、严格格执行人人员准入入制度。3、严格格执行技技术准入入制度。4、外出出会诊、手手术、讲讲座等行行为均正正规上报报、审批批。5、严格格执行高高风险诊诊疗操作作的资格格许可授授权制度度。6、严格格执行手手术分级级管理制

18、制度。1、检查查诊疗工工作中国国家相关关法律法法规及诊诊疗规范范、操作作规程执执行落实实情况。2、检查查科室人人员准入入执行情情况（执执业证、资资格证）。3、检查查科室开开展新技技术准入入及质控控记录。4、有无无私自外外出会诊诊、手术术或讲座座。5、有无无越权操操作记录录。5分每项不符符合要求求扣1分分。三、住院院患者诊诊疗工作作1、疾病病诊断正正确、规规范，依依据充分分，需鉴鉴别的要要有鉴别别诊断分分析。2、诊疗疗及时、规规范、安安全、有有效、经经济。3、诊疗疗计划应应具体、可可行，并并在病历历中做好好记录。4、诊疗疗工作符符合诊疗疗规范、循循证医学学、医学学伦理学学要求。1、抽查查住院病病

19、历，重重点考核核本科常常见住院院病种和和疑难危危重病例例。2、主要要诊断不不符合（疑疑难病例例除外）、诊诊断不全全面、不不规范或或遗漏并并发症合合并症的的诊断。3、因未未及时为为患者施施行应做做的必要要检查或或病情需需要未请请会诊致致误诊、漏漏诊、误误治（含含手术）或或病情加加重、住住院时间间延长者者。4、不执执行上级级医师查查房意见见或对上上级医师师查房意意见无记记录。5、ICCU病人人主管科科室每天天副高职职称以上上人员查查房，有有无记录录。6、常规规会诊是是否244小时内内完成。5分每处不符符合要求求扣0.5分。四、医疗疗文书质质量1、按照照山东东省病历历书写基基本规范范（20010年年

20、版）书书写病历历。2、病历历书写要要求有对对病情分分析，体体现医疗疗水平及及内涵质质量。3、甲级级病历95%、无丙丙级病历历。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查病历书书写质量量。2、抽查查申请单单、处方方，检查查书写质质量。3、病历历未及时时打印视视为未完完成。4、查看看当月出出院病历历归档记记录。15分1、 病历检查查参考附附件2。2、 出现丙级级病历该该项不得得分。3、 每份不能能按时完完成的出出院病历历扣0.1分。五、医疗疗工作制制度执行行情况1、严格格执行核核心制度度：按要要求落实实三级医医师查房房制度、首首诊负责责制、会会诊制度度、病例例讨论制制度（疑疑难危重重病例讨讨论、术

21、术讨论、死死亡病例例讨论）、危危重病人人抢救制制度、交交接班制制度、查查对制度度、技术术准入制制度等核核心制度度。2、严格格执行医医嘱制度度。3、对住住院超过过30天天、2周周与1月月再住院院及非计计划再手手术的患患者进行行管理与与评价。4、执行行患者评评估管理理制度。5、严格格执行医医疗技术术管理制制度。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查各种医医疗工作作制度落落实情况况，重点点检查与与医疗质质量和患患者安全全相关的的核心制制度的落落实情况况。2、检查查交接班班记录、病病例讨论论记录、技技术准入入等相关关记录。3、检查查住院超超过300天患者者管理记记录。4、违反反医院首首诊负责责制、

22、急急诊管理理规定和和危重病病人抢救救制度延延误抢救救者。10分参考附件件3六、手术术管理1、 科室质量量管理与与安全小小组活动动2、 严格执行行围手术术期管理理制度。3、 手术医师师分级授授权管理理、手术术医师评评价与再再授权4、 手术前进进行小结结和评估估，对病病情较重重或手术术难度较较大的病病人进行行术前讨讨论。5、 术前准备备：术前前诊断符符合诊疗疗规范、手手术适应应症明确确、术式式选择合合理、签签署手术术知情同同意书，手手术部位位标识等等，手术术前查对对无误。6、 术中管理理：意外外处理措措施果断断、合理理，术中中改变术术式及时时告知家家属或代代理人等等，严格格执行手手术安全全核查和和

23、手术风风险评估估。7、 术后处置置：术后后交接规规范，医医嘱规范范，术后后观察认认真，及及时发现现并发症症并妥善善处理，做做好术后后的病情情再评估估和功能能锻炼，常常见并发发症预防防措施符符合规范范。8、 术后244小时内内完成手手术记录录，即时时完成术术后首程程。9、 术后必须须连续记记录3天天病程记记录，术术后3天天内要有有术者或或上级医医师查房房记录。1、查看看科室质质量管理理与安全全小组活活动记录录；管理理材料。2、抽查查病历，重重点考核核本科前前5位住住院病种种，检查查术前准准备情况况是否规规范，检检查术前前小结、术术前讨论论执行情情况，重重点检查查术前诊诊断、手手术适应应症、术术式

24、、输输血、选选择预防防抗菌药药、风险险防范等等是否适适当。3、检查查术中管管理及术术后处置置是否符符合规范范。4、检查查重大手手术、外外请专家家手术是是否进行行审批。5、检查查是否建建有手术术质量管管理数据据库并进进行定期期分析。15分考核要点点一项达达不到要要求扣11分。七、单病病种管理理及临床床路径工工作1、各相相关科室室按照卫卫生部要要求病种种施行单单病种管管理。2、有规规范的单单病种管管理标准准。3、建立立单病种种管理登登记，定定期总结结分析，体体现持续续改进。4、规范范实施临临床路径径工作，有有登记，总总结分析析，1、各相相关科室室按照卫卫生部要要求病种种实行单单病种管管理。2、有规

25、规范的单单病种管管理标准准。3、临床床科室的的单病种种质量管管理实施施小组每每月对本本科室单单病种质质量控制制指标进进行评价价4、科室室建立单单病种质质量管理理登记本本5、规规范实施施临床路路径工作作，有登登记，检检查是否否规范执执行临床床路径、入入径率、变变异分析析、有无无患者知知情同意意书。6、科室室每两周周一次临临床路径径讲评，填填写科室室临床路路径讲评评表。7、每月月对临床床路径情情况进行行总结8、每定定期总结结分析，体体现持续续改进。9、对每每个纳入入临床路路径、单单病种质质量管理理的患者者进行满满意度调调查，每每季度汇汇总分析析10、定定期对患患者进行行临床路路径、单单病种质质量管

26、理理依从性性检查5分1、 未开展单单病种管管理扣22分。2、 未开展临临床路径径工作扣扣2分。3、 考核要点点达不到到要求，每每项扣11分。八、患者者安全目目标1、科室室建立查查对制度度并在工工作中落落实。2、有接接获患者者危急值值或其他他重要检检查结果果的处理理方法和和可执行行的程序序。有危危急值可可追溯记记录及处处理记录录。3、正确确、规范范执行口口头医嘱嘱。4、鼓励励患者参参与医疗疗安全管管理。5、毒麻麻精药品品管理符符合要求求。6、积极极主动报报告医疗疗安全（不不良）事事件。1、抽查查运行病病历及出出院病历历，检查查患者安安全明白白落实情情况。2、检查查危急值值登记、处处理情况况。3、

27、检查查口头医医嘱执行行情况。4、检查查不良事事件报告告情况。5、检查查毒麻精精药品管管理。10分参考附件件5九、医患患沟通情情况1、 按医院医医患沟通通制度要要求进行行医患沟沟通。2、 严格执行行患者知知情同意意制度，规规范书写写告知文文书。3、 能为患者者及其近近系家属属提供相相关的健健康知识识教育。1、 抽查病历历检查医医患沟通通、知情情告知执执行情况况。包括括病情、诊诊疗计划划、特殊殊检查及及操作、术术前等。2、 对患者进进行调查查，了解解沟通情情况。5分1、 医患沟通通、知情情告知不不达要求求，每项项扣0.2分。2、 医患沟通通不当引引发医疗疗纠纷该该项不得得分。十、医疗疗安全管管理1

28、、 科室有加加强医疗疗安全管管理的相相关预案案及措施施。2、 有不良事事件、医医疗纠纷纷登记，有有分析及及整改措措施。3、 积极开展展非处罚罚性不良良事件报报告工作作。4、 不违规向向外院介介绍、转转诊患者者，无违违规介绍绍患者院院外取药药。1、 检查相关关记录：不良事事件上报报记录、医医疗纠纷纷登记等等。2、 统计科室室投诉、差差错及事事故情况况。3、 有无私自自外转病病人或院院外取药药。5分1、 有过失投投诉扣00.2分分。2、 发生医疗疗差错扣扣0.55.3、 发生医疗疗事故扣扣2分。4、 其他不符符合要求求扣1分分。十一、出出院病人人随访1、 科室出院院病人随随访率70%。2、 科室有

29、特特定患者者随访。1、 检查每月月随访登登记记录录。2、 检查特定定患者随随访记录录。3、 出院随访访有效性性总结分分析（每每季度）。5分1、 出院病人人随访率率不达标标降低一一个百分分点扣00,1分分。2、 无特定患患者随访访的扣11分3、 未进行随随访不得得分。十二、医医疗工作作任务1、 完成医院院下达的的医疗任任务，提提高核心心竞争力力，为专专业疾病病患者提提供高水水平诊疗疗服务，承承担急危危重症和和疑难病病症的诊诊疗任务务，开展展双向转转诊。2、 对下级医医疗机构构进行技技术指导导、人员员培训。3、 100%完成医医院卫生生应急、支支农、支支边、援援外及其其他指令令性任务务。1、 检查

30、科室室完成医医疗任务务情况。2、 检查科室室对下级级医疗机机构进行行技术指指导、人人员培训训执行情情况。3、 检查科室室执行医医院指令令性任务务情况。5分考核要点点一项达达不到要要求扣00.5分分。第三部分分 急诊诊科医疗疗质量管管理考核核标准（1100分分）考核项目目考核标准准考核核方方法法扣分标准准扣分1、科室室医疗质质量与安安全管理理小组（110分）1、按照照科室质质量与安安全管理理小组管管理办法法，有工工作计划划并实施施；2、有有工作制制度并落落实；33、有各各项工作作记录；4、科科室有人人员的紧紧急替代代程序、方方案及人人员的有有效联系系方式；5、有有各级人人员的岗岗位职责责；6、有

31、有质量与与安全管管理指标标的统计计，定期期的分析析、评价价及整改改记录1.查看看工作计计划和质质控小组组活动记记录；2.查看看工作制制度及落落实记录录；3.科室室紧急替替代制度度、人员员联系方方式是否否有效及及时更新新；4.提问问各级人人员岗位位职责；5.各项项管理指指标有数数据统计计，分析析评价整整改记录录；每项不符符合扣22分2、人员员管理1、固定定急诊医医师不少少于在岗岗医师的的75%；2、主主治以上上职称医医师不少少于700%；33、科主主任具有有副高及及副高以以上职称称不扣科室室分3、培训训管理（110分）1、有急急诊专业业培训与与考核的的记录；2、有有科室的的培训计计划；3、无毕毕

32、业三年年以下的的医师进进行单独独值班情情况;44.重点点病种的的服务流流程、规规章制度度培训、急急诊急救救技术的的培训，55.急诊诊医师技技能培训训与考核核、技能能评价与与再培训训的相关关记录。1. 查看科室室培训计计划；2. 查看科室室培训考考核记录录并是否否按照规规范进行行；3. 查看排班班本，执执业是否否合乎规规范要求求；4. 查看重点点病种培培训资料料并提问问有关人人员；5. 技能培训训考核及及再培训训记录；每项不符符合扣33分4、急诊诊抢救工工作的管管理（110分）1、有统统一规范范的急诊诊（含抢抢救）服服务流程程（重点点为重点点病种）；2、急急诊抢救救工作需需由主治治医师及及以上人

33、人员主持持与负责责3、抢抢救记录录符合要要求。44、定期期分析、总总结1.查看看抢救流流程；2.查抢抢救记录录是否主主治以上上主持、书书写是否否规范；3.是否否定期有有分析总总结；每项不符符合扣44分5、急诊诊留观患患者的管管理（110分）1、有急急诊留观观患者的的管理制制度与流流程；22、有急急诊留观观患者超超过722小时的的处置措措施并落落实（上上报、处处置登记记本）33.有无床床时的告告知（建建议先请请专业科科室会诊诊48小小时内未未能收住住专业科科室的报报医务科科，登记记协调）44.患者者安全（两两种以上上身份识识别、口口头医嘱嘱的规定定，危急急值的管管理，1.查看看制度提提问掌握握情

34、况；2.留观观病人是是否请专专科会诊诊，488小时是是否上报报，登记记是否全全面；3.医师师查房时时是否核核对患者者信息，危危急值登登记，处处置有记记录；每项不符符合扣55分6、急诊诊患者优优先住院院的管理理（100分）1、有急急诊抢救救患者优优先住院院的制度度及机制制并严格格执行；2、有有急危重重症患者者流向情情况的分分析记录录；3、有有保障需需要住院院治疗的的患者能能够及时时收入相相应病房房的措施施；4、有有收住科科室无床床位时的的管理规规定；无无床时的的告知（包包括急诊诊及院内内）5、滞滞留急诊诊观察比比例下降降（做数数据对比比）（上上报、处处置登记记本）1.查看看制度，提提问；2.查看

35、看登记本本及定期期分析记记录；3.查看看病历是是否告知知；4.查看看留观病病人登记记本；每项不符符合扣33分7、重点点病种的的管理（110分）1、有重重点病种种急诊服服务流程程与时限限的规定定并严格格执行；2、有有相关培培训与教教育记录录；3、有有重点病病种患者者急诊诊诊疗过程程的记录录。4.按照病病情分级级登记数数据，重重点病种种有服务务时限（学学习记录录提问、重重点病种种登记本本及病历历追溯）1.查看看流程，会会诊是否否及时；2.查看看培训记记录；3.查看看留观病病历；4.查看看病历及及登记本本；每项不符符合扣33分8、会诊诊管理（110分）1、急诊诊抢救与与会诊的的相关制制度并严严格执行

36、行；2、科科室人员员1000%知晓晓；3、有有相关的的会诊记记录（会会诊登记记及追溯溯查看）44、申请请会诊医医师资质质符合要要求。55、病程程记录中中记录及及时1.提问问会诊制制度；2.查看看会诊登登记本；3.查看看病历；每项不符符合扣22分9、预检检分诊（110分）1.有专专门的检检诊分诊诊人员，有有培训，熟熟悉业务务，有分分诊登记记，定期期分析总总结，提提高分诊诊正确率率。1.查看看排班本本；2.查看看登记本本；3.查看看培训记记录4.查看看定期分分析总结结；每处不符符合扣22分10、病病情评估估管理（110分）1、有急急诊创伤伤患者“严重程程度评估估”记录。22、定期期对结果果进行评评

37、价、分分析（做做数据登登记及对对比、可可做图表表）3.留留观、门门诊病人人转科住住院时要要有注意意事项告告知（相相当于门门诊沟通通）1.查看看病历；2.查看看总结分分析表；3.查看看病历是是否门诊诊沟通；每项不符符合扣55分11.科科室级应应急制度度（5分分）1.急诊诊内外科科，院前前急救科科要有相相应的应应急预案案，并实实施演练练，外科科主要为为多人创创伤，门门诊病人人突然增增多的应应急预案案。内科科为群体体性的多多人发病病，门诊诊病人突突然增多多的应急急预案。护护理单元元为病人人增多的的应急预预案。1.查看看资料；每项不符符合扣55分12.院院前与院院内交接接（5分分）急诊护士士与1220

38、人员员及病房房间有交交接记录录1.查看看交接单单；每项不符符合扣55分检查人员员按要求求逐条认认真检查查、逐条条记录、评评价；科科室质量量与安全全小组对对存在问问题进行行讨论，制制定措施施。第四部分分 麻醉醉科医疗疗质量管管理考核核标准（1100分分）考核项目目考核标准准考核办法法分值扣分标准准一、麻醉醉科室质质量与安安全管理理1、科室室质量与与安全管管理小组组职责、计计划、记记录。2、工作作制度、岗岗位职责责、诊疗疗规范及及培训等等。3、麻醉醉质量管管理数据据库建设设及麻醉醉质量评评价。1、检查查科室质质量与安安全管理理小组质质控记录录。2、随机机提问工工作制度度及岗位位职责。3、查看看诊疗

39、规规范的落落实情况况，查看看各种制制度的培培训记录录。4、查看看麻醉数数据库。5、对麻麻醉质量量有分析析、总结结、评价价记录。15分每项不符符合要求求扣3分分2.麻醉醉医师资资格分级级授权管管理1.有无无越级麻麻醉。22.独立立实施麻麻醉医师师具备中中级以上上任职资资格。33.知晓晓率1000%。1、检查查科室人人员技术术准入情情况（资资格证书书）。2、随机机提问麻麻醉医师师资格分分级授权权制度及及流程。3、有无无越权麻麻醉记录录。4、查看看科室对对麻醉医医师能力力评价与与再授权权的档案案资料。10分每项不符符合要求求扣2.5分3.患者者麻醉前前病情评评估和麻麻醉前讨讨论1.高风风险择期期手术

40、、新新开展手手术和麻麻醉方法法,进行行麻醉前前讨论。2.明确确患者麻麻醉前病病情评估估的重点点范围-手术风风险评估估-术前前麻醉准准备-综综合评估估。1、查看看麻醉讨讨论记录录及总结结分析资资料。2、抽查查病历检检查手术术风险评评估、术术前麻醉醉准备及及综合评评估的执执行情况况。3、有无无术前讨讨论制度度及麻醉醉前病情情评估制制度。10分1、每缺缺一项制制度2分分2、无麻麻醉讨论论记录扣扣1分3、无讨讨论分析析扣2分分4、病例例中的病病情评估估一项不不符合要要求扣11分。4.麻醉醉计划及及麻醉知知情同意意管理1.麻醉醉计划记记录于病病历中,包括拟拟施行的的麻醉名名称、可可能出现现的问题题与对策

41、策等。2.根据据麻醉计计划进行行麻醉前前的各项项准备。3.变更更麻醉方方法要有有明确的的理由,并获得得上级医医师的指指导和同同意,家家属知情情,记录录于病历历/麻醉醉单中。44.科室室对变更更麻醉方方案的病病例进行行定期回回顾、总总结、分分析。1、抽查查病历检检查麻醉醉计划的的执行情情况。2、查看看变更麻麻醉的记记录、总总结和分分析资料料。3、根据据麻醉计计划，查查看麻醉醉前的准准备情况况。4、抽查查变更麻麻醉的病病历，看看有无再再次知情情同意的的签署。10分每处达不不到要求求扣2分分5.手术术安全核核查执行行及麻醉醉记录单单书写管管理1.严格格执行三三步手术术安全核核查。2.按规规定内容容书

42、写麻麻醉单。3.麻醉醉的全过过程在病病历/麻麻醉单上上得到充充分体现现。1、抽查查病历，考考核手术术安全核核查的执执行情况况。2、检查查麻醉单单书写是是否符合合书写规规范。3、检查查科室质质控员检检查资料料与反馈馈记录15分1、 检查病历历中每项项缺陷扣扣2分。2、 麻醉单记记录不规规范每处扣11分。3、 麻醉单内内容简单单扣1分分。4、科室室无资料料扣2分分6.麻醉醉过程中中的意外外与并发发症处理理1.意外外及并发发症及时时报告。2.处理理过程应应该得到到上级医医师的指指导。3.处理理过程记记录于病病历/麻麻醉单中中。4.对麻麻醉意外外和并发发症专题题讨论,定期自自查、分分析、整整改。1、有

43、麻麻醉意外外及并发发症的处处理规范范2、提问问意外及及并发症症的处理理流程。3、查看看处理过过程的记记录4、查看看分析、整整改资料料10分1、提问问一人不不知晓扣扣2分。2、材料料检查每每处不合合要求扣扣2分。7.麻醉醉复苏室室管理1.监护护结果和和处理均均有记录录。2.转出出的患者者有评价价标准(全身麻麻醉患者者Steewarrd评分分)。3.有患患者转入入、转出出麻醉复复苏室交交接流程程，内容容、时间间等记录录完整。4.科室室定期自自查、分分析、整整改。1、检查查麻醉复复苏室的的人员与与设备配配备情况况。2、查看看科室对对麻醉复复苏室患患者转入入、转出出的标准准与流程程。3、查看看交接记记

44、录。4、查看看患者在在复苏室室的各种种记录。5、查看看科室自自查总结结分析整整改资料料10分每项不合合要求扣扣2分8.术后后患者镇镇痛治疗疗管理1.术后后镇痛治治疗规范范，定期期培训与与考核，认认真执行行操作规规范与流流程。2.镇痛痛治疗效效果正确确评价,有记录录。3.器材材与药品品使用合合理。4.科室室定期自自查、分分析、整整改。1、查看看术后镇镇痛治疗疗规范的的培训记记录。2、提问问麻醉医医师掌握握操作规规范及流流程的情情况。3、检查查麻醉效效果评价价记录。4、检查查科室自自查的资资料，分分析整改改资料。5、检查查病人术术后镇痛痛的器械械与药品品使用情情况。10分每项不符符合要求求扣2分分9.自体体输血及及术中输输血管理理1.麻醉醉科与手手术科室室和输血血科有效效沟通记记录。2.术中中输血制制度及流流程，自自体输血血管理。3.手术术用血前前评估和和用血疗疗效评估估，麻醉醉科对术术中用血血的总结结、分析析、整改改记录。1、查看看有效沟沟通记录录。2、抽查查病历，按按临床用用血管理理检查。3、检查查用血效效果评价价记录4、抽查查术中输输血的制制度与流流程的知知晓情况况、执行行情况。5、查看看术中用用血的总总结分析析资料。10分每项不符符合要求求扣2分分第五部分分 门诊诊质量管管理考核核标准（1100分分）考核项目目考核标准准考核方法法分