消化道出血(1)资料.ppt

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1、消化道出血(1)教学重点难点教学重点难点 重点：诊断和治疗重点：诊断和治疗 难点难点:止血方法的选择止血方法的选择教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学 第十九章第十九章 消化道出血消化道出血消化道以消化道以屈氏韧带为界屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为，其上的消化道出血称为上消化道出血上消化道出血,其下的消化道出血称为下消化道其下的消化道出血称为下消化道出血。出血。上消化道出血包括上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦经口腔呕出。胃

2、空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。属这一范围。上消化道出血不包括：上消化道出血不包括：咽喉、口腔、鼻腔的出血。咽喉、口腔、鼻腔的出血。A A型题型题:1.1.上消化道出血范围是上消化道出血范围是 A.A.贲门以上出血贲门以上出血 B.B.幽门以上出血幽门以上出血 C.C.TreitzTreitz韧带以上出血韧带以上出血 D.D.空回肠交界处以上出血空回肠交界处以上出血 E.E.回盲部以上出血回盲部以上出血 大量出血是指：大量出血是指：在数小时内失血量超出在数小时内失血量超出10001000或循环血容量的或循环血容量的，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往

3、往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。A A型题型题:消化性大出血是指几小时内出血量多于消化性大出血是指几小时内出血量多于 A.500ml A.500ml B.750ml B.750ml C.1000ml C.1000ml D.1250ml D.1250ml E.1500ml E.1500ml 第一节第一节 上消化道出血上消化道出血一一.病因病因 (一一)上消化道疾病上消化道疾病 1.1.食管疾病食管疾病 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管损伤食管损伤 2.2.胃和十二指肠疾病胃和十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡 胃泌素瘤胃泌素瘤 急性糜烂出血性胃炎

4、急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌 胃血管异常胃血管异常:血管瘤、动静脉畸形等血管瘤、动静脉畸形等 其他肿瘤：平渭肌瘤、淋巴瘤等其他肿瘤：平渭肌瘤、淋巴瘤等 A A 型题型题 上消化道出血最常见的病因是上消化道出血最常见的病因是:A.A.消化性溃疡消化性溃疡 B.B.胆道疾病胆道疾病 C.C.急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎 D.D.贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症 E.E.肝硬化食管静脉曲张破裂肝硬化食管静脉曲张破裂 A A型题型题消化性溃疡最常见的并发症是消化性溃疡最常见的并发症是 A.A.出血出血 B.B.穿孔穿孔 C.C.电解质紊乱电解质紊乱 D.D.癌变癌变 E.E.幽门梗阻幽门梗阻 (二二)门静

5、脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病或门脉高压性胃病(三三)上消化道邻近器官或组织疾病上消化道邻近器官或组织疾病 胆道出血胆道出血 胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破裂胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破裂 主动脉瘤主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠破入食管、胃、十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （四）全身性疾病（四）全身性疾病 1.1.血管疾病血管疾病 过敏性紫癜过敏性紫癜 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 2.2.血液病血液病 血友病血友病 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 白血病白血病 3.3.急性感染急性感染流行性出血热流行性出血热 钩体病钩

6、体病4.4.应急性溃疡应急性溃疡 二二.临床表现临床表现 (一一)呕血与黑粪呕血与黑粪 1.1.幽门以上出血幽门以上出血:常有呕血常有呕血 2.2.幽门以下出血幽门以下出血:可有呕血可有呕血 3.3.呕血颜色呕血颜色:咖啡渣样咖啡渣样:经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。鲜红鲜红 血块血块 4.4.粪便粪便 黑便黑便:柏油样柏油样,有光泽有光泽 暗红或鲜红暗红或鲜红 (二二)失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 1.1.头昏、心慌、乏力、恶心、口渴头昏、心慌、乏力、恶心、口渴 2.按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。3

7、.3.突然起立发生突然起立发生晕厥、黑朦晕厥、黑朦 4.4.皮肤皮肤湿冷：湿冷：皮肤由于血管收缩和血液灌注不足皮肤由于血管收缩和血液灌注不足 5.5.心率快、稳中有降压偏低心率快、稳中有降压偏低 6.6.严重者严重者:休克休克 (三三)贫血和血象变化贫血和血象变化1.1.失血性贫血失血性贫血:HB RBC:HB RBC2.2.在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经一般须经3h3h一一4h4h以上才出现贫血，出血后以上才出现贫血，出血后242472h72h血液稀释到最大限度。血液稀释到最大限度。3.3.急性出血患者为急性出血患者为正细胞正色素性贫

8、血正细胞正色素性贫血，在出血，在出血 后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞 性贫血。性贫血。4.4.慢性失血慢性失血:可出现小细胞性低色素性贫血可出现小细胞性低色素性贫血5.5.出血出血2424小时内小时内:网织红细胞增加网织红细胞增加 血象正常值血象正常值:男性男性 Hb 120 Hb 120160g/L160g/L女性女性 Hb 110 Hb 110150g/L150g/L 男性男性 RBC RBC（4 45 5）10101212/L/L 女性女性 RBC RBC（3.53.55 5）10101212/L/L 成人成人 WBC WBC（4.04.

9、010.010.0）10109 9/L/L成人成人 PLT PLT（100100300300）10109 9/L/L 网织红细胞计数网织红细胞计数 成人成人 0.005-0.015(0.5%-1.5%,0.005-0.015(0.5%-1.5%,平均平均1%)1%)新生儿新生儿 0.02-0.06(2%-6%)0.02-0.06(2%-6%)绝对值绝对值 （24-8424-84）10109 9/L/L 正色素性正细胞性贫血分为以下几种：了解正色素性正细胞性贫血分为以下几种：了解 1.1.骨髓反应正常的贫血，如急性失血后贫血、溶骨髓反应正常的贫血，如急性失血后贫血、溶血性贫血等。血性贫血等。2.

10、2.骨髓增生不良性贫血，如再生障碍性贫血、纯骨髓增生不良性贫血，如再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍等。红细胞再生障碍等。3.3.骨髓浸润性贫血，如肿瘤细胞浸润、骨髓纤维骨髓浸润性贫血，如肿瘤细胞浸润、骨髓纤维化、遗传性贮存疾病等。化、遗传性贮存疾病等。4.4.红细胞生成素的产生减少所致的贫血，如肾病、红细胞生成素的产生减少所致的贫血，如肾病、肝病、内分泌缺乏、营养不良、慢性疾病等。肝病、内分泌缺乏、营养不良、慢性疾病等。4.4.慢性失血则呈慢性失血则呈:小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血:是指红细胞中的含铁血黄素低，是指红细胞中的含铁血黄素低，所以低色素所以低色素，同时同时细胞体积小细胞体积

11、小，所以称为小细胞性。，所以称为小细胞性。这种贫血大多数由于缺铁引起，所以要消除病这种贫血大多数由于缺铁引起，所以要消除病因，补充铁剂。因，补充铁剂。上消化道大量出血上消化道大量出血2-5h2-5h，白细胞计数白细胞计数:（10-2010-20）10109 9/L/L，血止后，血止后2 23 3天恢复正常。天恢复正常。但在肝硬化患者但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。细胞计数可不增高。（四）发热（四）发热 1.1.低热低热,3-5,3-5天后降至正常天后降至正常 大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在2424小时内常出现小时内常出现 发热的

12、原因发热的原因:血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解 蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能 障碍。障碍。（五）氮质血症（五）氮质血症:1.1.分类分类:分分3 3类类(新增加新增加)(1)(1)肠源性氮质血症肠源性氮质血症:上消化道大量出血后，由于血液蛋白质的消上消化道大量出血后，由于血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂 时增高时增高,称为称为肠源性氮质血症肠源性氮质血症。(2)2)肾前性氮质血症肾前性氮质血症:是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时是由于失血性

13、周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。素氮可迅速降至正常。(3)(3)肾性氮质血症肾性氮质血症:是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害。肾脏损害。临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况临床上可出现尿少或无尿。在出血停止的情况下，氮质血症往往持续下，氮质血症往往持续4 4天以上，经过补足血天以上，经过

14、补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。2.2.尿素氮（尿素氮（BUN BUN）：）：大多不超过大多不超过14.3mmol/L14.3mmol/L,3-4,3-4天后降至正常。天后降至正常。正常成人：正常成人：空腹空腹BUNBUN为为3.2-7.1mmol3.2-7.1mmolL L (9-20mg (9-20mgd1)d1)。三三.诊断诊断(一一)上消化道出血诊断的确立上消化道出血诊断的确立 诊断依据诊断依据:1.1.呕血呕血 2.2.黑粪黑粪 3.3.失血性周围循环衰竭的临床表现失血性周围循环衰竭的临床表现 4.4.隐血试验强阳性隐血试验强阳性 5.H

15、B RBC 5.HB RBC 血细胞比容血细胞比容 血细胞比容定义血细胞比容定义:血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞比容血细胞比容 血细胞比容正常值血细胞比容正常值:男性约为男性约为40405050 女性约为女性约为37374848 由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容容又称红细胞比容又称红细胞比容。1.1.1.1.呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 咯血咯血咯血咯血 呕血呕血呕血呕血 病因病因病因病因 肺结核、支扩、肺癌肺结核、支扩、肺癌肺结核、支扩、肺癌肺结核、支扩、肺癌 消化性溃疡

16、、肝硬化消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化消化性溃疡、肝硬化 肺炎、肺脓肿、心脏病肺炎、肺脓肿、心脏病肺炎、肺脓肿、心脏病肺炎、肺脓肿、心脏病 胃癌、胆道出血等胃癌、胆道出血等胃癌、胆道出血等胃癌、胆道出血等出血前出血前出血前出血前 喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心上腹部不适、恶心上腹部不适、恶心上腹部不适、恶心症状症状症状症状 呕吐等呕吐等呕吐等呕吐等出血方式出血方式出血方式出血方式 咯出咯出咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状出血颜色出血颜色出血颜色出血颜色 鲜红鲜红鲜红鲜红 暗红、棕

17、红、鲜红暗红、棕红、鲜红暗红、棕红、鲜红暗红、棕红、鲜红血混有物血混有物血混有物血混有物 痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应酸碱反应酸碱反应 碱性碱性碱性碱性 酸性酸性酸性酸性黑便黑便黑便黑便 无（吞下可有）无（吞下可有）无（吞下可有）无（吞下可有）有、柏油样，可持续数日有、柏油样，可持续数日有、柏油样，可持续数日有、柏油样，可持续数日出血后痰出血后痰出血后痰出血后痰 常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰无痰无痰性状性状性状性状 2.2.排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血3.3.排除进食引起

18、的黑粪排除进食引起的黑粪:动物血动物血 炭粉炭粉 铁剂铁剂 猪肝猪肝 4.上消化道出血和下消化道出血的区别上消化道出血和下消化道出血的区别(1)(1)黑便黑便，上消化道的可能性大，上消化道的可能性大;(2)(2)呕血或含血的物质呕血或含血的物质，而且有返酸，烧心，上，而且有返酸，烧心，上腹部不适症状腹部不适症状,上消化道出血可能性大上消化道出血可能性大;(3)大便呈大便呈柏油样柏油样便多可能是上消化道出血，便多可能是上消化道出血，大便大便表面带鲜血表面带鲜血多可能是下消化道出血多可能是下消化道出血;(4)(4)大便常规加潜血：大便常规加潜血：仅发现仅发现潜血潜血+则多可能是上消化道出血，则多可

19、能是上消化道出血，如果以如果以RBCRBC为主为主则多可能是下消化道出血。则多可能是下消化道出血。(二二)出血严重程度估计和周围循环状态的判断出血严重程度估计和周围循环状态的判断 1.1.粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性:日消化道出血日消化道出血5 510ml10ml 2.2.黑粪黑粪:日出血量日出血量5050lOOmllOOml 3.3.呕血呕血:胃内储积血量在胃内储积血量在250250300ml300ml 4.4.一次出血量不超过一次出血量不超过400ml400ml，一般不引起全身症，一般不引起全身症状。状。5.5.出血量超过出血量超过400400500ml500ml，可出现头昏、心慌、，

20、可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。乏力等全身症状。6.6.短时间内出血量短时间内出血量超过超过l000mll000ml，可出现周围循，可出现周围循环衰竭表现。环衰竭表现。提示血容量明显不足提示血容量明显不足 平卧位改为坐位平卧位改为坐位:血压下降血压下降:下降幅度大于下降幅度大于15-20mmHg15-20mmHg 心率加快心率加快:上升幅度大于上升幅度大于1010次次/分分 严重大量出血严重大量出血,需积极抢险需积极抢险:收缩压低于收缩压低于90mmHg90mmHg 心率大于心率大于120120次次/分分 面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则已进

21、入休克状态。则已进入休克状态。（三）出血是否停止的判断：（三）出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血，临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血，需及时处理：需及时处理：1.1.反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；肠呜音亢进；2.2.周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；显改善，或虽暂时好转而又恶化；3.3.血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；下降，网织红细胞计数持续增高；4

22、.4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。次增高。(四四)出血病因和部位诊断：出血病因和部位诊断：1.1.临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索(1)(1)有助于消化性溃疡诊断的线索有助于消化性溃疡诊断的线索 疼痛有慢性、周期性、节律性特点疼痛有慢性、周期性、节律性特点 出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解 (2)(2)有助于急性糜烂出血性胃炎的线索有助于急性糜烂出血性胃炎的线索 服用非甾体抗炎药服用非甾体抗炎药 或应激状态或应激状态（3 3）有助于食管胃底静脉曲张破裂的线索）有助于食管胃底静脉曲张破裂

23、的线索 病毒性肝炎史病毒性肝炎史 血吸虫病史血吸虫病史 酗酒史酗酒史 有肝病和门静脉高压临床表现有肝病和门静脉高压临床表现 肝功能检查：肝功能检查：A A/G A A/G 比值减小或倒置比值减小或倒置 WBC PLT WBC PLT 2.胃镜检查胃镜检查 诊断上消化道出血诊断上消化道出血:首选检查方法首选检查方法 急性胃镜检查急性胃镜检查:在出血后在出血后24-4824-48小时内进行检小时内进行检查查,称称急性胃镜检查急性胃镜检查.急性胃镜检查作用急性胃镜检查作用:判断是否继续出血判断是否继续出血 估计再出血的危险性估计再出血的危险性 内镜下止血内镜下止血 3.X3.X线钡餐检查线钡餐检查

24、多以胃镜取代多以胃镜取代 病变在十二指肠降段以下病变在十二指肠降段以下:有特殊诊断价值有特殊诊断价值(五五)预后估计预后估计 1.1.处理重点处理重点:如何早期识别如何早期识别再出血及死亡危险性高再出血及死亡危险性高的患者的患者 (2)(2)提示预后不良危险性增高的主要因素：提示预后不良危险性增高的主要因素：486486 大于大于6060岁的高龄患者岁的高龄患者 有严重伴随症有严重伴随症 心脏病心脏病 肺部疾病肺部疾病 肝脏疾病肝脏疾病 肾功能不全肾功能不全脑血管意外脑血管意外 本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血(食管胃底静脉曲张

25、食管胃底静脉曲张 破裂出血破裂出血)消化性溃疡伴有内镜下活动性出血消化性溃疡伴有内镜下活动性出血,或近期或近期 出血征象。出血征象。四四.治疗治疗治疗的首要措施是治疗的首要措施是:治疗原则治疗原则1.1.积极控制出血积极控制出血;2.2.治疗原发病治疗原发病;3.3.必要时输血及手术治疗。必要时输血及手术治疗。抗休克抗休克迅速补充血容量迅速补充血容量 急救措施包括：急救措施包括：(一一)一般急救措施：一般急救措施：患者采取平卧位，头偏向一侧防吸入性窒息患者采取平卧位，头偏向一侧防吸入性窒息 吸氧吸氧 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 烦躁不安者给予烦躁不安者给予:安定安定 肌注肌注 插入胃管，观察

26、出血是否停止插入胃管，观察出血是否停止 禁食禁食 密切观察生命体征密切观察生命体征 尽快补充血容量和纠正周围循环衰竭尽快补充血容量和纠正周围循环衰竭(二二)积极补充血容量：积极补充血容量：1.1.查血型和配血查血型和配血 2.5%2.5%10%10%葡萄糖液静滴葡萄糖液静滴 3.3.平衡盐液静滴平衡盐液静滴 4.4.输血输血:输浓缩红细胞或全血输浓缩红细胞或全血:对肝硬化或急性胃对肝硬化或急性胃粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血粘膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。5.5.主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。主张先输液，或者紧急时输液、输血同时进行。输血指征输血指征:改变体位出现晕厥、血压下降

27、和心率增快改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快 失血性休克失血性休克 HB HB低于低于70g/L70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%血容量已补足的指征有下列几点血容量已补足的指征有下列几点(新增加新增加)四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润；脉搏由快、弱转为正常、有力；脉搏由快、弱转为正常、有力；收缩压接近正常，脉压收缩压接近正常，脉压4kPa4kPa（30mmHg30mmHg）；）；肛温与皮温差从肛温与皮温差从33转为转为130ml/h30ml/h；中心静脉压恢复正常（中心静脉压恢复正常（5 513cmH2O13cmH2O）。）。皮温测试

28、方法皮温测试方法 万用表的万用表的COM COM 部位部位:食指或中指食指或中指:最敏感最敏感 测试时间测试时间1 1分钟分钟 (三三)止血措施止血措施 1.1.药物治疗药物治疗 (1)(1)血管加压素硝酸甘油：静滴血管加压素硝酸甘油：静滴 作用作用:收缩内脏血管收缩内脏血管,减少门脉血流量减少门脉血流量,降低门脉压。降低门脉压。5%GS 500ml 5%GS 500ml 静滴静滴 24h 24h维持维持 垂体后叶素垂体后叶素 30-60U 30-60U 硝酸甘油：静滴或舌下含服硝酸甘油：静滴或舌下含服 注：注：垂体后叶素含等量加压素和缩宫素垂体后叶素含等量加压素和缩宫素 较大剂量（较大剂量（

29、0.4U/min)0.4U/min)副作用大：副作用大：副作用：副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、严重者腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、严重者可发生心肌梗死。可发生心肌梗死。为减少加压素副作用，同时用硝酸甘油。为减少加压素副作用，同时用硝酸甘油。（2）5%GS 500ml h 静滴静滴 24h维持维持 生长抑素（生长抑素（14肽）肽）250ug 首剂：首剂：生长抑素生长抑素 250ug 静脉慢注静脉慢注 或用或用（3）5%GS 500ml h 静滴静滴 24h维持维持 奥曲肽（善宁）奥曲肽（善宁）25-50ug 首剂：首剂：奥曲肽奥曲肽 100ug 静脉慢注静脉慢注 2.2.气囊压迫

30、止血：三腔两囊管气囊压迫止血：三腔两囊管 目前不推荐作为首选止血措施目前不推荐作为首选止血措施A A型题型题 男性，男性，4040岁，胃溃疡病史岁，胃溃疡病史6 6年，半年来加重，年，半年来加重，以进食后明显，近以进食后明显，近2 2天来呕血天来呕血2 2次，排黑便次，排黑便4 4次，次，不宜选择的治疗是不宜选择的治疗是:A.A.口服去甲肾上腺素止血口服去甲肾上腺素止血 B.B.三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 C.C.输血补液输血补液 D.D.禁食禁食 E.E.肌注立止血肌注立止血 3.3.内镜治疗内镜治疗 注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉或注射硬化剂或组织粘合剂至曲张的静脉或 用皮圈

31、套扎曲张静脉用皮圈套扎曲张静脉 治疗食管胃底静脉动曲张破裂出血治疗食管胃底静脉动曲张破裂出血重要手重要手段段 4.4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：并发症多，死亡率高，尽量避免。并发症多，死亡率高，尽量避免。但其他方法无效时：唯有外科手术治疗。但其他方法无效时：唯有外科手术治疗。5.5.非曲张静脉上消化道大出血非曲张静脉上消化道大出血 以消化性溃疡出血最常见以消化性溃疡出血最常见(1)(1)抑制胃酸分泌药物抑制胃酸分泌药物 奥美拉唑奥美拉唑(洛赛克洛赛克)20mg bid)20mg bid 泮妥拉唑泮妥拉唑(泮立苏泮立苏)40mg bid)40mg

32、 bid 雷贝拉唑雷贝拉唑(波利特波利特)10mg bid)10mg bid(2)(2)内镜治疗内镜治疗 热探头热探头 高频电灼高频电灼 激光激光 微波等微波等 疗效评价疗效评价1.1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便 潜血阴性潜血阴性;2.2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出好转：活动性出血基本停止或仍有少量出 血，休克纠正、大便潜血阳性血，休克纠正、大便潜血阳性;3.3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控 制，病情恶化。制，病情恶化。第二节第二节 下消化道出血下消化道出血(自学自学)一一.概述概述 1.1.定

33、义定义:下消化道出血是指十二指肠与空肠移下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的行部屈氏韧带以下的小肠和结肠疾患引起的肠道出血。肠道出血。2.分类分类:慢性隐性出血慢性隐性出血 慢性少量显性出血慢性少量显性出血 急性大出血急性大出血 3.小肠出血多见小肠出血多见 二二.病因病因(一一)肠道原发疾病肠道原发疾病 1.1.肿瘤和息肉肿瘤和息肉 恶性肿瘤恶性肿瘤 癌、类癌癌、类癌 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤等等 良性肿瘤良性肿瘤 平滑肌瘤平滑肌瘤 血管瘤血管瘤 脂肪瘤脂肪瘤 神经纤维瘤等神经纤维瘤等空肠平滑肌肉瘤空肠平滑肌肉瘤 息肉：息肉：主要是腺瘤性息

34、肉主要是腺瘤性息肉幼年性息肉幼年性息肉 幼年性息肉瘤幼年性息肉瘤 黑斑息肉综合征黑斑息肉综合征（Peutz-JeghersPeutz-Jeghers综合征）综合征）2.炎症性病变炎症性病变 感染性肠炎感染性肠炎 肠结核肠结核 肠伤寒肠伤寒 菌痢菌痢 肠阿米巴痢疾肠阿米巴痢疾 血吸虫病血吸虫病 蓝氏贾第鞭毛虫蓝氏贾第鞭毛虫 非特异性肠炎：非特异性肠炎：溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎克罗恩病克罗恩病结肠非特异性孤立溃疡结肠非特异性孤立溃疡 克罗恩病（增加）克罗恩病（增加）克罗恩病又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节克罗恩病又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的段性肠炎和肉芽

35、肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为炎症本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。性肠病。克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但但好发于末端回肠和右半结肠好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。不易根治。3.3.血管病变血管病变血管瘤血管瘤 毛细血管扩张征毛细血管扩张征 血管畸形血管畸形 腹部的巨大复发性腹部的巨大复发性血管瘤

36、血管瘤 4.4.肠壁结构病变肠壁结构病变 憩憩室室 MeckelMeckel憩室为位于回肠末端的真性憩室，系胚憩室为位于回肠末端的真性憩室，系胚胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。胎期卵黄管之回肠端闭合不全所致。肠气囊肿病肠气囊肿病 肠套叠肠套叠 5.5.肛门疾病肛门疾病 痔痔 肛裂肛裂(二二)全身疾病全身疾病 1.1.白血病白血病 2.2.出血性疾病出血性疾病 定义定义:当人体的止血机能发生障碍时，可引起皮当人体的止血机能发生障碍时，可引起皮肤、粘膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出肤、粘膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出血不止，凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之血不止，凡是具有这种出血倾向的

37、疾病均可称之为为出血性疾病出血性疾病。过敏性紫癜过敏性紫癜 维生素维生素C C缺乏症缺乏症 血友病甲（缺少血友病甲（缺少因子）因子）血友病乙（缺少血友病乙（缺少因子）因子）3.3.风湿性疾病风湿性疾病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮结节性多动脉炎结节性多动脉炎 白塞病（白塞病（BehcetBehcet病）病）白塞病白塞病(Behcet(Behcet病病)是一种血管炎是一种血管炎,19371937年年,土耳其皮肤科医生白塞土耳其皮肤科医生白塞(Behcet)(Behcet)首先报首先报告了告了种以种以口口,眼眼,外阴病变为特点外阴病变为特点的疾病的疾病.之后之后,以他的名字命名此病以他的名字命名此病

38、,这就是白塞病。这就是白塞病。这种血管炎这种血管炎并非由细菌并非由细菌等微生物感染引起的等微生物感染引起的,而而是一种是一种无菌性炎症无菌性炎症，它是一种以血管炎为基本病，它是一种以血管炎为基本病变的疾病。变的疾病。4.4.淋巴瘤淋巴瘤 三三.诊断诊断(一一)排除上消化道出血排除上消化道出血:胃镜检查胃镜检查(二二)下消化道出血的定位及病因诊断下消化道出血的定位及病因诊断 病病 史史 1.1.年龄年龄 老年患者老年患者:多见下列疾病多见下列疾病 大肠癌大肠癌 结肠血管扩张结肠血管扩张 缺血性肠炎缺血性肠炎 儿童儿童:多见下列疾病多见下列疾病 MeekelMeekel憩室憩室 幼年性息肉幼年性息

39、肉 感染性肠炎感染性肠炎 血液病血液病 2.2.出血前病史出血前病史 结核病、血吸虫病、缺血性肠炎结核病、血吸虫病、缺血性肠炎3.3.粪便颜色和性状粪便颜色和性状 肛门直肠、乙状结肠病变肛门直肠、乙状结肠病变 血色鲜红，附于粪表面血色鲜红，附于粪表面 痔或肛裂：便后滴血或喷血，伴有肛门疼痛痔或肛裂：便后滴血或喷血，伴有肛门疼痛 右侧结肠出血：右侧结肠出血：暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与右侧结肠出血相似小肠出血与右侧结肠出血相似 ：柏油样便。：柏油样便。菌痢菌痢 、溃疡性结肠炎、直肠、乙状结肠癌：、溃疡性结肠炎、直肠、乙状结肠癌：粘液血

40、便粘液血便 4.4.伴随症状伴随症状 伴有发热：伴有发热：肠道炎症肠道炎症 白血病白血病 淋巴瘤淋巴瘤 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 风湿性疾病风湿性疾病 伴不完全性肠梗阻症状并伴有不同程度腹痛伴不完全性肠梗阻症状并伴有不同程度腹痛 克罗恩病克罗恩病 肠结核肠结核 肠套叠肠套叠 大肠癌大肠癌 (二二)体格检查体格检查 应特别注意应特别注意 ：l.l.皮肤粘膜检查：皮肤粘膜检查：有无皮疹、紫瘢有无皮疹、紫瘢 、毛细血管扩张；、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。浅表淋巴结有无肿大。2.2.腹部检查：腹部检查：特别注意腹部压痛及腹部包块特别注意腹部压痛及腹部包块 3.3.肛门直肠检查：肛门直肠检查：

41、注意痔、肛裂、瘘管注意痔、肛裂、瘘管 直肠指检有无肿物直肠指检有无肿物 (三）实验室检查三）实验室检查 1.1.三大常规检查三大常规检查2.2.血培养及肥达试验血培养及肥达试验:排除伤寒排除伤寒3.3.结核菌素试验结核菌素试验:排除结核排除结核(四四)影像学检查影像学检查 1.1.结肠镜检查结肠镜检查 诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。活检病理检查活检病理检查 2.X2.X线钡剂造影线钡剂造影 X X线锁剂灌肠用于诊断线锁剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病大肠、回盲部及阑尾病变变，有时无法确定病变性质。，有时无法确定病变性质。对对X X线钡剂灌肠检查阴

42、性的下消化道出血患者线钡剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需进行结肠镜检查。需进行结肠镜检查。小肠小肠X X线钡剂造影：诊断小肠病变的重要方法。线钡剂造影：诊断小肠病变的重要方法。X X线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少少 3 3天之后进行。天之后进行。3.3.放射性核素扫描或选择性腹部血管造影必须放射性核素扫描或选择性腹部血管造影必须在活动性出血时进行，适用于在活动性出血时进行，适用于 ：内镜检查内镜检查(特别是急诊内镜检查特别是急诊内镜检查)和和 X X 线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血血 ；因严重急性大量

43、出血或其他原因不能进行内因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。镜检查者。4.4.胶囊内镜或双气囊小肠检查胶囊内镜或双气囊小肠检查小肠镜可直接观察十二指肠远侧段及空肠小肠镜可直接观察十二指肠远侧段及空肠近侧段出血病变。近侧段出血病变。胶囊内镜，患者吞服胶囊内镜后，内镜在胶囊内镜，患者吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，初步研究显示其阳性检收器进行图像分析，初步研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查。出率高于小肠镜检查。四、治疗四、治疗(一一)治疗措施治疗措施 1.1.应按不同病因制定治疗方案，在未能明确出应按不

44、同病因制定治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗血的原因时，应先给予抗休克休克等支持疗法。等支持疗法。2.2.患者绝对卧床休息，严密观察：患者绝对卧床休息，严密观察：血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查：定期复查：血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素血红蛋白、红细胞数、红细胞压积、血尿素氮、电解质和肝功能等。氮、电解质和肝功能等。补充全血，使血红蛋白不低于补充全血，使血红蛋白不低于100g/L100g/L、脉搏、脉搏每分钟在每分钟在100100次以下。次以下。(二二)止血治疗止血治疗

45、 1.1.凝血酶凝血酶:保留对左半结肠出血有效保留对左半结肠出血有效 2.2.内镜下止血内镜下止血 3.3.血管活性药物的应用血管活性药物的应用 血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注用。如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素血管加压素0.10.10.4U/min0.4U/min，对右半结肠及小，对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。肠出血止血效果优于静脉给药。4.4.动脉栓塞治疗：动脉栓塞治疗：对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶

46、注入栓塞剂。可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。手术切除的病例，可作为暂时止血用。5.5.手术治疗手术治疗:经内科保守治疗出血不止经内科保守治疗出血不止:手术手术(三三)针对不同病因选择针对不同病因选择:药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗等。药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗等。作业与思考作业与思考作业与思考作业与思考 （一）病例讨论（一）病例讨论 男性，男性，男性，男性，45454545岁，反复黑便三周，呕血一天。岁，反复黑便三周，呕血一天。岁，反复黑便三周，呕血一天。岁，

47、反复黑便三周，呕血一天。三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-21-21-21-2次次次次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，

48、觉上腹不适，伴恶心，并有便意上厕所，头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意上厕所，头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意上厕所，头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意上厕所，排出排出排出排出柏油便约柏油便约柏油便约柏油便约600ml600ml600ml600ml，并，并，并，并呕鲜血约呕鲜血约呕鲜血约呕鲜血约500ml500ml500ml500ml，当即，当即，当即，当即晕倒晕倒晕倒晕倒，家人，家人，家人，家人急送我院。体查急送我院。体查急送我院。体查急送我院。体查Hb 48g/LHb 48g/LHb 48g/LHb 48g/L，收入院。发病以来乏力明，收入院。发病以来乏力明，收入院。发病以来乏力明，收入

49、院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。显，睡眠、体重大致正常，无发热。显，睡眠、体重大致正常，无发热。显，睡眠、体重大致正常，无发热。70707070年代在农村插年代在农村插年代在农村插年代在农村插队，队，队，队，79797979年发现年发现年发现年发现HBsAg(+),HBsAg(+),HBsAg(+),HBsAg(+),有有有有“胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡”史史史史10101010年年年年，常用制，常用制，常用制，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过酸剂。否认高血压、心脏病

50、史，否认结核史，药物过敏史。敏史。敏史。敏史。n n 体格检查：体格检查：T 37,T 37,P 120P 120次次/分分，BP 90/70mmHgBP 90/70mmHg，重病容，重病容，皮肤苍白，皮肤苍白，无出血点，面颊可见无出血点，面颊可见蜘蛛痣蜘蛛痣2 2个，个，浅表淋巴结不大，浅表淋巴结不大，结膜苍白结膜苍白，巩膜可疑黄染，巩膜可疑黄染，心界正常，心率心界正常，心率120120次次/分，律齐，未闻杂音，分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、无压痛、肌紧张肌紧张，肝脏未及，肝脏未及，脾肋下脾肋下10cm10cm，并