医院医疗服务质量控制与评价体系23711.docx

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1、重庆市涪涪陵区三三级医院院医疗服服务质量量控制与与评价体体系（试试行）医疗疗质量部部份单位名称称：一级指标标二级指标标三级指标标控制办法法评价标准准分值评价细则则评价方法法得分备注一、质量量与安全全管理组组织（110分）（一）医医院质量量管理组组织有健全的的质量管管理体系系，院长长是第一一责任人人。1、医院院至少应应建立：医院质质量与安安全管理理委员会会、医疗疗质量与与安全管管理委员员会、护护理质量量管理委委员会、伦伦理委员员会、医医疗技术术与手术术管理委委员会、药药事管理理与药物物治疗学学委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会。组织健全全1缺1个扣扣0.

2、1分。查阅资料料2、各委委员会有有明确职职责与组组成人员员。各委员会会职责明明确，人人员组成成合理1职责不明明确扣00.2分分；人员员组成不不合理扣扣0.22分查阅资料料3、由院院长担任任医院质质量与安安全管理理委员会会的主任任委员，统统一领导导和协调调各相关关委员会会工作。院院长每半半年主持持召开至至少一次次以上的的医疗质质量与安安全管理理委员会会会议，研研究全院院医疗质质量与安安全管理理工作计计划，总总结分析析工作开开展情况况。修订订或制定定医疗质质量和安安全管理理实施方方案1次/年，定定期专题题研究医医疗质量量和医疗疗安全工工作1次/季度；定期深深入临床床一线查查房1次/季度；靠前指指挥

3、和处处理重大大医疗纠纠纷；定定期听取取医疗服服务质量量情况汇汇报1次/季度；审查职职能部门门和各医医疗质量量管理委委员会工工作报告告1次/年。院长担任任医院质质量与安安全管理理委员会会的主任任委员，统统一领导导和协调调各相关关委员会会工作。开开展活动动真实资资料保存存完整1缺一次会会议、缺缺一次检检查记录录扣0.1分。查阅资料料4、分管管院长牵牵头制定定全院年年度医疗疗质量与与安全管管理工作作计划，组组织修订订或制定定医疗管管理规章章制度、规规范、实实施方案案和医疗疗质量考考核指标标1次/年；组组织各质质量管理理委员会会专题研研究质量量与安全全工作1次/季度，监监督医疗疗服务管管理职能能部门落

4、落实医疗疗核心制制度、医医疗常规规和技术术规范1次/季度；研究医医疗管理理中存在在的问题题、制定定整改措措施并检检查整改改情况1次/季度；深入科科室调研研医疗管管理情况况，解决决实际问问题，定定期检查查协调部部门间工工作1次/月；定定期开展展全员医医务人员员业务知知识、技技能、规规章制度度和法律律法规学学习培训训1次/季度；定期召召开全院院医师和和护士大大会1次/年；参参与全院院病例讨讨论2次/年；及及时组织织重大会会诊和抢抢救工作作；亲自自处理重重大医疗疗纠纷。开展活动动真实，资资料保存存完整1检查记录录缺1次次扣0.1分。查阅资料料5、依据据医院规规模设立立独立质质量与安安全管理理部门，配

5、配足充足足人力。医医务科、护护理部、质质控办、院院感办等等职能科科室每月月开展质质量控制制与安全全工作，有有总结、分分析、整整改措施施。医务务科长协协助副院院长完善善医疗管管理体系系，制定定科室工工作计划划和目标标1次/年；组组织落实实医疗管管理制度度、医疗疗常规和和技术规规范1次/年；定定期组织织医疗质质量管理理相关培培训1 次次/季度度；定期期开展医医疗质量量评比和和临床技技能竞赛赛1次/年；总总结医疗疗质量安安全问题题，提出出整改措措施并检检查整改改情况1次/季度；深入临临床科室室解决存存在问题题1次/月；积积极处理理医疗投投诉和纠纠纷并履履行重大大医疗事事件报告告制度。医务科、护护理部

6、、质质控办、院院感办等等质量与与安全管管理部门门独立设设置，人人力配备备充足。各各部门定定期开展展活动，保保存资料料完整1无独立质质量与安安全管理理部门扣扣0.11分，人人力配备备不足酌酌情扣00.011分。未未开展活活动扣00.2分分，开展展不全扣扣0.11分；检检查记录录缺一次次扣0.1分。查阅资料料6、医院院质量管管理组织织架构能能清楚反反映医院院质量管管理组织织结构，体体现院长长是第一一责任人人，体现现决策、控控制、执执行三个个层次。质质控科室室定期组组织开展展医疗质质量监督督检查1次/月，汇汇总医疗疗质量信信息开展展医疗质质量统计计总结分分析评价价工作1次/月，编编写医疗疗质量情情况

7、通报报1次/月，总总结医疗疗质量管管理中存存在的问问题提出出解决建建议供领领导决策策1次/季度，督督导医疗疗质量问问题整改改情况1次/月，向向院长及及医院质质量安全全委员会会定期汇汇报1次/季度。有医院质质量管理理组织架架构图，并并能体现现出决策策、控制制、执行行三个层层次；控控制层定定期开展展活动，保保存资料料完整1无组织架架构图扣扣 0.1分，体体现不出出三个层层次扣 0.11分。检检查记录录缺一次次扣0.1分。查阅资料料（二）科科室质量量管理架架构科主任是是科室质质量与安安全管理理第一责责任人，负负责组织织落实质质量与安安全管理理及持续续改进相相关任务务。1、科室室有质量量与安全全管理小

8、小组，科科主任为为第一责责任人。科室有质质量与安安全管理理小组，有有工作制制度、工工作计划划，定期期开展质质量与安安全自查查，能运运用PDDCA等等质量管管理方法法持续改改进。资资料保存存完整2科室无质质量与安安全管理理小组扣扣 0.1分。查阅资料料2、科室室有质量量与安全全工作计计划并实实施。无工作计计划扣00.1分分，工作作计划未未实施扣扣0.11分。查阅资料料3、科室室有质量量与安全全工作制制度并落落实。无工作制制度扣00.1分分，工作作制度未未落实扣扣0.11分。查阅资料料4、科室室至少每每月对质质量与安安全进行行定期检检查，有有质量与与安全管管理的各各项记录录。缺质量与与安全管管理记

9、录录扣0.2分，记记录不完完善扣00.1分分。查阅资料料5、每月月定期召召开质量量安全会会议，提提出改进进措施。未定期召召开质量量安全会会议扣00.2分分。查阅资料料6、对本本科室质质量与安安全指标标进行资资料收集集和分析析。未定期收收集和分分析质量量与安全全指标扣扣0.22分查阅资料料7、能运运用PDDCA等等质量管管理方法法和工具具进行持持续质量量改进。有持续改改进案例例加1分分查阅资料料（三）职职能科室室质量管管理架构构职能部门门（医务务科、护护理部等等）履行行指导、检检查、考考核、评评价和监监督职能能；有医医疗质量量管理和和持续改改进实施施方案及及相配套套制度、考考核标准准、质量量指标

10、及及考核办办法、持持续改进进措施。1、有医医疗质量量管理和和持续改改进实施施方案及及相配套套制度、考考核标准准、考核核办法、质质量指标标。有医疗质质量管理理和持续续改进实实施方案案，职能能科室落落实医疗疗质量考考核；有有多部门门质量管管理协调调机制，对对重点部部门、关关键环节节定期检检查评估估2缺一项扣扣0.11分。查阅资料料2、职能能部门履履行指导导、检查查、考核核职责，落落实医疗疗质量考考核，有有考核工工作记录录。无指导或或检查记记录扣00.2分分。查阅资料料3、对方方案执行行、制度度落实、考考核结果果等内容容有分析析、总结结、反馈馈及改进进措施。缺一项扣扣0.22分。查阅资料料4、有多多

11、部门质质量管理理协调机机制。无多部门门协调机机制扣00.2分分。查阅资料料5、对重重点部门门（ICCU、急急诊科、妇妇产科、儿儿科、血血透室、手手术室等等）关键键环节和和薄弱环环节进行行每月定定期检查查和评估估。无检查记记录扣00.2分分。查阅资料料二、医疗疗质量管管理与持持续改进进（200分）（一）制制度建设设建立医疗疗质量管管理制度度、操作作规范。有完善的的质量管管理制度度、操作作规范，并并有明确确的核心心制度。制度完善善、明确确3无制度扣扣3分，制制度不完完善扣11分。查阅资料料（二）培培训学习习对医师进进行医疗疗核心制制度的培培训学习习。有医院及及科室组组织的培培训学习习。培训学习习记

12、录完完整2无培训学学习记录录或资料料不，扣扣0.55-2分分。查阅资料料（三）执执行落实实医务人员员掌握并并遵循本本岗位相相关制度度。1、参加加1个病病房的早早交班，抽抽查内、外外科系统统各1个个病房的的交接班班记录本本和病历历。交班内容容完整，交交班记录录规范，危危重病人人处置情情况同时时在病历历中体现现12早交班无无科主任任（病房房主任）参参加的，扣扣0.22分；内内容简单单、重点点不突出出的，每每例扣00.1分分；医护护交班内内容不符符的，每每例扣00.1分分；无交交接班记记录本的的，每例例扣0.3分；夜班有有处置，但但病历中中未体现现的，每每例扣00.2分分，交接接班记录录不规范范的（

13、病病人病情情描述不不清、处处置记录录不全或或过于简简单、字字迹潦草草不易辨辨认、无无记录医医师签名名等），每每例扣00.1分分现场检查查2、抽查查外科、内内科系统统各1个个病房，病病房负责责人、主主治医师师和住院院医师各各1人对对医疗核核心制度度的掌握握情况，每每人至少少考核22项。医师掌握握医疗核核心制度度核心制度度不了解解或基本本不掌握握，每人人每项扣扣0.55分，掌掌握不全全或有明明显缺陷陷每人每每项扣001分。现场检查查3、抽查查急诊内内科、外外科各11位医师师对首诊诊科室、首首诊医生生负责制制度的知知晓情况况。医师掌握握首诊负负责制不了解或或不掌握握每人扣扣0.55分，概概念不清清、

14、掌握握不全每每人扣00.1分分 。现场检查查4、抽查查急诊外外科2名名医师对对复合伤伤病人首首诊处理理流程的的掌握情情况。 医师掌握握复合伤伤病人首首诊处理理流程对处理流流程有缺缺陷的每每人扣00.1分分。现场检查查5、抽查查外科、内内科系统统各1个个病房各各1位医医师对转转科、转转院流程程的掌握握情况，检检查转科科、转院院过程中中医师审审核程序序。 医师掌握握转科、转转院流程程对转科、转转院流程程不掌握握的或转转科、转转院无上上级医师师意见记记录的，每每人扣00.1分分。现场检查查6、检查查查房制制度落实实情况：抽查外外科、内内科系统统各1个个病房，每每个病房房抽查22份运行行病历（外外科抽

15、查查术后病病历、内内科抽查查住院110天左左右病历历）；随随机抽取取出院病病历1份份参加病病历检查查评比。医师掌握握并落实实三级医医师查房房制度入院488小时内内无主治治医师查查房记录录，每份份扣0.1分；主任医师查查房记录录、主治治医师查查房记录录与住院院医师病病程记录录内容相相同或基基本相同同，每发发现1次次扣0.05分分；主治治医师每每周查房房少于22次、主主任医师每每周查房房少于11次，少少1次扣扣0.005分。抽查病历历7、检查查疑难病病例讨论论制度执执行情况况：抽查查外科、内内科系统统各1个个病房疑疑难病例例讨论本本。医师掌握握并落实实疑难病病例讨论论制度无疑难病病例讨论论本，扣扣

16、1分；参加疑疑难病例例讨论的的人员应应有三级级医师，每每缺一级级医师每每例扣00.055分；根根据疑难难病例情情况，缺缺少相关关科室人人员参加加的，每每例扣00.1分分；讨论论记录不不规范（未未记录发发言人具具体意见见、讨论论无总结结意见、字字迹潦草草不易辨辨认、无无记录医医师签名名等），每每例扣00.1分分。现场检查查8、检查查会诊制制度执行行情况：抽查内内、外、妇妇科急会会诊是否否在100分钟内内到场；抽查外外科、内内科系统统各2个个病房，每每病房各各2份运运行病历历。医师掌握握并落实实会诊制制度急会诊未未在100分钟内内到场的的，每例例扣0.2分；常规会会诊未在在48小小时内完完成的，每

17、每例扣00.2分分；会诊诊医师为为总住院院医师以以下资质质的，每每次扣00.1分分；会诊诊记录不不规范（会会诊记录录项目填填写不全全、病历历摘要过过于简单单、会诊诊目的不不明确、会会诊意见见过于简简单、字字迹潦草草不易辨辨认、缺缺签名等等）每项项扣0.1分。抽查病历历9、检查查术前讨讨论制度度落实情情况：抽抽查外科科系统22个病区区三级以以上手术术且手术术风险评评分2分的的术后运运行病历历各2份份。医师掌握握并落实实术前讨讨论制度度无术前讨讨论的、术术者未参参加讨论论的，每每例扣00.2分分；术前前讨论记记录不规规范（无无手术适适应症或或手术适适应症描描述笼统统，无针针对性；无手术术风险评评估

18、或风风险估计计不足；无手术术意外或或并发症症、合并并症处理理预案；无医师师签名等等）每项项扣0.1分。抽查病历历10、检检查死亡亡病例讨讨论制度度落实情情况：抽抽查死亡亡病例22份，内内、外科科系统各各1份。医师掌握握并落实实死亡病病例讨论论制度无死亡病病例讨论论记录本本扣1分分；未在在患者死死亡后一一周内讨讨论的，每每例扣00.2分分；缺三三级医师师讨论意意见扣00.1分分；讨论论记录不不规范（未未记录发发言人具具体意见见、对死死亡原因因分析不不足，讨讨论无总总结意见见、无记记录医师师签名等等）每项项扣0.1分。记记录伪造造、明显显虚假的的扣0.5分。抽查病历历与查记录本本（四）持持续整改改

19、对存在问问题持续续整改对上一年年度检查查提出问问题制定定切实有有效的整整改方案案，明确确责任领领导、责责任科室室、责任任人、整整改目标标、整改改时限，有有督促检检查及改改进效果果评价 整改方案案切实有有效，有有持续整整改措施施3无整改方方案、督督促检查查和效果果评价每每项扣11分。查阅资料料三、住院院诊疗管管理与持持续改进进（100分）（一）多多学科综综合诊疗疗对疑难危危重患者者、恶性性肿瘤患患者实施施多学科科综合诊诊疗，为为患者制制订最佳佳的诊疗疗方案。1、有疑疑难危重重患者、恶恶性肿瘤瘤患者多多学科综综合诊疗疗的相关关制度与与程序有制度4无制度扣扣2分查阅资料料2、按照照制度要要求认真真开

20、展多多学科综综合诊疗疗工作有开展多多学科综综合诊疗疗支撑材材料。没有开展展扣2分分。查阅病历历及相关关记录（二）住住院患者者平均住住院日对各科室室出院患患者平均均住院日日有明确确的规定定。1、对各各科室出出院患者者平均住住院日有有明确的的规定。规定明确确3无规定扣扣2分。查阅资料料2、有缩缩短平均均住院日日的具体体措施。措施具体体明确无措施扣扣0.55分。查阅资料料3、缩短短平均住住院日措措施有成成效。与上一年年对比无缩短扣扣0.55分。查阅资料料（三）住住院超330天患患者管理理对住院超超30天天患者进进行管理理与评价价。1、对住住院超330天的的患者进进行管理理与评价价有明确确规定。规定明

21、确确3无规定扣扣1分。查阅资料料2、科室室将住院院超300天的患患者作为为大查房房重点，有有评价分分析记录录。抽查查内外科科各1个个科室超超30天天住院患患者病历历各2份份，了解解有无主主任大查查房及评评价分析析。有主任大大查房记记录及评评价分析析无主任大大查房及及评价分分析记录录，每例例扣0.5分。抽查病历历3、主管管科室定定期监管管检查，并并有分析析、反馈馈和改进进措施。有分析、反反馈和改改进措施施无监管、无无分析反反馈扣00.5分分。查阅资料料四、手术术治疗管管理与持持续改进进（100分）（一）手手术医师师授权管管理有手术医医师资格格分级授授权管理理制度与与规范性性文件。1、医院院有手术

22、术医师资资格分级级授权管管理制度度与程序序。有制度与与程序3无制度与与程序，缺缺一项扣扣1分。查阅资料料2、手术术医师的的手术权权限与其其资格、能能力相符符。手术医师师的手术术权限与与其资格格、能力力相符不符扣11分。查阅资料料3、手术术分级授授权管理理落实到到每位手手术医师师。手术分级级授权管管理落实实到每位位手术医医师未做到扣扣1分。查阅资料料4、主管管部门履履行监管管职责，根根据监管管情况，对对授权情情况实行行动态管管理。有动态监监管记录录未监管或或未进行行动态管管理扣11分。查阅资料料5、抽查查手术病病例5例例，检查查手术医医师资格格分级授授权管理理执行情情况。执行良好好越级手术术或未

23、经经授权擅擅自开展展手术11例扣00.5分分查病历（二）手手术医师师定期评评价与再再授权有定期手手术医师师能力评评价与再再授权机机制。1、医院院有手术术医师能能力评价价与再授授权的制制度与程程序，并并落实。有制度与与程序3无制度或或未落实实扣1分分。查阅资料料2、有手手术医师师定期业业务能力力评价与与再授权权的档案案资料。有档案资资料无档案资资料扣11分。查阅资料料（三）非非计划再再手术管管理有“非计计划再次次手术”的监测测、原因因分析、整整改和控控制体系系。1、有“非计划划再手术术”管理制制度有制度3无制度扣扣1分。查阅资料料2、将控控制“非计划划再手术术”作为手手术科室室质量评评价的重重要

24、指标标有评价指指标无指标扣扣1分。查阅资料料3、将“非计划划再手术术”作为手手术医师师资格评评价、再再授权的的重要依依据有评价记记录无评价扣扣1分。查阅资料料4、主管管部门对对“非计划划再手术术”有检测测、原因因分析、反反馈、整整改主管部门门履行监监管职责责无监管扣扣1分查阅资料料（四）手手术标本本送检管管理手术标本本要求送送检凡是手术术取得的的标本需需要通过过病理诊诊断的必必须送检检，科室室要有统统计记录录。标本送检检率95 1无统计记记录扣11分查阅资料料五、患者者安全（110分）（一）手手术部位位标识制制度有手术部部位标识识制度与与工作流流程并落落实。1、有手手术部位位标识制制度与流流程

25、有制度与与流程3无制度与与流程扣扣1分。查阅资料料2、对涉涉及有双双侧、多多重结构构、多平平面部位位的手术术，应在在患者进进入手术术室前对对手术侧侧或部位位进行规规范标识识。标识规范范、落实实到位未标识或或不规范范每例扣扣1分。现场检查查（二）手手术安全全核查与与手术风风险评估估有手术安安全核查查与手术术风险评评估制度度与工作作流程并并落实。1、有手手术安全全核查制制度。有制度4无制度扣扣1分。查阅资料料2、按照照要求实实施“三步安安全核查查”。按照要求求核查未按要求求核查每每例扣00.5分分。现场检查查3、认真真填写手手术安全全核查与与手术风风险评估估表。填写完整整填写不完完整每例例扣0.1

26、分。现场检查查（三）危危急值报报告与应应答根据医院院实际确确定“危急值值”项目，建建立危急急值管理理制度并并落实。1、建立立危急值值管理制制度及项项目。有制度及及项目3无制度及及项目扣扣1分。查阅资料料2、检查查“危急值值”知晓度度：抽查查医技部部门相关关人员112名名，了解解其是否否知晓本本部门“危急值值”项目及及内容 相关人员员掌握本本部门“危急值值”不知晓本本部门“危急值值”项目及及内容每每人扣00.1分分。现场检查查3、医师师接获危危急值后后及时追追踪、处处置并记记录。有处置、追追踪记录录无处置、追追踪记录录，每例例扣0.1分。现场检查查六、医疗疗技术管管理（110分）（一）依依法开展

27、展医疗技技术管理理依据法律律法规开开展医疗疗技术服服务，有有指定部部门负责责医疗技技术管理理工作，有有完整的的管理资资料，有有统一的的审批、管管理流程程。1、依照照法律法法规开展展医疗技技术。依法、依依规开展展医疗技技术5发现违法法、违规规开展医医疗技术术，扣55分.查阅资料料2、建立立医疗技技术与手手术管理理委员会会。有医疗技技术与手手术管理理委员会会未建立扣扣2分。查阅资料料3、管理理资料完完整，流流程统一一，制定定医院医医疗技术术管理目目录与院院科两级级手术分分级管理理目录。资料完整整，流程程统一，有有医疗技技术管理理目录和和手术分分级管理理目录管理资料料不完整整，扣11分；无无统一流流

28、程，扣扣1分。未未制定医医院医疗疗技术管管理目录录，扣11分。未未制定院院科两级级手术分分级管理理目录，扣扣1分。查阅资料料（二）建建立医疗疗技术管管理制度度，实行行分级分分类管理理医疗技术术管理符符合医医疗技术术临床应应用管理理办法规规定，制制定医疗疗技术管管理制度度，实行行分级分分类管理理，监督督评价与与档案管管理制度度，临床床应用新新技术按按规定报报批。1、建立立健全医医疗技术术临床应应用管理理制度建立制度度5无制度扣扣1分。查阅资料料2、开展展医疗技技术应经经批准，不不得开展展未经批批准或已已经废止止和淘汰汰的技术术。开展技术术应经审审批发现应用用未经批批准或已已经废止止和淘汰汰的技术

29、术扣5分分。查阅资料料3、一类类技术应应经医院院审核，二二类、三三类医疗疗技术应应经上级级部门审审核和卫卫生部门门批准。开展技术术应经审审批一类技术术未经医医院审核核，二类类、三类类医疗技技术未经经上级部部门审核核和卫生生部门批批准擅自自开展扣扣5分。查阅文件件资料4、落实实分级分分类管理理，重点点是二、三三类技术术和高风风险技术术落实分级级分类管管理未落实扣扣2分。查阅资料料5、二、三三类医疗疗技术应应提交年年度临床床应用情情况报告告。二、三类类医疗技技术应提提交年度度临床应应用情况况报告二、三类类医疗技技术未提提交年度度临床应应用情况况报告，每每项技术术扣0.1分。查阅资料料6、建立立二、

30、三三类医疗疗技术管管理档案案，有医医疗技术术分类目目录。建立档案案未建立二二、三类类医疗技技术管理理档案，无无医疗技技术分类类目录每每项技术术扣0.1分。查阅资料料七、医技技科室质质量管理理（100分）（一）成成立质量量管理小小组，开开展质量量管理活活动成立质量量管理小小组，制制定质量量管理计计划和质质量控制制指标。开开展室内内质控和和室间质质评。1、科室室成立质质量管理理小组，开开展质量量管理活活动。成立小组组2.5科室无管管理小组组，扣00.5分分；查阅资料料2、制定定质量管管理计划划和质量量控制指指标，对对各种仪仪器有定定期的质质量检测测记录，保保证仪器器处于正正常工作作状态。有计划和和

31、控制指指标，开开展仪器器质量检检测未制定管管理计划划和质量量控制指指标，扣扣0.55分；无无仪器定定期的质质量检测测记录扣扣0.55分。查阅资料料3、开展展室内质质控与室室间质评评，保证证检验质质量开展室内内质控和和室间质质评无室内质质控和室室间质评评记录，每每少一项项扣0.1分；查阅资料料4、室内内质控覆覆盖实验验室全部部检测项项目及不不同标本本类型，保保证每批批次至少少有1次次室内质质控结果果室内质控控应全部部开展未全部覆覆盖扣00.5分分，未保保证每批批次至少少有1次次室内质质控扣00.5分分查阅资料料5、对PPOCTT项目开开展院内内比对。开展院内内比对POCTT项目未未开展院院内比对

32、对扣0.5分。查阅资料料（二）建建章立制制建立健全全各项规规章制度度和技术术操作规规范，落落实岗位位职责，开开展质量量控制。1、建立立健全规规章制度度和技术术操作规规范。有规章制制度和操操作规范范2无规章制制度和技技术操作作规范，扣扣1分查阅资料料2、对员员工开展展岗位培培训，让让其知晓晓本岗位位职责。员工知晓晓岗位职职责员工不知知晓本岗岗位职责责，扣00.5分分；现场检查查3、开展展质量控控制，并并有记录录。质量控制制有记录录无质量控控制记录录，扣00.5分分。查阅资料料（三）规规范医学学影像诊诊断报告告，提高高检查阳阳性率。医学影像像诊断报报告及时时、规范范，有审审核制度度与流程程；提高高

33、检查阳阳性率。1、医学学影像诊诊断报告告出具应应及时、规规范，出出具医师师资质、报报告时间间、报告告流程符符合要求求。及时、规规范，医医师资质质、报告告时限符符合要求求2出具报告告医师资资质、报报告时间间、报告告流程不不符合要要求，每每份扣00.1分分；查阅资料料2、建立立审核制制度与流流程，并并执行落落实。执行制度度与流程程未执行审审核制度度，每份份扣0.1分。查阅资料料3、大型型影像设设备检查查阳性率率有统计计与分析析，大型型X线设设备检查查阳性率率50%，CTT、MRRI检查查阳性率率60%。定期进行行统计分分析，阳阳性率达达要求未定期进进行统计计分析扣扣0.55分，阳阳性率未未达要求求

34、扣0.5分查阅资料料4、有医医学影像像诊断与与手术后后符合率率统计与与分析，符符合率90%。定期进行行统计分分析且达达要求无统计分分析扣00.5分分，符合合率不达达标扣00.5分分。查阅资料料（四）与与临床建建立有效效沟通方方式，对对重点病病例随访访建立有效效沟通方方式，有有重点病病例随访访制度并并落实，定定期召开开疑难病病例分析析与读片片会。1、与临临床建立立有效沟沟通机制制，通过过多种形形式和途途径及时时接受临临床咨询询有沟通机机制和途途径接受受咨询1.5无多形式式、多途途径沟通通机制及及时接受受咨询扣扣0.55分查阅资料料2、放射射、超声声、病理理建立重重点病例例随访制制度，定定期召开开

35、疑难病病例分析析与读片片会。有制度，定定期召开开疑难病病例分析析与读片片会无重点病病例随访访制度，扣扣0.55分；未未定期召召开疑难难病例分分析与读读片会，扣扣0.55分。查阅资料料3、落实实重点病病例随访访，并有有记录。重点病例例随访有有记录无重点病病例随访访扣0.5分。查阅资料料（五）应应急物资资齐备医技科室室危重病病人抢救救预案和和抢救设设备、药药品的齐齐备情况况。抽查放射射科、超超声科、胃胃镜室、无无痛人流流室等部部门危重重病人抢抢救预案案和抢救救设备、药药品的齐齐备情况况，各抽抽查1名名医务人人员对危危重病人人抢救预预案掌握握情况。有特殊部部门危重重病人抢抢救预案案，抢救救设备和和药

36、品齐齐备，医医务人员员掌握预预案。2无危重患患者抢救救预案的的，扣00.5分分；无抢抢救设备备或抢救救设备未未处于应应急状态态扣0.5分；无抢救救药品或或抢救药药品已过过期的扣扣0.55分；医医务人员员未掌握握危重病病人抢救救预案或或掌握不不全的，每每人扣00.1-0.55分。现场检查查八、实施施临床路路径管理理（100分）实施临床床路径管管理组织实施施临床路路径相关关工作1、建立立医疗机机构临床床路径管管理相关关工作制制度和临临床路径径实施工工作方案案。有工作制制度与工工作方案案2未建立的的扣1分分。查阅资料料2、制定定本机构构常见病病种的临临床路径径。综合合医院制制定常见见病种的的临床路路

37、径数不不少于220个。 临床路径径病种数数符合要要求3每少1个个扣0.5分，资资料不完完备总体体扣1分分；查阅资料料3、科室室应成立立临床路路径管理理实施小小组，制制定具体体实施计计划，常常见病种种临床路路径入组组率（50）、完完成率（70）。抽查1个科室临床路径的实施情况。入组率、完完成率达达标5科室未成成立临床床路径管管理实施施小组、未未制定具具体实施施计划、常常见病种种临床路路径入组组率（50）、完完成率（70）未达标的，每1项扣0.5分。现场检查查九、医疗疗质量安安全管理理（5分分）加强医疗疗质量安安全管理理开展医疗疗质量安安全管理理工作1、建立立医疗质质量安全全事件报报告制度度。 有

38、制度1未建立扣扣1分。查阅资料料2、各科科室发生生的医疗疗质量安安全事件件按规定定及时上上报医院院相关科科室。有报告记记录2未按规定定上报的的扣1分分。查阅资料料3、本单单位发生生重大医医疗纠纷纷，处理理完毕后后2周内内进行分分析总结结，落实实责任，切切实整改改，并上上报主管管部门。有分析总总结整改改记录2未整改、上上报分别别扣1分分。查阅资料料十、输血血管理（55分）（一）规规范临床床用血申申请落实临床床用血申申请、审审批制度度，履行行用血报报批1、有输输血申请请审核登登记和用用血报批批登记制制度。有制度2无制度扣扣0.55分；未未落实每每例扣00.5分分。查阅资料料2、紧急急用血必必须履行

39、行补办报报批手续续。有审批流流程抽查紧急急用血病病例5例例是否履履行补办办报批手手续，未未执行每每例扣00.1分分。抽查病历历（二）加加强临床床用血过过程管理理加强临床床用血过过程管理理，加强强培训，执执行输血血前知情情同意、完完成输血血前相关关检查1、开展展临床医医护人员员输血知知识的教教育培训训每年至至少1次次。 有培训记记录3无培训扣扣1分。查阅资料料2、按照照规定对对准备输输血患者者进行血血型及感感染筛查查的相关关监测。执行落实实抽查输血血病例55份，每每缺1例例扣0.1分。现场检查查3、医师师应向患患方告知知输血目目的和风风险、并并签署知知情同意意书。 执行落实实抽查输血血病例55份

40、，每每缺1例例扣0.1分。抽查病历历检查人员员： 检查查时间： 检查得得分：重庆市涪涪陵区三三级医院院医疗服服务质量量控制与与评价体体系（试试行）护理理质量部部份单位名称称: 一级指标标二级指标标三级指标标控制办法法评价标准准分值评分细则则评价方法法得分备注组织管理理（7分分）（一）组组织体系系有在院长长（或副副院长）领领导下的的护理组组织管理理体系，对对护理工工作实施施目标管管理。1.成立立护理质质量管理理委员会会，院长长或分管管院长牵牵头制定定全院护护理工作作计划，每每季度召召开一次次护理质质量管理理委员会会，专题题研究护护理工作作。组织体系系健全，有有效运行行。开展展活动真真实，资资料保

41、存存完整1未成立质质量管理理委员会会扣0.5分，缺缺会议记记录扣00.1分分/次查阅资料料2.护理理部组织织结构；有护理理部主任任-科科护士长长-护护士长结结构体系系并开展展工作。护护理部制制定或修修订护理理管理目目标、工工作计划划并组织织实施1次/年；召召开全院院护士长长会议1次/月；召召开全院院护士大大会2次/年；总总结分析析护理质质量和护护理安全全问题，制制定整改改措施并并检查整整改情况况1次/月；妥妥善处理理护理纠纠纷投诉诉，分析析原因并并落实整整改。3.各层层次护理理管理者者考核规规定及实实施记录录；有考核，记记录真实实完整缺扣0.2分（二）计计划总结结医院有护护理工作作中长期期规划

42、、年年度计划划和年度度总结。1.医院院护理长长期规划划；结合本院院实际，资资料保存存完整。护护理管理理工作者者知晓2缺扣0.5分/项，回回答不全全扣0.2分/处查阅资料料；访谈谈分管院院长护理理工作的的情况；访谈护护士长对对规划、计计划的了了解情况况2.护理理年度计计划；3.护理理工作总总结；4.有对对规划、计计划落实实情况的的追踪分分析，持持续改进进护理工工作。（三）科科学设岗岗按照科学学管理按按需设岗岗，保障障患者安安全和临临床护理理质量的的原则合合理设置置护理岗岗位，明明确岗位位职责和和任职条条件1.按照照科学管管理按需需设岗，保保障患者者安全和和临床护护理质量量的原则则合理设设置护理理

43、岗位岗位设置置合理，护护士安排排符合要要求2不符合扣扣0.22分/处处实地查看看各岗位位护士工工作情况况是否符符合岗位位工作标标准；访访谈不同同岗位护护士岗位位职责和和任职条条件；查查阅医院院护理岗岗位名录录，各岗岗位说明明书2.根据据岗位职职责，结结合工作作性质、工工作任务务、责任任轻重和和技术难难度等要要素，明明确岗位位所需护护士的任任职条件件3.相关关人员知知晓本部部门、本本岗位的的职责和和任职条条件4.护士士的经验验能力、技技术水平平、学历历、专业业技术职职称与岗岗位的任任职条件件相匹配配5.建立立护士技技术档案案6.对护护士岗位位管理工工作有追追踪和评评价，持持续改进进有成效效（四）

44、相相关制度度适时修订订并有修修订标识识的护理理制度、职职责，落落实护理理常规、操操作规程程等，有有相应的的监督与与协调机机制。1.健全全并定期期更新护护理管理理制度、护护理常规规、操作作规范、服服务规范范和标准准等制度、规规范健全全，常规规体现专专科性并并能很好好执行2缺扣0.5/项项，不符符合要求求扣0.2分/处实地查看看护理相相关制度度等如何何落实、追追踪、改改进；查查阅资料料2.护理理常规体体现专科科性3.有修修订制度度、职责责、常规规等相关关文件的的规定与与程序；4.公示示相关制制度、护护理常规规、服务务规范和和标准等等，并能能有效落落实5.对制制度的执执行效果果，有追追踪与评评价，有有持续改改进护理人力力资源管管理（77分）(一)资资格准入入按照护护士条例例的规规定，实实施护理理管理工工作。