建设单位施工现场安全管理资料表格16900.docx

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1、附录A 建设单单位施工工现场安安全管理理资料表表格建设单位位施工现现场安全全管理资资料文件件目录序号归档文件件名称归档时间间备注LJA-A-11建设工程程施工合合同建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-22地上、地地下管线线及建（构构）筑物物资料移交交单建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-22-1地上、地地下管线线及建（构构）筑物物资料移移交单工程名称称建设单位位施工单位位移交日期期移交内容容：建设单位位（章）：施工单位位（章）：移交人（签签章）：年月日接受人（签签章）：年月日监理单位位（章）：监理工工程师（签签字）：年月日注：本表表由建设设单位填填写，建建设单位位、施工单单位、

2、监理单单位各存存一份。LJA-A-33安全施工工措施备备案资料料建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-44施工许可可证建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-55安全防护护、文明明施工措措施费用用支付证证明建设单位位：工程名称称：日期期：LJA-A-55-1安全防护护、文明明施工措措施费用用支付证证明工程名称称支付时间间致（施工工单位）根据有关关规定，同同意支付付安全防防护、文文明施工工措施费费用，共共计（大写）（小写）附：支付付凭证复复印件建设单位位（章）：建设单单位项目目负责人人（签字字）：年年月日监理单位位（章）：总监理理工程师师（签字字）：年月日施工单位位（章）：施工单单位项

3、目目负责人人（签字字）：年年月日注：本表表由建设设单位填填写，建建设单位位、监理理单位、施施工单位位各存一一份。附录B 监理单单位施工工现场安安全管理理资料表表格监理单位位安全管管理资料料文件目目录序号归档文件件名称归档时间间备注LJA-B-11专（兼）职职监理安安全管理理人员授授权书监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-11-1专（兼）职职监理安安全管理理人员授授权书工程名称称：编号号：致：（建建设单位位）（施工单单位）总监理工工程师同同意，现现授权同同志担任任本工程程专（兼兼）职监监理安全全管理人人员。授权内容容：项目监理理机构：总监理工工程师（签签字）：日期：注：本表表一式三三份，

4、项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各一份。LJA-B-22工作联系系单监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-22-1工作联系系单工程名称称：编号号：致：发文单位位：负责人（签签字）：年月日LJA-B-33监理通知知单监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-33-1监理通知知单工程名称称：编号号：致：（施施工项目目经理部部）事由：内容：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师或或专业监监理工程程师（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各1份。LJA-B-44监理通知知回复单单监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-44-1监理通

5、知知回复单单工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）我方接到到编号为为的监监理通知知单后后，已按按要求完完成相关关工作，请请予以复复查。附件：需需要说明明的情况况施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）：年月日复查意见见：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师或或专业监监理工程程师（签签字）：年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各1份。LJA-B-55工程暂停停令监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-55-1工程暂停停令工程名称称：编号号：致：（施施工项目目经理部部）由于原因，现现通知你你方于年年月日时起，暂暂停 _部位位（工序序）施工工，

6、并按按下述要要求做好好后续工工作。要求：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字、加加盖执业业印章）年月日注：本表表一式三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各1份。LJA-B-66监理报告告监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-66-1监理报告告工程名称称：编号号：致：_（住住房城乡乡建设主主管部门门）由_（施工工单位）施施工的_ _（工工程部位位），存存在安全全事故隐隐患。我我方已于于年月日发出出编号为为的监监理通知知单或或工程程暂停令令，但但施工单单位未整整改/停工。特此报告告。附件：监监理通知知单工程暂停停令其他项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字）

7、：年月日注：本表表一式四四份，住住房城乡乡建设主主管部门门、建设设单位、工工程监理理单位、项项目监理理机构各各1份。LJA-B-77工程复工工报审表表监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-77-1工程复工工报审表表工程名称称：编号号：致：（项项目监理理机构）编号为工工程暂停停令所所停工的的部位（工工序），已已满足复复工条件件，我方方申请于于年月日复工工，请予予以审批批。附：证明明文件资资料施工项目目经理部部（盖章章）项目经理理（签字字）：年月日审核意见见：项目监理理机构（盖盖章）总监理工工程师（签签字）：年月日审批意见见：建设单位位（盖章章）建设单位位代表（签签字）：年月日注：本表表一式

8、三三份，项项目监理理机构、建建设单位位、施工工单位各各1份。LJA-B-88安全日志志监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-88-1安全日志志年月日星星期累计施工工天数天气情况最高温度度风向：施工部位位最低温度度风力：施工现场场安全生生产管理理情况：安全事故故隐患防防范情况况：项目监理理机构监监理记录录：专（兼）职职安全管管理人员员（签字字）：LJA-B-99安全巡视视记录监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-99-1安全巡视视记录工程名称称：编号号：巡视相关关内容施工单位位巡视时间间巡视部位位施工情情况：1、前期期条件、施施工方法法、材料料准备、人人员准备备、机械械准备情情况描述

9、述。2、安全全措施落落实情况况。3、施工工过程中中的巡视视节点简简介。4、施工工完成后后的判定定。发现的问问题及处处理情况况：应注明所所发现问问题的产产生原因因、处理理过程及及处理结结果。专（兼）职职安全管管理人员员（签字字）：年月日注：本表表一式一一份，项项目监理理机构留留存。LJA-B-110安全例行行检查记记录监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-110-11安全例行行检查记记录工程名称称：编号号：检查项目检查内容容施工安全生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改情况专（兼）职职安全管理人员员检查时间间年月日LJA-B-111本月施工工安全生生产管理理工作评评析

10、监理单位位：工程名称称：日期期：LJA-B-111-11本月施工工安全生生产管理理工作评评析本月施工工安全生生产管理理工作情情况登记记本月安全全检查次次数次发出监监理通知知单（安安全控制制类）份工程施工工安全生生产管理理工作简简析（文文字或图图表）施工单位位安全生生产管理理状况：监理单位位履行监监理安全全责任情情况：下月施工工安全生生产管理理工作展展望和目目标专（兼）职职安全管管理人员员（签字字）：年月日附录C 施工单单位施工工现场安安全管理理资料表表格施工单位位施工现现场安全全管理资资料文件件目录序号归档文件件名称归档时间间备注LJA-C1基本管理理资料1、企业业安全生生产管理理制度2、主管

11、管部门下下发的有有关文件件3、法律律、法规规、规章章和规范范性文件件4、安全全技术标标准5、收、发发文件记记录LJA-C1-1收、发文文记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：- 226 -LJA-C1-1-11收文记录录表序号收文日期期来文单位位文件编号号文件标题题份数收件人备注LJA-C1-1-22发文记录录表序号发文日期期收文单位位文件编号号文件标题题份数收件人备注LJA-C2安全生产产管理机机构、安安全生产产责任制制及目标管管理1、工程程概况表表2、工程程项目安安全生产产管理机机构（1）施施工总承承包单位位安全生生产管理理机构（2）劳劳务分包包单位安安全生

12、产产管理机机构（3）专专业承包包单位安安全生产产管理机机构3、施工工资质与与安全生生产许可可证（1）施施工总承承包单位位施工资资质与安安全生产产许可证证（2）劳劳务分包包单位施施工资质质与安全全生产许许可证（3）专专业承包包单位施施工资质质与安全全生产许许可证4、安全全生产考考核合格格证书（1）施施工总承承包单位位管理人人员安全全生产考考核合格格证书（2）劳劳务分包包单位管管理人员员安全生生产考核核合格证证书（3）专专业承包包单位管管理人员员安全生生产考核核合格证证书5、特种种作业人人员操作作资格证证书6、安全全生产、文文明施工工协议7、管理理人员花花名册及及管理人人员上岗岗证8、安全全生产管

13、管理目标标及责任任分解9、安全全生产责责任制与与责任目目标考核核记录LJA-C2-1工程概况况表施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-1-11工程概况况表工程名称称建筑面积积（）工程造价价（万元）结构类型型层数开工日期期计划竣工工日期建设单位位项目负责责人及联联系方式式勘察单位位项目负责责人及联联系方式式设计单位位项目负责责人及联联系方式式监理单位位总监理工工程师及及联系方方式施工单位位项目负责责人及联联系方式式备注LJA-C2-2工程项目目安全生生产管理理机构施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-2-11施工

14、总承承包单位位工程项项目安全全生产管管理网络络注：各岗岗位名称称可结合合实际情情况予以以调整。LJA-C2-2-22劳务分包包单位工工程项目目安全生生产管理理网络注：各岗岗位名称称可结合合实际情情况予以以调整。LJA-C2-2-33专业承包包单位工工程项目目安全生生产管理理网络注：各岗岗位名称称可结合合实际情情况予以以调整。LJA-C2-3建筑业企企业资质质证书与与安全生生产许可可证施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-4安全生产产考核合合格证书书施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-4-11施工总承承包单位位

15、管理人人员安全生产产考核合合格证书书LJA-C2-4-22专业承包包单位管管理人员员安全生产产考核合合格证书书LJA-C2-4-33劳务分包包单位管管理人员员安全生产产考核合合格证书书LJA-C2-5特种作业业人员操操作资格格证书施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-5-11特种作业业人员花花名册工程名称称：年月日序号姓名性别工种（职务）证件编号号发证机关关发证时间间有效期截截止时间间备注项目负责责人（签签字）：填填表人（签签字）：LJA-C2-5-22特种作业业人员证证件管理理施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-

16、C2-6安全生产产、文明明施工协协议施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-7管理人员员花名册册及管理理人员上上岗证施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-7-11管理人员员花名册册工程名称称：年月日日序号姓名性别年龄职务证件名称称证件编号号发证时间复审时间从事本岗岗位起始始时间项目负责责人（签签字）：填表人人（签字字）：LJA-C2-8安全生产产管理目目标及责任分分解施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-8-11安全生产产管理目目标及责责任分解解示意图图LJA-C2-9安

17、全生产产责任制制与责任目标标考核记记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C2-9-11月份安全全生产责责任制与与责任目目标考核核记录部门岗岗位：被考核人人：考核日期期：考核项目目考核内容容扣分标准准分值扣减分数数实得分数数合计100考核结果果备注：11、90分以以上为优优秀，880分以以上900分以下下为良好好，700分以上上80分以以下为合合格，770分以以下为不不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。LJA-C3施工组织织设计与与专项施施工方案案1、施工工组织设设计2、专项项施

18、工方方案3、专项项施工方方案专家家论证审审查报告告LJA-C3-1施工组织织设计施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C3-2专项施工工方案施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C3-2-11专项施工工方案审审核表工程名称称工程地点点开、竣工工日期建筑面积积m2 工程造价价结构类型型层数高度度/建筑物物跨度m 设计单位位建设单位位监理单位位编制人项目负责责人项目技术术负责人人参加会审审人员签签字单位施工技术术部门安全部门门质量部门门设备部门门工会签名审核结论企业技术术负责人人（签字字）：（公公章）年月月日日监理单位意见总监

19、理工工程师（签签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责责人（签签字）：（盖章）年月月日日注：此表表适用于于总承包包单位专专项施工工方案审审核。LJA-C3-2-22专项施工工方案审审核表工程名称称工程地点点开、竣工工日期建筑面积积m2 工程造价价结构类型型层数高度度/建筑物物跨度m 设计单位位建设单位位监理单位位编制人项目负责责人项目技术术负责人人参加会审审人员签签字单位施工技术术部门安全部门门质量部门门设备部门门工会签名专业承包包单位审审核结论企业技术术负责人人（签字字）：（公公章）年月月日日总承包单单位意见见企业技术术负责人人（签字字）：（公公章）年月月日日监理单位意见总监理工工程师（签

20、签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责责人（签签字）：（盖章）年月月日日注：此表表用于专专业承包包单位专专项施工工方案审审核。LJA-C3-3专项施工工方案专专家论证证审查报报告施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C3-3-11专项施工工方案专专家论证证审查报报告工程名称称工程地址址结构类型型/层数建筑面积积m2 建设单位位设计单位位施工单位位监理单位位专项施工工方案名名称论证会时间年月日论证会地点专家论证证意见专家论证证结论专家组成成员签字字年月日注：专家家论证意意见内容容较多时时，可增增加附页页。LJA-C4安全技术术交底分部（分分项）工工程安全全

21、技术交交底（1）基基础工程程（2）主主体工程程（3）屋屋面工程程（4）装装饰工程程（5）门门窗工程程（6）脚脚手架工工程（7）模模板工程程（8）水水暖工程程（9）通通风工程程（10）电电气安装装工程（11）防防火工程程（12）临临时用电电工程（13）起起重机械械（14）起起重吊装装（15）季季节性施施工（16）其其它工程程LJA-C4-1安全技术术交底施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C4-1-11单位工程程名称施工单位位日期施工部位位施工内容容安全技术交底内容总承包单单位有关关技术人人员签名名总承包单单位专职职安全生生产管理理人员签签名分包单位位工程项

22、项目相关关技术人人员签名名安全技术术交底注：本表表一式两两份。LJA-C4-1-22单位工程程名称施工单位位日期施工部位位施工内容容安全技术交底内容分包单位位工程项项目相关关技术人人员签名名分包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名施工作业业班组长长签名安全技术术交底注：本表表一式两两份。LJA-C4-1-33单位工程程名称施工单位位日期施工部位位施工内容容安全技术交底内容施工作业业班组长长签名分包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名作业人员员签名安全技术术交底注：本表表一式两两份。LJA-C4-2起重机械械安拆、使使用安全技术术交底施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员

23、（章）：LJA-C4-2-11安装（拆拆卸）安安全技术术交底单位工程程名称施工单位位日期设备编号号设备型号号生产厂家家安全技术交底内容总承包单单位有关关技术人人员签名名总承包单单位专职职安全生生产管理理人员签签名分包单位位工程项项目相关关技术人人员签名名安装拆卸卸单位名名称：注：本表表适用于于塔机、物物料提升升机和施施工升降降机等起起重机械械。LJA-C4-2-22安装（拆拆卸）安安全技术术交底单位工程程名称施工单位位日期设备编号号设备型号号生产厂家家安全技术交底内容分包单位位工程项项目相关关技术人人员签名名分包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名施工作业业班组长长签名安装拆卸卸单位名名称：

24、注：本表表适用于于塔机、物物料提升升机和施施工升降降机等起起重机械械。LJA-C4-2-33安装（拆拆卸）安安全技术术交底单位工程程名称施工单位位日期设备编号号设备型号号生产厂家家安全技术交底内容施工作业业班组长长签名分包单位位专职安安全生产产管理人人员签名名作业人员员签名安装拆卸卸单位名名称：注：本表表适用于于塔机、物物料提升升机和施施工升降降机等起起重机械械。LJA-C5安全检查查1、隐患患整改通通知书与与报告书书2、安全全检查评评分表（JGJ59）3、建筑筑施工企企业及项项目部领领导施工工现场值值班带班班交接班班记录4、有关关主管部部门、企企业内部部的安全全检查记记录LJA-C5-1隐患

25、整改改通知书书与报告告书施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA- C55-1-1隐患整改改通知书书编号：施工单位位工程名称称送达时间间工程地点点存在隐患整改期限限被查单位位意见负责人（签签字）：年月日检查单位位意见检查单位位（章）：负责人人（签字字）：年月月日日注：1、检检查单位位、被检检查单位位各留存存1份； 2、整整改后写写出隐患患整改报报告书，报报检查单单位。LJA- C55-1-2隐患整改改报告书书报告单位位（章）：原隐隐患整改改通知书书编号：工程名称称工程地点点整改情况被查单位位负责人人（签字字）：年月日复查情况况被查单位位复查人人（签字字）：年月日

26、检查单位位意见检查单位位（章）：负责人人（签字字）：年月月日日注：1、附附原隐患患整改通通知书；2、整改改情况要要有整改改人、整整改时间间、整改改措施等等内容。LJA-C5-2安全检查查评分表表（JGJJ59）施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C5-3建筑施工工企业及及项目部部领导施施工现场场值班带班班交接班班记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C5-3-11建筑施工工企业及及项目部部领导施施工现场场值班带班班交接班班记录表表单位名称称/工程项项目时间班次带班人职务带班工作作情况存在问题题和需注意意事项现场问题题

27、整改：班组长签签认：接班人签字注：1.本表可可印制成成记录本本，以方方便现场场随身携携带。2. 记记录本封封面需有有施工单单位名称称、记录录本编号号栏目，并并加盖单单位公章章。LJA-C5-4有关主管管部门、企企业内部部的安全全检查记记录施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C6安全教育育1、安全全教育培培训花名名册2、安全全教育档档案LJA-C6-1安全教育育培训花花名册施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C6-1-11安全教育育培训花花名册年月月日日序号姓名性别入场时间间工种岗位证书书编号档案编号号LJA-C6-2安全教育育档案施工单位位：工程名称称：日期期：专职安全全生产管管理人员员（章）：LJA-C6-2-11档案编号号：XXX身份证复印件企业名称称：姓名：入入场时间间：班组组（岗位位）：档案编号号：XXX身份证复印件企业名称称：姓名：入入场时间间：班组组（岗位位）：LJA-C6-2-22项目新入场工工人三级级安全教教育记录录序号教育内容容时间授课人课时上岗意见见及负责人签签字1一级教育育负责人（签签字）：年月日日受教育班班组人员员（签字字）：年月日2二级教育育负责人（签签字）：年月日受教育班班组人员员（