海南省医院护理管理规范(征求意见稿)--hekm25671.docx

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1、海南省医院护理管理规范（征求意见稿）第一部分 护理工作制度与人员岗位职责第一章 护理组组织管理体系系1.医院护理管管理组织架构构1.1.护理行行政管理架构构 院院长 护理副院长（或或主管副院长长） 护理部主任 科护士长 病区护士长 组长1.2.护理技技术管理架构构护理部主任 护理管理委委员会 护理质量管理与与持续 护士培训训与科研 专科护理理管理 护士维权权工作 安全管理理改进委员会 管理委委员会 委员会 委员会 委委员会 2.医院护理管管理体制2.1.垂直管管理体制医院实行院长-护理副院长长（主管副院院长）-领导下的护护理部主任（总总护士长）负负责制，下设设科护士长、病病区（或专科科）护士长

2、三三级管理，二二级医院可以以护理部主任任（总护士长长）-病区护士长长二级管理。护护理部主任参参加医院办公公会。护理部部主任为直线线领导，建立立垂直的护理理工作领导体体制。在垂直直管理体制中中，护理队伍伍由护理部垂垂直管理，在在人事部门的的配合下，护护理部行使对对护理人员的的调入、调出出、晋升、提提级、选拔、任任免、奖惩、考考核以及新上上岗护士的院院内分配的直直接人事权，并并提出意见，按按有关规定办办理。2.2.层级管管理体制 建立护理人人员的层级管管理体制，是是根据护理人人员的不同能能级（或职称称），设立专专科护士、责责任护士、辅辅助护士等不不同层级护理理岗位，给予予不同的工作作权限和待遇遇（

3、岗位津贴贴等），履行行不同的岗位位职责和工作作任务，从而而保证护理质质量和安全。第二章 护理工工作制度1.护理管理工工作制度1.1.护理部部工作制度1.1.1.根根据医院的中中心工作、年年工作计划及及医院整体发发展规划，制制定护理工作作年、月工作作计划和总结结，报请主管管院长批准后后，具体组织织实施。1.1.2.依依据相关法律律法规，建立立各项护理工工作制度、工工作流程、工工作质量评价价标准、护理理技术操作常常规及各级护护理人员工作作职责。 1.1.3.合合理配置护理理人力资源，遵遵循以人为本本、能级对应应、结构合理理、动态调整整的原则，按按照护理岗位位的任务，所所需业务技术术水平、实际际护理

4、工作量量等要素科学学配置护士。1.1.4.定定期深入临床床，加强对护护士长工作的的具体指导，充充分发挥护士士长的作用，组组织护士长查查房，对护士士长的管理质质量进行督导导和定期评价价。1.1.5.落落实全院护理理人员的培训训计划，开展展训练和考核核。加强护理理工作的技术术管理，开展展科研活动，不不断提高护理理技术水平。1.1.6.定定期对护理管管理、消毒隔隔离、服务品品质、护理文文书等护理质质量进行检查查，了解和参参与各科开展展的新业务、新新技术及危重重病人的抢救救。1.1.7.统统计护理工作作量、压疮、一一级护理天数数、护理人力力出勤率等护护理工作动态态报表，制订订季工作重点点及小结，并并向

5、主管院长长报告。1.1.8.关关心护士的工工作及生活，严严格执行劳劳动合同法、妇妇女权益法，创创造良好的工工作氛围和环环境，充分调调动广大护士士的积极性。1.1.9.配配合医院整体体行动，完成成全院护理人人力紧急调配配。1.2.护理质质量管理制度度1.2.1.护护理部成立护护理质量管理理委员会（或或小组），下设各个专专业委员会（或或小组），负负责全院护理理质量管理工工作。由护理理部副主任（或或副总长）具具体负责。1.2.2.护护理质量管理理委员会根据据上级有关要要求和本院实实际情况，每每年制订切实实可行的护理理质量管理方方案。1.2.3.护护理质量管理理委员会组织织各级质控组组成员，按照照有关

6、规定进进行定期或不不定期检查，有有记录，并有有整改措施及及奖惩制度。1.2.4.护护理部每季度度召开护理质质量讲评会，对对护理质控情情况进行总体体分析，加强强对护理质量量持续改进的的监督。1.2.5.建建立护理不良良事件报告体体系，以促进进护理质量、安安全管理体系系的持续改进进。1.3.护理会会议制度1.3.1.护护理部例会：每周一次，护护理部全体人人员参加，主主要汇报和总总结上周工作作情况，布置置本周工作任任务和传达医医院会议或工工作要求。1.3.2.科科护士长会：每周一次，护护理部主任主主持，护理干干事、科护士士长参加。主主要研讨护理理工作计划和和有关护理工工作的决策；干事、科护护士长汇报

7、护护理工作开展展情况和存在在问题以及解解决问题的措措施或建议；对存在较为为严重的护理理质量事件进进行通报和讨讨论处理结果果。护理部主主任布置近期期工作安排并并提出具体要要求。1.3.3.护护士长例会：1.3.3.11.全院护士士长例会：每每季度一次，由由护理部主任任主持，全体体护士长和护护理小组长参参加。 主要总结护护理工作完成成情况，传达达上级指示，布布置下一步工工作任务；分分析讲评护理理质量、护理理缺陷；交流流护理管理信信息等。1.3.3.22.科护士长长例会：每月月一次，由科科护士长主持持，本科护士士长参加。总总结每月护理理工作和布置置本科月工作作；传达上级级会议精神和和指示；分析析本科

8、护理质质量和护理缺缺陷及急需解解决的问题；汇报专科护护理工作情况况。1.3.4.全全院护士大会会：护理部根根据工作情况况，每年组织织安排1-22次大会。如如5.12护士士节庆祝大会会或年终总结结表彰和布置置明年护理工工作大会。1.3.5.病病区护理例会会：由病区护护士长主持，全全体护士参加加。传达护理理部或科部的的工作计划和和要求；总结结护理工作，分分析讲评护理理质量；护理理安全教育，护护理缺陷分析析和疑难护理理问题讨论等等。1.3.6.公公休座谈会：每月1-22次，由病区区护士长主持持，组织本病病区住院病人人参加。主要要征求病人的的意见，了解解护理服务情情况和对护理理的满意程度度，解决病人人

9、存在问题，掌掌握病人有何何需求。1.3.7.临临床教学组长长例会：每季季度一次，由由护理部负责责临床教学的的人员主持，全全体临床教学学组长参加。汇汇报带教实习习护生的情况况，总结实习习工作，反映映存在问题；分析讲评临临床带教质量量；传达上级级指示等。1.4.护理工工作请示报告告制度凡是下列情况，必必须及时向护护理部、有关关部门或院领领导请示报告告：1.4.1.收收治甲类传染染病或卫生行行政主管部门门指定上报的的传染病，发发生群伤如重重大交通事故故、中毒、严严重工伤等，需需要紧急调动动护理人员抢抢救病人时。1.4.2.首首次开展护理理新技术、新新项目；创新新护理用具首首次在临床应应用；增补、修修

10、改护理规章章制度、技术术操作常规。1.4.3.知知名人士、保保健对象、外外籍人士的抢抢救。1.4.4.收收治有自杀倾倾向及涉及法法律、政治问问题的病人。1.4.5.发发生医疗纠纷纷、护理意外外事件、护理理缺陷、事故故、输液输血血反应、院内内发生压疮、爆爆发院内感染染以及其他潜潜在的影响病病人安全的问问题。1.4.6.贵贵重器材或毒毒、麻、精神神药品损坏、丢丢失，以及发发现成批药品品、医疗用品品质量问题等等。1.4.7.护护士因公出差差、院外进修修、学习、科科室接受非常常规来院参观观的护理人员员等。1.4.8.护护士发生职业业暴露或其他他护理工作方方面的重大问问题。1.4.9.对对护理人员进进行

11、奖惩。1.5.护士长长午夜、节假假日巡查制度度1.5.1.执执行护士长夜夜查房制度，夜夜间总巡护士士长实行122小时在岗制制（18：00-088：00），不分分节假日，由由护理部统一一安排。1.5.2.加加强中午班、大大小夜班及节节假日的督导导力度 , 保证护理安安全。1.5.3.加加强重点科室室如急诊科、手手术室等高风风险科室的检检查。1.5.4.检检查护士在岗岗情况 ,急诊、危危重、大手术术病人的病情情观察、治疗疗处理、护理理措施的落实实情况，给予予必要的协调调与技术指导导。1.5.5.检检查各病区管管理以及治疗疗室、换药室室、办公室清清洁卫生情况况及夜间陪人人陪住情况。1.5.6.遇遇到

12、突发公共共卫生事件及及某些特殊情情况时，进行行组织、协调调、处理，启启动紧急状态态下护理人力力资源调配方方案。1.6.护理人人员请假制度度1.6.1.病病假需凭本院院 诊断证证明 。1.6.2.护护士长请事假假应由本人提提出书面申请请 ,1 天内内由科护士长长批准 ; 超过 1 天由护理部部主任批准 ; 科护士士长休假或外外出须向护理理部请假 .1.6.3.护士请假 ,3天内(含3天)由所在科室室护士长审批批,超过三天由由科护长审批批.1.6.4.免免夜班,需有有相关关证明,一般不超过过一个月.1.6.5.因因疾病等原因因不能上夜班班者 , 须于接接班之前 22 小时交假假条 , 以免影影响工

13、作和人人员安排。1.6.6.上班时间离离岗要请假 , 一般不不超过 300 分钟 , 超过者者按半天事假假计算。1.7.护理科科研管理制度度1.7.1.护护理部应建立立护理科研管管理组织体系系及相关制度度，并妥善保保存护理科研研管理工作原原始档案资料料。1.7.2.设设立护士教育育与科研委员员会，负责制制订护理科研研计划，审查查护理科研题题目及设计、鉴鉴定护理科研研成果，并推推广使用。组组织护理学术术交流，介绍绍国内外先进进的护理科研研信息。1.7.3.护护理科研计划划与科研项目目申请书须呈呈报护理部审审批并登记。1.7.4.凡凡受到奖励的的护理科研成成果须填写护护理科技成果果登记表上报报护理

14、部，并并记人个人技技术档案内。1.7.5.凡凡属科研资料料，包括论文文、录像、录录音、幻灯、照照片等，均应应分类妥善保保管。护理人人员参加会议议、获奖、成成果等证书及及科研成果资资料要复印11份上交护理理部保管。1.7.6.每每项重大的科科研成果均应应有上级有关关部门的鉴定定和批准后方方可推广。1.7.7.护护理人员发表表科技论文须须经科室、护护理部两级审审批，在领取取由护理部或或科教科发出出的论文介绍绍信后，方可可投稿。1.7.8.定定期召开护士士教育与科研研委员会会议议进行小结，总总结成功经验验，建立相关关制度、规范范相关标准。1.7.9.科科研经费的申申请：由项目目申请人提交交项目标书(

15、申请书)，交护士教教育与科研委委员会评审，再再交护理部主主任批准，最最后提交医院院科研处，并并做好科研经经费使用计戈戈。1.7.10.护理论文完完成要求：护护师以上人员员每年完成学学术论文一篇篇以上，各科科室每年要有有一定数量的的护理论文在在专业期刊上上发表。1.8.护理新新技术新业务务准入制度1.8.1.护护理新技术的的开展、新技技术的应用之之前，应报医医院伦理管理理委员会批准准，并经专科科护理管理委委员会鉴定准准入。1.8.2.在在开展护理新新技术、新业业务时，专科科应制订完善善的操作规程程及护理常规规，操作规程程及常规应依依据有效的操操作规程及常常规为基础。1.8.3.将将护理新技术术、

16、新业务的的操作规程及及护理常规以以书面形式报报护理部及相相关领导审批批，同时制订订相关培训内内容、方式及及效果，有完完整的培训记记录。1.8.4.做做好新业务、新新技术应用效效果评价，效效果评价中应应有科学数据据作为支持依依据。1.8.5.应应对护士作相相关的培训，培培训后由科室室考核小组进进行考核，并并有培训、考考核的记录。建建立新业务、新新技术资料情情报档案。1.9.护理制制度、操作常常规变更批准准制度1.9.1.护护理制度、操操作常规变更更立足于确保保病人生命安安全，实事求求是，提高工工作效率和工工作质量。1.9.2.由由护理质量管管理委员会负负责。如有变变更需求，科科室向该委员员会提出

17、申请请，待委员会会批准后，再再做出变更。1.9.3.变变更程序：1.9.3.11.对现有护护理制度、操操作常规的自自我完善和补补充。1.9.3.22.对新出现现的工作，需需要制定新的的护理制度或或操作常规。1.9.3.33.将修改的的或新制定的的护理制度、操操作常规提交交护理质量管管理委员会讨讨论，提出意意见或建议，进进一步完善。1.9.3.44.护理制度度、操作常规规变更后或新新制定的，应应设置3-66 月试行期期，经过可行行性再评价后后方可正式列列入实施。1.9.3.55.护理制度度、操作常规规变更与新定定后，文件上上均标有本制制度执行起止止时间及批准准人。1.9.4.变变更后的护理理制度

18、、操作作常规及时通通知全院护士士，认真组织织培训与学习习并贯彻执行行。1.9.5.重重大护理制度度、操作常规规变更要与医医疗管理职能能部门做好协协调，保持医医疗护理一致致性，并向全全院通报。1.10.护理理文书书写基基本规范与质质量监管制度度1.10.1.护理文件书书写应当客观观、真实、准准确、及时、完完整。1.10.2.护理文件书书写应当使用用蓝黑墨水或或碳素墨水，一一页中应使用用同一种颜色色笔书写。1.10.3.护理文件书书写应当文字字工整，字迹迹清晰，表述述准确，语句句通顺，标点点正确。1.10.4.实习、进修修与未取得执执业许可证的的护士书写的的护理文件，应应当经过本科科室的护士审审阅

19、、修改并并签名准认。1.10.5.修改：原则则上不能修改改。若书写过过程中出现错错字时，请使使用本色笔，错错字处画双横横线，字改在在侧面，签全全名。1.10.6.护士长经常常检查护理人人员护理文件件书写质量，及及时纠正书写写中存在的问问题。1.10.7.护理部定期期对护士进行行护理文件书书写及法律要要求的培训，并并定期对运行行中的护理文文件进行检查查，保证护理理文件书写规规范、完整。1.11.护理理人员技能定定期评估制度度 1.11.1.护理部依据据护理专业发发展的需求及及护理人员继继续教育的需需要，结合护护理队伍的具具体情况，制制定护士培训训计划及分层层次、分阶段段组织实施，并并定期进行培培

20、训有效性评评价。1.11.2.培训及评估估内容包括：专业理论和和技能、质量量意识、医院院规章制度、国国家和行业法法律法规、特特殊岗位技能能的培训及新新技术、新业业务的培训、应应急措施等。1.11.3.培训及评估估方法：1.11.3.1.护理部部年度有计划划地组织全院院护理查房，通通过护理病例例讨论及护理理计划的制定定、实施，提提高护理人员员的综合护理理水平。1.11.3.2.每月组组织全院护士士理论讲座，普普及基础理论论及推广新知知识，每季度度进行护理人人员理论考试试。1.11.3.3.护理人人员均应接受受不同等级复复苏技术的培培训，经考核核合格认定其其能掌握正确确的复苏技术术后方可上岗岗为病

21、人提供供护理技术服服务。对从事事麻醉、急诊诊、ICU 等专业的护护理人员应具具备较高水平平的复苏技术术与支持技术术。1.11.3.4.各科根根据专科特点点制定专科培培训计划，并并组织专科理理论、技能的的培训；通过过考核对培训训效果进行评评估。1.11.3.5.各专科科定期组织护护师、护士轮轮转，拓宽护护士专科技能能的学习和掌掌握，并进行行出科考核。1.11.3.6.新护士士参加护理部部、各科组织织的理论及技技能的培训及及考核。1.11.3.7.护理管管理部门要为为每一位护士士建立个人技技术考评档案案，并存有个个人的资质文文件，包括护护理注册证书书或执业证明明、技术准入入、上岗许可可等文件（或或

22、复印件），有有关教育、培培训和工作经经历的资料等等，技术评估估的结果要用用于岗位任职职资格。1.12.护理理人员奖励与与违规行为处处理制度1.12.1.奖励制度:凡符合以下下内容之一者者 , 均可分分别给予口头头、通报表扬扬或奖金奖励励等。 1.12.1.1助人为乐乐 , 在社会会上受到好评评 , 为医院院赢得荣誉。1.12.1.2.见义勇勇为 , 为保护护医院财产、病病区安全及患患者安全做出出贡献。1.12.1.3.服务态态度好 , 经常受到患患者、家属、周周围同志及领领导好评。1.12.1.4及时发现现问题 , 有效地杜绝绝差错、事故故、护理并发发症及护理纠纠纷的发生。1.12.1.5.认

23、真带带教 , 同学普普遍反映好的的。1.12.1.6.带病坚坚持工作 , 主动加班加加点 , 积极想想办法为患者者解决实际困困难。1.12.1.7.全年全全勤 , 全年上上夜班多于 120 夭夭。1.12.1.8.每年在在正式期刊、报报纸上发表专专业文章 , 积极参与与科研、著书书成绩显著。1.12.1.9.为医院院或科室发展展提出合理化化建议 , 并采纳后产产生一定效果果的。1.12.1.10.在市市级以上单位位活动中 , 团队精神神好 , 为医院院赢得荣誉者者。1.12.2.违规行为处处理制度 :1.12.2.1.有下列列情况之一者者给予劝导批批评：1.12.2.1.1.上上班浓妆艳抹抹、

24、佩戴醒目目首饰，违反反护士仪表规规范。1.12.2.1.2.在在病房中扎堆堆聊天、大声声说笑 ; 工作时间干干私活、看小小说、睡觉 ; 长时间间打私人电话话聊天 ; 迟到、早退退、无故不按按时交接班 ; 上班使使用电脑玩游游戏。1.12.2.1.3.对对意外事故或或重大事件未未及时报告。1.12.2.1.4.在在医院内喧吵吵或辱骂 , 干扰医院院正常秩序。1.12.2.2.有下列列情况之一者者给予警告处处分：1.12.2.2.1.未未经许可在工工作时间内擅擅离职守。1.12.2.2.2.散散播错误的飞飞恶意的信息息或谣言。1.12.2.2.3.未未按请假规定定无故缺勤。1.12.2.2.4.违

25、违反公共道德德或礼仪标准准。1.12.2.2.5.护护理人员在进进行护理操作作过程中违反反操作规程。1.12.2.2.6.不不服从调配，不不能完成正常常工作任务。对对上级交待的的工作任务不不按时完成。1.12.2.2.7.临临时送假条 , 致使护护士长无法调调班。1.12.2.3.有下列列情况之一者者给予停职检检查处分：1.12.2.3.1.由由于工作疏忽忽、责任心不不强 , 发生护护理差错、纠纠纷、护理并并发症 ( 缺陷 ) 及发生生上述情况后后隐瞒不报。1.12.2.3.2.在在护理操作过过程中违反操操作规程 , 给病人带带来痛苦 , 给医院造造成不良影响响者。1.12.2.4.有下列列情

26、况之一者者给予免职处处分：1.12.2.4.1.伪伪造医疗护理理记录且情节节严重 ; 或私自将病病历记录内容容的信息透露露给他人 , 造成不良良后果。1.12.2.4.2.偷偷窃或有意毁毁损医院或他他人的财物。1.12.2.4.3自行行注射麻醉药药物或非法倒倒卖毒、麻、限限、剧药。1.12.2.4.4.以以任何方式殴殴打或伤害患患者及他人。1.12.2.4.5.值值班时脱岗造造成严重后果果者。1.13. 护护理投诉管理理制度凡在医疗护理工工作中，因服服务态度、服服务质量及自自身原因而发发生的护理工工作缺陷，引引起的病人或或家属不满，并并以书面或口口头方式反映映到护理部或或有关部门转转回护理部的

27、的意见，均为为护理投诉。1.13.1.护理部设专专人接待护理理投诉，认真真倾听投诉者者意见，使病病人有机会陈陈述自己的观观点，耐心安安抚投诉者，并并做好投诉记记录1.13.2.接待投诉人人员要做到耐耐心细致，认认真做好解释释说明工作，避避免引发新的的冲突。1.13.3.护理部设有有护理投诉专专项记录本，记记录投诉事件件的发生原因因、分析和处处理经过及整整改措施。1.13.4.护理部接到到护理投诉后后，及时反馈馈，并调查核核实，告之有有关部门的护护士长。科内内应认真分析析事件原因，总总结经验，接接受教训，提提出整改措施施。1.13.5.投诉核实后后，护理部可可根据事件情情节严重程度度，给予当事事

28、人相应的处处理。2.护理工作核核心制度2.1.早会制制度2.1.1.由由科主任或病病区护士长主主持，凡上班班人员均应准准时到会，不不迟到，不缺缺席。2.1.2.由由夜班护士报报告前一日病病区患者情况况，并重点交交待夜间危重重患者情况。2.1.3.主主管医生重点点介绍新患者者及危重患者者的情况以及及诊疗注意事事项。2.1.4.护护士长布置当当日护理及其其它工作重点点，定期总结结工作。2.1.5.传传达医院各项项会议主要内内容。2.1.6.相相关要求:2.1.6.11.早交班时时间：总体以以不超过300 分钟，交交班报告约115 分钟,传达会议及及小讲课155 分钟左右右。2.1.6.22.早交班

29、应应保证质量，内内容简明扼要要，交待病情情重点、陈述述准确清楚，正正确运用医学学术语，体现现患者的动态态变化。2.2.护理查查对制度2.2.1.医医嘱查对制度度2.2.1.11.处理长期期医嘱或临时时医嘱时要记记录处理时间间，执行者签签全名，若有有疑问必须问问清后方可执执行。各班医医嘱均由当班班两名护士进进行查对。2.2.1.22.每天总对对医嘱一次。2.2.1.33.抢救患者者时，下达口口头医嘱后执执行者须复诵诵一遍，由二二人核对后方方可执行，并并保留用过的的空安瓿。抢抢救结束后及及时补全医嘱嘱，执行者签签全名，执行行时间为抢救救当时时间2.2.1.44.护士长定定期总查对医医嘱。2.2.2

30、.服服药、注射、输输液查对制度度2.2.2.11.服药、注注射、输液前前必须严格进进行三查七对对。三查：操作前查查、操作中查查、操作后查查。七对：对床号、姓姓名、药名、剂剂量、浓度、时时间及用法、有有效期。2.2.2.22.清点药品品时和使用药药品前要检查查药品外观、标标签、失效期期和批号，如如不符合要求求不得使用。2.2.2.33.静脉给药药要注意有无无变质、瓶口口松动、裂缝缝。同时使用用多种药物时时，要注意配配伍禁忌。2.2.2.44.摆药后必必须经第二人人核对方可执执行。2.2.2.55.对易致过过敏的药，给给药前需询问问患者有无过过敏史；使用用毒、麻、限限剧药时，要要经过反复核核对，用

31、后保保留安瓿。2.2.2.66.发药或注注射时，如患患者提出疑问问，应及时查查清，无误并并向患者解释释后方可执行行，必要时与与医生联系。2.2.2.77.观察用药药后反应，对对因各种原因因患者未能及及时用药者应应及时报告医医生，并记录录。2.2.3.输输血查对制度度2.2.3.11.根据医嘱嘱，输血及血血液制品的申申请单，需经经二人核对患患者姓名、病病案号、血型型（含Rh 因子）、肝肝功，并与患患者核实后方方可抽血配型型。2.2.3.22.查采血日日期、血液有有无凝血块或或溶血，并查查血袋有无破破裂。2.2.3.33.查输血单单与血袋标签签上供血者的的姓名、血型型（含Rh 因子）及血血量是否相

32、符符，交叉配血血报告有无凝凝集。2.2.3.44.输血前需需两人核对患患者床号、姓姓名、住院号号及血型（含含Rh 因子），无无误后方可输输入。2.2.3.55.输血完毕毕应保留血袋袋24 小时，以以备必要时送送检。2.2.3.66.输血单应应该保留在病病历中。2.2.4.手手术患者查对对制度2.2.4.11.术前准备备及接患者时时，应查对患患者床号、姓姓名、性别、诊诊断、手术名名称及手术部部位(左、右)。2.2.4.22.查手术名名称、配血报报告、术前用用药、药物过过敏试验结果果等。2.2.4.33.查对无菌菌包内灭菌指指示剂以及手手术器械是否否齐全。2.2.4.44.凡体腔或或深部组织手手术

33、，要在缝缝合前核对纱纱垫、纱布、缝缝针、器械的的数目是否与与术前相符。2.2.4.55.手术取下下的标本，应应由洗手护士士与手术者核核对后，再填填写病理检验验单送检。2.2.4.66.当家属面面取下假牙和和贵重物品（戒戒指、项链、耳耳环等），并并交由家属保保管。2.2.5.使使用腕带识别制度2.2.5.11.对无法有有效沟通的患患者应使用“腕带”作为患者的的识别标志，例例如昏迷、神神志不清、无无自主能力的的患者，至少少应在重症监监护病房、手手术室、急诊诊抢救室、新新生儿等科室室中得到实施施。2.2.5.22.“腕带”填入的识别别信息必需经经二人核对后后方可使用，若若损坏需更新新时同样需要要经二

34、人核对对。2.2.6.查查对要求在抽血、给药或或输血时，要要求同时使用用二种查对的的方法，即呼呼唤病人姓名名，并要求患患者自行说出出本人姓名，经经核对无误后后方可执行。2.2.7.与与患者沟通在实施任何介入入或其它有创创高危诊疗活活动前，操作作者都要用主主动与病人沟沟通的方式，作作为最后查对对确认的手段段，以确保正正确的病人、实实施正确的操操作。2.2.8.完完善关键流程程查对措施即在各关键的流流程中，有病病人查对准确确性的具体措措施、交接程程序与记录文文件。2.3.交接班班制度2.3.1.值值班人员必须须坚守岗位，履履行职责，保保证各项治疗疗、护理工作作准确及时地地进行。2.3.2.每每班必

35、须按时时交接班，接接班者提前55-10 分分钟到病房，阅阅读病室报告告、护理记录录、交班记录录本。在接班班者未到岗与与交接清楚之之前，交班者者不得离开岗岗位。2.3.3.值值班者必须在在交班前完成成本班的各项项工作，写好好病室报告及及各项护理记记录，处理好好用过的物品品。遇到特殊殊情况应详细细交待，与接接班者共同做做好交接班工工作方可离去去。白班应为为夜班做好物物品准备，如如抢救药品及及抢救用物、呼呼吸机、麻醉醉机、氧气、吸吸引器、注射射器、消毒敷敷料、常备器器械、被服等等，以便于夜夜班工作。2.3.4.交交班中发现患患者病情、治治疗及护理器器械物品等不不符时，应立立即查问。接接班时间发现现问

36、题，应由由交班者负责责，接班后出出现的问题由由接班者负责责。2.3.5.交交班内容及要要求：2.3.5.11.交清住院院患者总数，出出入院、转科科（院）、手手术（分娩）、病病危、病重、死死亡人数，以以及新入院、手手术前、手术术当日、分娩娩、危重、抢抢救、特殊检检查、留送各各种标本完成成情况等，患患者的诊断、病病情、治疗、护护理、写出书书面病室护理理交班报告。2.3.5.22.床头交班班查看危重、抢抢救、昏迷、大大手术、瘫痪痪患者的病情情，如：生命命体征、输液液、皮肤、各各种引流管、特特殊治疗情况况及各专科护护理执行情况况。2.3.5.33.交、接班班者共同巡视视、检查病房房清洁、整齐齐、安静、

37、安安全的情况。2.3.5.44.接班者应应清点毒麻药药、急救药品品和其他医疗疗器械，若数数量不符应及及时与交班者者核对。2.4.分级护护理制度2.4.1.特特级护理2.4.1.11.病情依据据：2.4.1.11.1.病情情危重，随时时需要进行抢抢救的患者。2.4.1.11.2.各种种复杂或新开开展的大手术术后的患者。2.4.1.11.3严重外外伤和大面积积烧伤的患者者。2.4.1.11.4.某些些严重的内科科疾患及精神神障碍者。2.4.1.11.5.入住住各类ICUU（重症监护护病房）的患患者2.4.1.22.护理要求求：2.4.1.22.1.除患患者突然发生生病情变化外外，须进入抢抢救室或监

38、护护室，根据医医嘱由监护护护士或特护人人员专人护理理。2.4.1.22.2.严密密观察病情变变化，随时测测量体温、脉脉搏、呼吸、血血压，保持呼呼吸道及各种种管道的通畅畅，准确记录录24 小时出出入量。2.4.1.22.3.制定定护理计划或或护理重点，有有完整的特护护记录，详细细记录患者的的病情变化。2.4.1.22.4.重症症患者的生活活护理均由护护理人员完成成。2.4.1.22.5.备齐齐急救药品和和器材，用物物定期更换和和消毒，严格格执行无菌操操作规程。2.4.1.22.6.观察察患者情绪上上的变化，做做好心理护理理。2.4.2.一一级护理2.4.2.11.病情依据据：2.4.2.11.1

39、.重症症患者、各种种大手术后尚尚需严格卧床床休息以及生生活不能自理理患者。2.4.2.11.2.生活活一部分可以以自理，但病病情随时可能能发生变化的的患者。2.4.2.22.护理要求求：2.4.2.22.1.随时时观察病情变变化，根据病病情，定期测测量体温、脉脉搏、呼吸、血血压。2.4.2.22.2.加强强基础护理，专专科护理，防防止发生并发发症。2.4.2.22.3.定时时巡视病房，随随时做好各种种应急准备。2.4.2.22.4.观察察用药后反应应及效果，做做好各项护理理记录。2.4.2.22.5.观察察患者情绪上上的变化，做做好心理护理理。2.4.3.二二级护理2.4.3.11.病情依据据

40、：2.4.3.11.1.急性性症状消失，病病情趋于稳定定，仍需卧床床休息的患者者；2.4.3.11.2.慢性性病限制活动动或生活大部部分可以自理理的患者。2.4.3.22.护理要求求：2.4.3.22.1.定时时巡视患者，掌掌握患者的病病情变化，按按常规给患者者测量体温、脉脉膊、呼吸、血血压；2.4.3.22.2.协助助、督促、指指导患者进行行生活护理。2.4.3.22.3.按要要求做好一般般护理记录单单的书写。2.4.4.三三级护理2.4.4.11.病情依据据：生活完全全可以自理的的、病情较轻轻或恢复期的的患者。2.4.4.22.护理要求求：2.4.4.22.1.按常常规为患者测测体温、脉膊

41、膊、呼吸、血血压；2.4.4.22.2.定期期巡视患者，掌掌握患者的治治疗效果及精精神状态；2.4.4.22.3.进行行健康教育及及康复指导。附：死亡病人料料理事项经医师检查证证实死亡方可可进行尸体料料理，护士对对其家属应予予心理的安慰慰。医师填写死亡亡通知单，即即送住院处，由由住院处通知知死者家属或或单位。需有两人在场场检查死者有有无遗物，如如钱、票证、衣衣物等各种物物品，交给死死者家属或单单位。如家属属和单位不在在，应交由护护士长保存。当班护士要用用棉花塞好死死者之口、鼻鼻、耳、肛门门、阴道等。如如有伤口或排排泄物，应擦擦洗干净包好好，使两眼闭闭合。穿好衣衣服，用大单单包裹，系上上死亡卡片

42、，通通知太平间接接尸体。整理病室，拆拆走床单、被被褥等物，通通风换气，床床铺、床头柜柜按常规消毒毒处理。如系系传染病员，即即按传染病消消毒制度处理理。整理病案，完完成护理记录录。2.5.执行医医嘱制度2.5.1.医医嘱书写要求求：2.5.1.11.必须写明明下达医嘱的的时间、患者者姓名和床号号。2.5.1.22.顺序：2.5.1.22.1.专科科护理常规及及分级护理；2.5.1.22.2.重点点护理(如病危、病病重、绝对卧卧床、特殊体体位等)；2.5.1.22.3.特别别记录(如记出入量量、定时测血血压等)；2.5.1.22.4.饮食食；2.5.1.22.5.治疗疗医嘱(根据用药种种类、时间长

43、长短、用药方方法等略加归归纳，先后排排列，以便于于执行和打印印)；2.5.1.22.6.检查查、化验等。3）停止医嘱应应先写“停”，其后写明明所停医嘱的的内容。2.5.2.整整理医嘱：长期医嘱应及时时由医师下达达“重整”医嘱，主班班护师负责核核对，在长期期医嘱单的最最后一条长期期医嘱下用红红铅笔划一横横线，然后将将未停的医嘱嘱按时间顺序序依次排列。2.5.3.执执行医嘱：2.5.3.11.值班护士士必须认真阅阅读医嘱内容容，并确认患患者姓名、床床号、药名、剂剂量、次数、用用法和时间再再执行。2.5.3.22.执行医嘱嘱时必须按查查对要求认真真核对，长期期医嘱执行后后在医嘱执行行单上并签字字，临

44、时医嘱嘱执行后在医医嘱单上立即即签全名并注注明实际执行行时间。2.5.3.33.需要时(P.R.N)医医嘱按长期医医嘱处理，每每执行一次在在医嘱单上按按临时医嘱记记录一次。2.5.4.要要求：2.5.4.11.常规医嘱嘱一般在上午午10Am 前开出，要要求层次分明明，内容清楚楚。2.5.4.22.医护人员员对患者的一一切处置必须须开写医嘱，不不得口头吩咐咐(对患者紧急急抢救时可先先处理，后补补开医嘱)。2.5.4.33.开写医嘱嘱应字迹清楚楚、整洁，意意义明确、完完整，不得随随意涂改，不不用的医嘱用用红笔写明“取消（DC）”字样以示停停用，开写、执执行和“取消”医嘱一律注注明时间和签签全名。2

45、.5.4.44.书写检查查、治疗、饮饮食、护理常常规等医嘱一一律用中文，通通用药名、用用法用中文也也可以用外文文缩写。2.5.4.55.患者进行行手术或转科科时，术前医医嘱或原科医医嘱一律停止止，在医嘱单单上以红铅笔笔划一横线，以以示截止，重重新开写术后后医嘱和转科科后医嘱。2.5.4.66.医生开写写特殊医嘱后后，应向值班班护士口头交交待清楚。2.5.4.77.护士执行行医嘱时须经经第二人认真真核对。每班班核对医嘱，并并签名。每天天全面核对医医嘱一次。2.6.护理查查房制度2.6.1.护护理行政查房房2.6.1.11.由护理部部主任主持，科科护士长、护护理部干事参参加，每月一一次以上，有有专

46、题内容，重重点检查有关关护理管理工工作质量，岗岗位责任制、规规章制度执行行情况，服务务态度及护理理工作计划贯贯彻执行及护护理教学情况况。2.6.1.22.护理部主主任、副主任任、干事每周周下科室一次次，了解科室室护理工作情情况。2.66.1.3.理部各质控控小组，每季季度最后一个个月的15 号前将查房房结果汇总上上交护理部。2.6.2.业业务查房2.6.2.11.病区护士士长、护理组组长每天早上上组织对新入入、重病人或或大手术前后后的病人进行行查房。2.6.2.22.责任护士士每天对分管管病人查房。2.6.2.33.科护士长长每月对分管管病区进行查查房。2.6.2.44.查房过程程中，根据病病情需要责任任护士可以向向护士长提出出护理会诊。2.6.3.教教学查房2.6.3.11.技能查房房：观摩有经经验的护士技技术操作示范范、规范基础础或专科的护护理操作规程程、临床应用用操作技能的的技巧。2.6.3.2