房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程格式文本参考范本.doc

《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程格式文本参考范本.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程格式文本参考范本.doc（43页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程格式文本目 录1建设工程施工安全监督报监书2建设工程安全生产承诺书3建设工程施工安全监督告知书4建设工程施工安全监督工作计划5建设工程安全监督告知会议记录表6建设工程安全隐患限期整改通知书7建设工程安全隐患停工整改通知书8建设工程安全隐患整改完成报告书9建设工程恢复施工申请书10建设工程恢复施工通知书11建设工程安全生产监督检查记录本12建设工程中止施工申请书13建设工程中止施工安全监督告知书14建设工程中止后恢复施工申请书15建设工程恢复施工安全监督告知书16建设工程终止施工安全监督申请书17建设工程终止施工安全监督告知书建设工程施工安全监督报

2、 监 书 安监管 号工程名称： 建设单位： （公章）施工单位： 监督机构： 申报日期： 年 月 日填报说明1建设单位提交的申报资料应装订成册。2工程类型：新建、扩建和改建的房屋建筑工程和市政基础设施工程。3建设单位应如实、逐项填写本表，各方安全责任主体的单位名称应填写全称并对报送资料的真实性、有效性负责。4建设工程施工安全监督报监书一式两份，监督机构、建设单位各一份。5特别提醒：建设单位应当在取得施工许可证后，正式开工建设之前，及时书面告知监督机构。监督机构于五个工作日内组织有关单位召开施工安全监督告知会议后，开始进入施工现场实施安全监督。为确保建设工程安全生产、文明施工，根据国务院建设工程安

3、全管理条例和住建部房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定（建质2014153号）、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程（建质2014154号）规定，建设单位持相关手续和资料到 安全管理（总）站，办理安全管理报监手续。一、工程概况工程名称工程地址建筑面积（2）结构、层数工程造价（万元）开工日期竣工日期建设单位资质等级及证书号建设单位法定代表人联系电话建设单位现场代表联系电话监理单位资质等级及证书号监理单位法定代表人联系电话项目总监及资格证书号联系电话施工单位资质等级及证书号施工单位法定代表人联系电话项目经理及资格证书编号联系电话安全员及安全生产考核合格证编号二、建设项目地下管线现状

4、资料交接表项目名称提供单位（建设单位）单位名称联系人项目地址联系电话施工范围接收单位（勘察、设计、施工、监理）单位名称联系人联系电话施工范围涉及的管线（打“”）供水油气照明排水通信有线电视燃气电力其它提供管线资料清单备注三、建设工程开工前安全生产条件自查表 审 核 项 目资料部分1、施工单位资质及安全生产许可证复印件现场部分1、施工围挡及封闭情况2、监理单位资质及总监理工程师资格证复印件2、安全标志标牌设置3、安全生产机构的建立及安全生产责任书的签订文件3、生活区、办公区、作业区设置4、项目负责人及专职安全管理人员持证及配备4、大门、横断沟、沉沙井及冲洗设施设置5、施工组织设计中的安全措施及专

5、项方案的编制（论证）及审批资料5、主要通道及材料加工场地设置6、施工扬尘控制方案及应急预案6、施工用电配置7、安全教育及安全检查制度7、视频监控配置8、安全文明施工措施费支付凭证及使用计划8、平安卡打卡机安装9、建设单位向施工单位提供的地下管线相关资料的交接证明9、其它施工单位自查情况：负责人： 年 月 日监理单位审查意见：负责人： 年 月 日建设单位审查意见：负责人： 年 月 日43四、危险性较大分部分项工程清单申报表序号类别危险性较大的分部分项工程范围是/否超过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围是/否评审方案数量部位预计周期开始日期结束日期1基坑支护、降水工程开挖深度超过3m(含3m)

6、或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程开挖深度超过5m (含5m)或虽未超过5m，但地质条件、周边环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的支护、降水工程2土方开挖工程以上条件或情况的土方开挖工程以上条件或情况的土方开挖工程3模板工程及支撑体系各类工具式模扳工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：1、搭设高度5m及以上；1、搭设高度8m及以上；2、搭设跨度10m及以上；2、搭设跨度18m及以上；3、施工总荷载10kNm2及以上；3、施工总荷载15kNm2及以上：4、集中线荷载15kNm及

7、以上；4、集中线荷载20kNm及以上：5、高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上4起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸起重量300kN及以上或高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程5脚手架工程搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程自

8、制卸料平台、移动操作平台工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程附着式整体和分片提升、悬挑式、吊篮脚手架或新型及异型脚手架工程工程架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程6拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程；可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程；文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程7其 他采用爆破拆除的工程建筑幕墙安装工程；钢结构、网架和索膜结构安装工程；人工挖扩孔桩工程；地下暗挖、顶管及水下作业工程；预应力工

9、程；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。采用爆破拆除的工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程；跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程；开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程；地下暗挖、顶管工程、水下作业工程；采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。五、建设工程安全文明施工措施费支付计划为保证工程施工安全，履行建设单位安全责任，我公司承诺在工程建设过程中保证建设工程安全文明施工措施费(以下简称措施费)的拨付到位。具体承诺如下：工程总造价： 元；措施费金额： 元（按编号为

10、 的 合同第 条约定计算）；预付款（50的安全文明施工费）： 。 具体支付计划如下：按照关于印发市建设工程安全文明施工费计取及使用管理规定的通知（渝建发201425号）的规定，建设单位在签订施工合同后至工程开工前，应将拨付给施工单位，余下安全文明施工费按施工进度支付。余款支付计划按合同约定（工程造价发生变更的依合同约定调整）。款项 施工阶段 支付比例 划拨金额(元)合同工期一年一年预付款取得施工许可手续后15日内50%50%余款支付(房建工程)结构完成50% % %结构封顶（检查合格） % %装饰施工完成30%（检查合格） % %竣工验收合格 % %结算完成 % %余款支付(其他工程)完成工程

11、量的10%（检查合格） % %完成工程量的40%（检查合格） % %完成工程量的70%（检查合格） % %竣工验收合格 % %结算完成 % %本支付计划中的金钱支付均通过编号为 的 合同所指定的甲乙双方银行账号进行。（附费用支付凭据）。六、其他需要报送的资料（一）施工单位法人代表与该项目负责人签定的安全生产责任书；（二）经监理单位、施工单位审定的该工程施工组织设计；（资料封面加盖单位公章）； （三）该工程施工企业项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证（查验原件后电子押证）；（四）施工单位为现场从事危险作业人员依法办理保险的凭证；（五）建筑工程安全生产承诺书；（六）建设工程安全文明施工

12、措施费支付凭证；（七）其他有关资料。建设工程安全生产承诺书 为切实做好安全生产工作，经建设、监理、施工单位集体研究，参建三方联合向 （监督机构）郑重做出以下承诺：一、认真贯彻落实国家和我市有关安全生产的方针政策和法律法规，建立健全各项管理制度，依法加强安全生产工作。二、向安全监督机构报送的相关资料真实、有效、齐全，并对报送资料的真实性负法律责任。 三、服从安全监督机构的监督与管理，对住房城乡建设行政主管部门及安全监督机构检查反馈的安全隐患和问题在规定的时间内完成整改并回复。 四、组织制定事故应急救援预案，做好应急救援的充分准备。一旦发生事故，立即向主管部门和有关部门报告，做好事故救援、现场保护

13、及善后工作，最大限度减少事故损失和影响。 五、按照要求及时报告安全生产情况和工作信息。 建设单位法定代表人（签章）： 项目负责人（签字）：监理单位法定代表人（签章）： 项目总监（签字）： 施工单位法定代表人（签章）： 项目经理（签字）： 年 月 日建设工程施工安全监督告知书监督备案号： （建设单位名称）：你单位提供的 项目安全生产前提条件自查表及有关资料符合要求，根据国务院建设工程安全生产管理条例、住建部房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程（建质2014154号）和市建设工程施工安全管理办法（市政府289号令）有关规定，同意办理安全报监手续。请你单位在取得本告知书后及时办理施工许可手

14、续，并将施工许可证原件提交我单位进行核验，届时我单位将依据国家有关法律、法规及技术标准，组织工程建设责任主体召开施工安全监督告知会议，并对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查。未取得施工许可前，不得擅自施工，如擅自施工，一切安全责任由建设单位自行承担。欢迎对我单位的工作进行监督，监督电话： 。建设单位签收人： （监督机构公章）年 月 日 年 月 日注：本通知书一式二份，监督机构、建设单位各一份。市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划 工程名称： 监督机构： 编制时间： 本工程由 （监督机构）进行安全监督，安全报监登记编号

15、为 。为保证安全监督工作的顺利实施，使监督工作有序开展，督促工程参建各方履行好企业主体安全生产责任，抓好施工过程安全管理，根据建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、建筑施工安全检查标准、市建设工程安全生产管理办法等法律法规及标准规范的规定，编制本工程施工安全监督工作计划。一、工程概况工程名称： 工程类别： 结构类型： 建筑面积/造价： 层数/跨度： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 二、监督组织 本工程的安全监管工作实行项目主监负责制。我站委派 同志为本工程的项目主监（联系电话： ）， 同志为本工程的项目辅监（联系电话： ），并由以上2名同志组成监督组，开展本

16、工程安全监督工作。三、安全监督（一）安全监督起止时间：监督组在本工程取得建设工程施工许可证后，应正式开始安全监督并严格按照监督工作计划开展有关工作；工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终止施工安全监督手续，并提交建设工程终止施工安全监督申请书，施工单位应当提交经建设、监理、施工单位审核的项目安全生产标准化自评材料。监督机构收到建设单位提交的资料后，经查验符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放建设工程终止施工安全监督告知书，同时终止对工程项目的施工安全监督。（二）安全监督的方式：按监督计划和施工进度对本工程实施随机抽查、抽测现场实物，查阅施工合同、施工图纸、管理资料，询问

17、有关人员安全生产职责履行情况，反馈抽查意见，提出整改要求并督促企业整改落实等。（三）安全监督的内容：本工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行抽查。本工程项目危险性较大分部分项工程管理的行为资料和实体安全是重点抽查内容。（四）安全监督的频次：监督人员在本工程施工过程中，根据工程特点、进度、部位、现场安全管理水平等多种因素，结合实际情况确定，按住建部房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程的要求，原则上本工程项目不少于3次，且每2个月不少于1次，对本工程实施一次安全监督抽查，在含有超过一定规模的危险性较大分部分项工程施工期间将视施工现场安全生产状况

18、和水平适当增加安全抽查频次。（五）建设责任主体履行安全生产责任的行为监督抽查主要内容建设单位： 1建设单位是否向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。 2建设单位是否对勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，是否压缩合同工期。3建设单位是否要求降低建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。4建设单位是否存在明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消

19、防设施和器材。 5建设单位是否按规定要求，按时支付安全生产、文明施工措施费用。 6建设单位是否组织和督促监理、施工单位整改落实安全生产相关文件、会议要求及抽查中提出的问题。监理单位：7监理规划中是否有安全监理专项内容，监理实施细则中是否有危险性较大分部分项工程的监理内容。8监理单位是否审查施工组织设计中的安全技术措施及危险性较大分部分项工程安全专项方案。9监理单位在监理巡视抽查过程中发现存在安全事故隐患的，是否按照有关规定及时下达书面指令要求施工单位进行整改或停止施工。10施工单位拒绝按照监理单位的要求进行整改或者停止施工的，监理单位是否及时将情况向当地建设主管部门书面报告。11监理单位是否依

20、照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。12监理单位是否督促或组织施工单位进行安全检查和隐患整改；是否落实安全生产相关文件、会议等要求。 施工单位： 13是否建立了与工程规模相适应的安全管理机构，项目经理、安全员等管理人员是否具有相应资格并持证上岗，特种作业人员是否持证上岗，生产工人是否经过三级安全教育，所有参建人员是否及时申报和使用平安卡。 14是否建立健全以项目负责人为核心，分级负责的安全生产责任制，是否建立施工安全保证体系。 15是否建立健全并落实执行各项安全生产制度（包括：领导带班制度、目标管理制度、安全技术交底制度、安全检查制度、安全教育制度、班前安全活动制度、消防管理制度、工伤事

21、故报告处理制度等）。 16是否有按规定程序审批合格的施工组织设计中的安全技术措施或安全专项方案（专项方案按照建设部危险性较大分部分项工程安全管理办法和市城乡建委危险性较大分部分项工程安全管理实施细则中的规定执行）。17是否严格实施隐患排查制度，对于三级安全检查中发现的问题是否按安全生产“五定原则”即时落实整改和消项。 18防护用品和设施是否符合标准。 19是否执行安全文明施工措施费使用有关规定。 20对地下管线和相邻建、构筑物是否有安全保护措施，文明施工方案是否编制。21分包单位及参建人员的资质、资格证件是否符合有关规定和要求。22根据工程实际情况，安全监督人员认为需要抽查的其他相关内容。每次

22、参建各方安全生产行为监督抽查应从上述22项中随机选取不少于4项进行重点抽查，并做好现场抽查记录。 （六）工程实体安全监督抽查的主要部位及内容对照有法律法规、安全技术规范、强制性标准和专项安全方案等对建设工程实体实施安全监督抽查的主要部位及内容如下：1高切坡（或深开挖）：重点抽查方案编审、现场临边防护、排水措施、坑边荷载、变形监测等。2基坑（或基槽）：重点抽查方案编审、现场支护、排水措施、坑边荷载、弃物堆码、变形监测等。3人工挖孔桩：重点抽查方案编审、护壁支护、周边防护、排水措施、弃物堆码、通风换气等。4大型吊装（安装）：重点抽查方案编审、起重机械相关手续、特种作业人员证件、吊点设置、现场警戒等

23、。5脚手架：重点抽查方案编审、基础处理、架体搭设、与建筑物连接、脚手板铺设及其他防护措施等。6卸料平台：重点抽查方案编审、搭接端与主体锚固、钢丝绳连接及保护、前端与两侧防护、荷载堆码等。7模板支架：重点抽查方案编审、支撑体系搭设、模板及物料堆码、高处作业防护、验收手续等。8施工用电：重点抽查方案编审、特种作业人员证件、外电防护、接零保护、配电箱及线路、现场照明设置、验收手续等。9塔式起重机：重点抽查方案编审、特种作业人员证件、限位及保护装置、现场吊运、电气安全、多塔作业防护、日常维护及定期保养记录等。10施工升降机：重点抽查方案编审、特种作业人员证件、临边防护、架体稳定性、电气安全、安全装置、

24、荷载控制、日常维护及定期保养记录等。11建筑施工非特种升降设备：重点抽查方案编审、特种作业人员证件、设备检测报告、电气安全、安全装置、日常维护及定期保养记录等。12小型机具：重点抽查有关合格证件、入场安装验收手续、电气安全、摆放间距、现场安全使用情况等。13临边及洞口防护：重点抽查现场搭设情况、防护措施是否严密或稳固、日常维护情况等。14防护用品：重点抽查有关合格证件、入场验收手续、现场使用情况等。15施工围挡：重点抽查方案编审、基础设置、墙体搭设、验收手续等。16施工场地及道路：重点抽查道路硬化处理、排水设施、冲洗设置等。17临时设施：重点抽查方案编制、现场搭设情况、验收手续等。 18消防保

25、障：重点抽查消防实施入场验收、现场临设的布置和场地规划是否符合消防要求、消防器材的布置和管理、消防演练开展情况、在建主体内的消防工作等19根据工程实际情况，安全监督管理人员认为需要抽查的其他部位和内容。 每次工程实体安全监督抽查应从上述19个选项中随机选取不少于3项进行重点抽查。抽查过程中，监督人员应做好现场抽查记录。（六）根据本工程特点，现提出以下特殊安全监督要求：1 2 3 建设、施工、监理可以约请监督机构进行检查。 （七）其它要求1本监督计划应在规定时限内向参建各方进行告知。每次安全抽查时应在监督记录本上做好相应的抽查记录；施工单位和监理单位现场有关负责人应在抽查记录上签字。2在抽查过程

26、中发现工程项目施工现场存在安全生产隐患时，监督组应中止不安全的作业行为并责令立即整改；无法立即整改的，下达限期整改通知书，责令限期整改；安全生产隐患排除前或排除过程中无法保证安全的，下达停工整改通知书，责令从危险区域内撤出作业人员。对抽查中发现的违反相关法律、法规规定的行为，依法实施行政处罚或移交有关部门处理。3在抽查过程中发现违反安全生产法律、法规施工的，监督组应依法进行查处。4在施工过程中发生建筑安全生产事故的，有关单位应按规定在2小时内上报安全监督管理部门，并保护好现场；对迟报、瞒报、破坏事故现场行为的，将按有关规定进行严处。5本计划一式三份，一份由安全监督主监留存，一份交建设单位保存，

27、一份交施工单位保存，其他单位复印留存，建设单位应及时告知本工程所有参建单位。本计划编制人签字： 年 月 日监督科室（组）负责人签字： 年 月 日单位技术负责人签字： 年 月 日 建设单位签收人： 年 月 日 施工单位签收人： 年 月 日建设工程安全监督告知会议记录表 监督备案号： 工程名称建设单位施工单位监理单位交底主要内容：1告知参建三方（建设、监理、施工）企业主体责任2告知本项目安全监督基本程序3明确竣工核验工作4明确安全文明施工标准化评价工作5明确争优创先工作6明确农民工业余学校创建工作7明确安装视频监控系统工作8明确控制施工扬尘工作9强调新技术推广应用工作10强调生产安全事故报告的要求

28、11强调“平安卡”管理制度相关工作12根据本工程特点，现提出以下特殊安全监督要求附：市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划监督人员： 年 月 日 建设单位项目负责人设计单位项目负责人勘察单位项目负责人监理单位项目总监 项 目 经 理其它单位人员注：本表一式六份，监督机构、建设单位、勘察单位、设计单位、监理单位、施工单位各一份。建设工程安全隐患限期整改通知书 编号： ：经抽查，你单位施工的 项目，违反建筑法、建设工程安全生产管理条例、市建设工程安全生产管理办法、建筑施工安全检查标准等法律法规和标准规范，存在如下安全隐患：存在的问题违反法律法规、规范标准、规范性文件的名称条款要求你单位对

29、包括但不限于上述问题立即进行整改，举一反三，全数检查，整改完毕后，经施工企业自查合格，由监理单位组织验收，验收合格确认后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖公章，于 年 月 日前将上述整改报告书报送我监督机构。监督员（签字）： 年 月 日施工单位（签字）： 监理单位（签字）： 建设单位（签字）： 注：本通知书一式4份，建设、施工、监理单位以及监督机构各1份。建设工程安全隐患停工整改通知书 编号： ：经抽查，你单位施工的 项目，违反建筑法、建设工程安全生产管理条例、市建设工程安全生产管理办法、建筑施工安全检查标准等法律法规和标准规范，存在如下安全隐患：存在的问题违反法

30、律法规、规范标准、规范性文件的名称条款自 年 月 日 时起，立即停止施工，对包括但不限于上述问题立即进行整改，举一反三，全数检查，整改完毕后，经施工企业自查合格，由监理单位组织验收，验收合格确认后形成安全隐患整改报告，经建设、施工、监理单位项目负责人签字并加盖公章，将上述整改报告书报送我监督机构。监督员（签字）： 年 月 日施工单位（签字）： 监理单位（签字）： 建设单位（签字）： 注：本通知书一式4份，建设、施工、监理单位以及监督机构各1份。建设工程安全隐患整改完成报告书 （监督机构）：接你单位 年 月 日签发的 号建设工程安全隐患限期整改通知书建设工程安全隐患停工整改通知书，我单位立即组织

31、整改，已将 工程存在施工安全隐患整改完毕（详见安全隐患整改验收合格报告），特此报告。整改情况简述： 。附：安全隐患整改验收合格报告（ 份）及有关资料 份（张）项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日监理单位意见： 项目总监（签字）： 监理单位（盖章）： 年 月 日 建设单位意见： 项目负责人（签字）： 建设单位（盖章）： 年 月 日备注：1整改情况简述：应针对提出的问题，逐条写出对应的整改措施并附整改前后对应影像资料。2涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件复印件加盖法人公章。3建设、监理单位应对施工单位的整改情况进行监督，并对整改结果进行盖章确认。建设工程恢复施工申请

32、书 （监督机构）： 根据你单位 年 月 日签发的 号建设工程安全隐患停工整改通知书要求，我单位立即组织进行了整改，现已将 工程存在的安全隐患整改完毕（详情请见隐患整改完成报告）。特此报告，申请复工。项目经理（签字）： 施工单位（盖章）： 年 月 日监理单位意见： 项目负责人（签字）： 监理单位（盖章）： 年 月 日 建设单位意见： 项目负责人（签字） ： 建设单位（盖章）：年 月 日备注：在递交此申请书的同时附建设工程安全隐患停工整改通知书。建设工程恢复施工通知书 （单位名称）：你单位 年 月 日报送的 工程建设工程安全隐患整改完成报告书及建设工程恢复施工申请书收悉。经查验，针对我单位签发的建设工程安全隐患停工整改通知书（编号： ）中提出的需要停工整改的相关部位已整改完毕，已达到继续施工条件，准予 年 月 日起恢复施工。 （监督机构盖章） 年 月 日市房屋建筑和市政基础设施工程安全生产监督检查记录本工程名称： 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 监督机构：