三级眼科医院评审标准实施细则(新frvm.docx

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1、三级眼科科医院评评审标准准（20011年年版）实施细则则为全面推推进深化化医药卫卫生体制制改革，积积极稳妥妥推进公公立医院院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了三级眼科医院评审标准（2011 年版）（卫医管管发2001178号）。为进一步解读评评审标准，为为卫生行行政部门 加强行行业监管管与评审审工作提提供参考考，为医医院开展展自我监监管与质质量改进

2、进提供依依据，制制定本细细则。三级眼科科医院是是向本省省或多个个地区提提供高水水平的眼眼科专业业医疗服服务，以以疑难危危重症为为主，兼兼顾预防防、保健健和康复复服务，并并承担相相应的高高等医学学院校教教学和科科研任务务的较大大规模的的眼科专专科医院院；是省省级或地地市级区区域性的的眼科专专业医疗疗技术中中心。一、本细细则适用用范围三级眼眼科医院院评审标标准（220111年版）实实施细则则适用用于三级级眼科医医院，其其余各级级各类眼眼科医院院可参照照使用。本细则共共设置77章64节3411条标准准与监测测指标。第一章至至第六章章共59节314条555款标准，用于对三级眼科医院实实 地评评审，并作

3、为医院院自我评评价与改进之之用；在本说明的各章章节中带“”为“核核心条款款”，共共29条。第七章共共5节27条监测测指标，用于对三级眼眼科医院的医医院运行、医I疗质量与与安全指指标的监监测与追追踪评价价。二、细则则的项目目分类（一）基基本条款款适用于所所有三级级眼科医医院。（二）核核心条款款为保持医医院的医医疗质量量与患者者安全，对对那些最最基本、最最常用、最最易做到到、必须须做好的的标准条条款，且且若未达达到合格格以上要要求，势势必影响响医疗安安全与患患者权益益的标准准，列为为“核心心条款”，带带有标标志。（三）可可选项目目主要是指指可能由由于区域域卫生规规划与医医院功能能任务的的限制，或或

4、是由政政府特别别控制，需需要审批批，而不不能由医医院自行行决定即即可开展展的项目目。第一章至至第六章章各章节节的条款款分布见见表1。表1第一一章至第第六章各各章节的的条款分分布名称节条款核心条款款第一章坚持医院院公益性性633373第二章医院服务务834453第三章患者安全全1027283第四章医疗质量量安全管管理与持持续改进进1913128712第五章护理管理理与质量量持续改改进530492第六章医院管理理11591096合计5931455529三、评审审结果表表达的方方式（一）评评审结果果采用AA、B、C、D、E五档表表达方式式A-优秀秀B-良好C-合格D-不合合格E-不适适用，是是指卫生

5、生行政部部门根据据医院功功能任务务未批准准的项目目，或同同意不设设置的项项目。判定原则则是要达达到“BB-良好”档档者，必必须先符符合“CC-合格”档档的要求求，要到到“A-优秀”，必必须先符符合“BB-良好”档档的要求求。（二）标标准条款款的性质质结果评分说明明的制定遵遵循PDCCA循环原原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量量管理计计划的制订及及组织实实现的过程，实现医医疗质量和和安全的的持续改改进。由于标准准条款的的性质不不同，结结果表达达如表22。表2第一一章至第第六章标标准条款款的评价价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改改进， 成效良良好有监管有有结果

6、有机制且且能有效效执 行行仅有制度度或规章章或 流流程，未未执行PDCAAPDCPD仅P或全全无四、评审审结果表3第一一章至第第六章评评审结果果项目 类类别第一章至至第六章章标准条条款核心条款款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%达标条款款4212635329183目录第一章坚坚持医院院公益性性.1一、医院院设置、功功能和任任务符合合区域卫卫生规划划和医疗疗机构设设置规划划的定位位和要求求.1二、科学学规范的的医院内内部管理理机制.5三、承担担公立医医院与基基层医疗疗机构对对口协作作等政府府指令性性任务.8四、应急急管理

7、.11五、临床床医学教教育 .144六、科研研及其成成果推广广 .116第二章医院服服务.18一、预约约诊疗服服务 .188二、门诊诊流程管管理 .200三、急诊诊重症绿绿色通道道管理 .22四、住院院、转诊诊、转科科服务流流程管理理 .226五、基本本医疗保保障服务务管理 .28六、患者者的合法法权益 .29七、投诉诉管理 .31八、就诊诊环境管管理 .333第三章患者安安全.35一、确立立查对制制度，识识别患者者身份 .35二、确立立在特殊殊情况下下医务人人员之间间有效沟沟通的程程序、步步骤 .377三、确立立手术安安全核查查制度，防防止手术术患者、手手术部位位及术式式发生错错误 .38四

8、、执行行手卫生生规范，落落实医院院感染控控制的基基本要求求 .40五、特殊殊药物的的管理，提提高用药药安全 .411六、临床床“危急急值”报报告制度度 .443七、防范范与减少少患者跌跌倒、坠坠床等意意外事件件发生 .44八、防范范与减少少患者压压疮发生生 .445九、妥善善处理医医疗安全全（不良良）事件件 .446十、患者者参与医医疗安全全 .448第四章医医疗质量量安全管管理与持持续改进进.49一、医疗疗质量管管理组织织 .449二、医疗疗质量管管理与持持续改进进 .553三、医疗疗技术管管理 .577四、临床床路径与与单病种种质量管管理与持持续改进进 .660五、住院院诊疗管管理与持持续

9、改进进 .663六、手术术治疗管管理与持持续改进进 .669七、准分分子激光光屈光性性角膜手手术质量量管理与与持续改改进 .744八、角膜膜移植治治疗技术术质量管管理与持持续改进进 .880九、麻醉醉管理与与持续改改进 .844十、中医医眼科管管理与持持续改进进 .990十一、药药事和药药物使用用管理与与持续改改进 .922十二、临临床检验验管理与与持续改改进 .1055十三、病病理管理理与持续续改进 .1114十四、医医学影像像管理与与持续改改进 .1233十五、输输血管理理与持续续改进 .1127十六、医医院感染染管理与与持续改改进 .1366十七、临临床营养养管理与与持续改改进 .142

10、2十八、眼眼科特殊殊诊断辅辅助检查查质量管管理与持持续改进进 .1445十九、病病历（案案）管理理与持续续改进 .1148第五章护护理管理理与质量量持续改改进.1554一、确立立护理管管理组织织体系 .1154二、护理理人力资资源管理理 .1557三、临床床护理质质量管理理与改进进 .1661四、护理理安全管管理 .1655五、特殊殊护理单单元质量量管理与与监测 .1167第六章医院管管理.1171一、依法法执业 .1171二、明确确管理职职责与决决策执行行机制，实实行管理理问责制制 .1174三、依据据医院的的功能任任务，确确定医院院的发展展目标和和中长期期发展规规划 .1766四、人力力资

11、源管管理 .1788五、信息息与图书书管理 .1182六、财务务与价格格管理 .1186七、医德德医风管管理 .1911八、后勤勤保障管管理 .1933九、医学学装备管管理 .1999十、院务务公开管管理 .2044十一、医医院社会会评价 .2206第七章日日常统计计学评价价.2007一、医院院运行基基本监测测指标 .2209二、住院院患者医医疗质量量与安全全监测指指标 .2111三、单（特特定）病病种质量量指标 .2177四、合理理用药监监测指标标 .2227五、医院院感染控控制质量量监测指指标 .2311第一章坚持医医院公益益性一、医院院设置、功能和任务务符合区域卫卫生规划划和医疗机构构设

12、置规规划的 定位位和要求求评审标准准评审要点点1.1.1.11 在本本辖区（省省、自治治区、直直辖市）内内，医院院的功能能、任务务和定位位明确，保保持适度度规模。1.1.1.11【C】医院的功功能、任任务和定定位1.医院院符合卫生部规定“三级眼科医院基本标准”全部条款，获得批准等级明确，保保持适度度规模，符符至少正式式执业三三年以上上。合卫生行行政部门门规定眼眼科（1）开开放床位位与卫生生技术人人员之比比不低于于1:11.155。专科医院院设置标标准。（2）病病房护士士与开放放床位之之比不低低于0.4:11。（3）在在岗护士士占卫生生技术人人员总数数500%。（4）开开放床位位1000张（床床

13、位使用用率85593%）。2.符合合省级卫卫生厅政政部门规规定的其其它要求求。【B】符符合“CC”，并并1.各临临床科室室主任具具有正高高职称90%。2.护士士中具有有大专学学历者50%。3.平均均住院日日7天。【A】符符合“BB”，并并1.医院院功能、任任务和定定位符合合卫生区区域规划划，达到到卫生行行政部门门设置标标准。2.完成成上周期期医院评评审后（包包括卫生生部、省省卫生厅厅医院管管理年、大大型医院院巡查等）提提出改进进意见。1.1.2临床床科室一一、二级级诊疗科科目设置置（包括括，青光光眼、白白内障、角角膜病、眼眼外伤、眼眼底外科、眼底底内科、眼肌屈光、眼眶病，眼肿瘤、眼整整形、小儿

14、眼科、中医眼眼科、麻醉科等）、人员梯队队与诊疗疗技术项项目符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。1.1.2.11【C】临床科室室一、二二级诊疗疗专1.诊疗疗科目符符合卫生生行政部部门规定定的眼科科专科医医院设置置标准并并获得执执业许业设置、人人员梯队队与诊疗疗可登记。技术项目目符合省省级卫生生行2.临床床科室诊诊疗科目目:至少设设有眼科科二级专专业（青青光眼、白白内障、角角膜病、政部门规规定的标标准。眼外伤、眼底病科、眼肌屈光、眼眶病与眼肿瘤、眼整形、小儿眼科等）6个以上、中中医眼科科、麻醉醉科等。2.每个个二级专专业至少少有专职职主任医医师11名。3.临床床科室人人员梯队队与诊疗疗技术能

15、能力符合合省级卫卫生行政政部门规规定的标标准。【B】符符合“CC”，并并1.眼科科二级专专业设置置8 个以以上。2.每个个二级专专业都有有专门的的技术条条件和同同行专家家认可的的专业技技术团队队。3.省级级卫生行行政部门门批准的的眼科专专业质量量控制中中心单位位。【A】符符合“BB”，并并1.眼科科二级专专业设置置10 个以上上。2.有卫卫生部批批准的眼眼科专业业临床重重点专科科。1.1.2.22【C】能够独立立诊治临临床诊疗疗1.能够够独立诊诊治临临床诊疗疗指南-眼科分分册中中所列病病种880%。指南-眼眼科分册册中所所列病2.具备备处理住住院患者者内科常常见急诊诊的能力力与设施施设备。种。

16、【B】符符合“CC”，并并1.能够够独立诊诊治临临床诊疗疗指南-眼科分分册中中所列病病种990%。2.具备备处理住住院患者者内科常常见急诊诊的能力力与设施施设备（二二级医院院）。【A】符符合“BB”，并并能够独立立诊治临临床诊疗疗指南-眼科分分册中中所列的的全部病病种。1.1.3眼科重点专业诊疗技术水平在本省、全国眼科领域学科优势明显；诊疗工作量与质量量 处于于本省或或全国前前列。1.1.3.11【C】眼科重点点专业诊诊疗技术术水住院重点点疾病、手手术诊疗疗工作量量与质量量处于本本省前列列（前225百分分位）（详详平在本省省、全国国眼科领领域见本细则则第七章章第二节节，下同同）。学科优势势明显

17、。（1）十十三种住院重点疾病:总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、（提供评评审前三三年住院院病平均住院院日与总总费用。历首页信信息证实实）（2）八八种住院院重点手手术:总例数数、死亡亡例数、术术后非预预期再手手术例数数、平均均住院日与与总费用用。【B】符符合“CC”，并并住院重重点疾病病、手术术工作量量与质量量处于全全国先进进（中位位数）。【A】符符合“BB”，并并住院重重点疾病病、手术术工作量量与质量量处于全全国前列列（前225百分分位）。1.1.3.22【C】七个特定定病种（准准分子激激七个特定定病种质质量指标标达标率率700%。光屈光性性角膜手手术、角角膜【B】符符合“CC”，并

18、并七个特特定病种种质量指指标达标标率880%。移植治疗疗技术、视视网膜脱脱离、共同同性斜视视、单纯纯性【A】符符合“BB”，并并七个特特定病种种质量指指标达标标率990%。裂孔源性性视网膜膜脱离、原发性急性性闭角型型青光眼、老年性白白内障）质质量监控控指标达标标率名列列前矛。1.1.4医院院有承担担本辖区区（省、自自治区、直直辖市）眼眼科专业业急危重重症和疑疑难疾病病诊疗的的设施设备、技技术梯队与处置能力，可提供244小时急诊诊疗服务，并能接受外辖区转入患者服服务。1.1.4.11【C】有承担本本辖区（省省、自治治1.有承承担本辖辖区（省省、自治治区、直直辖市）眼眼科急危危重症和和疑难疾疾病诊

19、疗疗的设区、直辖辖市）眼眼科专业业急施设备、技技术梯队队与处置置能力。危重症和和疑难疾疾病诊疗疗的2.急诊诊部门224小时时承担本本区域眼眼科急危危重症的的诊疗。设施设备备、技术术梯队与与处3.眼科科专业（至至少具有有角膜病病、青光光眼、眼眼免疫、眼眼外伤、眼眼整形眼眼眶病、置能力，可可提供224小时时急眼底病、眼眼视光、神神经眼科科、斜视视、白内内障十个个专业中中的七个个）急危危重症和和诊诊疗服服务，并并能接受受外疑难疾诊诊疗质量量（好转转率、死死亡率、并并发症或或合并症症发生率率）处于于本省（自自辖区转入入患者服务。（提供治区、直直辖市）前列（前25百分位）。评审前三三年住院院病历首首页4

20、.接受受外辖区区转入患患者占110%。信息）【B】符符合“CC”，并并具体能力力见附件件。眼科专业业（至少少具有角角膜病、青青光眼、眼眼免疫、眼眼外伤、眼眼整形眼眼眶病、眼眼底病、眼眼视光、神神经眼科科、斜视视、白内内障十个个专业中中的八个个）急危危重症和和疑难疾诊疗疗质量（好转率、死亡率、并发症或合并症发生率）处于全国先进（中位数）。【A】符符合“BB”，并并眼科专业业（至少少具有角角膜病、青青光眼、眼眼免疫、眼眼外伤、眼眼整形眼眼眶病、眼眼底病、眼眼视光、神神经眼科科、斜视视、白内内障十个个专业）急急危重症症和疑难难疾诊疗疗质量（好好转率、死死亡率、并并发症或或合并症症发生率率）处于于全国

21、前前列（前前25百分位）。附件:眼眼科各专专业疑难难病种与与危重症症诊治能能力，例例如，但但不限于于1.角膜膜病学组组:疑难（真真菌性角角膜炎、眼眼表化学学伤）危危重（角角膜穿孔孔、铜绿绿假单胞胞菌性角角膜炎）2.青光光眼学组组:疑难（新新生血管管性青光光眼、先先天性青青光眼）危危重（急急性闭角角性青光光眼、恶恶性青光光眼）3.白内内障学组组:疑难（葡葡萄膜炎炎合并白白内障、青青光眼合合并白内内障）危危重（过过熟期白白内障、晶晶状体脱脱位伴白白内障）4.眼外外伤学组组:疑难（陈陈旧眼内内异物、外外伤性无无光感眼眼）危重重（感染染性眼内内炎、损损伤性视视神经病病变）5.眼整整形眼眶眶病学组组:疑

22、难（眼眼眶骨折折、甲状状腺相关关性眼病病）危重重（泪腺腺腺样囊囊性癌、眼眼睑恶性性肿瘤）6.眼底底病学组组:疑难（复复杂性视视网膜脱脱离、糖糖尿病视视网膜病病变合并并牵引性性视网膜膜脱离）危危重（眼眼内肿瘤瘤、出血性脉脉络膜脱脱离）7.眼视视光学组组:疑难（复复杂散光光、接触触镜相关关的角膜膜感染）危危重（病病理性高高度近视视合并视视网膜病病变、角角膜扩张（角角膜屈光光手术后后）8.神经经眼科学学组:疑难（前前部缺血血性视神神经病变变、感染染性视神神经炎）危危重（特特发性脱脱髓鞘性性视神经经炎、外外伤性视神神经病变变）9.斜视视学组:疑难（先先天性脑脑神经异异常支配配性眼病病（CCCDDss）

23、、A型外斜斜视伴垂垂直分离离性斜视视（Heelveestoon综合征）危危重（疼疼痛性眼眼肌麻痹痹、眶尖尖综合征征）10.眼眼免疫学学组:疑难（以以闭角型型青光眼眼为表现现的VKKH综合合征、真真菌性眼眼内炎）危危重（急急性视网网膜坏死死综合症、眼眼内中枢枢系统淋淋巴瘤所所致的伪伪装综合合症）（引自卫卫生部220111年“国国家临床床重点专专科眼科科评分标标准”）1.1.5 医技科科室服务务能满足足眼科临临床科室室需要，除除了开展展一般的的常规全全身检查查项目如如:心电图、临床床检验、胸片检查等外，能开展眼科专科的特殊诊断辅助检查（至少包括，验光检查、眼底血管管造影检查、眼压、视野、眼部超声波

24、、超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断层成像检查查（OCT）、视觉电生理检查、眼病理检查等等），并有质量控制。相关专业技术水平与质量在本本省（自自治区、直直辖市）眼眼科领域域优势明明显。1.1.5.11【C】医技科室室服务能能满足眼眼科1.医院院医技科科室、人人员编制制、设备备设施、技技术能力力符合省省级卫生生行政部部门标临床科室室需要，除除了开展展准。一般的常常规全身身检查项项目2.一般般的常规规全身检检查满足足临床诊诊疗需求求。如:心电电图、临临床检验验、胸3.开展展眼科影影像与眼眼科功能能检查项项目（至至少包括括，验光光检查、眼眼底血管管造影片检查等等外，能能开展眼眼科检查、眼眼压、

25、视野、眼部部超声波、超声生物显微镜（UBM）、眼部光学相干断专科的特特殊诊断断辅助检检层成像检检查（OCTT）、视觉电生理检查、眼病理检查、角膜地形图、角膜内皮查，并有有质量控控制。相相关计数仪、master人工晶体测算、激光共聚焦显微镜检查等项目数80%）基专业技术术水平与与质量在在本本满足临临床诊诊诊需求。省（自治治区、直直辖市）眼眼4.全院院工程技技术人员员占技术术人员总总数的比比例不低低于1%。科领域优优势明显显。【B】符符合“CC”，并并1.医技技科室主主任具有有正高职职称770%。2.能开开展眼科科专科的的特殊诊诊断辅助助检查全全部项目目。3.有本本省（自自治区、直直辖市）临临床质

26、控控中心或或重点专专科。【A】符符合“BB”，并并1.医技技科室主主任具有有正高职职称990%。2.有国国家级质质控中心心或重点点专科。二、科学学规范的的医院内内部管理理机制评审标准准评审要点点1.2.1坚持持公立医医院公益益性，把把维护人人民群众众健康权权益放在在第一位位。1.2.1.11【C】坚持公立立医院公益性，把1.医院院文化建建设和服服务宗旨旨、院训训、发展展规划体体现坚持持公立医医院公益益性，把把维维护人民民群众健健康权益益护人民群群众健康康权益放放在第一一位。放在第一一位。2.有保保障基本本医疗服服务的相相关制度度与规范范。3.参加加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评

27、审前三年完成项项目数量、参参加的医医务人员员总人次次、资金金支持等等资料。（1）各各类扶贫贫、防病病、促进进基层医医疗卫生生事业项项目。（2）完完成边远远地区医医疗服务务援助项项目。（3）开开展或举办多种形式社会会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其其他项目目。【B】符符合“CC”，并并1.有深深化改革革，坚持持“以病病人为中中心”，提提高质量量、优化化服务、降降低成本本、控制费用的的措施。2.评审审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评评或获得嘉奖奖。【A】符符合“BB”，并并1.深化化公立医医院改革革取得成成效。2.社会会调查满满意度高高。1.2.2按照照

28、规范开开展住院院医师规规范化培培训工作作，做到到制度、师师资与经经费落实实，做好好培训基基地建设设。1.2.2.11【C】按照规范范开展住住院医师师1.具备备临床住住院医师师培训基基地的资资质。规范化培培训工作，做到制2.有住住院医师师规范化化培训计计划、具具体实施施方案，包包括:师资、经经费、培培训空间间度、师资资与经费落实，做等支持细细则。好培训基基地建设设。3.课程程设计、培培训内容容、考核核符合住住院医师师规范化化培训要要求。4.严格格执行住住院医师师规范化化培训计计划，定定期评估估总结。【B】符符合“CC”，并并定期征征求参加加培训的的住院医医师及输输送单位位对住院院医师规规范化培培

29、训工作作的意见见和建议议。【A】符符合“BB”，并并根据定定期总结结和征求求意见，持持续改进进住院医医师规范范化培训训。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点 项目。1.2.3.11【C】将推进规规范诊疗、临床路1.根据据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实实际径管理和和单病种种质量控控筛选病种种，制定定本院临临床路径径实施方方案。制作为推推动医疗疗质量持持2.根据据本细则的单病种质量指标（第七章），结合医院实实际，制订实施方案。续改进的的重点项目。（）3.医院院有诊疗疗指南、操操作规范范以及相相关质量量管理方方案。【B】符符合“CC”，并并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查查分 析，及及时反馈馈，改进进。【A】符符合“BB”，并并1.开展展临床路径试点专业和病种数以及进入临床路