人的失误与不安全行为.ppt
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1、2 2 人的失误与不安全行为人的失误与不安全行为1.人失误定义 人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标,或超出了可按受的界限,并产生了不良的后果。从系统可靠性的角度,人作为系统元素也有个可靠性的问题。当人在规定的条件下、规定的时间内没有实行规定的功能时,则称发生了人失误。2.1人失误概述 2.人失误的性质 约翰逊(W.G.Johnson)认为:(1)人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物,可以测定失误率。(2)工作条件可以诱发人失误,通过改善工作条件来防止人失误较对人员进行说服教育、训练更有效。(3)某一级别人员的人失误,反映较高级别人员的职责方面的缺陷。(4)人们的行为反映其上级的态度
2、,如果凭直感来解决安全管理问题,或靠侥幸来维持无事故的记录,则不会取得长期的成功。(5)惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。3.人失误和人的不安全行为的区别与联系 其主要区别如下:(1)人的不安全行为是导致事故的直接原因;人失误不一定直接导致事故。(2)人的不安全行为主体是在事故现场的人员,一般是生产操作者;人失误的主体可以是不在工作岗位的人员、如设计者、制造者、维修者、管理者等。(3)防止不安全行为采用3E原则中的教育和强制比较有效;防止人失误采用3E原则中的工程技术和教育比较有效。(4)人的不安全行为本身往往是错误的(有意识的);人失误时行为本身往住不错(无意识的),而是进行过程中
3、偏离了预定的目标。实际中,某些不安全行为也是人失误的特例。4.人失误的分类人失误人失误按人失误原因分类按人失误的表现分类按人失误发的阶段分类生的随机失误系统失误偶发失误遗漏或遗忘做错设计失误操作失误制造失误维修失误检查失误贮存失误运输失误弄错调查错误没按要求操作没按规定时间操作无意识动作不能操作工作任务的要求超出人的能力范围操作程序方面的问题力范围规定以外动作驾驶操作的人操作的人员行行为模型与人模型与人误分析分析驾驶过程体现为一个复杂的人-机交互过程,驾驶过程中驾驶员始终处于一个高速变化的系统中,必须对所采集的大量道路、环境及车辆等信息进行快速的筛选、分析并作出准确的判断,从而采取及时有效应对
4、措施,其操控行为可用驾驶员认知响应模型进行描述。如图1所示,驾驶员的认知响应行为可分为三个阶段:感知:即对输入信号的探查和对刺激物的识别;认知判断,是对所获取的信息进行筛选、分析处理,并做出相应的反应决策;响应,即实施相应的响应行为(Response)。这一过程中任何一个环节的差错都将导致人误发生,并可能引发道路交通事故。图1驾驶员认知响知响应模式模式2.2 人的信息处理过程人的信息处理过程 1人的行为原理 人的原理:包括生物学原理,心理学原理,文化原理及社会学原理等。早期心理学认为:人的行为是对外界刺激的机械反应。即,S(刺激)R(反应)模式。但是,S R模式不能很好地说明个体的心理状态及其
5、所处的外界条件。因为,对于相同的外界刺激,不同的人或同一个人在不同情况下,会产生不问的反应。2.莱文行为原理模型 即,人的行为B(Behavior)是变量“人”P(People)和“环境”E(Environment)的函数。根据上述模型,鹤田提出了事故发生的模型为:式中:A代表事故,则事故的发生是出于人的因素和环境因素相互关联、共同作用的结果。人的因素是人的行为的内因。人的行为取决于个体对外界刺激(信息)的处理。人对外界刺激的处理称做信息处理。个人经验、技能、素质、性格等长时期内形成的特性,以及人的疲劳、兴奋等状态,影响人的信息处理过程。环境因素是人的行为的外因。包括生产作业条件,作业性质、机
6、械、设备特性,以及人际关系。3.信息处理过程模型 1960年,韦尔福德(A.T.Welford)根据人的认识、行为的基本原理,提出了的信息处理过程:输入 处理 输出 输入输入是人经过感官接受外界刺激或信息的过程;处理处理是大脑把输入的刺激或信息进行选择、比较、判断和记忆,作出决策;输出输出是通过运动器官和发言器官把决策付诸实现的过程。3.1 桥本模型 从生理、心理机制的角度描述了信息处理这一心理学过程。3.2 人的计算机模型 从认知心理学与计算机的信息处理过程,描述人的信息处理过程输入装置输入CPU新CPU输出CPU输出装置记忆单元旧CPU内脏图2-3“人的计算机”人与计算机的信息处理过程的主
7、要区别在于人是有生命的系统。诺尔曼(Norman)认为,生命系统具有目的、愿望和动机,能选择有趣的任务以及与目的有关的行为,可以适时地开始或结束有关的活动。因此、在考察人的信息处理过程时,尚需考虑情绪、动机等因素的影响。(1)生物节律。当疲劳出现时,植物神经催促大脑休息。(2)本能与感情。当人得到快感时大脑活动兴奋;当遇到不快时大脑活动受抑制;在恐惧、愤怒、焦虑等场合大脑可能出现空白。33 黑田模型 黑田把人的信息处理过程概括为:知觉、选择、比较、判断、记忆、决策和操作七个环节,此外个人态度制约选择、判断和决策环节,最终影响人的信息处理过程。记忆比较判断决策操作选择知觉个人态度图2-4 黑田模
8、型1020bit109bit/s102bit/s107bit/s 4.选择、记忆和决策 41 选择 感觉器官接受的信息以约每秒 比特的速度向大脑中枢神经传递。另一方面,大脑的信息处理能力最大仅为每秒10 比特左右。在大脑中枢处理之前要对感官接受的信息进行预处理,即对接受的信息进行选择。在信息处理过程中,人通过注意来选择输入信息。莫瑞(Moray)认为,注意包括6种功能:(1)选择性。(2)集中性。跟踪某种特定的对象而排除无关的信息;(3)搜寻。从一些信息中搜寻出一部分信息;(4)激活。应付一切可能出现的刺激;(5)定势。接受特定的刺激并作出反应;(6)警觉。对当前没被选择的强大的刺激或信息仍保
9、持警觉。选择性最重要:人一次只能注意一件事情。把注意与有限的短期记忆能力、决策能力结合起来,通过选择舍弃一部分信息,有利于有效地处理重要的信息。安全教育的一个重要内容就在于使操作者掌握,操作过程中在什么时候应该注意什么。警告是一种唤起人员注意的技术措施。4.2 记忆 记忆是对过去经验的保留和恢复的过程,它包括记(识记、保持)和忆(再认或回忆)。记忆包括:长期记忆(Long-term memory)短期记忆(Short-term memory)短期记忆是信息进人长期记忆前的一个容量有限的缓冲器和加工器。从长期记忆中提取信息有再认再认和回忆回忆两种形式。再认是一种主动的、有组织的信息处理量程。回忆
10、是对记忆中的信息加工处理和重组,重新呈现并加以确认的心理过程。4.3 决策 决策 判断只有当依据的信息充分、正确时,才能作出正确的决策。安全教育可以使人们掌握尽可能多的、正确的信息。影响决策的因素:充足的信息 充裕的决策时间 丰富的知识和经验 个人态度、个人决策能力及执行决策的能力 机械设备、用具及工作环境2.3 信息处理过程与人失误信息处理过程与人失误 人的行为失误其实质是人的信息处理的失误,即对外界刺激(信息)的反应失误。威格里沃思(Wiggle worth)把人失误定义为“错误地或不适当地回答一个外界刺激”。一、人失误发生机理的模型 1)莎莉模型 莎莉(Surry)以萨切曼(Suchma
11、n)的事故发生的流行病学模型为基础,提出了以人失误为主因的事故模型。她把伤亡事故发展过程划分为危险出现危险出现和危险释放危险释放(造成伤害)两个阶段。(1)危险的警告。现场是否有危险的警告(信息、刺激)(2)知觉警告。人员是否知觉 (3)认识警告。是否理解警告的含义,认识到危险 (4)认识回避。是否认识到需要采取措施回避危险。(5)决心回避。是否决心采取措施回避危险 (6)回避能力。能否成功地采取措施回避危险。信息处理过程中的每个环节的失误都使情况恶化,造成危险出现或危险释放。2)金矿山人失误模型 劳伦斯(Lawrence)在威格里沃思和莎莉等人的人失误模型基础上,提出了金矿山中以人失误为主的
12、事故原因模型。对初期警告人员的失误有:接受警告失误 识别警告失误 对警告反应失误 二次警告:行为人在接受了初期警告、识别了警告并正确地估计了危险性之后,除了自己采取恰当的行为避免事故外,还应该向其他人员发出的警告,叫做二次警告。二、信息处理过程中的人失误倾向 (1)简单化。(2)依赖性。(3)选择性。注意力过分地集中 (4)经验与熟练。应急情况下,下意识的直接行动 (5)简单推断。当眼前的事物与记忆中的过去的经验相符合时,就认为事物将按经验那样发展下去,对其余的可能性不加考虑而排斥。(6)粗枝大叶、走马观花。随着对输人信息的扫描范围和速度的增加,忽略细节,舍弃定量而收集一些定性的信息。这些倾向
13、的不利方面是造成人失误的原因。2.4 心理心理紧张紧张与人失与人失误误一、影响人员心理紧张的情境因素:(1)任务要求,如持续注意的要求,信息处理的要求,操作的形式和内容的要求等。(2)环境条件,如温度、湿度、照明、噪声、气味等物理的环境条件。(3)企业组织状况,如组织的类型,组织的风气,人际关系等。(4)企业组织外因素,如社会的要求,文化水准,经济形势等。工作任务是引起生产操作过程中人员心理紧张的主要紧张源。可以从4个方面考察:(1)困难程度。(2)作业的不明确性。当工作任务要求不明确或能否完成任务不确定时,人员会产生心理紧张。(3)工作负荷。(4)危险性。人的信息处理能力与心理紧张度之间关系
14、的示意图。由该图可以看出,存在着最优的心理紧张度最优的心理紧张度。心理紧张度划分为4个等级:(1)极低紧张度。从事简单的工作,信息处理能力低、失误较多。(2)最优紧张度。从事较复杂的工作,信息处理能力最高、失误最少。(3)稍高紧张度。一旦失误可能出现危险的工作中,心理紧张度稍高,信息处理能力降低、容易发生失误。(4)极高紧张度。当人员面临极端的不安,会导致大脑意识水平的恐慌状态,不能正常地进行信息处理、很容易发生失误。合理安排工作任务,消除各种增加心理紧张的因素,以及经常进行教育、训练,是使职工保持最忧心理紧张度的重要途径。二、紧急情况下人的行为特征 (1)注意力集中于异常事物一点而忽略其他;
15、(2)产生错觉或幻觉,如颜色、形状、运动速度或状态;(3)收集信息的精度降低;(4)由于过分紧张而被动地旁观,不能主动地收集信息;(5)分不清轻重缓急、缺乏对信息的选择能力;(6)一时想不起已记住的事情;(7)只能根据当前的一点信息作一些简单的决策,很难做出全面的判断;(8)不能进行定量地判断而只能定性地思考;(9)对做出的判断正确与否不加验证;(10)考虑一些与现实无关的问题;(11)下意识地按习惯或经验行动;(12)思考问题简单,对形势做悲观的估汁;(13)大脑空白,不能进行信息处理。三、紧急情况下人的动作特征:动作不灵活,不协调。动作生硬、用力过猛。极度的恐惧使人全身瘫痪,不能行动,甚至
16、被吓死;有时表现为逃跑、退缩,进攻。人处于火灾因境中表现如下:(1)火灾现场力。这是一种具有破坏性的、令人害怕的力;(2)趋光性。害怕黑暗,认为光亮处安全;(3)奔向开阔空间。(4)向隅性。由于恐惧而逃向隅角把自己藏起来;(5)从众性。自己不能冷静地判断,看见别人怎样自己就怎样做,盲目地迫从;(6)绝望行动。极端悲观地估计形势,做出跳楼等绝望的行动。2.5 2.5 人失误致因分析人失误致因分析一、人失误原因 菲雷尔(Russell Ferrell)认为:(1)超过人的能力的过负荷;(2)与外界刺激的要求不一致的反应;(3)由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为。皮特森(Petsen)认为:事
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