人身保险核保与理赔.ppt

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1、LOGO第八章第八章 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔v第一节第一节 人身保险核保人身保险核保v第二节第二节 人身保险理赔人身保险理赔2人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔第一节第一节 人身保险核保人身保险核保v人寿保险公司的内部组织结构人寿保险公司的内部组织结构v核保概论核保概论v与核保有关的几个概念与核保有关的几个概念v核保考虑的风险因素核保考虑的风险因素v核保决定的种类和依据核保决定的种类和依据3人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔人寿保险公司的内部组织结构人寿保险公司的内部组织结构v市场营销部市场营销部v精算部精算部v承保部承保部v服务部服务部v理赔部理赔部v投资部投资部v财务部财

2、务部v法律部法律部v人事部人事部v信息部信息部4人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔5核保概论核保的起源与发展过程核保的起源与发展过程v17621762年英国创办世界上第一家人寿保险公司年英国创办世界上第一家人寿保险公司(Equitable)(Equitable)v发展时期发展时期 -经验主义时期经验主义时期 -生物统计时期生物统计时期 -临床生物统计时期临床生物统计时期人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔6v什么是核保什么是核保 保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，并且在接受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基并且在接受投保人申请的同

3、时，确定一个合理的费率基础，这个过程就被称为核保。础，这个过程就被称为核保。人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔7v为什么需要核保的过程为什么需要核保的过程被保险人被保险人小额、确定的小额、确定的保费保费保险人保险人大额、不确定的大额、不确定的保障保障支付支付换取换取保保费费共同基金共同基金给付给付少数发生少数发生风险的被保人风险的被保人保险的基本职能保险的基本职能分摊损失分摊损失公平性是公平性是保险职能保险职能正常发挥正常发挥的基石的基石人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔8v核保的危险选择核保的危险选择 指在人身保险中，保险人对投保的指在人身保险中，保险人对投保的保险标的保险标的（即人（即

4、人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保持保险费的公平合理，这一保持保险费的公平合理，这一危险选择的过程危险选择的过程。人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔9v危险选择过程危险选择过程 -选择选择：识别和评估投保个体的风险程度：识别和评估投保个体的风险程度 -分类分类：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险类别险类别

5、 -决定决定：承保的价格、条件：承保的价格、条件人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔10v超优体：超优体：经核保选择后认为被保人的预期死亡率明经核保选择后认为被保人的预期死亡率明显低于平均死亡率显低于平均死亡率v标准体：标准体：预期死亡率符合平均死亡率预期死亡率符合平均死亡率v次标准体次标准体/缺陷体：缺陷体：预期死亡率高于平均死亡率预期死亡率高于平均死亡率v拒保体：拒保体：额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范围围危险选择的分类危险选择的分类人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔11核保的目的核保的目的v公平性公平性 维持差别费率的公平性维持差别费率的公平性,

6、对客户实现公平待遇对客户实现公平待遇 v安全性安全性 将实际死亡率控制在精算师预定的死亡率范将实际死亡率控制在精算师预定的死亡率范围内，产生合理的死差益，从而维持保险公司围内，产生合理的死差益，从而维持保险公司的健全经营的健全经营v预防性预防性-防止逆选择防止逆选择v可销售性可销售性 公平的核保决定，满足客户受保障的需求公平的核保决定，满足客户受保障的需求人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔12核保人危险选择代理人危险选择体检医生危险选择调查人员危险选择核保危险选择程序（核保程序）核保危险选择程序（核保程序）人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔13v代理人危险选择代理人危险选择面 唔观 察询

7、问解 说获取第一手客户客观资料避免逆选择和道德风险服务高效，品质优良提高信誉度和客户忠诚度核保危险选择程序核保危险选择程序人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔14v体检医生危险选择体检医生危险选择确认被检者身份询问病史体格检查书写体检报告建立特约建立特约体检医院体检医院获取客户身体健康状况资料避免逆选择提供优质客户服务人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔15v调查人员危险选择调查人员危险选择投保资料研读掌握调查重点选择调查方式约见拜访客户书写调查报告获取全面、客观的客户资料避免道德风险和逆选择提供优质客户服务人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔16v核保人危险选择核保人危险选择研读代理人、体检

8、医生、调查人员调查结果根据自己的经验及专业知识作出判断作出最终决定做出承保决定决定承保条件人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔17与核保有关的几个概念与核保有关的几个概念v保险事故发生率保险事故发生率v发病率发病率v意外事故发生率意外事故发生率v死亡率死亡率 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔18v死亡率死亡率性别与性别与年龄是年龄是影响死影响死亡率最亡率最基本的基本的因素因素人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔19v标准费率的意义标准费率的意义 标准费率是指以条款载明的费率、价格承保也就标准费率是指以条款载明的费率、价格承保也就是经核保评估无额外危险或额外危险程度极低，是经核保评估无额外危

9、险或额外危险程度极低，被划分为标准体人群所采用的费率被划分为标准体人群所采用的费率v划分为标准费率原则划分为标准费率原则-风险稳定性风险稳定性-寿险公司经营安全性寿险公司经营安全性-减少经营成本减少经营成本人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔20v额外死亡率额外死亡率 一些具有某种缺陷因素的群体其死亡率会超出生一些具有某种缺陷因素的群体其死亡率会超出生命表中的死亡率，这部分危险称为额外危险，其大命表中的死亡率，这部分危险称为额外危险，其大小可以用额外死亡率来表示：小可以用额外死亡率来表示：额外死亡率（额外死亡率（EMEM）=(缺陷体人群死亡率缺陷体人群死亡率/生命表预定死亡率生命表预定死亡率

10、-1)-1)100%100%人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔21v额外死亡率额外死亡率 举例：举例：计算计算4040岁男性有中度高血压人群的额外死亡率岁男性有中度高血压人群的额外死亡率 人群类别人群类别 人数人数 1515年后死亡人数年后死亡人数 死亡率死亡率 EMEM 生命表人群生命表人群 1000 93 9.3%01000 93 9.3%0 中度高血压人群中度高血压人群 1000 186 18.6%1000 186 18.6%？4040岁男性中度高血压人群额外死亡率：岁男性中度高血压人群额外死亡率：EM=(EM=(中度高血压人群死亡率中度高血压人群死亡率/生命表人群死亡率生命表人群死亡

11、率)-1)-1100%100%=（18.6%/9.3%18.6%/9.3%）-1-1 100%100%=100%=100%人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔22额外危险的类型额外危险的类型v递增型递增型 随着年龄的增长，危险程度会逐渐增加。随着年龄的增长，危险程度会逐渐增加。如糖尿病如糖尿病。v递减型递减型 随着年龄的增加，保险年期的延长，危险程度会逐渐减少；随着年龄的增加，保险年期的延长，危险程度会逐渐减少；或危险程度在最初数年很高，此后逐渐减少，经过若干年后可或危险程度在最初数年很高，此后逐渐减少，经过若干年后可渐渐消失，如经手术完全治愈的某些疾病。渐渐消失，如经手术完全治愈的某些疾病。

12、v固定型固定型 又称为恒常型危险，危险程度不随被保险人年龄的增加发生变又称为恒常型危险，危险程度不随被保险人年龄的增加发生变化，如耳聋、半瞎、危险性职业。化，如耳聋、半瞎、危险性职业。人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔23危险保额与保单责任准备金危险保额与保单责任准备金v危险保额危险保额身故给付金额身故给付金额v危险保额危险保额=身故给付金额身故给付金额-保单责任准备金保单责任准备金v保单责任准备金是指对未来应付保险金的一保单责任准备金是指对未来应付保险金的一种估计，是保险人的一种负债种估计，是保险人的一种负债v保单初年度危险保额最高保单初年度危险保额最高v随着保单年度的增加，保单累积责任准

13、备金随着保单年度的增加，保单累积责任准备金不断增加，危险保额逐渐下降不断增加，危险保额逐渐下降人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔24核保考虑的一般风险因素核保考虑的一般风险因素1.1.性别性别v女性死亡率低于男性，发病率高于男性女性死亡率低于男性，发病率高于男性2.2.年龄年龄v一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升3.3.职业职业v某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔254.4.居住环境居住环境v居住地区的经济状况及医疗卫生水平居住地区的经济状况及医疗卫生水平v居住地区的死亡率

14、、发病率情况居住地区的死亡率、发病率情况v居住地区的政治稳定性居住地区的政治稳定性v外籍人士及短期出国人员外籍人士及短期出国人员人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔265.5.嗜好嗜好v饮酒饮酒v吸烟吸烟 -评估吸烟的指标：评估吸烟的指标：包年包年=（每日吸烟支数（每日吸烟支数/20/20）吸烟年数吸烟年数v危险运动危险运动 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔27v-潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等高潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等高风险运动项目的参加人数不断上升风险运动项目的参加人数不断上升 -危险运动的核保危险运动的核保 运动风险性运动风险性 被保人的资格、经验：包括

15、职业或业余、接受被保人的资格、经验：包括职业或业余、接受的训练、资格证书、从事年限、平均每年从事的频度的训练、资格证书、从事年限、平均每年从事的频度 既往有无事故发生既往有无事故发生 是否合并健康风险是否合并健康风险人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔286.6.药物滥用药物滥用v对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过渡使用渡使用v滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及身体对药物的依赖或个性紊乱身体对药物的依赖或个性紊乱人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔29核保考虑的健康风险因素核保考虑的健康风险因素

16、1.1.体格体格v身高、体重、体重指数身高、体重、体重指数BMIBMIvBMI=BMI=体重（体重（KGKG）/身高的平方（身高的平方（M2M2），亚洲成年人），亚洲成年人BMIBMI正常正常范围为范围为18.5-22.9 18.5-22.9 v体重过重体重过重 -BMI-BMI：23-24.923-24.9为超重，为超重，25-29.925-29.9为为度肥胖，度肥胖，3030以上为以上为度肥胖度肥胖v体重过轻体重过轻 -BMI-BMI：1919人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔302.2.既往症既往症v过去曾患的疾病或外伤史过去曾患的疾病或外伤史v既往症对核保的影响既往症对核保的影响 复

17、发的风险复发的风险 未治愈的慢性病未治愈的慢性病 后遗症后遗症人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔313.3.现症现症v投保时的健康异常状态投保时的健康异常状态 已诊断的疾病已诊断的疾病 症状症状 体征体征人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔324.4.家族史家族史v家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病同患有某一特定疾病 遗传因素起主导作用遗传因素起主导作用 遗传因素与环境因素共同致病遗传因素与环境因素共同致病人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔33核保考虑的非健康风险因素核保考虑的非健康风险因素1.1.道德风险道德风险v投保人

18、知道风险或损失会发生而购买保险的行为，投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发生率，不属于可保风险范畴生率，不属于可保风险范畴v表现：表现：道德风险保险欺诈逆选择保险投机人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔342.2.财务情况财务情况v保险利益（可保利益）保险利益（可保利益）-为防止赌博式合同，英国议会于为防止赌博式合同，英国议会于17741774年通过一项法律年通过一项法律规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，保单所有人或受益人需存在可以预见的

19、经济损失保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失 -保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上利益经济上利益 -被保险人与投保人被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系受益人存在血缘、婚姻、供养关系时，通常被视为保险利益存在时，通常被视为保险利益存在 -我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同无效同无效人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔352.2.财务情况财务情况(续续)v收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的给付和

20、保费支付能力给付和保费支付能力 -因工作所赚取的收入因工作所赚取的收入 -非工作所赚取的收入非工作所赚取的收入v净资产状况净资产状况v保障需求保障需求 -个人保障个人保障 -商业保障商业保障人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔36核保的资料来源核保的资料来源v投保书投保书v代理人报告书代理人报告书v体检报告体检报告v就诊医院的病历就诊医院的病历v特别补充告知问卷特别补充告知问卷v调查报告调查报告v财务资信证明资料财务资信证明资料 -财务报表、纳税表、审计报告等财务报表、纳税表、审计报告等人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔37核保决定的种类核保决定的种类v标准体承保标准体承保 -指以标准保险费

21、率承保的被保险人群体指以标准保险费率承保的被保险人群体v附加条件承保附加条件承保 -额外加费额外加费/固定加费法固定加费法 -减少次标准体加费减少次标准体加费 -加龄法加龄法 -保险金削减法保险金削减法 -抵减保险金法抵减保险金法 -保险期限缩短法保险期限缩短法 -除外责任除外责任v延期延期/拒保拒保 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔38v额外加费额外加费/固定加费法固定加费法 -加费是最常见的次标准体承保条件，在额外风险加费是最常见的次标准体承保条件，在额外风险骤增前的保险期间内增收一定数额的保费骤增前的保险期间内增收一定数额的保费 -额外加费理论上是该性别、年龄、该额外死亡率额外加费理

22、论上是该性别、年龄、该额外死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的预定死亡率的生命特殊群体的纯保费与制定费率时的预定死亡率的生命表群体的纯保费的差值，用于递增型额外危险者表群体的纯保费的差值，用于递增型额外危险者 -固定加费适用于固定型或递减型风险，加费金额固定加费适用于固定型或递减型风险，加费金额在保险期间内固定不变（职业或业余爱好）或暂时性在保险期间内固定不变（职业或业余爱好）或暂时性（正在康复的疾病）（正在康复的疾病）人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔39v减少次标准体加费减少次标准体加费 -已承保的次标准体因自身一些健康或身体危险因素改善已承保的次标准体因自身一些健康或身体危险因素改善或

23、消失，在经过观察期后（或消失，在经过观察期后（6-246-24个月），可以减少加费个月），可以减少加费或按标准费率或按标准费率 -原次标准群体组的死亡率上升原次标准群体组的死亡率上升v加龄法加龄法 -按额外危险程度换算增加一定年数后的年龄收取保费，按额外危险程度换算增加一定年数后的年龄收取保费，性别、年龄、险种、保险期间是计算基础性别、年龄、险种、保险期间是计算基础 -适用于递减型或固定型风险适用于递减型或固定型风险人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔40核保决定的种类核保决定的种类v保险金削减法保险金削减法 -指在保险契约的初期且在额外危险消失前的期间指在保险契约的初期且在额外危险消失前的期

24、间内，采取直线平均型的保险金给付递减方法，即在契内，采取直线平均型的保险金给付递减方法，即在契约订立后的一定期间内如被保人死亡，按订约当时的约订立后的一定期间内如被保人死亡，按订约当时的约定削减比例给付保险金约定削减比例给付保险金v抵减保抵减保险金法险金法（不适用定期寿险）（不适用定期寿险）-依据额外危险程度所增收的保费抵减日后发生保依据额外危险程度所增收的保费抵减日后发生保险事故须给付的保险金。给付比例按额外死亡率占总险事故须给付的保险金。给付比例按额外死亡率占总死亡率的百分比确定死亡率的百分比确定人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔41v保险期限缩短法保险期限缩短法 -指保险公司为避免递增

25、型危险在最后几年的高危指保险公司为避免递增型危险在最后几年的高危险期间承担过高的风险，而做出缩短投保要约的保险险期间承担过高的风险，而做出缩短投保要约的保险期限并附加征收一定加费期限并附加征收一定加费v除外责任除外责任 -除外责任最常用在投保短期健康险时，针对被保除外责任最常用在投保短期健康险时，针对被保险人在投保前已存的轻微局部风险且投保后可能支付险人在投保前已存的轻微局部风险且投保后可能支付保险金的身体器官部分或疾病予以除外保险金的身体器官部分或疾病予以除外 -也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危险险 人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔42v延

26、期延期 -目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），或目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），或目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），均需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险均需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险评估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限评估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限v拒保拒保 -因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险（多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的（多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的风险范围风险范围人身保险核保

27、与理赔人身保险核保与理赔43核保决定的依据核保决定的依据v投保规则（外勤核保手册）投保规则（外勤核保手册）v核保手册与数字评级系统核保手册与数字评级系统评估风险的总准则评估风险的总准则-每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影响的人群统计研究来确定的响的人群统计研究来确定的 -将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一个数值个数值-主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点，据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点，是对健康缺陷评点的依据是

28、对健康缺陷评点的依据人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔新承保方法新承保方法v快速签单组快速签单组（1 1）投保人符合年龄规定）投保人符合年龄规定（2 2）保险金额不超过规定的金额）保险金额不超过规定的金额（3 3）回答了投保单上所有询问）回答了投保单上所有询问（4 4）无明显的健康问题）无明显的健康问题（5 5）体重和身高正常）体重和身高正常（6 6）从事普通职业）从事普通职业v电脑核保电脑核保44人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔第二节第二节 人身保险理赔人身保险理赔人身保险理赔程序人身保险理赔程序1 1、受理登记、受理登记（1 1）出险登记）出险登记（2 2）查抄单底）查抄单底（3 3）核对报案记录）核对报案记录（4 4）编号立案）编号立案2 2、审查各项单证和证明材料、审查各项单证和证明材料3 3、现场查勘、现场查勘45人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔（1 1）查出险时间、出险原因，并做好查勘记录）查出险时间、出险原因，并做好查勘记录（2 2）现场拍照）现场拍照（3 3）缮制出险查勘报告）缮制出险查勘报告4 4、责任审核、责任审核5 5、赔付计算、赔付计算46人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔47人身保险核保与理赔人身保险核保与理赔