中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版).ppt

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1、中国成人中国成人HAPHAP与与VAPVAP诊断诊断和治疗指南（和治疗指南（20182018年版）年版）2HAP及VAP的定义lHAP：患者住院期间没有接受有机械通气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院48h新发的肺炎。lVAP：气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后，或机械通气撤机、拔管48h内的肺炎。lHCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。lVAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。l早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：4d，5d。取消。定义同等循证医学证据等级的前提下，优先采纳我国自己的证据和研究成果，以更加符合中国国情。3医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常

2、见的院内获得性感染。发病率：我国获得性感染发病率3.22%-5.22%,医院获得性下呼吸道感染为1.76%1.94%美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%，其中肺炎占医院获得性感染的21.8%死亡率：国外研究，HAP引起的相关病死率高达15.5%38.2%，VAP病死率为13.0%25.2%HAP 平均全因病死率 为 22.3%，其中VAP为34.5%HAP/VAP流行病学4危险因素是发病机制的起因危险因素和发病机制5危险因素和发病机制 感染途径：感染途径：1.误吸（内源性感染）：误吸（内源性感染）：（抗菌药物暴露、使用制酸抗菌药物暴露、使用制酸剂、置胃管剂、置胃管）口腔菌群失调口腔

3、菌群失调 口咽分泌物进入下口咽分泌物进入下呼吸道呼吸道2.空气传播（外源性感染）空气传播（外源性感染）3.血行播散血行播散4.邻近组织播散邻近组织播散6VAP发病机制7uHAP/VAP的诊断uHAP/VAP的治疗内容提要8临床诊断标准胸部胸部X X线或线或CTCT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影。加上下列的璃影。加上下列的2 2种或以上，可建立临床诊断：种或以上，可建立临床诊断：（1 1）发热，体温）发热，体温 38 38 C;C;（2 2）脓性气道分泌物；）脓性气道分泌物；（3 3）外周血白细胞计数）外周血白细胞计数 10 x 109/L

4、10 x 109/L 或或 4 x 109/L4 x 109/L。注：尽量选择CT，次之有条件可行床旁肺超声、X片9病原学诊断临床诊断基础上，满足以下1项，可确定病原菌依据（1 1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞）合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞2525，上皮细胞数，上皮细胞数1010，或，或二者比值二者比值2.52.5）、经支气管镜防污染毛刷（）、经支气管镜防污染毛刷（PSBPSB）、支气管肺泡灌洗液）、支气管肺泡灌洗液（BALFBALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符;（2 2）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到

5、真菌并有组织损）肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据；害的相关证据；（3 3）非典型病原体或病毒的血清）非典型病原体或病毒的血清IgMIgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性份血清特异性IgGIgG抗体滴度呈抗体滴度呈4 4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，倍或以上变化。病毒流行期且有接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。10病情严重程度评估评分系统序贯器官衰竭评分（SOFA）：侧重于器官功能不全或衰竭的评估，与VAP的复发相关。急性生理与慢性健康 II

6、 评分（APACHE II）：16分是VAP患者死亡的独立预测因素。非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）评分更适合。11病情严重程度评估HAP 符合任一项，视为危重症患者：需要气管插管机械通气治疗；感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断12临床诊疗思路确定临床诊断，鉴别诊断，病情确定临床诊断，鉴别诊断，病情严重程度评估、可能的病原菌及严重程度评估、可能的病原菌及其耐药风险。其耐药风险。采集标本及感染指标检测，立即采集标本及感染指标检测，立即开始经验性抗感染治疗。开始经验性抗感染治疗。4872h4872h后

7、评估治疗：（后评估治疗：（1 1）目标治疗）目标治疗（降阶梯）；（降阶梯）；（2 2）停药观察；（）停药观察；（3 3）评价阳性结果意义；（评价阳性结果意义；（4 4）进一步完）进一步完善检查善检查。继续动态监测和评估，评估第三继续动态监测和评估，评估第三步中不同情况的处理结果，确定步中不同情况的处理结果，确定疗程和其它后续处理。疗程和其它后续处理。13uHAP/VAP的诊断uHAP/VAP的治疗内容提要经验性抗感染治疗原则（1 1）治疗时机：尽早，延迟治疗，）治疗时机：尽早，延迟治疗，即使选择药物适当，仍可导致病即使选择药物适当，仍可导致病死率和住院时间延长死率和住院时间延长（2）评估MDR

8、菌感染风险经验性抗感染治疗原则经验性抗感染治疗原则17初始经验性抗菌治疗推荐-HAP18初始经验性抗菌治疗推荐-VAP19初始经验性抗菌治疗推荐-HAP20初始经验性抗菌治疗推荐-VAP21初始经验性抗菌治疗推荐222324疗效评估和疗程初步疗效判断初步疗效判断疗程疗程停药指征停药指征（1 1）4872 h4872 h进行进行疗效评估。疗效评估。（2 2）病原学结果明）病原学结果明确确目标治疗或降目标治疗或降阶梯治疗（联合转阶梯治疗（联合转单药，广谱转窄谱）单药，广谱转窄谱）一般一般7d7d或以上。或以上。（结合感染严重程（结合感染严重程度、致病菌种类和度、致病菌种类和耐药性及临床疗效）耐药性

9、及临床疗效）根据临床表现、影根据临床表现、影像学和实验室检查像学和实验室检查（特别（特别PCTPCT）25疗效评估和疗程指南持续时间1999中国指南HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天2005美国指南除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治疗持续7天2006南非指南治疗5-7天2007葡萄牙指南非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治疗7-8天2008加拿大指南大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染治疗14天2008英国指南若患者抗菌治疗后临床症状改善，一般抗菌治疗时间8天2008亚洲共识初始经验性抗菌治疗7-14天，确诊为MDR感染治疗14天

10、2013中国指南VAP抗感染疗程一般为7-10天，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间1、File TM.Clinical Infectious Diseases 2010;51(S1):S42S47。2、ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med.2005 Feb 15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.26其它及辅助支持治疗吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液吸

11、入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。体管理、血糖控制、营养支持等。白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白；白蛋白应用：液体复苏，大量输注晶体液时，可酌情输注白蛋白；应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂；应激性溃疡：不推荐常规使用抑酸剂；糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症糖皮质激素：只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAPHAP/VAP患者；患者；营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；营养支持：合并脓毒症或感染性休克患者，尽早启动肠内营养；肠肠内营养内营养7-107-10天，蛋白或能量摄入不足天，蛋白

12、或能量摄入不足60%60%，肠外营养，肠外营养无条件肠内营无条件肠内营养条件，无营养不良风险（养条件，无营养不良风险（NRS-2NRS-23 3分，分，NUTRICNUTRIC5 5分），发病分），发病7 7天天后肠外营养后肠外营养营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；营养不良风险或严重营养不良，尽早肠外营养；27其它及辅助支持治疗吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、血糖控制、营养支持等。体管理、血糖控制、营养支持等。血糖控制：血糖控制：10 mmol/L10 mmol/L；免疫治疗：重症免疫治疗：重症HAP/VAPHAP/VAP患者，可酌情营养免疫球蛋白（患者，可酌情营养免疫球蛋白（0.5-0.5-1.0g/kg/d1.0g/kg/d）。胸腺肽）。胸腺肽11可能有一定作用。可能有一定作用。28预防nHAP 预防：预防误吸（床头抬高30）减少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口腔护理和擦浴，选择性口咽部去污染（SOD），益生菌治疗基础疾病隔离：保护性隔离和接触隔离nVAP 预防：预防误吸 减少定植：益生菌不常规使用其它29