第14章头痛教学内容.ppt

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1、第14章头痛PD名人 1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念临床表现&治疗本章重点n 头痛(headache)是临床常见的症状 局限于头颅上半部疼痛 (眉弓耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念第一节 概述颅内痛敏结构头部痛敏结构 n 三叉神经(V)、舌咽(IX)、迷走神经(X)n 静脉窦、脑膜前动脉&中动脉、颅底硬脑膜n 颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支n 脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制 颅外痛敏结构头部痛敏结构 n 颅骨骨膜、帽状腱膜、头皮&皮下组织n 头颈部肌肉、颅外动脉&C2,3n 眼、耳、牙齿、鼻窦,口咽

2、部&鼻腔粘膜等病因&发病机制 头部痛敏结构 小脑幕上部:三叉神经支配 病变引起面部、额部、颞部&顶前部疼痛 小脑幕下部(后颅窝):舌咽、迷走神经、面神经&C13神经支配病变引起枕部耳后&耳咽部疼痛 脑实质本身、颅骨、大部分硬脑膜、软脑膜、蛛网膜 脑凸面硬脑膜、脑室室管膜、脉络丛静脉颅内小血管等 无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感病因&发病机制 头痛病因颇多 功能性或神经性疾病,如血管性头痛、紧张性头 痛、神经症 颅内病变(脑肿瘤、脑出血、脑膜炎、脑积水等)全身性疾病 如发热、癫痫大发作后、鼻窦炎、弱 视&屈光不正 病因&发病机制 脑神经和颈神经直接受损和炎症 颅内痛敏结构受刺激、压迫、牵张 头颈

3、部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张、收缩、移位 脑神经或颈神经受压、损伤、化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制 n 继发性头痛外伤外伤血管疾患血管疾患非血管性颅内疾患非血管性颅内疾患某些物质或某种物质戒断某些物质或某种物质戒断感染感染代谢疾患代谢疾患头面部结构疾患头面部结构疾患精神疾患所致精神疾患所致 2004年 国际头痛协会（International Headache Society)“头痛疾患的国际分类”第二版（ICHD-）头痛疾患分为三大组14类头痛的分类n 原发性头痛 偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛和其他 三叉自主神经痛其他原发性头痛n脑神经痛、中枢和脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其

4、原发性颜面痛及其它头痛它头痛 脑神经痛和中枢性颜脑神经痛和中枢性颜面痛面痛其他头痛、脑神经痛、其他头痛、脑神经痛、中枢或原发性颜面痛中枢或原发性颜面痛问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG头痛的诊断问诊重点 发病急缓、部位、性质、发作时间、持续时间、频度、严重程度、伴随症状、缓解方法&诱因、加重原因 先兆症状、情绪、睡眠、职业 共存的疾病,服药史、中毒史、家族史 对日常生活、工作&社交的影响 头痛的诊断头痛诊断流程详细的病史详细的病史和体检和体检警示表现警示表现分析头痛的特征分析头痛的特征明确原发性头痛的类型明确原发性头痛的类型结合辅助检查判断有无引起结合辅助检查判断有无引起头痛的疾患排除继

5、发头痛头痛的疾患排除继发头痛是否为该头痛的病因是否为该头痛的病因Yes明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型有有是是头痛诊断要点提示 如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的 功能障碍 最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病 警示警示考虑考虑检查检查突然头痛SAH、AVM、脑出血、外伤、瘤脑出血、外伤、瘤卒中卒中神经影像，神经影像，LP逐渐加重头痛占位，硬膜下血肿，滥用药物占位，硬膜下血肿，滥用药物神经影像神经影像头痛伴发热、颈强或皮疹脑膜炎，脑炎，莱姆病，系统感脑膜炎，脑炎，莱姆病，系统感染，胶原血管病染，胶原血管病神经影像，神经

6、影像，LP，活检、验，活检、验血血局灶神经体征或症状占位，占位，AVM,胶原血管病胶原血管病颅内感染颅内感染神经影像，验血，神经影像，验血，EEG、LP视盘水肿占位，假性脑瘤，脑膜炎占位，假性脑瘤，脑膜炎神经影像，神经影像，LP咳嗽、运动或屏气诱发SAH，占位，占位神经影像，神经影像，LP妊娠或产后静脉窦血栓，动脉夹层，垂体卒静脉窦血栓，动脉夹层，垂体卒中中神经影像神经影像 HIV、肿瘤新发头痛转移、机会感染转移、机会感染神经影像，神经影像，LP50岁后新发头痛颅内占位、颞动脉炎颅内占位、颞动脉炎神经影像，神经影像，LP 头痛时需要警惕的几种情况头痛时需要警惕的几种情况头痛发作时减轻&终止症状

7、病因治疗对症治疗预防性治疗(头痛反复发作)去除病因 头痛的治疗第二节 偏头痛Migraine 临床常见的特发性头痛 反复发作的一侧&两侧搏动性头痛，人群患病率约为5%10%偏头痛多在儿童期或青春期起病,中年期达患病高峰女性比男性多见近半数患者可有家族史概念偏头痛(Migraine)WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病偏头痛是致残性疾病 举例:患者12岁起病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则DALY为6.7年；如终身发作，则DALY为8.8年。一般AD患者的病程也就8年1.1 无先

8、兆的偏头痛1.2 有先兆的偏头痛 1.2.1 伴典型先兆的偏头痛性头痛 1.2.2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 1.2.3 典型先兆不伴头痛1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛国际头痛协会(2004)偏头痛分类1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗死的持续先兆1.5.4 偏头痛性梗死1.5.5 偏头痛诱发的痫性发作1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆偏头痛1

9、.6.2 很可能的有先兆偏头痛1.6.3 很可能的慢性偏头痛(1)遗传:约60%病人有家族史 亲属偏头痛风险是一般人群的36倍 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 -高度遗传外显率常染色体显性遗传 定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31(2)内分泌与代谢因素:女性易患,常始于青春期 月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 病因病因&发病机制(3)某些食物可诱发 奶酪(含酪胺)热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)巧克力(含苯乙胺)谷氨酸钠(味精)红酒&葡萄酒 禁食紧

10、张情绪月经强光&药物可诱发 (如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制(1)传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张发病机制 病因&发病机制(2)神经血管假说：偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛 发生器 发病机制 病因&发病机制(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT,尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作 头痛时降钙素基因相关

11、肽(CGRP)浓度,服用5-HT 受体激动剂水平降低 病因&发病机制 发病机制 1.女性占2/3以上,10岁前20岁前40岁前发病分别 25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐、畏光、畏声、抑郁、倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例 临床表现 临床最常见类型,约占偏头痛的80%无典型先兆,常见单侧&双颞部疼痛,可为搏动性 发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现 临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻1.无先兆的偏头痛(migraine without aura)-普通偏头痛(common migra

12、ine)根据国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 1)至少5次发作，符合下述24项,2)每次发作持续472h(未经治疗&治疗无效)3)具有以下特征,至少2项：单侧性;搏动性;中至重度(影响日常活动);上楼&其他 类似日常活动加剧头痛或避免日常体力活动4)发作期间至少具备以下中的一条 恶心/呕吐;畏光&畏声5)不归因于其他疾患无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准2.有先兆的偏头痛(migraine with aura)2.1典型先兆的偏头痛 (1)先兆期:视觉先兆常见,视野缺损暗点闪光,逐渐增大向 周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木感觉异常,运动先兆少 先兆持续数

13、min数h,复杂性偏头痛持续时间较长 临床表现(2)头痛期:先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻 发作时间多为2h1d,儿童持续28h 频率不定,50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现(3)头痛后期 头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转 临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现1)至少有2次发作符合标准2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难

14、3)至少符合以下2条 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性 偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患有先兆的(典型)偏头痛诊断标准 根据国际头痛协会(2004)偏头痛诊断标准 临床少见,多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型+家族型(多呈常染色体显性遗传)+散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现2.2 偏瘫型偏头痛(hemipl

15、egic migraine):或称基底动脉偏头痛(basilar artery migraine)儿童&青春期女性较多见 先兆症状明显源于脑干 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状，多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆 持续2030min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心呕吐 临床表现2.3 基底型偏头痛(basilar migraine)临床表现3 视网膜性偏头痛 反复发作的单眼视力障碍如闪光、暗点或失明，伴 有偏头痛 视觉障碍可以完全恢复，且总限于单侧视野 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准 儿童可出现反复发作症状，常为偏头痛前驱

16、如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛,不伴头痛发作 临床表现4 儿童周期综合征 （偏头痛等位征）5.1 持续状态(status migrainosus)偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期5.2 慢性偏头痛 每月发作超过15天，连续三个月或以上，并排除药物过量引起的头痛临床表现5.偏头痛并发症5.3 5.3 偏头痛性梗死偏头痛性梗死(migrainous infarction)(migrainous infarction)n极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中n 偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中 区别 5.4 5.4 偏头痛诱发的痫样发作偏头痛诱发的痫样发作临床表现 反复发作偏头痛

17、发作时或4天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经 最常受累 研究提示动眼神经有反复发作脱髓鞘性改变，目 前倾向于不作为偏头痛亚型临床表现6.眼肌麻痹型偏头痛n少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min2h 伴同侧结膜充血 流泪流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂鉴别诊断(1)丛集性头痛(cluster headache)诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia)n Tolosa-Hunt综合征n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄,壮年多见 头痛

18、发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛,伴恶心呕吐,数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经 麻痹,表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 W 双侧枕部或全头紧缩性头痛，持续性多见W 很少伴有恶心呕吐，多伴有失眠W 情绪障碍可使头痛加重 诊断&鉴别诊断(3)紧张性头痛n 治疗目的 减轻&终止发作 缓解伴发症状 预防头痛复发n 包括发作期治疗&预防性治疗 治疗1.发作期治疗 非特异性治疗u 非甾体类消炎药，如对乙酰氨基酚(acetaminophen)、阿司匹林、萘普生(naproxen)、布洛芬(ibuprophen)u 巴比妥类镇静药

19、u 阿片类药物特异性治疗u麦角类药物u曲坦类 5-HT 受体激动剂u降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）：telcagepant(MK-0974)治疗（1）非甾体类消炎药（2）镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡（3）阿片类制剂 妊娠期偏头痛用阿片类,如哌替啶100150mg,p.o治疗1.发作期治疗(4)麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine)0.51.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药 常用复方制剂 麦角胺咖啡因治疗 副反应-恶心、呕吐、周围血管收缩 大量常服可引起高血压&肢体缺

20、血性坏死1.发作期治疗（5）曲坦类：琥珀酸舒马曲坦(sumatriptan,英明格)2550mg,p.o&6mg皮下注射 佐米曲坦(zolmitriptan，佐米格)2.55.0mg,p.o治疗n 副反应-恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑等1.发作期治疗（6）降钙素基因相关肽受体拮抗剂（Gepants类）：telcagepant(MK-0974)有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而有证据表明可通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，而这一过程并不导致血管收缩。部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受这一过程并不导致血管收缩。部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的病人可

21、能对的病人可能对Gepants有良好的反应。有良好的反应。有有2项大规模项大规模RCT和一项与利扎曲坦对照研究显示和一项与利扎曲坦对照研究显示MK-0974有良好效果，有良好效果，不良反应的发生率略高于安慰剂组。不良反应的发生率略高于安慰剂组。目前国内缺乏大规模用药经验目前国内缺乏大规模用药经验治疗1.发作期治疗 n 恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射)严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪n 麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂n 严重高血压&心脏病患者禁忌 治疗1.发作期治疗 偏头痛预防性治疗的目的增加对急性期治疗的反应减少功能损害减轻头痛程度减少发

22、作频率偏头痛的预防性治疗患者的倾向特殊类型的偏头痛如偏瘫性急性期治疗无效或有不良反应、禁忌症无法治疗近3月内,平均每月发作2次偏头痛预防性治疗的适应症 月经性偏头痛每周至少使用止痛药物2次以上偏头痛预防性治疗的药物选择钙离子钙离子钙离子钙离子拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂抗癫痫剂抗癫痫剂抗癫痫剂抗癫痫剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂抗抑郁剂氟桂利嗪普萘洛尔丙戊酸和托吡酯阿米替林百忧解(1)-受体阻滞剂受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。心得安(propranolol)520mg

23、,23次/d;有效率约50%，小剂量开始逐渐增加,以心率不1d,12d,15d(每年180d,符合 (2)(2)-(4)标准)(2)头痛持续数h或更长(3)头痛至少有以下两项特点：双侧性 压迫和(或)紧束感(非搏动性)轻或中度 行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备下列两项：1.无恶心呕吐，但可以有厌食 2.畏光或畏声(两项中不超过一项（5）不能归因于其他疾患诊断n 本病许多治疗药物与偏头痛相同 急性发作期-非甾体抗炎药 麦角胺&二氢麦角胺等 预防性治疗-阿米替林、丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林氟西汀)有效 心得安对某些病例有用 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮1020mg/

24、d口服 治疗第四节 低颅压性头痛Intracranial Hypotension Headachen 低颅压性头痛(intracranial hypotension headache)CSF压力降低(70mmH2O)导致的头痛概念u 多为体位性u 常在直立后15min内出现头痛明显加剧u 卧位头痛缓解&消失 包括特发性&继发性 特发性病因不明 可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关 继发性可因多种原因v 腰穿头颈部外伤脑室分流术使CSF漏出增多v 脱水糖尿病酮症酸中毒尿毒症全身严重感染脑膜 脑炎过度换气&低血压等使CSF生成减少病因&发病机制 n CSF量减少压力降低脑组织移位下沉等

25、使颅内痛敏结构 如脑膜血管&三叉舌咽迷走等受牵张引起头痛 n 见于各种年龄n 特发性多见于体弱女性,继发性无明显性别差异n 头痛以枕部&额部多见,呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛,缓慢加重,常伴恶心呕吐眩晕耳鸣颈僵&视物模糊n 头痛与体位有明显关系,立位出现&加重,卧位减轻&消失,头痛多在变换体位后15min内出现 临床表现 根据体位性头痛典型临床特点 腰穿测脑脊液压力(70mmH2O)可确诊 部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)少数病例CSF细胞数轻度增加,蛋白质糖氯化物正常 n 注意与产生体位性头痛的疾病鉴别 脑&脊髓肿瘤 脑室梗阻综合征 寄生虫感染 脑静脉血栓形成 亚急性硬膜下血肿&颈椎病 诊

26、断&鉴别诊断 治疗1.病因治疗n 如控制感染纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等 2.对症治疗 卧床休息补液(2 0003 000ml/d)穿紧身裤&束腹带 适量用镇痛剂 腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水治疗3.药物治疗n 苯钾酸咖啡因500mg,皮下&肌肉注射 或加入5001 000ml乳化林格液缓慢静脉滴注治疗4.硬膜外血贴疗法(epidural blood patching)压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛 有效率达97%谢 谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢