特殊人群的抗结核治疗学习资料.ppt

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1、特殊人群的抗结核治疗常见抗痨药副作用异烟肼：其副反应主要为周围神经炎、肝功能损害，偶尔可有癫痫发作，一般情况下注意观察即可。若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现，应加服维生素B6每日3060毫克以改善症状。服异烟肼期间应定期查肝功能，至少三个月一次，以了解肝功能状况。利福平：其常见副反应为消化道症状，可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等，遇此情况应认真分析：若为药物一般副作用可调整用药时间，避免空腹时用药；若为变态反应所致则应停药。少数患者可发生黄疸及转氨酶升高，常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。常见抗痨药副作用吡嗪酰胺：其副反应较为少见，以肝脏损害为主，可见于个别用药量偏大，每日剂量超过2克或

2、疗程过长者，且以老年人为多。为预防该药的毒性反应，每日剂量应在2克以下，疗程应在3个月以内，不可用药时间过长，在老年人更应谨慎用药。少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛。另外，有极各别对日光敏感者，服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色，停药后可逐渐恢复。乙胺丁醇：其副反应很少，为安全系数高的抗结核药。据报道，该药长时间服用可偶发神经炎，与剂量有关。使用较小剂量很少发生，一旦出现肢端麻木可用维生素B6对抗，可使症状较快改善。还可偶见球后视神经炎，一般于大剂量应用时发生，对此要每月检查视敏度，包括视力、色觉、视野及眼底，若有异常应及时减量并对症处理。常见抗痨药副作用对氨基水杨酸：其最常见的副反

3、应为胃肠道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等，对此应于饭后服药，必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服，以减轻刺激性，若反应重时需要停药。个别患者服药时间较长（2个月以上），可发生单项转氨酶升高，可伴腹胀、纳差及恶心等，应定期复查肝功能，病情重者亦需及时停药。卷曲霉素：其作用似链霉素，副反应亦似链霉素，即对第8对颅神经有损害引起听力下降或前庭功能障碍。用药剂量不宜大，用药时间不可过长。大剂量应用时还可对肝、肾功能有一定损害，有短暂的蛋白尿、转氨酶升高，故肝、肾功能不全患者慎用。目前该药使用频率较小。常见抗痨药副作用氨硫脲：其副反应与剂量大小有关，每日低于100毫克副反应

4、较少，超过100毫克及长期应用则副反应较多。主要副反应为胃肠道症状及肝脏损害，出现食欲不振、恶心、呕吐、便秘以及转氨酶升高，偶见黄疸等症状。出现这些临床反应时要适当减量，如果症状仍未缓解应停药。另外，极少数患者用药后，还可能出现骨髓抑制及中枢神经系统反应，发生进行性贫血、白细胞减少以及头痛、头昏、眩晕、共济失调及视力模糊等症状，遇到这些严重反应时均要立即停药。乙硫异烟胺：其副反应以胃肠道症状常见且较为普遍，宜将药物放在饭后服用，并适量加服碳酸氢钠，可以减轻这一反应。少见的副反应为肝、肾功能损害，故肝、肾功能不良病人需要慎用。目前乙硫异烟胺已很少使用，取代者为丙硫异烟胺。后者相对副反应较少，安全

5、性较大。肝功能障碍肝功能障碍抗结核药物对肝脏的影响p全身全身过敏反敏反应：肝：肝脏损伤p急性肝急性肝损伤p慢性肝慢性肝损伤抗结核药物对肝脏的影响p异烟异烟肼：p利福平：利福平：p吡吡嗪酰胺：胺：p丙硫异烟胺：丙硫异烟胺：p对氨基水氨基水杨酸酸钠：肝脏的特点p药物性肝物性肝损害主要与患者肝害主要与患者肝脏的健康状的健康状态和肝本身和肝本身遗传特异特异质有关。有关。p有文献有文献报道抗道抗结核核药物引起的物引起的药物性肝物性肝损害占害占药物性物性肝肝损害的害的33.7%。p用用药前肝前肝脏有病理有病理损害者，如患有乙型病毒性肝炎、害者，如患有乙型病毒性肝炎、酒精中毒性肝炎和酒精中毒性肝炎和营养不良

6、的患者，抗养不良的患者，抗结核治核治疗后更后更易易发生肝生肝损害。有害。有报道指出乙肝病毒道指出乙肝病毒标志物（包括志物（包括HBsAg+HBeAg、HBcAb 或或HBeAb）阳性者出）阳性者出现肝功异常者达肝功异常者达35.6%，而阴性者只有，而阴性者只有9.7%。p在我国乙肝病毒携在我国乙肝病毒携带者高达人口者高达人口总数的数的10%，因此在，因此在应用抗用抗结核核药物物时应严密密监测肝功能。肝功能。肝脏本身的特点p结构特点：肝构特点：肝为竇状竇状结构、肝内膜构、肝内膜为有孔内膜有孔内膜血流特点：血流特点：肝血流量肝血流量约占心占心输出量的出量的25%，口服，口服给药时，药物物经胃胃肠道

7、吸收后必道吸收后必须经过肝的肝的首首过代代谢才能才能进入体循入体循环，此外，此外药物物进入体循入体循环后可再次通后可再次通过肝，故肝肝，故肝脏比其他器官更多地暴露于比其他器官更多地暴露于药物的物的高高浓度下度下分布特点：分布特点：药物物进入肝后，很快与肝的入肝后，很快与肝的转运蛋白运蛋白结合，从而限制合，从而限制了了药物像肝外的物像肝外的反向反向扩散散而被而被转运至肝内运至肝内质网代网代谢或或经肝小管膜分肝小管膜分泌入胆汁泌入胆汁。因大多数。因大多数药物物为亲脂性脂性，必，必须经肝肝转变为亲水性物水性物质才才能能经尿液和胆汁排泄，尿液和胆汁排泄，这种种转变过程使程使药物物对肝肝产生潜在的毒性作

8、生潜在的毒性作用用遗传因素：因素：药物在肝脏的代谢 药物物口服口服/肌注肌注/静脉静脉 肝肝脏P450(相期相期)代代谢产物物药理作用理作用毒性作用毒性作用谷光苷谷光苷肽,硫酸葡萄胺硫酸葡萄胺(相期相期)水溶性物水溶性物质排泄排泄药物致肝脏中毒的原理p 药物物P450内内质网网线粒体粒体亲电物物质自由基自由基脂脂质过氧化物氧化物 Aa代代谢失失调抑制蛋白合成抑制蛋白合成谷胱苷谷胱苷肽缺乏缺乏抑制甘油三脂抑制甘油三脂破坏破坏细胞膜胞膜影响解毒影响解毒过程脂肪聚集程脂肪聚集释放溶放溶酶体体酶 溶溶酶体崩体崩溃 水解水解酶释放放 肝肝细胞受胞受损 肝损害的预防及监测p治治疗前前应该对患者的肝功能患者

9、的肝功能进行行评估估高危人群：慢活肝炎、酒精中毒性肝炎、脂肪高危人群：慢活肝炎、酒精中毒性肝炎、脂肪肝、各种原因引起的肝硬化、高肝、各种原因引起的肝硬化、高龄、严重重营养不养不良、合并用良、合并用药中有中有导致肝致肝脏损伤的的药物如免疫抑物如免疫抑制制剂、抗、抗癫痫药物等物等p制定出安全、有效的抗制定出安全、有效的抗结核治核治疗方案。方案。INHPa,RFPRFT,PZA氟氟喹诺酮，EMB,注注射射剂，p定期定期监测肝功能肝功能一般情况下在用一般情况下在用药后后2周、周、4周，以后在治周，以后在治疗中每中每4周复周复查肝功能，肝功能，对有食欲不振、有食欲不振、恶心、呕吐、心、呕吐、厌油油腻，肝

10、区疼痛或，肝区疼痛或皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染时应及及时复复查肝功能肝功能对高危人群更高危人群更应密切密切监测，一旦一旦发现肝功能受肝功能受损，根据肝根据肝损害的害的严重程度，作出相重程度，作出相应的的处理。理。p预防性防性应用保肝用保肝药品？品？建建议:对于可能于可能发生生药品性肝品性肝损害的高危人群害的高危人群适当的保肝适当的保肝药品，以保品，以保证抗抗结核治核治疗的的顺利利进行。行。发生药物性肝损害时的临床对策 1.根据肝功能根据肝功能损害程度害程度调整抗整抗结核治核治疗方案方案肝功能异常：肝功能异常：40U/LALT 80U/L 患者无相关症状和体征患者无相关症状和体征时，密切注意肝

11、功能，密切注意肝功能变化，化，每周每周检查一次，可以一次，可以继续原方案；原方案；轻度肝度肝损害：害：80U/LALT 120U/L，或，或2 NTB 3N，病人无症状或病人无症状或仅有有轻微症状微症状时，调整整抗抗结核治核治疗方案，停用利福平、吡方案，停用利福平、吡嗪酰胺；胺；中、重度肝中、重度肝损害及害及发生肝衰竭生肝衰竭时：停用所有可能：停用所有可能引起肝引起肝损害的害的药物，物，积极保肝治极保肝治疗。p2、加速肝、加速肝细胞解毒。胞解毒。针对药品品对肝肝细胞胞产生生损伤的机制，的机制，应用甘草酸二用甘草酸二铵等加速解毒，保等加速解毒，保护肝肝细胞。胞。p3、促、促进黄疸的消退。如患者同

12、黄疸的消退。如患者同时出出现黄疸，黄疸，则应积极促极促进黄疸的消退，防止因胆汁淤黄疸的消退，防止因胆汁淤积造成的造成的肝肝细胞胞进一步缺氧性坏死。一步缺氧性坏死。p4、促、促进肝肝细胞恢复。促肝胞恢复。促肝细胞生胞生长肽能刺激肝能刺激肝细胞胞 DNA合成，促合成，促进肝肝细胞再生，恢复肝胞再生，恢复肝细胞胞功能，改善肝功能，改善肝脏枯否氏枯否氏细胞的吞噬功能。胞的吞噬功能。p5、如果治、如果治疗方案中含有异烟方案中含有异烟肼，异烟，异烟肼中毒需中毒需应用大用大剂量的量的维生素生素B6来解救。用法：来解救。用法：维生素生素B6100300mg加入加入10%葡萄糖溶液中静脉葡萄糖溶液中静脉输入，入

13、，一日一次。一日一次。p6、积极极处理腹理腹胀。因。因为肝肝细胞受胞受损后，消化后，消化酶分泌减少，患者可出分泌减少，患者可出现不同程度的腹不同程度的腹胀，腹，腹胀后后加重了加重了肠道有毒物道有毒物质经肝肝肠循循环进入肝入肝脏，致使，致使肝肝细胞再次受胞再次受损。处理腹理腹胀的的办法包括：法包括：补充消充消化化酶、增、增强胃胃肠蠕蠕动、酸化、酸化结肠；应用乳用乳酶生、生、西沙必利、乳果糖等西沙必利、乳果糖等药品治品治疗。p7、改善一般状、改善一般状态。补充足充足够的液量和的液量和热量、量、维生素，生素，补充蛋白充蛋白质、支、支链氨基酸、必要氨基酸、必要电解解质等。等。p8、当、当发生重症肝生重

14、症肝损害和肝衰竭害和肝衰竭时，应住院治住院治疗，除除积极保肝、极保肝、对症治症治疗，必要，必要时可行血可行血滤、血、血浆置置换等措施，挽救患者生命。等措施，挽救患者生命。p9、发生生药物性肝物性肝损害后的化害后的化疗方案，要根据患方案，要根据患者的病情、肝功能者的病情、肝功能损害的害的严重程度、肝重程度、肝脏基基础情情况来制定。况来制定。肾功能不全治疗原则p肾功能不全，未行透析治功能不全，未行透析治疗禁用禁用肾毒性毒性药物，保全物，保全肾功能，根据肌功能，根据肌酐清除率清除率计算算药物物剂量量异烟异烟肼、吡、吡嗪酰胺、氟胺、氟喹诺酮、PASp肾功能衰竭，行透析治功能衰竭，行透析治疗 禁用主要由

15、禁用主要由肾脏排泄排泄药物，物，监测血血药浓度，度，调整整剂量量糖尿病流行病学p糖尿病：是一糖尿病：是一组以慢性血糖升高以慢性血糖升高为特征的代特征的代谢性性疾病疾病p糖尿病与肺糖尿病与肺结核关系密切，糖尿病患者是核关系密切，糖尿病患者是结核病核病的易感人群，而的易感人群，而结核病及抗核病及抗结核核药物又可以物又可以诱发、加重糖尿病，在加重糖尿病，在临床上两病并床上两病并发比比较常常见。流行病学p1694年，年，Morton就就观察到察到结核病与糖尿病并核病与糖尿病并发的的现象象p1859年年Griesinger 在在对250例糖尿病死者的解剖中，例糖尿病死者的解剖中，发现42%的患者合并有肺

16、的患者合并有肺结核，并且核，并且39%的患者最的患者最终的死因的死因为肺肺结核，核，说明明结核病是糖尿病的一种核病是糖尿病的一种严重的并重的并发症。症。p有有临床流行病学床流行病学资料料显示，不同年代糖尿病患者中示，不同年代糖尿病患者中肺肺结核的患病率比普通人群的肺核的患病率比普通人群的肺结核患病率高核患病率高48倍。倍。流行病学p全世界的糖尿病患病率都在增加，尤其是从全世界的糖尿病患病率都在增加，尤其是从穷到到富的富的发展中国家，瑙展中国家，瑙鲁及匹及匹玛印第安人的患病率印第安人的患病率已达到已达到40%p富裕国家富裕国家华人患病率已人患病率已经达到达到10%一、糖尿病与肺结核的关系p糖尿病

17、在先糖尿病在先,肺肺结核在后：核在后：70%85%p两者同两者同时发病：病：20%35%，p肺肺结核在先，糖尿病在后：核在先，糖尿病在后：5%10%，三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病对肺结核p糖代糖代谢紊乱紊乱 糖尿病患者血糖糖尿病患者血糖过高，高，组织内含糖量也相内含糖量也相应增高，有利增高，有利于于结核菌的生核菌的生长繁殖。繁殖。在光在光镜下，糖尿病患者的白下，糖尿病患者的白细胞吞噬功能胞吞噬功能较正常者低下，正常者低下，严重者白重者白细胞无吞噬胞无吞噬现象，糖尿病象，糖尿病组白白细胞吞噬率、吞胞吞噬率、吞噬指数和溶菌率均明噬指数和溶菌率均明显低于低于对照照组。电镜下，糖尿病下，糖尿病组中

18、的多数白中的多数白细胞胞变形活形活动不活不活跃，较少内吞噬少内吞噬现象，胞象，胞浆内内细胞器稀少，溶胞器稀少，溶酶体反体反应低下。低下。三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病对肺结核2.脂肪代脂肪代谢紊乱紊乱外源性及内源性甘油三外源性及内源性甘油三酯清除清除血中甘油三血中甘油三酯甘油甘油有利于有利于结核菌的生核菌的生长。柠檬酸循檬酸循环糖异生增糖异生增强，乙，乙酰辅酶A合成合成胆固醇功能旺盛胆固醇功能旺盛高胆固醇血症高胆固醇血症可刺激可刺激结核菌核菌生生长，血血浆丙丙酮酸水平酸水平促促进结核菌生核菌生长的作用的作用三、糖尿病与肺结核的关系：糖尿病对肺结核p维生素生素A合成减少合成减少 21%78%糖

19、尿病患者伴有糖尿病患者伴有轻度肝度肝肿大，其大，其组织学改学改变以以脂肪肝脂肪肝为主。主。早在早在1944年，年，Banyai就推就推测，糖尿病患者肝，糖尿病患者肝脏转化胡化胡萝卜素卜素为维生素生素A的功能的功能发生障碍，引起生障碍，引起维生素生素A缺乏，缺乏，导致呼吸道黏膜上皮致呼吸道黏膜上皮细胞胞发生角化，削弱了生角化，削弱了对感染的抵抗感染的抵抗力，可能是易于并力，可能是易于并发肺肺结核及其他呼吸道感染的原因。核及其他呼吸道感染的原因。糖尿病对肺结核p4.蛋白蛋白质代代谢紊乱紊乱 在糖代在糖代谢紊乱的基紊乱的基础上，蛋白代上，蛋白代谢失失调，血清白，血清白蛋白减少，病人蛋白减少，病人处于

20、于营养不良状养不良状态，不利于，不利于组织的修复。的修复。糖尿病对肺结核p5.免疫功能低下免疫功能低下体内蛋白体内蛋白质合成减少，分解加速，从而影响免疫球蛋白，合成减少，分解加速，从而影响免疫球蛋白，包括特异性抗体生成减少，包括特异性抗体生成减少，补体水平低下，淋巴体水平低下，淋巴细胞胞转化功能减弱化功能减弱 Root等等认为，糖尿病患者网状内皮，糖尿病患者网状内皮细胞常胞常肿胀，其，其间充充满脂脂类物物质，使机体抵抗力下降，使机体抵抗力下降血清中血清中调理素有缺陷理素有缺陷白白细胞介素胞介素受体（受体（IL-2R）表达明）表达明显低于正常人，低于正常人，转铁蛋白受体（蛋白受体（TFR）也降低

21、，而）也降低，而这两者均被两者均被认为是激活是激活T淋淋巴巴细胞的主要胞的主要标志志糖尿病对肺结核p5.免疫功能低下免疫功能低下长期高血糖可引起体内多种蛋白期高血糖可引起体内多种蛋白质过度非度非酶性糖基化，不性糖基化，不可逆地形成高可逆地形成高级糖基化糖基化终末末产物（物（advanced glycosylation end products,AGEP）。）。AGEP可被体可被体内内单核巨噬核巨噬细胞表面的胞表面的AGEP受体受体识别、结合并被吞噬，合并被吞噬，从而使从而使细胞分泌胞分泌肿瘤坏死因子（瘤坏死因子（TNF-）及其他）及其他细胞因子胞因子增高，当其增高，当其过度表达度表达时，则发生

22、病理免疫学作用，促生病理免疫学作用，促进病病变组织坏死。坏死。糖尿病对肺结核p6.其他其他 糖尿病患者血液中糖化血糖尿病患者血液中糖化血红蛋白增加，蛋白增加，导致血致血红蛋白蛋白氧离曲氧离曲线左移，不利于氧的左移，不利于氧的释放，引起低氧血症。放，引起低氧血症。结核核菌属兼性嗜氧菌，但当菌属兼性嗜氧菌，但当CO2浓度度为6%10%时可刺激其可刺激其生生长，由此推，由此推测，糖尿病易于并，糖尿病易于并发肺肺结核可能与低氧血核可能与低氧血症有关。症有关。Davics等等还认为，低氧血症可，低氧血症可导致血清皮致血清皮质醇增高，直醇增高，直接或接或间接地有利于接地有利于细菌生菌生长。结核病对糖尿病的

23、影响p1.肺肺结核活核活动进展伴有明展伴有明显中毒症状中毒症状时，如，如发热时，胰，胰岛素需求量常增加。当患者体温大于素需求量常增加。当患者体温大于37.5体温每升高体温每升高1，胰，胰岛素的需求量增加素的需求量增加25%，可使，可使隐性糖尿病、性糖尿病、边缘性性糖尿病糖尿病发展展为临床糖尿病，或加重原有糖尿病，床糖尿病，或加重原有糖尿病，诱发糖糖尿病尿病酮症酸中毒等急性并症酸中毒等急性并发症。症。结核病对糖尿病的影响p2.抗抗结核核药物可物可对糖代糖代谢有影响有影响pINH可干可干扰正常的糖代正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神经炎炎pPAS在

24、尿中的代在尿中的代谢产物可使班氏物可使班氏试液中的硫酸液中的硫酸铜还原成氧化原成氧化亚铜，使尿糖定性使尿糖定性试验呈阳性反呈阳性反应pRFP可促可促进肝微粒体肝微粒体酶对甲磺丁甲磺丁脲等磺等磺脲类药物的代物的代谢失活，失活，缩短短其半衰期，从而影响降糖效果。其半衰期，从而影响降糖效果。p乙硫异烟胺有降低血糖的作用，当与降糖乙硫异烟胺有降低血糖的作用，当与降糖药物并用物并用时，需防止，需防止发生生低血糖。低血糖。pPZA可使糖尿病可使糖尿病难以控制以控制结核病对糖尿病的影响p一些抗一些抗结核核药物可能加重糖尿病的并物可能加重糖尿病的并发症症链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等霉素、卡

25、那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等药物主要物主要经肾脏排泄，可能排泄，可能对糖尿病糖尿病肾病有不利影响病有不利影响异烟异烟肼、利福平、吡、利福平、吡嗪酰胺、可能胺、可能发生肝毒性反生肝毒性反应；乙；乙胺丁醇胺丁醇对糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变的影响的影响异烟异烟肼对糖尿病性神糖尿病性神经病病变可可产生不良影响等。生不良影响等。抗结核治疗的药物选择pINH可干可干扰正常的糖代正常的糖代谢，使尿糖增加，血糖升高，并，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神加重末梢神经炎炎RFP可促可促进肝微粒体肝微粒体酶对磺磺脲类药物的代物的代谢活性，所活性，所短其半衰期，影响降糖效果。短其半衰期，影响降糖效果。乙

26、胺丁醇乙胺丁醇对糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变有影响，有影响，临床床应用用应慎慎重。重。氨基糖苷氨基糖苷类及及喹诺酮类药物主要在物主要在肾脏排泄，可能排泄，可能对糖尿病糖尿病肾病病带来不利影响。来不利影响。有作者有作者报告告PZA可使糖尿病可使糖尿病难以控制以控制糖尿病治疗p控制血糖是控制血糖是纠正代正代谢紊乱，治紊乱，治疗结核病的前提条核病的前提条件件p胰胰岛素治素治疗是糖尿病合并是糖尿病合并结核病核病时的的最佳的的最佳选择，可以迅速降低血糖，可以迅速降低血糖，纠正代正代谢紊乱，紊乱，p内分泌医生内分泌医生+结核科医生共同努力核科医生共同努力器官移植（免疫抑制剂应用者）结核病特点p血行播散型血

27、行播散型结核病多核病多见p合并多合并多脏器病器病变：肺、：肺、脑、胸膜炎、肝、脾、胸膜炎、肝、脾、肾等等抗结核治疗原则p积极抗极抗结核治核治疗，抗，抗结核治核治疗方案最方案最强p保保护移植器官，避免移植器官，避免对移植器官的移植器官的损伤：肝、：肝、肾、骨髓骨髓p注意原注意原发病病对机体多机体多脏器的器的损伤：注意：注意药物不良物不良反反应妊娠妊娠对结核病的影响妊娠对结核病的影响p20世世纪中期改中期改变了妊娠了妊娠对结核病有不核病有不利影响的利影响的观点，有效的化点，有效的化疗可使妊娠可使妊娠造成造成结核病核病恶化，复化，复发危危险性性。p需及需及时、有效、合理化、有效、合理化疗，否否则产后

28、后血播性肺血播性肺结核核，结核性核性脑膜炎膜炎，治愈率治愈率，病死率，病死率及时、有效、合理化疗的重要性及时、有效、合理化疗的重要性p国内作者国内作者报道：道：48例妊娠例妊娠结核回核回顾性分析性分析p21例例及及时诊断和治断和治疗产后后诊断治断治疗27例例血播性肺血播性肺结核核2例例15例例继发性肺性肺结核核19例例12例伴例伴结脑治愈率治愈率100%70%病死率病死率11%结核病对妊娠的影响结核病对妊娠的影响p报道不一道不一。使流使流产率增加，或出率增加，或出现子子痫机率增机率增加加获得合理治得合理治疗者者结核病核病对妊娠无影响妊娠无影响pTBB可可传播播给胎儿和新生儿胎儿和新生儿：可通可

29、通过淋巴血行或子淋巴血行或子宫内膜炎内膜炎传播播给胎儿，胎儿，也可通也可通过感染的胎感染的胎盘或或脐静脉，静脉，胎儿吸入感染胎儿吸入感染的羊水的羊水中止妊娠的指标中止妊娠的指标p重症肺重症肺结核（血播，慢核（血播，慢纤洞）或合并肺外洞）或合并肺外结核核pMDR-TB（耐多（耐多药结核病）核病）p伴慢性基伴慢性基础性疾病（性疾病（DM,HIV/AIDS）或伴有）或伴有严重重的心，肝，的心，肝，肾功能障碍功能障碍p严重的妊娠反重的妊娠反应，不能耐受，不能耐受结核病治核病治疗者者伴妊娠的伴妊娠的MDR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则 妊娠妊娠不足不足3个月者个月者，应终止妊娠。其后的治止妊

30、娠。其后的治疗同同耐耐药结核病患者。核病患者。需需重新复重新复查结核菌培养，菌种核菌培养，菌种鉴定和定和药物敏感物敏感试验。以利于。以利于药物物选择和和调整。整。不不能能终止止妊妊娠娠、结核核病病情情稳定定的的患患者者可可于于妊妊娠娠的的第第四四个个月月开开始始抗抗结核核治治疗。待待分分娩娩后后及及时增增加加药物品种。物品种。妊娠伴结核病治疗p根据根据结核病病情，最好在妊娠四个月后开始抗核病病情，最好在妊娠四个月后开始抗结核治核治疗 可可选用用H,R,Z,淋巴淋巴结核等条件适宜的核等条件适宜的结核病可采用局部治核病可采用局部治疗禁用注射禁用注射剂、氟、氟喹诺酮伴妊娠的伴妊娠的MDR-TBMDR

31、-TB患者药物选择患者药物选择 禁用禁用氨基糖苷氨基糖苷类药物，必物，必须使用注射使用注射剂时，可慎，可慎重考重考虑卷曲霉素。卷曲霉素。慎用慎用FQ。Pto（丙硫异烟胺）（丙硫异烟胺），会会加加剧孕孕妇恶心呕吐及心呕吐及致畸致畸。含含R或含或含H耐耐药者，可者，可选择PAS(CS环丝氨酸氨酸),PZA,EMB（H或或R）MDR-TB的患者可加用第的患者可加用第5组药物：物：PAS(CS),PZA,EMB,Clr,AMX/CLV 儿童儿童结核病来源和发病儿童结核病来源和发病p大多数来源于与他大多数来源于与他们密切接触患密切接触患结核病的成人或核病的成人或家庭成家庭成员p青春期前感染越早，青春期前

32、感染越早，发病率越高。病率越高。发病危病危险因子：因子：年年龄5岁；伴；伴HIV感染；感染；严重重营养不良。养不良。p感染感染结核分枝杆菌后核分枝杆菌后一生一生都存在着都存在着发病危病危险：43%在在婴儿；儿；24%在在1-5岁；15%在青少年在青少年儿童儿童MDR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则治治疗原原则同成人，同成人，应及及时接受接受全全疗程有效的抗程有效的抗结核化核化疗。尽量尽量获得得药物敏感物敏感试验结果，或者依照明确果，或者依照明确传染染源耐源耐药种种类为基基础制定化制定化疗方案。使用至少方案。使用至少4种种有效有效药物物关关键是是药物用量：物用量：应参考患儿体重决定抗参

33、考患儿体重决定抗结核核药物物剂量量。每月。每月应监测患儿的体重，根据体重的增患儿的体重，根据体重的增长调整用整用药剂量。量。儿童儿童MDR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则 严密密观察治察治疗反反应：儿童往往不能正确表达自身感受和正确描述儿童往往不能正确表达自身感受和正确描述所所发生的不良反生的不良反应，督督导员及医生及医生需需严密密观察治察治疗反反应。即使未出即使未出现不良反不良反应、但近期体重减、但近期体重减轻或无或无足足够的增的增长，常常提示治，常常提示治疗效果不佳需效果不佳需调整治整治疗。儿童儿童MDR-TBMDR-TB患者治疗原则患者治疗原则 必必须有家庭督有家庭督导员或看或

34、看护者，作到者，作到督督导给药，需需及及时提供提供患者治患者治疗，服，服药，不良反，不良反应等全面情等全面情况况随随访检查需要包括：需要包括：临床表床表现，X线胸片，胸片，细菌学菌学结果果儿童儿童MDR-TBMDR-TB患者药物的选择患者药物的选择原原则上上应慎重或避免慎重或避免使用使用FQ类和氨基和氨基糖苷糖苷类药物，亦需慎用物，亦需慎用EMB。EMB的的儿童儿童剂量上限量上限应为15 mg/kg。权衡利弊，及衡利弊，及时与家属沟通，可考与家属沟通，可考虑适当适当选用用可可选用用Pto（丙硫异烟胺）、（丙硫异烟胺）、PAS（环丝氨酸氨酸CS）。）。抗抗TB药物物剂量量应使用推荐范使用推荐范围

35、的上限。的上限。HIV/TB双重感染中国艾滋病流行状况中国艾滋病流行状况中国于中国于19851985年年发现首例艾滋病感染病例首例艾滋病感染病例在在1985-20001985-2000年底的年底的1515年年间，累，累计报告的告的发病人数和死亡人数分病人数和死亡人数分别为880880例和例和496496例例2001-20022001-2002年两年年两年,报告的艾滋病告的艾滋病发病人数和死亡人数分病人数和死亡人数分别为17421742例例和和716716例例截止截止20092009年年1010月底全国累月底全国累计报告告HIV/AIDS 32HIV/AIDS 32万例，万例，AIDS10.5A

36、IDS10.5万，死万，死亡亡4.84.8万例万例最新数据，我国最新数据，我国现有艾滋病毒感染者有艾滋病毒感染者4343万万 HIV HIV增加了肺增加了肺结核核诊断、治断、治疗的的难度度艾滋病合并艾滋病合并结核以肺核以肺结核多核多见，常伴肺外，常伴肺外结核（核（60-70%60-70%），尤），尤其以淋巴其以淋巴结结核最多核最多HIV HIV 感染早期或感染早期或CD4 CD4 细胞胞计数数300/mm3300/mm3的肺的肺结核病核病变，与未感，与未感染染HIVHIV者相同者相同当当HIVHIV感染感染进展，机体免疫功能受到抑制展，机体免疫功能受到抑制时，肺，肺结核的胸片表核的胸片表现不典

37、型，以中下部病不典型，以中下部病变为多，播及两肺或其它器官、多，播及两肺或其它器官、纵隔淋隔淋巴巴结肿大大较多多痰痰结核菌核菌检查阳性率低，阳性率低，结核菌素核菌素试验(PPD)(PPD)多多为阴性阴性结核是可以治愈的，但是合并核是可以治愈的，但是合并HIV HIV 后抗后抗结核治核治疗的效果的效果较差差结核病核病对HIV的影响的影响HIV HIV 感染者一旦感染了结核，会大大缩短发病的潜感染者一旦感染了结核，会大大缩短发病的潜伏期伏期,迅速发展为艾滋病并快速恶化至死亡迅速发展为艾滋病并快速恶化至死亡结核是结核是HIV/AIDSHIV/AIDS病人最常见的机会感染病人最常见的机会感染结核造成结

38、核造成1/31/3的的HIV/AIDSHIV/AIDS病人死亡病人死亡结核使结核使HIV/AIDSHIV/AIDS病人存活率降低一半病人存活率降低一半结核是唯一可在没有密切接触的情况下易传给他人结核是唯一可在没有密切接触的情况下易传给他人的机遇感染的机遇感染结合合我国我国及及WHO2010修修订版的成人与青少年抗病毒治版的成人与青少年抗病毒治疗指南推荐指南推荐：结核病一经诊断，应立即开展抗结核治疗结核病一经诊断，应立即开展抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗8 8周内，尽快开展抗病毒治疗（需要注意的是，周内，尽快开展抗病毒治疗（需要注意的是，针对针对CD4CD4+T T淋巴细胞大于淋巴细胞大于350

39、/mm350/mm3 3同时合并结核病的同时合并结核病的患者开始抗病毒治疗时机选择的研究证据目前还很有限）患者开始抗病毒治疗时机选择的研究证据目前还很有限）如果已经开始了抗病毒治疗后诊断有活动性结核的，在如果已经开始了抗病毒治疗后诊断有活动性结核的，在继续抗病毒治疗的前提下立即开始抗结核治疗，同时要继续抗病毒治疗的前提下立即开始抗结核治疗，同时要评估原有的抗病毒治疗方案，首选含有依非韦伦评估原有的抗病毒治疗方案，首选含有依非韦伦（EFVEFV）的抗病毒治疗方案）的抗病毒治疗方案此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢