第二章-泻下剂(2)上课讲义.ppt

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1、第二章-泻下剂(2)一一、定义 二、适应证及分类 三、注意事项 四、现代药理研究一一、定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用于治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。二、适应证及分类：泻下剂是为治疗里实证而设，所谓里实证是指里证和实证兼有的一类病证。由于里实证的成因较多，有里热积滞内结阳明，或湿热郁蒸，气血凝聚肠腑，热结不散所致；亦有寒实内结，阳虚冷积阻于肠间；肠胃燥热，脾津不足，燥屎内结；水饮壅盛，气机受阻所致，故临床表现有热结、寒结、燥结和水结的区别，同时人体素质又有强弱的差异而见里实正虚者。因此，立法用方亦随之不同，故本章方剂相应的分为寒下、温下、润下、逐水及攻补兼施五类

2、。三、临床运用泻下剂应注意以下几点事项：（1）注意掌握时机，既不宜早，亦不宜迟，总以及时为要。一般通便二、三次，即可停服，如继续使用，往往会损伤胃气，发生诸变。（2）若表证未解，里实已成，切不可单纯使用泻下剂，应视表里证的轻重缓急，或先表后里，或表里双解。（3）若里实较重，病势较急者，应峻攻急下。反之，病势轻缓者，宜轻下、缓下。（4）泻下方剂中除部分润下剂较为缓和外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下。必要时可酌情采用先攻后补，或攻补兼施，虚实兼顾。（5）由于泻下剂易伤正气，故应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间，应注意调节饮食，忌

3、食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。四、现代药理研究表明：泻下剂的主要作用有刺激肠道、使蠕动增加而致泻，或增加肠容积，促进肠蠕动而致泻，或有润滑缓泻，以及抗炎、解热、抗菌、利尿等作用。因此，现代临床上常用于治疗习惯性便秘、手术后便秘、产后便秘、老年便秘、痔疮便秘，胆道疾病、急性胰腺炎、急性肠梗阻，以及渗出性胸膜炎、肾性水肿、肝硬化腹水等疾病。第一节 寒下 寒下剂，主治里热积滞实证，亦即热结证。其病因病机为里热与燥屎、水饮、气滞、瘀血、宿食等搏结，导致肠胃传化功能失常，气机阻滞。症见大便秘结，腹部或胀或满或痛，甚或潮热，舌苔黄厚，脉象沉实等，常选用大黄、芒硝等性寒且具泻下作用的药物为主组合成方

4、。由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚则导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如枳实、厚朴、木香、牡丹皮、桃仁等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤等。为防寒凉之品损伤胃气，也可酌配和中养胃药，如甘草、大枣、白蜜之类，代表方如调胃承气汤。对水热互结之证，则配伍攻逐水饮之品如甘遂等，使水热之邪迅速从二便而泄。代表方如大陷胸汤。大承气汤伤寒论大承气汤主证病机分析阳明腑实证热实互结于胃肠满痞燥实 无形之气滞有形之热结 热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。以本方治疗，属 “通因通用”治法。热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本

5、方治疗，属“寒因寒用”治法。痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴有症状。功用：峻下热结(急下存阴,釜底抽薪)方解：君臣佐大黄：苦寒通降，泻下实热积滞芒硝：咸寒润降，泻热通便，软坚润燥厚朴：下气除满枳实：行气消痞大承气汤用法：先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。大黄“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”（伤寒来苏集）运用：辨证要点：痞满燥实四症俱全。使用注意：1、体虚慎用。2、中病即止。随证加减：气虚，加人参适量；津亏，加玄参、生地。附方：1、小承气汤伤寒论组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹

6、痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。2、调胃承气汤伤寒论组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。3、复方大承气汤中西医结合治疗急腹症组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。大陷胸汤大陷胸汤 伤寒论组成大黄（去皮）10g 芒硝10g 甘遂1g用法用水煎煮大黄，去滓，溶芒硝，冲甘遂末服。每日1剂，1日1-2次。方解方中甘遂苦寒攻逐水饮，泄热散结。大黄

7、苦寒荡涤肠胃，泻热通便；芒硝咸寒泻热润燥软坚，二药配合甘遂以逐水饮，泻实热，使结于胸中之水热从大便而去，则诸证自愈。功用 泻热逐水破结。主治 结胸证。心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。使用注意 方中甘遂泻下作用强，且有毒，为防止中毒，内服时宜从小剂量开始；中病即止，不可过服，以免伤正；素体虚弱，或病后体虚者禁用本方。大黄牡丹汤金匮要略大黄牡丹汤病机及主治肠痈初起，湿热瘀滞证主治少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，或善屈右 足，牵引则痛剧，或时时发热，身汗恶寒，舌苔 薄腻而黄。少腹肿痞湿热郁蒸，气血凝滞，内结成痈其痛如淋，小便自调非淋病，

8、病在肠，不在肾与 膀胱时或发热，自汗恶寒肠痈已成，营卫稽留于内而 不卫外功用：泻热破瘀，散结消肿组成：冬瓜子桃 仁芒 硝丹 皮大 黄君 臣 佐大黄牡丹汤方义分析 大黄：清泻肠中湿热瘀结之毒 芒硝：软坚散结，助大黄促其速下桃仁、丹皮：活血破瘀，凉血散瘀冬瓜子：清肠中湿热，排脓消痈肿 大黄牡丹汤1.本方煎药法，大黄与其他药同煎，后下芒硝，取大黄泻热逐瘀之效。2.金匮“脉洪数者，脓已成，不可下也”。但方后有说“有脓当下”。据现代临床运用，无论脓未成、脓已成未溃，证属湿热血瘀之实证者，均可用本方治疗。.重症阑尾炎、阑尾炎合并腹膜炎，小儿、老人、妊娠期阑尾炎等，宜手术治疗。运用：辨证要点：右下腹疼痛拒按

9、，舌苔黄腻，脉滑数。使用注意：肠痈溃后，寒湿瘀滞所致以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。随证加减：热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。第二节 温下 温下剂，主治里寒积滞实证，亦即寒结证。其病机为寒邪与积滞互结于胃肠所致。症见大便秘结，脘腹胀满，腹痛喜按，手足不温，脉沉紧等。由于寒结证为寒邪与积滞互结所致，而寒邪非温不化、积滞非下不去，故温下方剂常用泻下药大黄配伍温里祛寒药附子、细辛、干姜等，两类药合用，双管齐下，代表方如大黄附子汤等；若寒积由于脾阳不足，阳（气）虚寒凝以致腹痛便秘者，或泻痢日久，脾阳受损者，宜适当配伍补气助阳药，如人参、党参、甘草等，代

10、表方如温脾汤等。大黄附子汤金匮要略大黄附子汤主证病机分析寒积里实证寒邪积滞阻于肠道腹痛便秘寒滞厥阴胁下偏痛寒凝气郁发热，手足厥冷寒实佐证苔白腻，脉弦紧。功用：温里散寒，通便止痛方解：细细辛辛大大黄黄附附子子君 臣附子辛热，温阳以祛寒，止腹胁疼痛。大黄苦寒，泻下通便，以荡涤里实积滞。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒止痛。“去性取用”本方用药特点：1、大黄、附子同用，属去性取用之法。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下 之法。运用：辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白 腻，脉弦紧。使用注意：大黄量一般不超过附子。随证加减：腹痛甚，喜温，加肉桂；腹胀痛，加厚朴、木香；体虚或积滞较轻，可用制大黄

11、；体虚甚，加党参、当归。温 脾 汤备急千金要方温脾汤主证病机分析：阳虚寒积证。阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。脾阳不足脾阳不足阴寒内盛阴寒内盛寒积中阻寒积中阻功用：攻下冷积，温补脾阳。组成：甘甘草草当当归归人人参参干干姜姜芒芒硝硝附附子子大大黄黄君 臣 佐 使温脾汤方义分析方以附子温补脾阳，祛除寒邪；大黄泻下，攻逐积滞，大黄性虽苦寒，但与辛热之附子相配，具有温下之功，以攻逐寒积，共为君药。芒硝、当归软坚润肠，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温阳散寒，为臣药。人参合甘草益气健脾，是其助阳先益气之意，为方中佐药。甘草又能调和药性，兼使药之用。配伍特点：

12、温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。随证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。温脾汤运用 第三节 润下 润下剂，主治肠燥津亏，大便秘结证，亦即燥结证。其病机为邪热伤津或素体火盛，胃肠干燥，热结阴亏，或肾虚气弱，关门不利，或病后虚损，精津不足，以致肠道传化无力，大便燥结。症见大便干结，口臭唇疮，面赤身热，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实，或大便秘结，小便清长，面色青白，腰膝酸软，手足不温，舌淡苔白，脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”，常用润下药麻子仁、杏仁、郁李仁等为主，配伍寒性泻下药大黄、芒硝之类，代表方如麻子

13、仁丸、五仁丸。后者为肾气虚弱之“虚秘”，常用温肾益精、养血润肠药肉苁蓉、当归等为主，配伍升清降浊之升麻、泽泻、枳壳等，代表方如济川煎等。麻子仁丸（脾约丸）伤寒论麻子仁丸主证病机分析：胃肠燥热，脾约便秘证。大便秘结，小便频数，舌苔微黄。伤寒论称为脾约证，胃强脾弱。脾主为胃行其津液，胃有燥热，脾津不足，脾不能为胃行其津液，津液不布，但输膀胱，故小便频数，大便干结。功用：润肠泄热，行气通便方解：白白蜜蜜厚厚朴朴枳枳实实大大黄黄白白芍芍杏杏仁仁麻麻子子仁仁君 臣 佐 佐使麻仁润肠通便 杏仁降气润肠 白芍养血敛阴，缓急止痛 大黄、枳实、厚朴（小承气汤）泻下泄热通便蜂蜜润燥滑肠 本方配伍特点：下不伤正，润

14、不滋腻，攻润结合。本方剂型服法特点：丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。意在缓下，实属润肠通便为主之剂。辨证要点：大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。使用注意：年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎用或忌用。麻子仁丸运用随证加减：痔疮便秘，加桃仁、当归；痔疮出血，加槐花、地榆；伤津较甚，加生地、玄参、石斛。济川煎景岳全书济川煎主证病机分析：肾虚便秘小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。腰膝酸软，头晕目眩。功用：温肾益精，润肠通便。方解：升麻（炒）泽泻枳壳牛膝当归肉苁蓉君 臣 佐 方中用肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠，是为君药。当归养血和血，润肠通便，牛膝补肾强腰，性善下行，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便，

15、泽泻渗利小便而泄肾浊，尤妙在稍加升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成，配合诸药，以加强通便之效，共为佐药。全方以温肾益精，养血润肠为主，且升降相合，具有欲降先升，寓通于补之配伍特点。方名“济川煎”，济，相助也，益也；川，水之所聚也，此处指肾。顾名思义，乃资肾益精，以润肠通便。配伍特点：一、标本兼顾：温肾益精治其本；润肠通便治其标。二、补中有泻，降中有升：寓通于补之中，寄降于升之内。辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。使用注意：邪热伤津及阴虚者忌用。济川煎运用随证加减：气虚加人参；有火加黄芩；肾虚加熟地，虚甚去枳壳。第四节 逐水 逐水剂，主治水饮壅盛于里的实证，亦即水结

16、证。其病机为水饮积聚于胸胁或胸腹、肢体所致。症见胸胁引痛，二便不利，脉实有力等。逐水剂常用大队的逐水药为主，如大戟、芫花、甘遂等，因此类药物药力峻猛，有一定的毒性，故常须配伍益气养胃药如大枣等，以培土制水，且可缓和逐水药的峻烈之性，减少药后反应，使邪去而正不伤，代表方如十枣汤。十枣汤伤寒论十枣汤主治：悬饮、水肿。水饮壅盛头痛目眩咳唾胸胁引痛，短气心下痞硬干呕腹胀水肿悬饮实水功用：攻逐水饮方解：方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，其逐水饮、除积聚、消肿满之功甚著，经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐。由于三药皆有毒，易伤正气，故以大

17、枣十枚为佐药，煎汤送服，寓意有三：缓和诸药之峻烈及其毒性；益气护胃，减少药后反应；培土制水，邪正兼顾。用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5-1g，每日1次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。辨证要点：咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。加减变化：若痰浊甚者加白芥子；有瘀血者加三棱、莪术等。使用注意：1.方中三药为散，大枣汤送服疗效较好。2.从小量开始，且于清晨空腹服用，以 免量大伤正。3.服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃。4.年老体弱者慎用，孕妇忌服。第五节 攻补兼施 攻补兼施剂，主治里实正虚而大便秘结之证。其病机为气血两虚与阳明腑实并存，或因阳明温病，热结

18、阴亏，以致燥屎不行，下之不通，即所谓“无水舟停”者。阳明腑实，气血虚弱者，症见便秘腹满，或自利清水，色纯青，神倦少气，脉虚等；阳明温病，热结阴亏者，症见燥屎不行，下之不通，潮热烦渴，舌红苔少，脉细而数等。本类方剂常以泻下药大黄、芒硝等为主配伍补养气血药人参、党参、甘草、当归之类，代表方如黄龙汤等。黄 龙 汤 伤寒六书 黄龙汤 病机及主治阳明腑实，气血不足证主治阳明腑实，气血虚弱证。下利清水，或大便秘结，脘腹胀满，硬痛拒按，身热口渴，谵语，甚或循衣撮空，神昏肢厥，口舌干燥，舌苔焦黄或焦黑，神倦少气，脉虚。功用：攻下通便，补气养血。方解：大承气汤攻下热结人参、当归益气补血桔梗宣肺通肠 姜、枣、草补

19、益脾胃辨证要点：大便秘结，或自利清水，脘腹胀 满，身热口渴，神倦少气，舌苔 焦黄或黑，脉虚。加减变化：若气虚甚加黄芪；血虚加熟地、麻仁、桃仁；腹胀甚加木香、砂仁。增 液 汤 温病条辨温病条辨 组成组成 玄参玄参30g 30g 麦冬麦冬24g 24g 细生地细生地24g24g 方解方解 阳明温病，阳邪炽盛，热结之实证，阳明温病，阳邪炽盛，热结之实证，用承气汤急下存阴；若热病耗损津液，液涸用承气汤急下存阴；若热病耗损津液，液涸肠燥，传导失司，大便秘结，则不可用承气肠燥，传导失司，大便秘结，则不可用承气汤重竭其津。吴鞠通称本证为汤重竭其津。吴鞠通称本证为“无水舟停无水舟停”，当用，当用“增水行舟增水

20、行舟”之法。之法。方中方中重用玄参重用玄参苦咸寒，养阴生津，启肾苦咸寒，养阴生津，启肾水以滋肠燥为君药。水以滋肠燥为君药。细生地细生地甘苦寒，养阴润甘苦寒，养阴润燥；燥；麦冬麦冬甘寒，增液润燥，共为臣佐药。甘寒，增液润燥，共为臣佐药。功用功用 增液润燥。增液润燥。主治主治 阳明温病，津亏便秘证。大便秘结，阳明温病，津亏便秘证。大便秘结，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力者。口渴，舌干红，脉细数或沉而无力者。运用运用 1.1.辨证要点辨证要点本方治热病伤津，肠燥便秘。本方治热病伤津，肠燥便秘。以便秘，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力以便秘，口渴，舌干红，脉细数或沉而无力为辨证要点。亦可用于内伤阴虚液亏

21、诸证。为辨证要点。亦可用于内伤阴虚液亏诸证。2.2.加减变化加减变化若大便干结者服增液汤若大便干结者服增液汤1 1日后仍日后仍不大便，可加不大便，可加生大黄、芒硝（即增液承气汤）生大黄、芒硝（即增液承气汤）以清热泻下软坚润燥；若见唇干口燥者可加以清热泻下软坚润燥；若见唇干口燥者可加沙参、石斛、花粉以养阴生津。沙参、石斛、花粉以养阴生津。3.3.使用注意使用注意若阳明实热引起的便秘，非本若阳明实热引起的便秘，非本方所宜。方所宜。复习思考题：复习思考题：1.试述泻下剂的含义、适应范围、分类及使用注意。2.试比较三承气汤在组成、主治及煎服法方面的异同，并作出简要分析。3.大黄附子汤、温脾汤同属温下剂，其组成、功用、主治及药物配伍关系有何不同?4.分析大枣在十枣汤中的作用。5.麻子仁丸与济川煎用药配伍的特点有何不同?6.简述十枣汤的用法?7.攻补兼施剂的组方配伍规律与适应证如何?并举例说明。8.试述寒下剂与温下剂的主要配伍方法，并举例说明。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢