现代医学模式与糖尿病的防治讲课稿.ppt

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1、现代医学模式与糖尿病的防治高血糖的诊断标准高血糖的诊断标准IFGIFG空腹血糖调节减损空腹血糖调节减损;IGT;IGT糖耐量减损糖耐量减损;IPHIPH单一负荷后高血糖单一负荷后高血糖IFGIGTIPH空腹血糖负荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTDM5.6n糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病n慢性长期高血糖，往往伴有高血脂、高血压、高凝状态，导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢)，使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因-细胞功能细胞功能T2DM初诊时初诊时细胞功能仅剩细胞功能仅剩50%一、流

2、行病学一、流行病学(一一)我国于我国于19801980年第一次普查全国年第一次普查全国1414省市省市(含北京及上海含北京及上海)、4040万人糖尿病患病率为万人糖尿病患病率为0.61%0.61%，以当时人口，以当时人口8 8亿计算，约亿计算，约480480万人患糖尿病万人患糖尿病19941994年第二次普查年第二次普查1919省及地区省及地区2020余万人，患病率余万人，患病率2.5%2.5%19961996年第三次普查年第三次普查1111省市省市4 4万人，糖尿病患病率为万人，糖尿病患病率为3.2%3.2%，比，比8080年增加年增加5 5倍，以当时人口倍，以当时人口1010亿计算，患病人

3、数约亿计算，患病人数约32003200万，万，总患者数增加总患者数增加7 7倍倍最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的患病率患病率 已高达已高达121215%15%；广州、武汉地区患病率为；广州、武汉地区患病率为7 714%14%，增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势，增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提此与生活方式现代化、饮食高热量、活动减少有关，同时提示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿病重灾区，占全球患者的病重灾区，

4、占全球患者的1/61/6。经几次流调，我国糖尿病患者约经几次流调，我国糖尿病患者约95%95%为为T2DMT2DM(二二)由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近由于上述普查需大量资金、人力、物力，比较困难，近年许多单位为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发年许多单位为节约卫生资源，可对高危人群进行筛查以发现现IGR(IFGIGR(IFG及及IGT)IGT)及及DMDM，并已对他们作干预及治疗，以防，并已对他们作干预及治疗，以防止止IGTIGT向向DMDM转化，初步取得良好的成绩。转化，初步取得良好的成绩。(三三)2006)2006年底，联合国通过决议，决定从年底，联合国通过决议，决

5、定从20072007年起将每年的年起将每年的1111月月1414日日“世界糖尿病日世界糖尿病日”更名为更名为“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”，要求所有成员国共同行动，制定预防、治疗和护理的国家要求所有成员国共同行动，制定预防、治疗和护理的国家政策。新的党中央领导集体提出政策。新的党中央领导集体提出“坚定不移地实现全面建坚定不移地实现全面建设小康社会的宏伟目标设小康社会的宏伟目标”，“小康看健康，健康护小康小康看健康，健康护小康”。必然更加关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良好必然更加关心人民健康，这将为糖尿病防治工作提供良好的条件和契机。的条件和契机。二、对高危人群的干预二、对高危人群的干

6、预由于由于IGTIGT的天然转归，每年约的天然转归，每年约5 58%8%的人转为糖尿病，过去已有不少的的人转为糖尿病，过去已有不少的干预研究获得效果：干预研究获得效果：(一一)生活方式干预生活方式干预(运动锻炼及饮食管理运动锻炼及饮食管理)：为防治的基本措施，可使：为防治的基本措施，可使IGTIGT转为转为T2DMT2DM的相对危险率的相对危险率(RRR)(RRR)(与对照组比较与对照组比较)下降的下降的%：(1)(1991(1)(1991年年)瑞典瑞典MalmoMalmo研究，中年男性，试验组研究，中年男性，试验组217217例，例，6 6年年59%59%，研，研究结束后，继续随访究结束后，

7、继续随访6 6年，原年，原IGTIGT强化干预组的生存率与原强化干预组的生存率与原NGTNGT相同，相同，而原而原IGTIGT对照组患者的死亡率较强化干预组高对照组患者的死亡率较强化干预组高1 1倍倍(2)(1997(2)(1997年年)中国大庆研究，中国大庆研究，577577人，人，5 5年年404060%60%(3)(2001(3)(2001年年)芬兰糖尿病预防研究芬兰糖尿病预防研究(DPS)(DPS)，523523人，人，3.23.2年年58%58%(4)(2002(4)(2002年年)美国糖尿病预防计划美国糖尿病预防计划(DPP)(DPP)，21612161人，人，3 3年年58%58

8、%(二二)药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭多年的生活习药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭多年的生活习惯，尤其是老年人，惯，尤其是老年人，2020世纪世纪9090年代开展了药物干预年代开展了药物干预IGTIGT的探讨：的探讨：(1)STOP-NIDDM(1)STOP-NIDDM，用阿卡波糖，用阿卡波糖(拜唐平拜唐平)1368)1368人，人，3.33.3年，年，1 1次次OGTT25%OGTT25%，2 2次次OGTT33%OGTT33%(2)DPP(2)DPP，用二甲双胍，用二甲双胍(MET)(MET)，21562156人，人，3 3年年31%31%(3)(3)中

9、国中国6 6中心，中心，321321人，人，3 3年，用阿卡波糖年，用阿卡波糖87.8%87.8%，用二甲双胍，用二甲双胍76.8%76.8%(4)DREAM(4)DREAM试验，试验，52695269例例IGTIGT及及IFGIFG，191191个地区，个地区，2121国家，国家，3 3年，年，62%62%三、糖尿病患者饮食管理三、糖尿病患者饮食管理 也称为医学营养治疗也称为医学营养治疗(medical nutrition therapy,(medical nutrition therapy,MNT)MNT)为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴学科为糖尿病预防的基础措施，已发展为一门新兴

10、学科1 1、每日总热量的估计：、每日总热量的估计：成人糖尿病患者每日总热卡需要量成人糖尿病患者每日总热卡需要量(Kcal/kg (Kcal/kg 标准体重标准体重)营养状况营养状况卧床休息卧床休息轻体力劳动轻体力劳动中度体力劳动中度体力劳动重体力劳动重体力劳动肥胖、超重肥胖、超重1515252530303535正常正常2020303035354040消瘦、体重不足消瘦、体重不足2525353540404545儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算儿童糖尿病所需的热量可按照年龄计算1 1岁时每日供给岁时每日供给1000 Kcal1000 Kcal，以后每岁递增，以后每岁递增100 Kcal100 K

11、cal，即按下列公式计算：，即按下列公式计算：1 1日总热量日总热量(Kcal)(Kcal)10001000(年龄年龄1)100 Kcal1)100 Kcal2 2、目前多以体重及身高评估胖或瘦、目前多以体重及身高评估胖或瘦通用指标为体重指数通用指标为体重指数(BMI)(BMI)体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m(m2 2)亚洲人群亚洲人群BMIBMI分类分类BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)定义定义 18.5 18.5体重不足体重不足(消瘦消瘦)18.518.522.522.5体重正常体重正常23.023.024.924.9超重超重25.025.029.929.9肥胖肥胖30.0

12、30.0重度肥胖重度肥胖注：此指数不适用于孕妇、儿童和肌肉发达的运动员，我国大约有注：此指数不适用于孕妇、儿童和肌肉发达的运动员，我国大约有1/51/5的人口体重的人口体重达到超重以上达到超重以上(BMI(BMI23.0 kg/m23.0 kg/m2 2)，在糖尿病人群中有，在糖尿病人群中有1/21/2的人超重的人超重3 3、以腰围估计腹内脂肪、以腰围估计腹内脂肪由于中国糖尿病患者很多人的由于中国糖尿病患者很多人的BMIBMI并未达到超重或肥胖，而腹腔内脂肪并未达到超重或肥胖，而腹腔内脂肪却增多，呈中心型或腹型肥胖却增多，呈中心型或腹型肥胖(俗称俗称“苹果肚子苹果肚子”)”)，为代谢综合征，为

13、代谢综合征(MS)(MS)中的必备条件中的必备条件(MS(MS的组分有肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱等的组分有肥胖、高血糖、高血压、血脂紊乱等)腹内脂肪量与胰岛素抵抗相关，并可分泌多种对人体不利的细胞因子如腹内脂肪量与胰岛素抵抗相关，并可分泌多种对人体不利的细胞因子如CRPCRP、IL-6IL-6、IL-18IL-18、TNF-TNF-、抵抗素、抵抗素(Resistin)(Resistin)等等腰围与腹型肥胖相关，测量简便，易于执行腰围与腹型肥胖相关，测量简便，易于执行中国人腰围：男性中国人腰围：男性90 cm(290 cm(2市尺市尺7 7寸寸)女性女性80 cm(280 cm(2市尺市尺4

14、 4寸寸)即为腹型肥胖即为腹型肥胖其代谢性疾病的发病风险显著增加其代谢性疾病的发病风险显著增加4 4、饮食管理、饮食管理三大营养物质三大营养物质(1)(2)(3)(1)(2)(3)占每日总热量占每日总热量%(1)(1)碳水化合物碳水化合物(CHO)(CHO)应占总热量的应占总热量的 50 5060%60%(2)(2)蛋白质占蛋白质占101020%20%，处于生长发育阶段的儿童或合并感染、妊娠、哺，处于生长发育阶段的儿童或合并感染、妊娠、哺乳、营养不良及消耗性疾病可适当放宽乳、营养不良及消耗性疾病可适当放宽(3)(3)脂肪占脂肪占202025%(25%(包括烹调油和食物中所含的脂肪包括烹调油和食

15、物中所含的脂肪)(4)(4)维生素及微量元素维生素及微量元素(在采用均衡和足量的饮食中无需补充在采用均衡和足量的饮食中无需补充)主要为主要为VitEVitE、VitCVitC、锌、三价铬、镁及钙、锌、三价铬、镁及钙(5)(5)膳食纤维：我国建议每日摄入膳食纤维：我国建议每日摄入30 g30 g膳食纤维，有腹泻者少用或不用，膳食纤维，有腹泻者少用或不用，20022002年，中国居民营养调查调查，我国每人每日膳食纤维摄入平均约为年，中国居民营养调查调查，我国每人每日膳食纤维摄入平均约为12g12g，要求多食粗粮及蔬菜、带皮的水果以补充，要求多食粗粮及蔬菜、带皮的水果以补充具体方案，一般由营养师帮助

16、计算安排具体方案，一般由营养师帮助计算安排5 5、为了方便记忆，又切实可行，谨献每日饮食、为了方便记忆，又切实可行，谨献每日饮食8 8项要求项要求(顺口溜顺口溜)(1)(1)蔬菜蔬菜1 1斤斤1 1日消：如青菜日消：如青菜1 1市斤市斤(含糖量含糖量4%)4%)，相当于豆角类半市斤，可，相当于豆角类半市斤，可以自由换算。以自由换算。(2)2(2)2两主粮每餐够：每日不超过两主粮每餐够：每日不超过6 6两，不少于两，不少于3 3两。两。(3)3(3)3匙素油匙素油(27(27克克)不算少。不算少。(4)4(4)4点注意吃水果：点注意吃水果：选含糖量低于选含糖量低于10%10%的、血糖指数低于的、

17、血糖指数低于5555的水果。的水果。算入总热量中。算入总热量中。择时食用择时食用(下午下午3434时最佳时最佳)。血糖过高者待适当血糖过高者待适当控制后再食用。控制后再食用。(5)5(5)5种蛋白供营养：种蛋白供营养：1 1个蛋。个蛋。1 1两瘦肉两瘦肉(猪、牛、羊、禽猪、牛、羊、禽)。1 1两河、两河、海鲜肉。海鲜肉。1 1两香豆腐干。两香豆腐干。1 1袋牛奶袋牛奶(220 ml)(220 ml)。(6)6(6)6克食盐最健康。克食盐最健康。(7)7(7)7杯汤水日必需杯汤水日必需(白开水、茶水、汤等白开水、茶水、汤等)()(因每人每天约需水因每人每天约需水2500 ml2500 ml，由食

18、物供应约由食物供应约1000 ml1000 ml，还有，还有1500 ml1500 ml需饮汤水补充需饮汤水补充)。(8)(8)禁烟、少酒福寿长。禁烟、少酒福寿长。【注】【注】总之，糖尿病患者最好进食速度不要太快，有闲之士只要按照总热量计算，也总之，糖尿病患者最好进食速度不要太快，有闲之士只要按照总热量计算，也可少食多餐，吃饱不吃胀，以免引起餐后血糖、血脂峰值过高，少吃、最好不吃油炸食可少食多餐，吃饱不吃胀，以免引起餐后血糖、血脂峰值过高，少吃、最好不吃油炸食品，用筷子夹菜吃，勿食炒菜下边的卤汁，因油、盐、糖主要在卤汁中。品，用筷子夹菜吃，勿食炒菜下边的卤汁，因油、盐、糖主要在卤汁中。由于现代

19、社由于现代社会中会中2323口之家共食较多，笔者了解不少糖尿病患者未能正规执行个人的饮食管理，谨献口之家共食较多，笔者了解不少糖尿病患者未能正规执行个人的饮食管理，谨献上述顺口溜，便于记忆，日食主粮上述顺口溜，便于记忆，日食主粮3 3两者，总热量约两者，总热量约13001300千卡；千卡；4 4两两/日者总热量日者总热量14701470千卡；千卡；5 5两两/日者总热量日者总热量16401640千卡；千卡；6 6两两/日者总热量日者总热量18101810千卡，以供参考。千卡，以供参考。四、运动四、运动运动量的计算：运动量的计算：在运动中，只有达到中等强度的运动量在运动中，只有达到中等强度的运动

20、量(相当于相当于60%60%的最大耗氧量的最大耗氧量)才能才能达到对肌肉有合适的刺激，才能起到降糖作用，要求运动中最大脉率达到对肌肉有合适的刺激，才能起到降糖作用，要求运动中最大脉率(次次/分钟分钟)170170年龄年龄运动量需缓慢增加，每天至少运动量需缓慢增加，每天至少3030分钟，建议运动中当时已感觉有分钟，建议运动中当时已感觉有4 4个个“微微微微”：微微心悸、微微气喘、微微出汗、微微腿酸，即可暂停，如尚：微微心悸、微微气喘、微微出汗、微微腿酸，即可暂停，如尚未满未满3030分钟分钟/日，可休息片刻，重新开始，逐渐适应，以达标日，可休息片刻，重新开始，逐渐适应，以达标T1DMT1DM及年

21、老的及年老的T2DMT2DM，病程长，或有冠心病的高危因素，或已有并发，病程长，或有冠心病的高危因素，或已有并发症的，需在医师允许下才可开始作适合的运动症的，需在医师允许下才可开始作适合的运动运动可选择在餐后运动可选择在餐后30306060分钟，以避免发生低血糖分钟，以避免发生低血糖糖尿病的治疗糖尿病的治疗(强调个体化强调个体化)目前国际公认的糖尿病综合治疗的目前国际公认的糖尿病综合治疗的5 5项措施项措施(5(5驾马车驾马车)包括饮食、运动、包括饮食、运动、药物、糖尿病知识的健康教育和血糖自我监测药物、糖尿病知识的健康教育和血糖自我监测饮食和运动已如前述，除了作为代谢综合征及糖尿病的预防手段

22、外，也饮食和运动已如前述，除了作为代谢综合征及糖尿病的预防手段外，也为糖尿病治疗必不可少的基础为糖尿病治疗必不可少的基础药物治疗：药物治疗：有口服药及注射药有口服药及注射药(一一)目前常用的口服降糖药及作用原理目前常用的口服降糖药及作用原理1 1、促泌剂、促泌剂(1)(1)磺酰脲类磺酰脲类(SU)(SU)：如甲磺丁脲：如甲磺丁脲(D860)(D860)，格列本脲，格列齐特，格列美，格列本脲，格列齐特，格列美脲，格列吡嗪等脲，格列吡嗪等(2)(2)非磺脲类促泌剂：格列奈类，瑞格列奈，那格列奈等非磺脲类促泌剂：格列奈类，瑞格列奈，那格列奈等作用原理作用原理GlucoseG-6-PGlucokina

23、seMetabolism磺脲结合点磺脲结合点去极化去极化Ca2+Ca2+kATP ATPADPSIGNAL(S)SecretoryGranulesGlucoseGLUT-2胰胰 岛岛 素素 分分 泌泌 磺酰脲类磺酰脲类：葡萄糖代谢产生的葡萄糖代谢产生的ATP及磺酰脲类及磺酰脲类 作用于钾通道并刺激胰岛素释放作用于钾通道并刺激胰岛素释放Kir6.2Ca2+Ca2+kATP SUR1去极化ATPATP及磺脲受体结合过程及磺脲受体结合过程瑞格列奈结合位点：与胰岛瑞格列奈结合位点：与胰岛细胞处细胞处ATP依赖的依赖的 钾离子通道上的钾离子通道上的36Kda蛋白蛋白 特异性受体结合特异性受体结合磺脲结合

24、位点：磺脲结合位点：格列本脲格列本脲与与SU受体上分子受体上分子 量大的量大的140Kda亚基相结合亚基相结合 格列美脲格列美脲与与SU受体上的受体上的65 Kda亚基相结合，只需每天亚基相结合，只需每天 一次用药一次用药ATP敏感的钾通道（敏感的钾通道（KATP）是将细胞膜电活动与细胞）是将细胞膜电活动与细胞物质代谢联系在一起的重要通道，由内向整流钾通道物质代谢联系在一起的重要通道，由内向整流钾通道（Kir6.X）构成通道的功能单位，）构成通道的功能单位，磺脲受体（磺脲受体（SuR）是通道的调节单位是通道的调节单位磺脲类新品种、新剂型、新认识n n格列齐特，缓释剂格列齐特，缓释剂 格列吡嗪，

25、控释剂格列吡嗪，控释剂 格列美脲格列美脲(长效制剂长效制剂)n n磺脲类受体磺脲类受体(SUR)(SUR)结合位点的差别结合位点的差别结合及解离速度的差别结合及解离速度的差别n n不同组织不同组织SURSUR结合的选择性结合的选择性SUR1SUR1 细胞，高血糖时关闭细胞，高血糖时关闭K KATPATP，分泌胰岛素，分泌胰岛素SUR2ASUR2A心肌细胞，缺血时心肌细胞，缺血时K KATPATP开放，保护心脏免因动作开放，保护心脏免因动作电势缩短受损电势缩短受损SUR2BSUR2B血管平滑肌细胞，调节血管张力，缺血时血管平滑肌细胞，调节血管张力，缺血时K KATPATP开开放，血管舒张放，血管

26、舒张n n对心血管潜在不良影响的差别对心血管潜在不良影响的差别n n节省胰岛素效果节省胰岛素效果在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少在相仿降血糖效果条件下，释放的胰岛素较少n n增体重的作用较轻增体重的作用较轻n n重度低血糖的发生率较少重度低血糖的发生率较少n n降血糖的降血糖的“胰外作用胰外作用”，不依赖于促胰岛素释放的作用，不依赖于促胰岛素释放的作用n n降糖以外的效果，抗氧化应激作用、抗血小板凝集作用降糖以外的效果，抗氧化应激作用、抗血小板凝集作用瑞易宁瑞易宁(格列吡嗪控释片格列吡嗪控释片)5mg/片片 每日每日1-4片顿服片顿服格列吡嗪格列吡嗪胃肠道液体可使此层膨胀，逐渐向上胃肠

27、道液体可使此层膨胀，逐渐向上推动，药物全部推完约为推动，药物全部推完约为16小时小时(格格列吡嗪的半衰期有数小时，故大致可列吡嗪的半衰期有数小时，故大致可维持维持24小时小时)，不可咬碎，壳子随粪，不可咬碎，壳子随粪便排出体外。便排出体外。本品促胰岛素分泌的作用机制同为磺酰脲类（本品促胰岛素分泌的作用机制同为磺酰脲类（本品促胰岛素分泌的作用机制同为磺酰脲类（本品促胰岛素分泌的作用机制同为磺酰脲类（SUSU）抗糖尿病）抗糖尿病）抗糖尿病）抗糖尿病 药，但本品与药，但本品与药，但本品与药，但本品与SUSU受体上的受体上的受体上的受体上的65Kda65Kda亚基相结合，不似格列本脲亚基相结合，不似格

28、列本脲亚基相结合，不似格列本脲亚基相结合，不似格列本脲 与分子量更大的与分子量更大的与分子量更大的与分子量更大的140Kda140Kda亚基相结合亚基相结合亚基相结合亚基相结合(只有格列本脲有两个结只有格列本脲有两个结只有格列本脲有两个结只有格列本脲有两个结 合位点合位点合位点合位点)本品与本品与本品与本品与SUSU受体结合及解离的速度皆较格列本脲要快，这一受体结合及解离的速度皆较格列本脲要快，这一受体结合及解离的速度皆较格列本脲要快，这一受体结合及解离的速度皆较格列本脲要快，这一 特点可能与其较少引起较重低血糖有关特点可能与其较少引起较重低血糖有关特点可能与其较少引起较重低血糖有关特点可能与

29、其较少引起较重低血糖有关 本品口服后较迅速而完全地吸收，空腹或进食时服对吸收无本品口服后较迅速而完全地吸收，空腹或进食时服对吸收无本品口服后较迅速而完全地吸收，空腹或进食时服对吸收无本品口服后较迅速而完全地吸收，空腹或进食时服对吸收无 明显影响，服后明显影响，服后明显影响，服后明显影响，服后2323小时达血药峰值，口服小时达血药峰值，口服小时达血药峰值，口服小时达血药峰值，口服4mg4mg平均峰值约为平均峰值约为平均峰值约为平均峰值约为 300 ng/ml 300 ng/ml，T1/2T1/2约为约为约为约为5858小时。本品在肝脏内通过细胞色素小时。本品在肝脏内通过细胞色素小时。本品在肝脏内

30、通过细胞色素小时。本品在肝脏内通过细胞色素 P450 P450氧化全部代谢成环己羟甲基及羧基氧化全部代谢成环己羟甲基及羧基氧化全部代谢成环己羟甲基及羧基氧化全部代谢成环己羟甲基及羧基2 2类衍生物，二者皆类衍生物，二者皆类衍生物，二者皆类衍生物，二者皆 无降血糖活性无降血糖活性无降血糖活性无降血糖活性 格列美脲（格列美脲（格列美脲（格列美脲（GlimepirideGlimepiride）药理药理药理药理 不良反应不良反应不良反应不良反应 低血糖：本品引起的低血糖症，尤其在治疗初期，低血糖：本品引起的低血糖症，尤其在治疗初期，低血糖：本品引起的低血糖症，尤其在治疗初期，低血糖：本品引起的低血糖症

31、，尤其在治疗初期，较格列本脲为少。有报道经化验证实较格列本脲为少。有报道经化验证实较格列本脲为少。有报道经化验证实较格列本脲为少。有报道经化验证实60mg/dl 60mg/dl 低低低低 血糖的年发生率血糖的年发生率血糖的年发生率血糖的年发生率2%2%消化系症状：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，少见消化系症状：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，少见消化系症状：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，少见消化系症状：恶心、呕吐、腹泻、腹痛，少见 皮肤过敏反应：瘙痒、红斑、荨麻疹，少见皮肤过敏反应：瘙痒、红斑、荨麻疹，少见皮肤过敏反应：瘙痒、红斑、荨麻疹，少见皮肤过敏反应：瘙痒、红斑、荨麻疹，少见 有个别病例报道血清转氨酶升高有个

32、别病例报道血清转氨酶升高有个别病例报道血清转氨酶升高有个别病例报道血清转氨酶升高 注意事项注意事项注意事项注意事项 孕妇及乳母禁用孕妇及乳母禁用孕妇及乳母禁用孕妇及乳母禁用 有明显肝损害者禁用，需用胰岛素治疗有明显肝损害者禁用，需用胰岛素治疗有明显肝损害者禁用，需用胰岛素治疗有明显肝损害者禁用，需用胰岛素治疗 有轻度肾功能减退者，可用小剂量（每日有轻度肾功能减退者，可用小剂量（每日有轻度肾功能减退者，可用小剂量（每日有轻度肾功能减退者，可用小剂量（每日1mg1mg），），），），重度肾损害时禁用，需用胰岛素重度肾损害时禁用，需用胰岛素重度肾损害时禁用，需用胰岛素重度肾损害时禁用，需用胰岛素 本

33、品每日只需服一次，于早餐前即服或在进早餐时服，本品每日只需服一次，于早餐前即服或在进早餐时服，本品每日只需服一次，于早餐前即服或在进早餐时服，本品每日只需服一次，于早餐前即服或在进早餐时服，不必在餐前半小时服不必在餐前半小时服不必在餐前半小时服不必在餐前半小时服 服药时用水整片吞服，不要嚼碎服药时用水整片吞服，不要嚼碎服药时用水整片吞服，不要嚼碎服药时用水整片吞服，不要嚼碎 给药说明给药说明给药说明给药说明 用法与用量用法与用量用法与用量用法与用量 制剂与规格制剂与规格制剂与规格制剂与规格 格列美脲片，格列美脲片，格列美脲片，格列美脲片，1mg1mg，2mg2mg 开始用量每日开始用量每日开始

34、用量每日开始用量每日1mg,1mg,以后每隔以后每隔以后每隔以后每隔1-21-2周按血糖测定调整剂量，周按血糖测定调整剂量，周按血糖测定调整剂量，周按血糖测定调整剂量，每日用量一般每日用量一般每日用量一般每日用量一般1-4 mg1-4 mg，最大剂量，最大剂量，最大剂量，最大剂量6mg6mg，在达到满意疗效后，在达到满意疗效后，在达到满意疗效后，在达到满意疗效后,可可可可试行减量，宜采用最小有效剂量试行减量，宜采用最小有效剂量试行减量，宜采用最小有效剂量试行减量，宜采用最小有效剂量,避免低血糖。在由其他口服避免低血糖。在由其他口服避免低血糖。在由其他口服避免低血糖。在由其他口服糖尿病药改用本品

35、时，亦须按上述由小剂量开始，逐步调整糖尿病药改用本品时，亦须按上述由小剂量开始，逐步调整糖尿病药改用本品时，亦须按上述由小剂量开始，逐步调整糖尿病药改用本品时，亦须按上述由小剂量开始，逐步调整达美康达美康(格列齐特格列齐特)缓释片：缓释片：(1)(1)每天仅需一次口服，每天仅需一次口服，(30(30120 mg/120 mg/日，有日，有55%55%的人仅的人仅用用303060 mg/60 mg/日日)除了与格列美脲有同样的除了与格列美脲有同样的24 h24 h降糖作用外，能在一定程降糖作用外，能在一定程度上恢复度上恢复T2DMT2DM中胰岛素分泌的第一时相。中胰岛素分泌的第一时相。(2)(2

36、)增加胰岛素的敏感性，增加体重较少，低血糖事件很增加胰岛素的敏感性，增加体重较少，低血糖事件很少，顺应性高。少，顺应性高。(3)(3)有不依赖血糖的独特的血管保护特性，对抗有不依赖血糖的独特的血管保护特性，对抗T2DMT2DM中中的高凝状态，抗血栓形成的高凝状态，抗血栓形成(4)(4)氧化应激和晚期糖基化终末产物氧化应激和晚期糖基化终末产物(AGE)(AGE)的沉积，参与的沉积，参与DMDM血管内皮功能障碍的发生，达美康缓释片有一些保血管内皮功能障碍的发生，达美康缓释片有一些保护内皮功能的作用护内皮功能的作用(5)(5)能显著地减少微量白蛋白尿能显著地减少微量白蛋白尿STENO 2:以达美康为

37、基础的强化治疗组更好保存胰岛素分泌功能维持长期血糖控制0100200300400500600700800048yearsp=0.0160100200300400500600700800 细胞功能改善细胞功能改善(HOMA)048years随访时间（年）随访时间（年）p=0.016传统治疗组传统治疗组Diabetes 2004,53,S3,39-47强化治疗组强化治疗组-细胞生存率胞生存率%磺脲类药物浓度(M)#P0.01vs 对照组#P0.01vs 格列本脲Kimoto K et al.Biochem Biophys Res Com.2003;303:112-119.达美康缓释片与格列本脲相比

38、，能够显著提高H2O2 介导的氧化应激下-细胞生存率Katakami N,Yamasaki Y,Hayaishi-Okano R,et al.Diabetologia.2004 47:1906-1913.达美康能减缓2型糖尿病患者颈动脉内膜增厚的速度n n 多因素强化治疗的循证研究证实强化治疗的临床益处多因素强化治疗的循证研究证实强化治疗的临床益处Steno-2 study,Gaede P et al N Engl J Med 2003;348:383-393n=16053%以达美康为基础的强化降糖方案 可降低心血管危险达53%STENO 2研究研究 8年干预结果年干预结果达美康缓释片24小时

39、全面控制血糖 Guillausseau PJ.Diabet Metab.2001;27:133-137*8:0012:0017:0020:003:008:00 早餐早餐 午餐午餐 晚餐晚餐4.06.08.010.012.014.0血糖水平血糖水平(mmol/L)服药前服药70天后*P0.001070758085 90体重（体重（Kg）246810月月所有患者所有患者 肥胖患者肥胖患者 (n=131)(n=377)Drouin P.J Diabetes Complications 2000(14):185-191达美康达美康缓释片治疗不影响患者体重，缓释片治疗不影响患者体重，即使在肥胖的患者即使

40、在肥胖的患者 国际III期研究结果：结果：结果：结果：HbA1c 治疗前后对比治疗前后对比HbA1c(%)*P0.0001 比较治疗前 n=154-1.8%项坤三等，中华医学杂志2005年9月第85卷第37期（评价达美康缓释片治疗2型糖尿病对提高疾病管理和控制水平的影响）*达美康缓释片有效降低达美康缓释片有效降低HbA1c HbA1c 达达1.8%1.8%国际国际 DINAMIC 2 中国研究报告中国研究报告(2)(2)格列奈类：格列奈类：有瑞格列奈有瑞格列奈(诺和龙，为苯甲酸衍生物诺和龙，为苯甲酸衍生物)和和那格列奈那格列奈(唐力，为苯丙氨酸衍生物唐力，为苯丙氨酸衍生物)。均为餐时服用。均为

41、餐时服用的快速而短暂的促泌剂，具快速降低餐后高血糖的作的快速而短暂的促泌剂，具快速降低餐后高血糖的作用用单独应用低血糖较少单独应用低血糖较少 化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 促促促促进进进进 细细细细胞胞胞胞分分分分泌泌泌泌胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素的的的的作作作作用用用用机机机机理理理理基基基基本本本本上上上上同同同同磺磺磺磺脲脲脲脲类类类类促促促促进进进进ATPATP敏敏敏敏感感感感的的的的钾钾钾钾离离离离子子子子通通通通道道道道关关关关闭闭闭闭，细细细细胞胞胞胞内内内内KK+增

42、增增增高高高高，细细细细胞胞胞胞胞胞胞胞膜膜膜膜去去去去极极极极化化化化，钙钙钙钙离离离离子子子子通通通通道道道道开开开开启启启启，细细细细胞胞胞胞外外外外液液液液钙钙钙钙离离离离子子子子进进进进入入入入胞胞胞胞浆浆浆浆，引引引引起起起起胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素颗颗颗颗粒粒粒粒向向向向细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜转转转转移移移移，继继继继而而而而释释释释放胰岛素放胰岛素放胰岛素放胰岛素 瑞格列奈与瑞格列奈与瑞格列奈与瑞格列奈与SUSU有以下区别有以下区别有以下区别有以下区别 与与与与钾钾钾钾离离离离子子子子通通通通道道道道上上上上分分分分子子子子量量量量为为为为36kDa36kDa蛋蛋蛋蛋白白白白

43、质质质质亚亚亚亚基基基基特特特特异异异异性性性性结结结结合合合合，不不不不像像像像格格格格列列列列苯苯苯苯脲与脲与脲与脲与140kD140kD的受体蛋白结合的受体蛋白结合的受体蛋白结合的受体蛋白结合 促促促促进进进进胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌作作作作用用用用较较较较迅迅迅迅速速速速，在在在在就就就就餐餐餐餐时时时时服服服服用用用用即即即即可可可可，不不不不必必必必在在在在餐餐餐餐前前前前半半半半小小小小时时时时服用快速超效服用快速超效服用快速超效服用快速超效小时达最大血药浓度，半衰期小时小时达最大血药浓度，半衰期小时小时达最大血药浓度，半衰期小时小时达最大血药浓度，半衰期小时 本

44、本本本品品品品白白白白色色色色片片片片 (0.5(0.5 mg)mg)或或或或黄黄黄黄色色色色片片片片 (1.0(1.0 mg)mg)或或或或桃桃桃桃红红红红色色色色片片片片 (2.0(2.0 mg)mg)，推推推推荐起始量为荐起始量为荐起始量为荐起始量为0.5 mg0.5 mg，按需调整，在餐前，按需调整，在餐前，按需调整，在餐前，按需调整，在餐前0 03030分钟内服用分钟内服用分钟内服用分钟内服用非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈（瑞格列奈（瑞格列奈（瑞格列奈（RepaglinideRepaglinide）单独应用于型糖尿病，可使空腹

45、及餐后血糖下降，单独应用于型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c 与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单独应用与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果，明显优于二药单独应用 单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则必须单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则必须 注意避免较重低血糖注意避免较重低血糖 此药主要由肝脏此药主要由肝脏CYP 3A4酶系代谢为非活性物，肝损害者血浆药物浓度高酶系代谢为非活性物，肝损害者血浆药物浓度高 CYP 3A4抑制剂，如酮唑康、红霉素等可升高此药浓度抑制剂，如酮唑康、红霉素等可升高此药浓度 CYP诱导剂，如利福平、苯

46、妥因钠可降低此药血浆浓度诱导剂，如利福平、苯妥因钠可降低此药血浆浓度 此药特点为能快速使胰岛素释放，有利于控制餐后高血糖，便于病人就此药特点为能快速使胰岛素释放，有利于控制餐后高血糖，便于病人就 餐时服用餐时服用模拟生理性胰岛素分泌，有效降低血糖水平模拟生理性胰岛素分泌，有效降低血糖水平 化学结构：非磺酰脲类，为苯丙氨酸衍生物化学结构：非磺酰脲类，为苯丙氨酸衍生物 作作用用方方式式基基本本同同于于磺磺脲脲类类，促促进进KATP通通道道关关闭闭，膜膜去去极极化化，钙钙通通道道开开放放，钙钙离离子子内内流流，胰胰岛岛素素颗颗粒粒移移动动，胰胰岛岛素素分分泌泌,但但与与KATP通通道道结结合合、离离

47、解解的的速速度度皆皆快快，刺刺激激胰胰岛岛素素分分泌泌的的作作用用快快速速而而短短暂暂，而而且且与与血血糖糖浓浓度度有有关关，血血糖糖高高时时其其作作用用增增强强，血血糖糖低低时时则则效效果果减减弱弱，因因而而降降低低餐餐后后血糖的作用较强，可减少低血糖的发生率血糖的作用较强，可减少低血糖的发生率 KATP通通道道的的组组织织选选择择性性较较SU好好，对对血血管管内内皮皮细细胞胞、心心肌肌细细胞胞KATP通通道道的结合较少的结合较少 本品为薄膜衣片，本品为薄膜衣片，120 mg 餐时即服餐时即服具快速降低餐后高血糖的作用，单独应用低血糖较少具快速降低餐后高血糖的作用，单独应用低血糖较少 口服后

48、在肝中通过细胞色素口服后在肝中通过细胞色素p 450酶系充分代谢，主要通过酶系充分代谢，主要通过CYP2C9(70%)和和CYP3A4(30%)。原药及代谢物约。原药及代谢物约80%由肾脏排泄，由肾脏排泄，16%以以原药形式排出，最终半衰期为原药形式排出，最终半衰期为1.51.8 h非磺脲类胰岛素分泌剂非磺脲类胰岛素分泌剂 那格列奈那格列奈(Nateglinide)(唐力唐力)n n唐力治疗肥胖的唐力治疗肥胖的2 2型糖尿病患者时并不增加胰岛素的分泌总量，而是通型糖尿病患者时并不增加胰岛素的分泌总量，而是通过恢复正常胰岛素分泌模式降低血糖过恢复正常胰岛素分泌模式降低血糖n n因此从生理意义上说

49、，唐力是胰岛素分泌模式调节剂因此从生理意义上说，唐力是胰岛素分泌模式调节剂(3)(3)新的促泌剂新的促泌剂类胰高糖素肽类胰高糖素肽-1(GLP-1)(-1(GLP-1)(又称葡萄糖依赖的促胰岛素分泌又称葡萄糖依赖的促胰岛素分泌肽肽)、及其类似物、以及、及其类似物、以及DPP-4DPP-4抑制剂治疗抑制剂治疗2 2型糖尿病：型糖尿病：肠促胰岛素分泌因子(Incretins)n n19351935年，年，Heller,HHeller,H证实十二指肠提取物可使餐后高血糖降证实十二指肠提取物可使餐后高血糖降低低n n19701970年由猪肠中分离出第一种年由猪肠中分离出第一种 incretin inc

50、retin，抑胃肽，抑胃肽(GIP)(GIP)，由，由于此物抑制胃动力及胃酸分泌，以后证实于此物抑制胃动力及胃酸分泌，以后证实GIPGIP以葡萄糖依以葡萄糖依赖方式刺激胰岛素分泌赖方式刺激胰岛素分泌n n19821982年编码胰高糖素原的年编码胰高糖素原的cDNAcDNA被克隆，预示胰高糖素原被克隆，预示胰高糖素原中还含有相关肽，由此发现了中还含有相关肽，由此发现了GLP-1GLP-1及及GLP-2GLP-2n nGLP-1GLP-1约占约占incretinincretin的的3/43/4，GIPGIP约约1/41/4类胰高糖素肽-1(GLP-1)n n由肠由肠 L L 细胞产生的肠道促胰岛素