胆囊炎病例分析说课讲解.ppt

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1、胆囊炎病例分析生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁肝细胞分泌胆汁：肝细胞分泌胆汁：800-1200ml/日日胆胆汁汁功功能能：乳乳化化脂脂肪肪，抑抑制制内内毒毒素素，刺刺激肠蠕动，中和胃酸激肠蠕动，中和胃酸分泌调节：神经内分泌分泌调节：神经内分泌胆胆汁汁代代谢谢：胆胆汁汁酸酸、胆胆固固醇醇、胆胆色色素素、磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱肠肝循环肠肝循环胆囊炎的定义、分类、临床表现胆囊炎的定义、分类、临床表现急性胆囊炎（acute cholecystitis)：是一种常见疾病，由于胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染所引起的胆囊炎症性的病变。慢性胆囊炎（chronic cholecystitis)：是胆囊慢性炎

2、症性病变，可由结石、慢性感染、化学刺激和急性胆囊炎反复迁延发作所致。定义临 床 表 现右上腹疼痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 无黄疸常与进食油腻后，女性患者比男性多1.5-2倍，中年、肥胖者居多右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊右上腹右上腹胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症上腹和左上腹上腹和左上腹胰腺疾病胰腺疾病上腹上腹/右上腹右上腹消化性溃疡消化性溃疡右下腹麦氏点右下腹麦氏点阑尾炎阑尾炎血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：肝功能：腹部平片 胆囊造影：胆囊或肝穿造影发现胆囊形状改变及结石阴影。B超：最主要检查手段，胆囊增大，壁增厚，双层。胆囊结石

3、反射波。CT发现胆囊炎，胆道梗阻和胆石症的征象。MRI 辅辅 助助 诊诊 断断病理病理(一）急性胆囊炎一）急性胆囊炎1 1、胆囊管梗阻（结石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸形、胆囊管梗阻（结石、蛔虫、炎性渗出物、胆管畸形、肿瘤等）肿瘤等）内压升高内压升高 粘膜层充血水肿粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 波及全层，浆膜脓性渗出波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 血循障碍，组织坏疽血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔胆囊穿孔弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎2、胰液反流：胆盐刺激胰酶原，引起化学性急性胆囊炎3、细菌感染：早期常非细菌性感染，但发病后一周50%以上患者可继发

4、。4、急性结石性胆囊炎（急性结石性胆囊炎（95%），急性非结石），急性非结石性胆囊性胆囊炎非常少（炎非常少（5%），大多数与严重创伤、烧伤、腹部手术），大多数与严重创伤、烧伤、腹部手术等病因有关。等病因有关。5、脊柱小关节错位、脊柱小关节错位其他：长期禁食、妇女妊娠时性激素的影响、恐惧、焦虑、迷走神经切断术后等、(二)慢性胆囊炎 胆囊炎症反复发作胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生胆囊纤维组织增生 胆囊管闭塞胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润慢性炎细胞浸润 胆囊积水胆囊积水 胆囊萎缩胆囊萎缩临床表现慢性反复发作性上腹部隐痛，腹痛常于晚上和饱餐后，呈持续样疼痛。消化不良对脂肪饮食不耐受、腹胀及反复发作的餐

5、后上腹部胀痛不适的患者，超声检验显示胆囊结石、囊壁增厚、胆囊萎缩者可确诊胆囊结石概述临床流行病学研究表示：遗传因素是造成这种发病率差异的主要原因。生活方式如饮食习惯也是造成本病差异的原因 二战后的日本东京胆石症的发病率翻了一倍，类型也从胆红素型转到了胆固醇型。日本饮食的西方化可能是其原因胆结石的形成基本成因：基本成因：胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶醇过饱和易沉淀析出，结晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆囊收缩功能胆囊收缩功能，胆汁淤滞，胆汁淤滞风险因素长期TPN高位脊索损伤妊娠口服避孕药、黄体酮、氯

6、贝特、有报道称头孢曲松钠（发生率20%-50%）等药物雌激素年龄大幅度的体重减少肝外胆管结石肝外胆管结石原发性、继发性原发性、继发性寄生虫感染：寄生虫感染：1 1致胆道感染致胆道感染 2 2虫卵、虫体残骸成为结石核心虫卵、虫体残骸成为结石核心胆道感染：胆道感染：胆道感染胆道感染大肠杆菌繁殖大肠杆菌繁殖 结合胆红素结合胆红素 产生产生-葡萄糖脱酸酶葡萄糖脱酸酶 胆色素结石胆色素结石游离胆红素游离胆红素+钙钙胆汁淤滞胆汁淤滞：胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞:基本因素基本因素危险因素慢性溶血、地中海贫血、心脏瓣膜修复术、年龄增长、长期TPN、肝硬化-原发性黑结石，不易伴感染慢性溶血病患者、长期

7、TPN伴胆囊淤积、细菌和寄生虫感染-棕色结石胆囊结石静止性胆囊结石静止性胆囊结石20%-40%终生终生无症状无症状胆绞痛胆绞痛消化不良消化不良临床表现急、慢性胆囊炎急、慢性胆囊炎Mirizzi综合征综合征胆囊积液胆囊积液继发胆总管结石继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘胆囊癌变胆囊癌变并发症胆囊炎的治疗 手术切除为首选手术切除为首选手术切除为首选手术切除为首选非手术治疗：无症状或有手术禁忌症非手术治疗：无症状或有手术禁忌症低脂饮食低脂饮食利胆利胆溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸（

8、8-12mg/kg/d)8-12mg/kg/d)，直径直径直径直径1.5cm2-3cm2-3cm合并糖尿病、且已控制者合并糖尿病、且已控制者合并糖尿病、且已控制者合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障碍老年人和（或）有心肺功能障碍老年人和（或）有心肺功能障碍老年人和（或）有心肺功能障碍无症状胆囊结石手术指征急性结石性胆囊炎治疗：最终治疗治疗：最终治疗手术手术 手术时机：手术时机：vv发病发病48-72h以内以内vv非手术治疗无效，且恶化非手术治疗无效，且恶化vv严重并发症严重并发症 手术方式：胆囊切除，胆囊造口手术方式：胆囊切除，胆囊造口急性非结石性胆囊炎病因：多种因素，不明，缺血，

9、男性病因：多种因素，不明，缺血，男性多多表现：重危病人，严重创伤后，长期表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN治疗：手术治疗：手术急性胆囊炎内科治疗方案一般治疗：卧床休息、禁食，伴严重呕吐者胃肠减压，使胆汁分泌减少，有利于胆汁的引流。并静脉补充水、电解质和营养等。解痉、镇痛：阿托品、硝酸甘油、哌替啶、美沙酮等-解除肝胰壶腹括约肌痉挛利胆治疗：硫酸镁有松弛胰壶腹括约肌作用，利于胆汁排出，50%硫酸镁，10ml,3/日，po抗感染治疗：预防菌血症和化脓性并发症胆囊疾病的抗感染治疗病原菌的感染 u正常胆汁无菌正常胆汁无菌u抵抗力下降时，防御机制被削弱抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（如梗阻

10、、操作过程污染、致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等）括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位菌群异位u致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行脉系统移行u经十二指肠乳头逆行感染为主经十二指肠乳头逆行感染为主胆道系统感染病原菌肠源性肠源性G-G+和厌氧菌和厌氧菌肠杆菌肠杆菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等肠杆菌等)：占：占6080 肠球菌肠球菌(14)、厌氧类杆菌、厌氧类杆菌(10)和梭和梭状芽胞杆菌状芽胞杆菌(7)混合感染率增加，以混合感染率增加，以铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌为为主主厌氧菌的感

11、染感染率：差异很大，感染率：差异很大，1590，与病情有，与病情有关关多见于：曾接受胆道手术或其他操作的患多见于：曾接受胆道手术或其他操作的患者者组成：厌氧类杆菌占组成：厌氧类杆菌占8090 ，脆弱类，脆弱类杆菌为主杆菌为主(7080)厌氧菌：厌氧菌：不单独引起感染，与需氧菌共存不单独引起感染，与需氧菌共存发病发病其他致病菌的感染早期早期一般无铜绿假单胞菌参与，一般无铜绿假单胞菌参与，后期后期才可能出现铜绿假单胞菌才可能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高胞菌感染率高病情越复杂，混合感染越多，急性胆病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见

12、管炎多见近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加胆源性菌血症4050重症胆管炎，可发生菌血症重症胆管炎，可发生菌血症病原菌：大肠杆菌占一半以上病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不铜绿假单胞菌、不动杆菌动杆菌)类杆菌约占类杆菌约占20 梭状芽胞杆菌占梭状芽胞杆菌占6 肠球菌感染率增加，感染不易控制肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌在培养中反复出现时，应考虑为致病菌抗生素的选择u理想抗生素的选择：理想抗生素的选择：有效对抗和覆盖病原菌有效对抗和覆盖病原菌 维持较长时间的有效血药浓维持较长时

13、间的有效血药浓度度 在胆汁中有高浓度的抗生素在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案及其组合用药方案u应增强病人的抵抗力，及时对感应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到最佳的感染灶进行引流，才能达到最佳的感染的控制和治疗效果染的控制和治疗效果 选药原则应选对应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素药性较少的广谱抗生素对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌铜绿假单胞菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能绝大部分

14、经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量不全时，必须减量经肝和肾双器官排泄：经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等肾功能损害时，可转由肝脏进苄西林等肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其尤其在合并有肾功能不全时在合并有肾功能不全时)的最佳条件的最佳条件2代头孢菌素、氨基糖苷类代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、庆大霉素、阿米卡星阿米卡星)胆汁浓度低，不作首选胆汁浓度低，不作首选急性胆道感染：选用第急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、代头孢菌素、广谱青霉素。添加广谱青霉素。添加内酰胺

15、酶抑制剂内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素或联用其他抗生素胆汁浓度高的抗生素u氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等克林霉素、利福平、红霉素等u哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度达到血药浓度10倍以上倍以上u环丙沙星：环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影梗阻情况下分泌到胆汁不受影响响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度抗生素的选择l一般情况下，抗生素给药后在胆汁中

16、的浓一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆道细菌能力越强度越高，抗胆道细菌能力越强l临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染l治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药物浓度外，还应注意血药浓度物浓度外，还应注意血药浓度抗菌药物名称抗菌药物名称胆汁胆汁/血药浓度血药浓度比值比值抗菌药物名称抗菌药物名称胆汁胆汁/血药浓度血药浓度 比值比值青霉素0.5氨曲南0.6氨苄西林1-2亚胺培南0.04哌拉西林1-15美罗培南0.3-3美洛西林1-10庆大0.1-0.6苯唑

17、西林0.2-0.4妥布霉素0.1-0.6双氯西林0.05-0.08阿米卡星0.3头孢唑啉0.7链霉素0.4头孢噻吩0.04-0.08环丙沙星2头孢氨苄0.16左氧氟沙星1-2头孢呋辛0.4红霉素8-25头孢西丁0.3四环素0.2-32头孢哌酮8-12多西环素0.2-32头孢噻肟0.1-0.5克林霉素2.5-3头孢唑肟0.1-0.3氯霉素0.2头孢他啶0.3利福平5-20头孢曲松10万古霉素0.5头孢吡肟5磺胺甲恶唑0.5-0.7甲硝唑1甲氧苄啶1-2常见三、四代头孢药代动力学比较常见三、四代头孢药代动力学比较头孢吡头孢吡肟肟头孢唑头孢唑肟肟曲松曲松哌酮哌酮他啶他啶头孢噻头孢噻肟肟半衰期（h）2

18、.01.781.91.81.5血清峰浓度（mg/L)80851501007045胆汁/血清浓度5 1 1108-120.30.1-0.5排泄代谢途径肾肾肾、肝胆肾、肝胆肾肾、肝胆肾功能不全时调整剂量+-+抗生素使用策略 抗生素滥用导致：抗生素滥用导致：细菌谱改变，细菌耐药性明显增加细菌谱改变，细菌耐药性明显增加国内的细菌耐药监测结果：国内的细菌耐药监测结果：胆道细菌耐药性明显增加胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重的多重交叉耐药严重抗生素使用策略降阶

19、梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱病原菌未明前病原菌未明前 应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖药物敏感性，选用既能覆盖G球菌，又球菌，又能覆盖能覆盖G菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素 或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度菌谱和加大抗菌力度肝胆外科感染的经验用药方案 肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案疗方案(均经静脉给药均经静脉给药)：方案方案1(广谱青霉素广谱青霉素)：哌拉西林哌拉西林(

20、24 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸(3.2 g，1/6 h)氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(3 g，1/6 h)氨苄西林氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)肝胆外科感染的经验用药方案 方案方案2(第三代头孢菌素第三代头孢菌素)：头孢哌酮头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1g，1/12 h)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2 g，1/8 h)头孢曲松头孢曲松(12 g，1/1

21、224h)加甲硝唑加甲硝唑(1g，1/12 h)或克林霉素（或克林霉素（0.4-0.6 1/8h）肝胆外科感染的经验用药方案 方案方案3：u 氨曲南氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素加克林霉素(0.40.6 g，1/8h)适用于对青霉素过敏者适用于对青霉素过敏者u头孢吡肟头孢吡肟(2g 1/12h(2g 1/12h 8h)8h)肝胆外科感染的经验用药方案 一般药物不能控制、危重病人一般药物不能控制、危重病人 考虑用碳青霉烯类考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南)必要时与氨基糖苷类联用必要时与氨基糖苷类联用在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌应

22、不失时机地进行必要的外科干预引流，不能应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物单纯依靠药物肝胆外科感染针对性治疗肝胆外科感染针对性治疗原则胆道感染应及时收集标本胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流胆汁、鼻胆管引流液液)行细菌培养和药敏试验行细菌培养和药敏试验临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物方案实施后方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频评定疗效，不宜过早换药及频繁变动繁变动病

23、情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整行必要调整肝胆外科感染针对性治疗 大肠埃希菌、变形杆菌属：l首选哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸u可选二代、三代头孢、氟喹诺酮类、氨基糖苷类克雷伯菌属：l首选三代头孢u可选氟喹诺酮类、氨基糖苷类、内酰胺类、内酰胺酶抑制剂复合剂肝胆外科感染针对性治疗 肠杆菌属：l首选头孢吡肟或氟喹诺酮类u可选氨基糖苷类、碳青霉烯类、-内酰胺类、-内酰胺酶抑制剂复合剂拟杆菌属等厌氧菌：l首选甲硝唑u可选氯霉素、克林霉素、头霉素类、碳青霉烯类、-内酰胺类、-内酰胺酶抑制剂复合剂肝胆外科感染针对性治疗 细菌性肝脓肿：

24、细菌培养及药敏结果细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果 必要时进行调整必要时进行调整 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林首选苯唑西林，次选头孢次选头孢1代，还可选氟喹诺酮代，还可选氟喹诺酮类类 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西林，次选用氟喹诺酮类：首选氯唑西林，次选用氟喹诺酮类 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺唑胺甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRC

25、NS):首选万古霉素，次选替考拉宁首选万古霉素，次选替考拉宁粪肠球菌粪肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类次选万古霉素，可加氨基糖苷类屎肠球菌屎肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁次选大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素也可试用万古霉素万古霉素耐药粪肠球菌万古霉素耐药粪肠球菌：首选大剂量氨苄西林首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮次选利奈烷酮(1inezolid)可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类类(或氯霉素，或多西环

26、素或氯霉素，或多西环素)，或用替考，或用替考拉宁加庆大霉素拉宁加庆大霉素(对对Van B型型)次选奎奴普丁达福普汀次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑或利奈唑胺胺万古霉素耐药屎肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌：首选抗绿脓青霉素首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林)或头或头孢他啶、头孢哌酮及孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂复合制内酰胺酶抑制剂复合制剂剂次选环丙沙星、氨曲南、次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢代头孢(头孢吡肟、头孢吡肟、头孢匹罗头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉

27、素、阿米卡星妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林其他：替卡西林/克拉维酸克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类抗绿脓氨基糖苷类产超广谱酶产超广谱酶(ESBL)细菌细菌(克雷伯菌、大肠杆菌克雷伯菌、大肠杆菌)：首选碳青霉烯类；首选碳青霉烯类；也可用头霉素类也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑)或添加或添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林如替卡西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦舒巴坦)产耐羟酶氨苄青霉素（产耐羟酶氨苄青霉素（AmpC）酶细菌）酶细菌(阴沟阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)：首

28、选碳青霉烯类、首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮代头孢，也可用氟喹诺酮类类l临床感染症状体征变化临床感染症状体征变化(如发热、出汗、唇指如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安)l实验室检查结果实验室检查结果l以下指标正常以下指标正常3 d后可以考虑停药：后可以考虑停药：(1)体温体温 (2)心率心率(90min)(3)呼吸呼吸(6570岁岁)(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等等 肝胆手术部位感染的抗生素预防l预防用药：选择第二、三代头孢菌素预防用药：选择第二、三代头孢菌素l术前术前30

29、min静脉滴入，保证整个手术过静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度程中有足够的抗生素浓度(MIC90)l手术时间超过手术时间超过34 h。应追加。应追加1个剂量个剂量（若使用头孢曲松则无须）（若使用头孢曲松则无须）l择期性胆道手术后无须再继续给药择期性胆道手术后无须再继续给药 肝胆手术部位感染的抗生素预防l术中发现感染，或污染严重术中发现感染，或污染严重(如分破感染如分破感染的胆囊的胆囊)，术后可以继续用药，术后可以继续用药2448 hl预防用药最易犯的错误：预防用药最易犯的错误：时机不当时机不当(术前、术中不用，手术后才术前、术中不用，手术后才用用)疗程过长疗程过长(35 d甚至直

30、到拆线甚至直到拆线)病例分析2009.10.72009.10.7日消化内科入院急性胆囊日消化内科入院急性胆囊炎患者一例炎患者一例临床病例 一般项目一般项目:主诉：于2天前进食油腻，上腹胀痛，伴恶心呕吐2次，呕吐后腹痛无明显缓解 n n患者，女性，患者，女性，4343岁，岁，1010月月7 7日入院。日入院。入院前2天，患者进食脂餐后出现呕吐，伴腹部持续胀痛，呕吐，伴腹部持续胀痛，呕吐后无缓解，无发热，无停呕吐后无缓解，无发热，无停止排便排气。医师检查有轻度止排便排气。医师检查有轻度腹膜炎体征。腹膜炎体征。入院前门诊就诊-临床病例 现病史现病史临床病例 既往体健，无用药史，无烟酒史，无不良嗜好。

31、有红花油、止痛药过敏史。，无烟酒嗜好，药物依赖。对无红花油无无、止痛药过敏。既往史 腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反腹稍膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，MurphysMurphys症阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音症阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音4 4次每分，次每分，双下肢不肿，双下肢不肿，余（-）。体格检查体格检查辅助检查 1、AST、ALT、T-BIL、LDH、CK、CK-MB、ALB、GGT、TP、尿素氮、肌酐、PLT、尿淀粉酶225u/L、空腹血糖、血钠、钾、氯、钙正常，WBC 16.72109/L,GR 81.2%；2、乙肝标志物

32、：HBsAb（+），Anti-HBeAg（+）,Anti-HBc（+）；3、便潜血（）便霉菌（-）尿常规（-）尿沉渣（-）4、凝血象：纤维蛋白原9.00g/L，急性炎症5、腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，考虑急性胆囊炎诊断明确，超声胰腺显示不清，不能除外胰腺炎，入院后复查淀粉酶并进一步完善腹部CT，6、胃镜：轻度萎缩性胃炎入院诊断入院诊断 1、腹痛待诊？（1）急性胆囊炎 （2）急性胰腺炎？鉴别诊断：1、消化性穿孔 2、肠梗阻入院后的药物治疗（入院后的药物治疗（10.710.1010.710.10）奥硝唑氯化钠 0.25g Bid 静点5%GS 500ml,kcl 10ml,vB6200mg,q

33、d,静点氨曲南1g,氯化钠 100ml Bid 静点MG3 500ml,kcl 5ml,qd,静点,Vk110mg入壶。20%中长链脂肪乳250ml，20.65g复方氨基酸（18AA-),qd 静点，法莫替丁20mg,氯化钠100ml Bid 静点10月10日,患者入院3天用药三天后,患者仍间断上腹部疼痛加剧,无恶心,呕吐,发热,Murphys症阳性。WBC13.24109/L,GR81.0%,血沉57mm/h,TG2.25mmol/L（0.561.7mmol/L）,CHO3.23mmol/L,（3.15.7mmol/L）Ca 2.13mmol/L（1.11.32mmol/L）.治疗方案调整治

34、疗方案调整1.患者血脂高,停用脂肪乳及氨基酸.2.患者血象仍高,考虑调整抗生素，因患者青霉素、头孢替安皮试（+），氨曲南调整为甲磺酸左氧氟沙星.200mg,Bid,静点.3.针剂法莫替丁改为口服法莫替丁,20mg,Bid,口服.患者调整用药后2天10月12日,患者好转,偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，WBC8.24109/L,GR63.6%.10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP

35、105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，用药调整：1、改为清流食，2、停用补充电解质溶液。停止Vk1 入壶静点。3、给予地衣芽孢杆菌胶囊0.5g Tid 口服，4、10.13日，利复星改为口服，200mg,Bid,停止奥硝唑静点。10.13 患者用药利复星 200mg Bid po整肠生 0.5g Tid po法莫替丁 20mg Bid po患者10.14日病愈出院Bp 110/72mmHg、T 36.2、P 68次/分、R 20次/分，Murphys征（-），各项化验室指标正

36、常患者出院带药利复星 200mg tid po硫糖铝 10ml tid po整肠生 0.5g tid po讨论分析1.分析病人基本情况 2.分析药物的使用 3.分析可能发生的 不良反应病人药物ADR 病例分析治疗前的三个考虑1.既往用药史、过敏史、家族史？2.既往有何疾病？（用药对疾病的影响）3.患者基本状况？（年龄、MBI、肝肾功能等）身高154cm、体重63kg、26.6 年龄43、肝肾功能正常、病人药物的选择药物的剂量药物的给药时间药物的溶媒药物的配伍给药途径的选择用药回顾：药师对于抗生素类药物选择的考虑 u抗菌药物选择取决于抗菌药物选择取决于 感染类型感染类型 病程病程 严重程度严重程

37、度 致病菌种致病菌种 细菌敏感性细菌敏感性 胆汁药物浓度胆汁药物浓度 价格因素价格因素u合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径泄途径氨曲南应用合理吗？氨曲南的给药量、给药间隔合理吗？抗生素用药合理吗？1、氨曲南应用合理吗？氨曲南：G-（大肠杆菌、克雷伯杆菌、铜绿（与庆大相近）。对-内酰胺 类抗生素、氨基糖苷类不敏感时可选择。抗生素用药合理吗？2、因为患者是一自费的病人，因而，医师并没有做常规的药敏实验，而是根据经验-腹腔感染多为阴性菌感染，选用了氨曲南和奥硝唑连用。氨曲南1g,2/日，患者用药四天后疗效不理想，用量偏小？一般感染：34gd，分23次给予。

38、严重感染：1次2g，1日34次。无其他合并症的尿路感染：只需用1g，分成12次给予。静滴：药物1g，加液50ml以上溶解（浓度不超过2），滴注时间2060分。3、用药经济吗？患者全部费用 6074.75药费 2618.3检查费 2950.0奥硝唑可否用甲硝唑替换？甲硝唑 3.5元奥硝唑 37.5元氨曲南和甲硝唑存在配伍禁忌？4、利复星与整肠生整肠生为活菌制剂，对喹诺酮类敏感，禁止与喹诺酮类碳青霉烯类类合用。利复星，血消除半衰期（t1/2）约为5.17.1小时。对G+球菌及G-杆菌均有较长的PAE，在MIC时，其PAE为1-2h，浓度6mgL-1 时，各药的PAE可持续2-5h。抗菌效果主要取决

39、于药物总量，而不是作用频率，入院后的药物治疗（入院后的药物治疗（10.710.1010.710.10）奥硝唑氯化钠 0.25g Bid 静点5%GS 500ml,kcl 10ml,vB6200mg,qd,静点氨曲南1g,氯化钠 100ml Bid 静点MG3 500ml,kcl 5ml,qd,静点,Vk110mg入壶。20%中长链脂肪乳250ml，20.65g复方氨基酸（18AA-),qd 静点，法莫替丁20mg,氯化钠100ml Bid 静点禁食补液原则？1、糖，一般指葡萄糖，250300g2。盐，一般指氯化钠，45g3。钾，一般指氯化钾，34g一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。大于三天，每

40、天补蛋白质，脂肪4、50kg,每天生理需要量为25003000mll当甘油三酯不超3mmol/L时需要停用脂肪乳吗？有配伍禁忌吗？补充的电解质和营养都是合理的吗？ADR幻灯片 10月12日,患者好转,诉腹泻，一日2次，偶有上腹胀痛,无恶心,呕吐,发热.查体:BP105/70mm/Hg,体温脉搏呼吸正常,心率72次/分,右上腹及剑突下压痛较前减轻,无反跳痛和肌紧张,Murphys症(-),血常规、尿常规、生化大致正常，用药调整：1、改为清流食，2、停用补充电解质溶液。停止Vk1 入壶静点。3、给予地衣芽孢杆菌胶囊0.5g Tid 口服，4、10.13日，利复星改为口服，200mg,Bid,停止奥硝唑静点。分析：抗生素导致菌群紊乱？长期禁食导致的肠道功能紊乱功能？法莫替丁、氨曲南的副作用导致的腹泻？有必要使用整肠生吗？若需要使用在应用抗菌药物时候合适吗？患者用药教育：胆囊炎患者饮食应该注意什么？1、适当运动，避免肥胖2、注意保暖，避免腹部受凉3、饮食注意：出院后保持低脂饮食，平时注意忌食生冷、油腻、超量甜食、高蛋白、高胆固醇、酒、咖啡、刺激性食物。要吃早餐，以煎蛋、牛奶为宜。4、保持心情舒畅，注意个人卫生患者出院教育谢谢谢谢!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢