胃癌姑息治疗-修改版唐勇讲解学习.ppt

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1、胃癌姑息治疗-修改版唐勇胃癌姑息化疗药物选择原则胃癌姑息化疗药物选择原则-疗效稳定可靠，生存获益明显疗效稳定可靠，生存获益明显-有坚实的循证医学证据有坚实的循证医学证据-一般采用联合用药一般采用联合用药-充分考虑充分考虑“利弊利弊”（疗效与副作用）（疗效与副作用）二二、姑息一线治疗：选药原则、姑息一线治疗：选药原则胃癌姑息化疗常用药物（胃癌姑息化疗常用药物（2000年前）年前）n5-Fu、丝丝裂裂霉霉素素、依依托托泊泊甙甙、顺顺铂铂、多多柔柔比比星星、表柔比星表柔比星n上上诉诉药药物物的的组组合合方方案案包包括括：FAM、FAMTX、EAP、ELF、CF、ECFn经经过过多多项项期期临临床床研

2、研究究对对比比，CF方方案案高高效效、低低毒毒，得得到到广广泛泛应应用用，欧欧洲洲研研究究确确定定ECF方方案案疗疗效更高，但毒性限制其使用效更高，但毒性限制其使用二二、姑息一线治疗：常用药物、方案、姑息一线治疗：常用药物、方案二二、姑息一线、姑息一线治治疗：疗：CF、ECF由来由来研究名称研究名称化化疗疗方案方案病例数病例数RR(105%)P值值中位生中位生存存时间时间P值值EORTC1991FAMFAMTX1031059410.000129w42w0.004MSKCC1992FAMTXEAP30303320NS7.3m6.1mNSMRC 1997FAMTXECF10811121450.00

3、25.7m8.9m0.009EORTC2000FAMTXELFCF13313213412920NS6.7m7.2m7.2mNSJCOG920520035-FuFPUFTM105105701236630%30%，并有，并有心脏毒性心脏毒性ECF方案的改良方案：方案的改良方案：REAL2研究研究-卡培他滨与卡培他滨与5-Fu、奥沙利铂与顺铂可替换、奥沙利铂与顺铂可替换二二、姑息一线治疗：、姑息一线治疗：ECF改良方案改良方案-EOX方案有效率更高，生存期更长，且方案有效率更高，生存期更长，且严重粒缺更低严重粒缺更低ECFN=263ECXN=250EOFN=245EOXN=244P值：ECF vs

4、EOXRR（%）414642481 year OS(%)37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025二二、姑息一线治疗：、姑息一线治疗：DCF方案方案化疗化疗方案方案DCFN=221CFN=224P值值RR（%)37250.01PFS(mo）5.63.70.0004OS(mo)9.28.60.02DCFCFG3-4G3%G3-4G3%白细胞降低白细胞降低1818212657中性粒细胞减少中性粒细胞减少144657031贫血贫血40185726血小板减少血小板减少1783013胃炎胃炎46216127腹泻腹泻4319188感染感染2813167感觉神经异常感觉

5、神经异常17863-DCF方案：方案：V325研究研究 高效、高毒高效、高毒-后续许多研究探索改良后续许多研究探索改良DCF方案降方案降低其毒性低其毒性新化疗方案选择：新化疗方案选择：START研究研究(S-1vsDS)二二、姑息一线治疗：、姑息一线治疗：DS方案方案DOC+S-1S-1G3/4(G3%)G3/4(G3%)白细胞59/9 (21.9)6/2(2.6)中性粒细胞减少44/46 (29.0)11/2(4.2)血小板2/2(1.3)2/0(0.6)血红蛋白30/3(10.6)20/1 (6.7)发热性中性粒细胞减少8/1(2.9)0/0(0.0)AST1/1(0.6)6/0(1.9)

6、ALT3/0(1.0)4/0(1.3)胆红素3/1(1.3)4/1(1.6)恶心17/0(5.5)10/0 (3.2)呕吐 8/1(2.9)6/1 (2.2)腹泻9/0 (2.9)14/1(4.8)治疗相关死亡1(0.3%)0(0.0%)-在在S-1的的基基础础上上添添加加多多西西他他赛赛改改善善OS、PFS和和RR，但也导致血液学毒性增加，但也导致血液学毒性增加进展期胃癌姑息一线化疗方案：双药进展期胃癌姑息一线化疗方案：双药vs三药？三药？-双药联合毒性更低，新方案双药联合毒性更低，新方案RR提高，提高，OS延长延长-小样本小样本II期研究对比提示三药无优势，暂无大期研究对比提示三药无优势，

7、暂无大型临床试验结果型临床试验结果-身体条件适合患者可考虑三药方案身体条件适合患者可考虑三药方案-充分考虑充分考虑“利弊得失利弊得失”，一般推荐双药，一般推荐双药二二、姑息一线治疗：推荐双药、姑息一线治疗：推荐双药分子靶向治疗药物应用：分子靶向治疗药物应用：ToGA研究研究HER2-阳性阳性进展期进展期胃癌患者胃癌患者(n=584)5-FU或卡培他滨或卡培他滨a+顺铂顺铂(n=290)Ra由研究者的判别来选择由研究者的判别来选择5-FU或卡培他滨或卡培他滨a+顺铂顺铂+赫赛汀赫赛汀(n=294)分层因素分层因素局部局部进展期进展期或转移性或转移性胃体部胃体部vs胃食管连接部胃食管连接部可测量可

8、测量vs不可测量不可测量ECOG评分评分0-1vs2卡培他滨卡培他滨vs5-FU全球、多中心、随机、开放全球、多中心、随机、开放III期临床研究期临床研究 3807位患者接受筛选位患者接受筛选810HER2-阳性阳性(22.1%)二二、姑息一线治疗：分子靶向治疗、姑息一线治疗：分子靶向治疗ToGA研究：主要研究终点研究：主要研究终点OS时间时间(月月)294290277266246223209185173143147117113909064714756324324301621141371266540100011.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0024

9、6810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36FC+TFC事件事件167182HR0.7495%CI0.60,0.91p值值0.0046中位中位OS13.811.1处于于风险的患者数的患者数二二、姑息一线治疗：分子靶向治疗、姑息一线治疗：分子靶向治疗IHC2+/FISH+或或IHC3+患者的患者的OS(探索性分析探索性分析)1131.00.80.60.40.20.0363432302826242220181614121086420时间时间(月月)11.816.0FC+TFC事件事件120136HR0.6595%CI0.51,0.83中位中位OS16.01

10、1.80.10.30.50.70.9218198405312420112282181961701701411421121229610075845365395128100039202813处于于风险的患者数的患者数二二、姑息一线治疗：分子靶向治疗、姑息一线治疗：分子靶向治疗二二、姑息一线治疗：分子靶向治疗、姑息一线治疗：分子靶向治疗ToGA研究中研究中赫赛汀赫赛汀心脏毒性（不显著）心脏毒性（不显著）赫赛汀治疗赫赛汀治疗注意事项：注意事项：-使用前及使用过程中评估心功能使用前及使用过程中评估心功能-出现显著左室功能减退考虑停药出现显著左室功能减退考虑停药-不推荐与蒽环类等有潜在心脏毒性药物联用不推

11、荐与蒽环类等有潜在心脏毒性药物联用心脏不良事件，心脏不良事件，n（%）XP/FPN=290曲妥珠单抗曲妥珠单抗+XP/FPN=294心衰心衰G3-42(1)1(1)LVEF下降，下降，无症状无症状（基线及每（基线及每12周检测）周检测）50%50%及下及下降降10%2(1.1)2(1.1)14(5.9)11(4.6)致死性事件致死性事件2(1)2(1)胃癌赫赛汀治疗胃癌赫赛汀治疗的欧盟的欧盟标准标准0FISH+可接受赫赛汀治疗可接受赫赛汀治疗IHC肿瘤标本肿瘤标本二二、姑息一线治疗：赫赛汀适应症、姑息一线治疗：赫赛汀适应症+1+2+30-2最佳支持治疗最佳支持治疗2分或存在分或存在全身化疗禁忌

12、全身化疗禁忌PS评分评分进展期胃癌患者一线治疗进展期胃癌患者一线治疗Her-2检测检测阴性阴性曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗化疗（XP/FP）FP及其替代方案及其替代方案，身体条，身体条件允许者可件允许者可加多西紫杉醇加多西紫杉醇或表阿霉素三药联合方案或表阿霉素三药联合方案IHC2+/FISH+IHC3+二二、姑息一线、姑息一线治治疗：选择程序疗：选择程序三三、姑息二线治疗：效果肯定、姑息二线治疗：效果肯定二线化疗作用得到广泛认同二线化疗作用得到广泛认同-德国德国AIO期研究（期研究（2011年）：小样本仅年）：小样本仅40例，例，伊立替康单药组较最佳支持治疗伊立替康单药组较最佳支持治疗OS延长延

13、长(4.0mvs2.4m)-韩国一项多中心韩国一项多中心期临床研究期临床研究（2012年年）确定二）确定二线化疗地位线化疗地位-英国英国COUGAR-02研究（研究（2014年）年）三三、姑息二线治疗：、姑息二线治疗：DTXorCPT-11韩国研究：韩国研究：随随机机入入组组PF方方案案一一线线化化疗疗失失败败进进展展期期胃胃癌癌患患者者202例例，69例例给给予予最最佳佳支支持持治治疗疗BSC，试试验验组组133例例给给予予单单药药化化疗疗SLC（多西他赛或伊立替康）（多西他赛或伊立替康）uOS：BSC3.8月月vsSLC5.3月月p=0.007多西紫杉醇多西紫杉醇5.2月月伊立替康伊立替康

14、6.5月月u单药化疗耐受性好单药化疗耐受性好三三、姑息二线治疗：、姑息二线治疗：DTX英国英国COUGAR-02研究：研究：随随机机入入组组PF方方案案一一线线化化疗疗或或辅辅助助治治疗疗短短期期失失败败进进展展期期食食管管胃食管结合部及胃腺癌患者胃食管结合部及胃腺癌患者168例，例，84例最佳支持治例最佳支持治疗疗，84例多西紫杉醇例多西紫杉醇单药单药化化疗疗uOS：BSC3.6月月vs多西组多西组5.2月月p=0.01u化疗组症状控制更好，毒性耐受可化疗组症状控制更好，毒性耐受可三三、姑息二线治疗：选药原则、姑息二线治疗：选药原则二线化疗方案选择？二线化疗方案选择？-紫杉醇紫杉醇vs伊立替

15、康？伊立替康？日日本本期期临临床床试试验验WJOG4007，头头对对头头比比较较伊伊立立替替康康或或周周剂剂量量紫紫杉杉醇醇（wPTX）二二线线化化疗疗疗疗效效，OS无无差差异异（8.4月月vs9.5月月,p=0.38）-单药单药vs联合方案？联合方案？PF及及类类似似方方案案治治疗疗失失败败后后二二线线治治疗疗暂暂无无期期研研究究报报道道联联合合方方案案情情况况。一一项项日日本本研研究究纳纳入入S-1治治疗疗失失败败患患者者二二线线行行伊伊立立替替康康联联合合顺顺铂铂双双周周方方案案BIRIP方方案案与与伊伊立立替替康单药治疗对比，联合组康单药治疗对比，联合组PFS延长，延长，OS无差异无差

16、异三三、姑息二线治疗：分子靶向治疗、姑息二线治疗：分子靶向治疗二线治疗新进展：抗血管生成治疗新药应用二线治疗新进展：抗血管生成治疗新药应用（VEGFR-2单抗单抗RamucirumabIMC-1121B）2项全球多中心项全球多中心期临床试验期临床试验-REGARD研究：确定研究：确定Ramucirumab单药有效单药有效-RAINBOW研究：联合紫杉醇疗效可喜研究：联合紫杉醇疗效可喜三三、姑息二线治疗：、姑息二线治疗：Ram暂不推荐暂不推荐研究名称研究名称化化疗疗方案方案病例病例数数中位无中位无进进展生展生存存时间时间(月月)P值值中位生存中位生存时间时间（月）（月）P值值REGARDRamu

17、cirumab安慰剂2381172.11.30.00015.23.80.047RAINBOWRAM+wPTXwPTX3303354.42.90.00019.67.40.017Ramucirumab单抗单抗FDA批准上市应用于批准上市应用于进展期进展期胃癌二线治疗胃癌二线治疗 RAINBOW亚组分析示亚洲人群获益不明显，亚组分析示亚洲人群获益不明显，需进一步临床试验验证需进一步临床试验验证三三、姑息二线治疗：选药原则、姑息二线治疗：选药原则二线治疗方案选择原则：二线治疗方案选择原则：-根据一线治疗情况，若一线治疗结束根据一线治疗情况，若一线治疗结束6个月后进个月后进展，特别是大于展，特别是大于1

18、年进展者可考虑原方案治疗年进展者可考虑原方案治疗-一线治疗含铂方案失败患者，紫杉醇类及伊立一线治疗含铂方案失败患者，紫杉醇类及伊立替康单药是推荐方案替康单药是推荐方案-若一线治疗未使用含铂方案患者可考虑联合铂若一线治疗未使用含铂方案患者可考虑联合铂类治疗类治疗-抗血管生成分子靶向药物新药值得期待抗血管生成分子靶向药物新药值得期待四四、姑息三线化疗、姑息三线化疗继续化疗疗效不佳，缓解率小于继续化疗疗效不佳，缓解率小于5%多种新药在进行临床试验，鼓励参加临床试验多种新药在进行临床试验，鼓励参加临床试验我国自主开发新型我国自主开发新型VEGFR酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂阿帕替尼阿帕替尼(YN9

19、68D1)完成完成II期、期、期研究期研究根据患者情况具体选择，体力差者行最佳支持根据患者情况具体选择，体力差者行最佳支持治疗治疗四四、姑息三线治疗：阿帕替尼、姑息三线治疗：阿帕替尼组组织织学学确确认认转转移移性性胃胃癌癌,且且接接受受至至少少两次化疗后失败两次化疗后失败年龄年龄18-70岁岁PS0-1足够肝肾骨髓功能足够肝肾骨髓功能可测量疾病可测量疾病N=144A组，安慰组，安慰剂剂组（组（n=48）C组组,425mg阿帕替尼阿帕替尼BID（n=46）主要终点主要终点PFS*RB组组,850mg阿帕替尼阿帕替尼QD（n=47）主要终点；主要终点；PFS次要终点：次要终点：ORR、DcR、OS

20、、QoL阿帕替尼治疗化疗后复发的进展期转移性胃阿帕替尼治疗化疗后复发的进展期转移性胃癌的随机，安慰剂对照，平行的癌的随机，安慰剂对照，平行的II期多中心试期多中心试验验四四、姑息三、姑息三线治线治疗：阿帕替尼疗：阿帕替尼A:Placebo1.40月月B:850mgQD3.67月月C:425mgBID3.20月月阿帕替尼阿帕替尼HR95%CIPA vs B0.180.10-0.34 0.001A vs C0.210.11-0.38 0.001B vs C1.220.68-2.20=0.511主要终点：主要终点：PFS四四、姑息三线治疗：阿帕替尼、姑息三线治疗：阿帕替尼A:Placebo1.40月

21、月B:850mgQD3.67月月C:425mgBID3.20月月阿帕替尼阿帕替尼次要终点：次要终点：OS（ITT人群）人群）A:Placebo2.50月月B:850mgQD4.83月月C:425mgBID4.27月月HR95%CIPA vs B0.370.22-0.62 0.001A vs C0.410.24-0.72=0.0017B vs C1.280.75-2.17=0.119四四、姑息三线治疗：、姑息三线治疗：阿帕替尼阿帕替尼III期期试试验验证证实实对对于于经经历历过过二二线线或或者者更更多多线线治治疗疗失失败败的的转转移移性性胃胃癌癌患患者者，阿阿帕帕替替尼尼可可以以显显著著延延长其

22、无进展生存期及总生存期，且副作用低长其无进展生存期及总生存期，且副作用低甲甲磺磺酸酸阿阿帕帕替替尼尼治治疗疗进进展展期期胃胃癌癌有有效效安安全全，即即将将上上市市，临临床床推推荐荐剂剂量量为为850mgqd，28天天为为一一个周期个周期五五、最佳支持治疗、最佳支持治疗预防或减轻进展期胃癌患者的痛苦，缓解症状预防或减轻进展期胃癌患者的痛苦，缓解症状贯穿于肿瘤患者整个治疗过程中，不能接受化贯穿于肿瘤患者整个治疗过程中，不能接受化疗患者尤为重要疗患者尤为重要常见并发症：包括消化道出血、梗阻、疼痛等常见并发症：包括消化道出血、梗阻、疼痛等需综合应用包括手术、放疗、介入治疗、药物需综合应用包括手术、放疗

23、、介入治疗、药物治疗在内的各种治疗手段积极处理治疗在内的各种治疗手段积极处理常用一线化疗方案列表常用一线化疗方案列表DCF方案方案多西他赛多西他赛75mg/m2ivd1;顺顺铂铂75mg/m2ivd1;5-Fu750mg/m2civ24hd1-5,Q3w(V325研究研究)多西他赛多西他赛40mg/m2ivd1;顺铂顺铂40mg/m2ivd3;四氢叶酸四氢叶酸400mg/m2ivd1;5-Fu400mg/m2ivd1;5-Fu1000mg/m2civ24hd1-2,Q2w（NCCN指南推荐指南推荐）ECF方案方案表柔比星表柔比星50mg/m2IVd1；顺铂；顺铂60mg/m2IVd1;5-Fu

24、200mg/m2iv;d1-21,Q3wECX方案方案表柔比星表柔比星50mg/m2IVd1;顺铂顺铂60mg/m2IVd1;卡培他卡培他滨滨625mg/m2BIDd1-21,Q3wEOF方案方案表柔比星表柔比星50mg/m2IVd1;奥沙奥沙利铂利铂130mg/m2IVd1;5-Fu200mg/m2ivd1-21,Q3wEOX方案方案表柔比星表柔比星50mg/m2IVd1;奥沙利奥沙利铂铂130mg/m2IVd1;卡培他滨卡培他滨625mg/m2BIDd1-21,Q3w常用一线化疗方案列表常用一线化疗方案列表CF方案方案顺铂顺铂75-100mg/m2IVd1;5-FU750-1000mg/m

25、2civ24h,d1-4/d1-5,Q4w顺铂顺铂50mg/m2IVd1;四氢叶酸四氢叶酸200mg/m2IVd1;5-FU2000mg/m2civ24h,Q2wXP方案方案顺铂顺铂80mg/m2IVd1;卡培他滨卡培他滨1000mg/m2BIDd1-14,Q3w*XELOX方案方案奥沙利铂奥沙利铂130mg/m2IVd1;卡培卡培他滨他滨1000mg/m2BIDd1-14,Q3w*FOLFOX方案方案奥沙利铂奥沙利铂85mg/m2IVd1;四四氢叶酸氢叶酸400mg/m2IVd1;5-FU400mg/m2IVd1;5-FU1200mg/m2CIV24hd1-2,Q2w奥沙利铂奥沙利铂85mg/m2IVd1;四氢四氢叶酸叶酸200mg/m2IVd1;5-FU2600mg/m2CIV46h,Q2w*：非：非III期临床研究方案期临床研究方案此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢