脊髓疾病A教学内容.ppt

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1、脊髓疾病A解 剖 v脊髓分脊髓分31个节段个节段：颈18 胸112 腰15 骶15 尾1高颈段:C14 颈膨大：C58、Th12腰膨大：L15、S12 脊髓园锥：S35、C o1马尾：L2以下脊N解 剖 v脊髓节段与椎骨的对应关系：脊髓节段与椎骨的对应关系：脊髓节段脊髓节段脊髓节段脊髓节段 椎体数椎体数椎体数椎体数 C C1 1 4 4 相等相等相等相等 C C5 5 8 8、ThTh1 1 4 4 -1 -1 Th Th5 5 8 8 -2 -2 Th Th9 9 1212 -3 -3 L L1 1 5 5 Th Th1010 1111 S S1 1 5 5、CoCo1 1 Th Th121

2、2、L L1 1解 剖 v脊髓的内部结构脊髓的内部结构：灰质灰质 前角前角：含运动细胞运动细胞，轴突组成前根脊N骨胳肌。后角后角：含感觉细胞感觉细胞，固有核为脊髓丘脑束的起始核。侧角侧角：交感交感N元元：C8-T1-支配瞳孔扩大肌，T2-L2-支配内 脏。副交感副交感N元元：S2-S4-支配内脏。v脊髓的内部结构脊髓的内部结构：白质白质 脊髓主要传导束的位置、起止和机能脊髓主要传导束的位置、起止和机能脊髓主要传导束的位置、起止和机能脊髓主要传导束的位置、起止和机能 名称名称名称名称位置位置位置位置起始起始起始起始终止终止终止终止交叉部位交叉部位交叉部位交叉部位机能机能机能机能排列顺序排列顺序排

3、列顺序排列顺序薄束（薄束（薄束（薄束（T T T T4 4 4 4以下）以下）以下）以下）楔束（楔束（楔束（楔束（T T T T4 4 4 4以上）以上）以上）以上）后索后索后索后索 后索后索后索后索 脊神经节细胞脊神经节细胞脊神经节细胞脊神经节细胞 脊神经节细胞脊神经节细胞脊神经节细胞脊神经节细胞 薄束核薄束核薄束核薄束核 楔束核楔束核楔束核楔束核 延髓延髓延髓延髓 丘系交叉丘系交叉丘系交叉丘系交叉 下肢本体感觉、下肢本体感觉、下肢本体感觉、下肢本体感觉、精细触觉精细触觉精细触觉精细触觉 上肢本体感觉、上肢本体感觉、上肢本体感觉、上肢本体感觉、精细触觉精细触觉精细触觉精细触觉 由内向外由内向

4、外由内向外由内向外 SLTC SLTC SLTC SLTC 脊髓小脑前束脊髓小脑前束脊髓小脑前束脊髓小脑前束 脊髓小脑后束脊髓小脑后束脊髓小脑后束脊髓小脑后束外侧索外侧索外侧索外侧索 外侧索外侧索外侧索外侧索 中间内侧核中间内侧核中间内侧核中间内侧核 背核背核背核背核 小脑皮质小脑皮质小脑皮质小脑皮质 小脑皮质小脑皮质小脑皮质小脑皮质 脊髓脊髓脊髓脊髓 不交叉不交叉不交叉不交叉反射性本体感觉反射性本体感觉反射性本体感觉反射性本体感觉 反射性本体感觉反射性本体感觉反射性本体感觉反射性本体感觉 由后向前由后向前由后向前由后向前 SLTC SLTC SLTC SLTC 脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘

5、脑侧束脊髓丘脑侧束脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束外侧索外侧索外侧索外侧索 前索前索前索前索 后角固有核后角固有核后角固有核后角固有核 后角固有核后角固有核后角固有核后角固有核 丘脑腹后丘脑腹后丘脑腹后丘脑腹后 外侧核外侧核外侧核外侧核 脊髓脊髓脊髓脊髓 痛、温觉痛、温觉痛、温觉痛、温觉粗略触觉粗略触觉粗略触觉粗略触觉 、压觉、压觉、压觉、压觉由内向外由内向外由内向外由内向外 CTLS CTLS CTLS CTLS 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 皮质脊髓前束皮质脊髓前束皮质脊髓前束皮质脊髓前束 外侧索外侧索外侧索外侧索 前索前索前索前索 脑皮质运动脑皮质运动

6、脑皮质运动脑皮质运动 中枢中枢中枢中枢 前角运动前角运动前角运动前角运动 细胞细胞细胞细胞 延髓锥体交延髓锥体交延髓锥体交延髓锥体交叉叉叉叉 不交叉不交叉不交叉不交叉 随意运动（上、随意运动（上、随意运动（上、随意运动（上、下肢）下肢）下肢）下肢）（躯干肌）（躯干肌）（躯干肌）（躯干肌）由内向外由内向外由内向外由内向外 CTLS CTLS CTLS CTLS 红核脊髓束红核脊髓束红核脊髓束红核脊髓束 外侧索外侧索外侧索外侧索 红核红核红核红核 前角细胞前角细胞前角细胞前角细胞 被盖腹侧被盖腹侧被盖腹侧被盖腹侧调节肌紧张（易调节肌紧张（易调节肌紧张（易调节肌紧张（易化屈肌）调节运化屈肌）调节运化

7、屈肌）调节运化屈肌）调节运动动动动 前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束前庭脊髓束 前索前索前索前索 前庭神经外侧核前庭神经外侧核前庭神经外侧核前庭神经外侧核 前角细胞前角细胞前角细胞前角细胞 不交叉不交叉不交叉不交叉调节肌紧张（易调节肌紧张（易调节肌紧张（易调节肌紧张（易化伸肌）调节平化伸肌）调节平化伸肌）调节平化伸肌）调节平衡衡衡衡 v脊髓的内部结构脊髓的内部结构 颈段脊髓横断面颈段脊髓横断面脑后束 脊髓病变的表现 节节段段型型运运动动障障碍碍：前前角角、前前根根病变。表现为下运动神经元受损征如肌无力、萎缩等 脊髓节段脊髓节段脊髓节段脊髓节段 肌肌肌肌 肉肉肉肉 脊髓节段脊髓节段脊髓节段脊髓节段

8、 肌肌肌肌 肉肉肉肉 C C C C1 1 1 1 4 4 4 4 颈肌颈肌颈肌颈肌 Th Th Th Th3 3 3 3 12 12 12 12 肋间肌肋间肌肋间肌肋间肌 C C C C4 4 4 4 隔肌隔肌隔肌隔肌 腰膨大腰膨大腰膨大腰膨大 下肢肌下肢肌下肢肌下肢肌 颈膨大颈膨大颈膨大颈膨大 上肢肌上肢肌上肢肌上肢肌 L L L L3 3 3 3 股四头肌股四头肌股四头肌股四头肌 C C C C5 5 5 5 三角肌三角肌三角肌三角肌 L L L L4 4 4 4 股收肌股收肌股收肌股收肌 C C C C6 6 6 6 二头肌二头肌二头肌二头肌 L L L L5 5 5 5 胫前肌胫前肌

9、胫前肌胫前肌 C C C C7 7 7 7 三头肌三头肌三头肌三头肌 S S S S1 1 1 1 腓肠肌腓肠肌腓肠肌腓肠肌 C C C C8 8 8 8 指屈肌指屈肌指屈肌指屈肌 S S S S3 3 3 3 5 5 5 5 会阴肌会阴肌会阴肌会阴肌 Th Th Th Th1 1 1 1 小鱼际肌小鱼际肌小鱼际肌小鱼际肌 脊髓病变的表现 节段型感觉障碍节段型感觉障碍后根后根病变：N根痛、各种感觉减退或消失。后角后角病变：同侧浅、深感觉分离，异常感觉（发冷、发热感）。灰质前联合灰质前联合：双侧节段性痛、温觉丧失。脊髓节段脊髓节段脊髓节段脊髓节段 皮肤区域皮肤区域皮肤区域皮肤区域 C C2 2

10、枕部枕部枕部枕部 C C3 3 颈部颈部颈部颈部 C C4 4 肩胛部肩胛部肩胛部肩胛部 C C5 5 7 7 手、前臂、上臂桡侧手、前臂、上臂桡侧手、前臂、上臂桡侧手、前臂、上臂桡侧 C C8 8ThTh1 1 手、前臂、上臂尺侧手、前臂、上臂尺侧手、前臂、上臂尺侧手、前臂、上臂尺侧 Th Th4 4 平乳头平面平乳头平面平乳头平面平乳头平面 Th Th6 6 剑突根剑突根剑突根剑突根 Th Th8 8 肋骨下缘肋骨下缘肋骨下缘肋骨下缘 Th Th1010 脐水平脐水平脐水平脐水平 Th Th1212LL1 1 腹股沟腹股沟腹股沟腹股沟 L L1 1 5 5 下肢前面下肢前面下肢前面下肢前面

11、 S S1 1 3 3 下肢后面下肢后面下肢后面下肢后面 S S4 4 5 5 会阴部、肛门、生殖器会阴部、肛门、生殖器会阴部、肛门、生殖器会阴部、肛门、生殖器脊髓节段和皮肤感觉平面脊髓节段和皮肤感觉平面脊髓病变的表现v节段型障碍节段型障碍 深反射深反射障碍深反射深反射深反射深反射肌肉肌肉肌肉肌肉神经支配神经支配神经支配神经支配节段节段节段节段二头肌反射二头肌反射二头肌反射二头肌反射桡骨膜反射桡骨膜反射桡骨膜反射桡骨膜反射三头肌反射三头肌反射三头肌反射三头肌反射膝反射膝反射膝反射膝反射跟腱反射跟腱反射跟腱反射跟腱反射肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱二头肌肱三头肌肱三头

12、肌肱三头肌肱三头肌股四头肌股四头肌股四头肌股四头肌小腿三头肌小腿三头肌小腿三头肌小腿三头肌肌皮肌皮肌皮肌皮N N正中、桡、肌皮正中、桡、肌皮正中、桡、肌皮正中、桡、肌皮N N桡桡桡桡N N股股股股N N胫胫胫胫N N C C5 5 6 6C C5 5 8 8C C7 7 8 8L L2 2 4 4L L5 5、S S1 1 2 2 浅反射浅反射浅反射浅反射肌肉肌肉肌肉肌肉神经支配神经支配神经支配神经支配 节段节段节段节段上腹壁反射上腹壁反射上腹壁反射上腹壁反射腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌 肋间肋间肋间肋间N N ThTh7 7 8 8中腹壁反射中腹壁反射中腹壁反射中

13、腹壁反射腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌 肋间肋间肋间肋间N N ThTh9 9 1010下腹壁反射下腹壁反射下腹壁反射下腹壁反射腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌腹横、斜、直肌 肋间肋间肋间肋间N N ThTh1111 1212提睾反射提睾反射提睾反射提睾反射提睾肌提睾肌提睾肌提睾肌 生殖股生殖股生殖股生殖股N NL L1 1 2 2跖反射跖反射跖反射跖反射趾屈肌等趾屈肌等趾屈肌等趾屈肌等 坐骨坐骨坐骨坐骨N NL L5 5SS1 1肛门反射肛门反射肛门反射肛门反射肛门括约肌肛门括约肌肛门括约肌肛门括约肌 肛尾肛尾肛尾肛尾N NS S4 4SS5 5v节段型障

14、碍节段型障碍 浅反射浅反射障碍脊髓病变的表现v节段型障碍节段型障碍：自主神经功能障碍自主神经功能障碍血管、分泌、营养的节段性障碍：脊髓侧角脊髓侧角病变所致，泌汗异常、发绀。皮肤、指甲营养障碍，皮肤划纹征消失，竖毛反射消失等。内脏机能障碍 睫状脊髓中枢睫状脊髓中枢：C8、Th1侧角受损，出现Horner综合征。排尿、排便中枢排尿、排便中枢：S35受损，尿潴留。脊髓病变的表现v传导束型障碍传导束型障碍后索后索病变：病灶侧损害水平以下深感觉障碍，感觉性共济失调，深、浅感觉分离。侧索侧索病变：病灶水平以下同侧上运动N元瘫痪，对侧痛、温觉障碍。v脊髓半切综合征脊髓半切综合征（BrownSequard）病

15、灶水平以下同侧上运动N元瘫痪。病灶水平以下同侧关节、肌肉觉、振动觉缺失。病灶水平以下对侧痛、温觉缺失。病灶侧节段性运动或感觉障碍：如肌萎缩、根痛、束带感。脊髓病变的表现v脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害病灶水平以下肢体瘫痪。病灶水平以各种感觉丧失。膀胱直肠功能障碍。脊髓休克现象：在脊髓急性、较严重损害时出现，表现为损害水平以下的弛缓性瘫痪，数周后，休克期解除，才表现为相应的各节段损害综合征。脊髓病变的表现v脊髓各段损害综合征脊髓各段损害综合征高颈段高颈段病变综合征（C14）。枕、颈、肩部以下全部感觉丧失，可能有根痛。四肢上运动N元瘫痪。膀胱直肠功能障碍，泌汗障碍。可有隔肌麻痹、呃逆，（C4受累）呼

16、吸肌麻痹。同侧面部感觉减退（累及三叉N脊髓束）。可有后颅窝受损表现：眩晕、眼球震颤、颈强直等。可有同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力，萎缩（累及副N时）。脊髓病变的表现v脊髓各段损害综合征脊髓各段损害综合征颈膨大颈膨大（C5Th2）上肢为下运动N元瘫，下肢为上运动N元瘫。上肢、胸部以下各种感觉丧失，可有上肢N根痛。二便潴留。可有Horner综合征。腰膨大腰膨大（L1S2）下肢为下运动N元瘫。下肢及会阴部感觉丧失。二便障碍。脊髓病变的表现v脊髓各段损害综合征脊髓各段损害综合征胸段胸段脊髓 下肢为上运动N元瘫。病变平面以下各种感觉丧失，可有束带样箍痛。膀胱、直肠功能障碍。脊髓病变的表现v脊髓各段损害综合征

17、脊髓各段损害综合征脊髓园锥脊髓园锥（S35.Co）尿便潴留(出现早)。鞍区感觉丧失(疼痛较轻)。马尾综合征马尾综合征（腰2以下神经根）病初可有剧烈根痛（下肢），多不对称。可有下肢及会阴部感觉障碍。可有下肢下运动N元瘫。二便功能障碍（出现晚些）。v 概念概念：系指一组原因不明的脊髓急性横贯性损害的炎症性脊髓疾病。v 病因病因：与病病毒毒感感染染有关：病前可有上感，腹泻等病毒感染史，可能为病毒感染后所诱发的一种自体免疫性疾病。疫苗接种疫苗接种后。v 病理病理：病变部位：可累及脊髓任一节段，但以胸段为最多见（75%左右）。其次不颈段，再为腰段。病理：病变部位脊髓肿胀，软膜充血，切面见灰、白质界限不清

18、，点状出血。镜下见软膜及脊髓血管扩张、充血、血管周围有炎性细胞浸润，以淋巴细胞及浆细胞为主。灰质内N细胞肿胀，尼氏小体溶解，白质内髓鞘脱失，轴突变性，大量吞噬细胞和胶质细胞增生。v 临床表现临床表现:流行病学特点年龄：各年龄组均可发病，以青壮年为多。职业：各种职业均可发病，以农民为多见。季节：全年散发，以冬春、秋冬相交时为多。性别：男女无明显差异。v 临床表现临床表现:前驱症状：病前14周感染史，或有疫苗接种史发病情况：急性发病，常在数小时至数天内发展为完全性瘫痪（一般为23天）。部分病人在出现瘫痪前有背部痛，腹痛，束带感，肢体麻木，无力等先兆症状。运运动动障障碍碍（以胸段脊髓炎为例）双双下下

19、肢肢截截瘫瘫，早期为脊髓休克期表现，数天至数周以后开始出现痉挛性瘫痪表现，肌力开始恢复。感觉障碍感觉障碍传导束型传导束型，病变平面以下所有感觉缺失。v 临床表现临床表现:植物植物N功能障碍功能障碍：膀膀胱胱功功能能障障碍碍:早期为尿潴留（无张力型N元性膀 胱）。恢复期可有尿失禁（自主节律型N元性膀胱）。直肠功能障碍直肠功能障碍：早期、大便潴留，以后逐渐恢复。其他：病变平面以下皮肤不出汗，体温调节障碍，可 致夏天高热。皮肤指甲营养障碍，瘫痪肢体水肿，皮肤变薄等。颈段脊髓病可有Horner综合征。脊脊髓炎的特殊类型髓炎的特殊类型 急性上升性脊髓炎急性上升性脊髓炎：脊髓损害自下而上发展，累及高颈段，

20、可引起四瘫，呼吸肌麻痹，甚影 响到脑干致中枢性呼吸障碍而死亡。脊膜脊髓与脊膜脊脊膜脊髓与脊膜脊N根脊髓炎根脊髓炎：病变影响到脑、脊膜及N根时，可出现脑膜刺激征，N根 牵引痛。v临床表现临床表现:v 辅助检查辅助检查 血相：WBC轻度CSF：细胞数及蛋白轻度增高。CT：可除外脊柱病变，对脊髓炎意义较小。MRI：病变脊髓节段水肿、增粗，内有斑片状、斑点状、条索状、梭状的异常信号，增强扫描可有强化。诱发电位：VEP、BAEP可排除视N及脑干病变，有利于发现多发性硬化的临床下病灶。v 诊断依据诊断依据 发病前14周感染史。急性发病。迅速发生的截瘫，传导束型感觉障碍。膀胱直肠功能障碍。CSF改变。MRI

21、改变，排除其他脊髓病变。v 鉴别诊断鉴别诊断 急性硬脊膜外脓肿急性硬脊膜外脓肿常有身体其他部位的化脓性病灶，或邻近组织的感染。在原发感染数天后急性起病，首发背部或双下肢剧痛，数日内出现项强、头痛、发热、乏力，如不及时处理很快发生双下肢截瘫。病灶部位脊柱明显压痛及叩痛，有时病灶部位红肿。外周血相：WBC。CSF：WBC轻度，蛋白明显，脊髓腔梗阻。硬膜外穿刺可吸出脓液。MRI可协助诊断。鉴别诊断鉴别诊断脊髓出血脊髓出血发病时剧烈背痛，迅速出现肢体瘫痪及二便障碍。CSF内含血。MRI可见脊髓内出血灶，脊髓血管造影可能发现血管畸形。脊柱结核脊柱结核：病变椎体塌陷，椎旁寒性脓肿形成可压迫脊髓，造成急性横

22、贯性脊髓损害，但病变棘突明显后突成角畸形.X线拍片可见脊椎椎体破坏，椎间隙狭窄。椎体呈楔状塌陷、椎旁寒性脓肿等.MRI能更好地显示脊髓受压情况。鉴别诊断鉴别诊断G G-B B-S S四肢驰缓性瘫，末梢型感觉障碍，一般无二便障碍。周期性瘫痪周期性瘫痪反复发作史。无感觉障碍及二便障碍。血钾、EKG低钾改变。补钾治疗有效。v 治疗治疗激素：DX 1020mg/日 1020天 Prednison 3060 mg/天 逐渐减量预防并发症：抗生素脱水药：20%Mannital 125ml bidVit：B1、B12、B6、C等胞二磷胆碱，乙酰谷酰胺，能量含剂等调节免疫功能：丙球、干抗素等血液疗法：血浆置换

23、疗法高压氧疗法呼吸肌麻痹的抢救：保持呼吸道通畅，控制肺部感染，必要时气管切开，人工辅助呼吸。v 护理护理：预防褥疮，泌尿道感染，上尿管、膀胱冲洗。瘫痪肢体的护理：摆功能位置，避免足下垂。v 康复治疗康复治疗加强功能锻炼。恢复期可针灸、推拿、按摩等。v 预后：预后：一般在36个月有不同程度的恢复，其恢复程度与脊髓受损的程度和有否并发症等因素有关。脊髓压迫症是由于椎管内的占位性病变而产生脊髓受压的一大组病征。病变呈进行性发展，最后导致程度不同的脊髓损害和椎管阻塞。病 因 脊柱病变脊柱病变 外伤：脊椎骨折、脱位 脊柱结核 肿瘤：转移瘤、肉瘤、血管瘤等 椎管狭窄：先天性的、后天性的如骨质增生，椎间盘突

24、出，后纵韧带、黄韧带肥厚等引起。病 因 脊膜病变脊膜病变硬脊膜外脓肿硬膜外或硬膜下血肿：血管畸形引起蛛网膜粘连或囊肿：蛛网膜炎所致肿瘤：脊膜瘤或转移性肿瘤所致的脑脊膜癌病等病 因 脊髓和神经根病变脊髓和神经根病变 肿瘤：如神经纤维瘤，脊髓胶质瘤，室管膜瘤脊髓内血管畸形，出血脊髓空调症其他：如白血病、淋巴瘤、寄生虫囊肿等也可引起脊髓压迫症病理生理 任一压迫病因对脊髓的影响都有两个方 面：机械压迫机械压迫：对压力的耐受性：灰质白质、细纤维粗纤维。血液供应障碍血液供应障碍：动脉供血障碍，静脉回流受阻；对缺血的耐受性：灰质白质、细纤维粗纤维。病理生理 脊髓受压后的代偿机制脊髓受压后的代偿机制早期：通过

25、脊髓移位，排挤CSF及V血液，此时脊髓外形有改变，但神经传导径路并未中断，血循障碍也是可逆的，可以不出现N功能缺损表现。后期：可通过骨质吸收，局部椎管扩大，此时大多有N功能缺损表现。病理生理 影响代偿功能的因素影响代偿功能的因素压迫产生的速度和病因急性压迫急性压迫：多因损伤如脊柱骨折、脱位、椎管内血肿，急性硬膜外脓肿，转移性肿瘤等引起脊髓急性受压迫，其占位体积在短时间内（3天以内）便超过了脊髓腔的储备间隙，代偿机制不能充分发挥作用，造成脊髓损害十分严重，因而症状在极短时间内达高峰。病理生理 影响代偿功能的因素影响代偿功能的因素压迫产生的速度和病因慢性压迫慢性压迫：多因椎管内良性肿瘤（神经纤维瘤

26、、脊膜瘤、脂肪瘤）、囊肿、脊椎结核，某些先天性脊柱畸形等引起，由于病变发展速度缓慢，其代偿功能得以充分发挥作用，可在相当长一段时间内不出现临床症状，随着压迫的加剧才出现脊髓受损的表现。病理生理 影响代偿功能的因素影响代偿功能的因素压迫产生的速度和病因但随着占位病变的增大，代偿机制失调时，才出现N根受牵拉的症状，根痛脊髓部分受压期脊髓完全受压期。病理生理 影响代偿功能的因素影响代偿功能的因素病变与脊髓的关系 髓内占位髓内占位病变：因直接侵犯N组织，故压迫症状出现早。髓外硬膜内占位髓外硬膜内占位病变：如N纤维瘤，首先从一侧压迫脊髓，表现为半切综合征，缓慢进展为横贯性损害。硬膜外硬膜外病变：由于硬膜

27、的阻挡，对脊髓的压迫作用相对轻，症状往往发生在脊髓腔完全梗阻之后。临床表现 病程经过病程经过急性压迫急性压迫：起病急骤，进展迅速，在数小时到数天内脊髓功能便可完全丧失，伴有脊髓休克表现。临床表现 病程经过病程经过慢性压迫慢性压迫：起病极为缓慢，早期症状轻微如相应区域的疼痛等，不引人注意，其自然病程大体可以分为三个期三个期：根性神经痛期根性神经痛期（根痛期）病变较小，仅造成神经根及硬脊膜的刺激症 状，发作性的受累神经根分布区的疼痛，为 电击样、刀割样、撕裂样、牵扯样，异常难 忍，发作数秒到数分钟，有CSF冲击征，当 N根受压到一定程度时，出现相应范围的感 觉减退或消失，根痛以髓外压迫者多见。脊髓

28、部分受压期脊髓部分受压期出现脊髓传导束障碍，受压平面以下的运动，感觉功能减退，可出现半切综合征。（Brown-Sequard）。脊髓完全受压期脊髓完全受压期出现脊髓横贯性损害的表现。临床表现症状与体征症状与体征 感觉障碍后根的症状后根的症状后根的症状后根的症状后根受刺激后根受刺激时引起根痛，局部感引起根痛，局部感觉过敏敏后根被破坏后根被破坏时有有节段性感段性感觉减退减退临床表现 症状与体征症状与体征 感觉障碍感觉障碍脊髓丘脑束脊髓丘脑束受压的表现 病变水平以下对侧躯体疼痛（烧灼痛），发展 至痛温觉缺失。发生顺序：髓外病变为自下而上（向心性）。髓内病变为自上而下（离心性），可有分离性感觉障碍。临

29、床表现 症状与体征症状与体征 感觉障碍感觉障碍 后索后索受压的表现 ：病变水平以下同侧深感觉缺失。晚期出现脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害：病变平面以下各种感觉丧失。临床表现 症状与体征症状与体征 运动障碍前根前根及前角前角受压引起节段性肌萎缩，节段性弛缓性瘫痪。皮质脊髓束皮质脊髓束受损：病受平面以下同侧肢体痉挛性瘫痪，双侧受压时双侧瘫痪，急性脊髓压迫症早期表现为“脊髓休克”。临床表现 症状与体征症状与体征 反射异常腱反射腱反射病变节段的腱反射减弱或消失。锥体束受损时，损害水平以下腱反射亢进（单或双侧）。浅反射浅反射：腹壁反射，提睾反射消失。锥体束受损时病理反射病理反射（+）。脊髓休克期各种反射消

30、失。临床表现 症状与体征症状与体征 植物N功能障碍 括约肌功能障碍括约肌功能障碍泌汗功能障碍泌汗功能障碍：皮肤干躁，少汗，甚至体温调节体温调节障碍瘫痪肢体的营养障碍营养障碍C8、Th1病变可引起Horner征征临床表现不同水平脊髓压迫症的表现（略）辅助检查 腰穿腰穿CSF蛋白细胞数正常蛋白10g/L时，出现Froin综合征即CSF黄变、蛋白、自凝，蛋白以髓外硬膜内肿瘤最为明显。通畅试验：显示椎管有阻塞不全或完全梗阻。注意：在梗阻平面以下腰穿，放出CSF后可使症状加重（因肿瘤移位）。疑为硬膜外脓肿时切忌在脊柱压痛部位腰穿，以免将病原菌带入蛛网膜下腔。辅助检查脊柱脊柱X线平片线平片：可能发现脊柱外

31、伤所致的骨折、脱位、结核、骨质破坏、椎管狭窄、椎管扩张，椎间孔扩大等。脊髓腔造影（略）MRI：可通过矢状面、横断面多平面成象，显示脊髓和N根的移位、受压、肿胀的征象，显示肿瘤的形态，对其来源、部位、范围显示清晰。因此，对脊髓压迫症具有很高定位、定性诊断价值。诊断与鉴别诊断 与脊髓非压迫性病变鉴别与脊髓非压迫性病变鉴别急性脊髓炎急性起病的脊髓横贯性损害，其进展较出血慢，较肿瘤快。MRI检查见病变脊髓节段性增粗，应与髓内肿瘤鉴别，经治疗水肿可消退，临床可好转。肌萎缩侧索硬化症以运动障碍为主，一般无感觉障碍，腰穿CSF蛋白不高，脊髓腔无阻塞，MRI检查可与资鉴别。诊断与鉴别诊断 脊髓压迫平面的定位根

32、据脊髓压迫平面的定位根据病变上界的确定根痛的部位，感觉过敏区感觉丧失的上界肌肉萎缩的部位反射消失的最高节段脊柱棘突压、叩痛的部位病变下界的确定反射亢进的最高节段皮肤划纹征：病灶水平消失，病变平面以下增强。诊断与鉴别诊断 髓内与髓外压迫的鉴别包括髓内与髓外压迫的鉴别包括髓内、髓外病变的鉴别髓外硬膜内及硬膜外病变的鉴别 与其他疾病的鉴别与其他疾病的鉴别如胸膜炎、心绞痛、急腹症、腰肌劳损等，可能与神经根刺激症状相混淆 髓外病髓外病髓外病髓外病变变变变髓内病髓内病髓内病髓内病变变变变起病与病程起病与病程起病与病程起病与病程较较较较慢、多慢、多慢、多慢、多侧侧侧侧开始，病程开始，病程开始，病程开始，病程

33、较长较长较长较长较较较较慢，常双慢，常双慢，常双慢，常双侧侧侧侧受受受受损损损损，病程，病程，病程，病程较较较较短短短短症状波症状波症状波症状波动动动动常有常有常有常有少少少少见见见见根痛根痛根痛根痛多多多多见见见见，早，早，早，早少有少有少有少有运运运运动动动动、痛、温、痛、温、痛、温、痛、温觉觉觉觉障碍障碍障碍障碍顺顺顺顺序序序序自下而上自下而上自下而上自下而上发发发发展展展展自上而下自上而下自上而下自上而下发发发发展，可有感展，可有感展，可有感展，可有感觉觉觉觉分离分离分离分离 节节节节段性肌萎段性肌萎段性肌萎段性肌萎缩缩缩缩不明不明不明不明显显显显明明明明显显显显，分布，分布，分布，分

34、布较较较较广广广广锥锥锥锥体束征体束征体束征体束征出出出出现较现较现较现较早早早早出出出出现现现现晚晚晚晚括括括括约约约约肌障碍肌障碍肌障碍肌障碍出出出出现较现较现较现较晚晚晚晚较较较较早出早出早出早出现现现现棘突棘突棘突棘突压压压压痛痛痛痛常有常有常有常有无无无无椎管阻塞程度椎管阻塞程度椎管阻塞程度椎管阻塞程度较较较较早、早、早、早、较较较较完全完全完全完全较较较较晚，常不完全晚，常不完全晚，常不完全晚，常不完全CSFCSF蛋白蛋白蛋白蛋白 明明明明显显显显不明不明不明不明显显显显脊柱脊柱脊柱脊柱X X片片片片可有改可有改可有改可有改变变变变不明不明不明不明显显显显MRIMRI见见见见脊髓外

35、占位病脊髓外占位病脊髓外占位病脊髓外占位病变变变变见见见见脊髓内占位病脊髓内占位病脊髓内占位病脊髓内占位病变变变变病因病因病因病因硬膜下：硬膜下：硬膜下：硬膜下：N N鞘瘤、脊膜瘤等鞘瘤、脊膜瘤等鞘瘤、脊膜瘤等鞘瘤、脊膜瘤等硬膜外：硬膜外：硬膜外：硬膜外：转转转转移瘤等移瘤等移瘤等移瘤等肿肿肿肿瘤：室管膜瘤，星形瘤：室管膜瘤，星形瘤：室管膜瘤，星形瘤：室管膜瘤，星形细细细细胞胞胞胞 瘤，瘤，瘤，瘤，囊囊囊囊肿肿肿肿，转转转转移瘤等移瘤等移瘤等移瘤等脊髓出血，脊髓空脊髓出血，脊髓空脊髓出血，脊髓空脊髓出血，脊髓空调调调调症等症等症等症等预预预预后后后后除除除除转转转转移瘤外，大多移瘤外，大多移瘤

36、外，大多移瘤外，大多较较较较好好好好大多大多大多大多较较较较差差差差髓内、外病变的鉴别髓内、外病变的鉴别髓内、外病变的鉴别髓内、外病变的鉴别 髓外硬膜内髓外硬膜内髓外硬膜内髓外硬膜内硬脊膜外硬脊膜外硬脊膜外硬脊膜外病程病程病程病程发发发发展慢、病程展慢、病程展慢、病程展慢、病程长长长长发发发发展展展展较较较较快，病程快，病程快，病程快，病程较较较较短短短短疼痛疼痛疼痛疼痛早期早期早期早期N N根刺激症状根刺激症状根刺激症状根刺激症状N N根及局部脊膜刺激症状根及局部脊膜刺激症状根及局部脊膜刺激症状根及局部脊膜刺激症状脊髓脊髓脊髓脊髓损损损损害症状害症状害症状害症状从一从一从一从一侧损侧损侧损侧

37、损害到横害到横害到横害到横贯贯贯贯性性性性损损损损害，半切征多害，半切征多害，半切征多害，半切征多见见见见出出出出现现现现晚，半切征少晚，半切征少晚，半切征少晚，半切征少见见见见CSFCSF冲冲冲冲击击击击征征征征早，明早，明早，明早，明显显显显晚晚晚晚棘突叩痛棘突叩痛棘突叩痛棘突叩痛少少少少多多多多见见见见椎管阻塞椎管阻塞椎管阻塞椎管阻塞明明明明显显显显晚期有晚期有晚期有晚期有CSFCSF蛋白蛋白蛋白蛋白 明明明明显显显显不甚明不甚明不甚明不甚明显显显显脊柱平片脊柱平片脊柱平片脊柱平片可有椎可有椎可有椎可有椎间间间间孔孔孔孔扩扩扩扩大等大等大等大等可有椎体破坏等可有椎体破坏等可有椎体破坏等可

38、有椎体破坏等MRIMRI见见见见髓外硬膜内占位病髓外硬膜内占位病髓外硬膜内占位病髓外硬膜内占位病变变变变见见见见硬膜外占位病硬膜外占位病硬膜外占位病硬膜外占位病变变变变患病率患病率患病率患病率高（高（高（高（65%65%）低些（低些（低些（低些（20%20%）病因及性病因及性病因及性病因及性质质质质良性多良性多良性多良性多见见见见，如，如，如，如N N鞘瘤、脊膜瘤等鞘瘤、脊膜瘤等鞘瘤、脊膜瘤等鞘瘤、脊膜瘤等脊柱脊柱脊柱脊柱损伤损伤损伤损伤，椎，椎，椎，椎间盘间盘间盘间盘突出，椎管狭突出，椎管狭突出，椎管狭突出，椎管狭窄，脊柱窄，脊柱窄，脊柱窄，脊柱结结结结核，神核，神核，神核，神经纤维经纤维经

39、纤维经纤维瘤，脊瘤，脊瘤，脊瘤，脊膜瘤，硬膜外膜瘤，硬膜外膜瘤，硬膜外膜瘤，硬膜外脓肿脓肿脓肿脓肿、血、血、血、血肿肿肿肿，转转转转移移移移性性性性肿肿肿肿瘤，肉瘤等瘤，肉瘤等瘤，肉瘤等瘤，肉瘤等预预预预后后后后大多良好大多良好大多良好大多良好大多大多大多大多较较较较差差差差髓外硬膜内及硬膜外病变的的鉴别髓外硬膜内及硬膜外病变的的鉴别治 疗 急性脊髓压迫症急性脊髓压迫症：应在6h之内手术(减压术等)急性硬膜外脓肿急性硬膜外脓肿：紧急手术+抗感染治疗 脊柱结核：脊柱结核：手术+抗痨治疗 良性肿瘤：良性肿瘤：手术切除 恶性肿瘤：恶性肿瘤：椎板减压术+放疗+化疗 内科治疗：内科治疗：康复治疗，预防并

40、发症等椎管内肿瘤椎椎管管内内肿肿瘤瘤指指生生长长于于脊脊髓髓本本身身及及椎椎管管内内与与脊脊髓髓相邻近的组织结构的原发性及转移性肿瘤。相邻近的组织结构的原发性及转移性肿瘤。原发性肿瘤原发性肿瘤：常见有常见有神经纤维瘤、脊膜瘤、胶质瘤神经纤维瘤、脊膜瘤、胶质瘤 （室管膜（室管膜 瘤、星形细胞瘤）、血管瘤、瘤、星形细胞瘤）、血管瘤、畸胎瘤畸胎瘤、皮样囊肿皮样囊肿、脂肪瘤脂肪瘤、脊索瘤等。脊索瘤等。转移性肿瘤：转移性肿瘤：好发于老年，以硬膜好发于老年，以硬膜 外转移为多见。外转移为多见。原发灶以肺原发灶以肺Ca、乳腺、乳腺Ca、前列腺、前列腺 Ca、鼻咽、鼻咽Ca、肉瘤、甲状腺肉瘤、甲状腺Ca、子宫

41、颈子宫颈Ca、直肠、直肠Ca等为多见。等为多见。常见的椎管内肿瘤常见的椎管内肿瘤神经纤维瘤神经纤维瘤 可作为髓外硬膜内肿瘤的典型。多为中可作为髓外硬膜内肿瘤的典型。多为中 年发病，常生长于脊神经后根，大小长年发病，常生长于脊神经后根，大小长 约约23cm，直经约，直经约11.5 cm。有完整的。有完整的 包膜，有时穿过椎间孔长到椎管外，形包膜，有时穿过椎间孔长到椎管外，形 成哑铃状，生长缓慢，有时可达数年。成哑铃状，生长缓慢，有时可达数年。神经纤维瘤神经纤维瘤 早期为根痛症状，此时已经有椎间孔扩早期为根痛症状，此时已经有椎间孔扩 大，以后逐渐产生脊髓长束受压症状，大，以后逐渐产生脊髓长束受压症

42、状，痛、温觉障碍自下而上发展。逐渐表现痛、温觉障碍自下而上发展。逐渐表现 脊髓半切征。最后发展成横贯性损害表脊髓半切征。最后发展成横贯性损害表 现。括约肌障碍一般较晚，椎管阻塞出现。括约肌障碍一般较晚，椎管阻塞出 现较早，现较早，CSF蛋白蛋白。室管膜瘤室管膜瘤：可作为髓内肿瘤的代表可作为髓内肿瘤的代表。占髓内肿瘤的占髓内肿瘤的60%，中年男性多见，自，中年男性多见，自 中央管发生，多见于腰骶段，可浸润几中央管发生，多见于腰骶段，可浸润几 个到十几个节段，病变脊髓成梭形肿胀，个到十几个节段，病变脊髓成梭形肿胀，根痛少见，早期可有感觉分离现象，感根痛少见，早期可有感觉分离现象，感 觉水平的上界不

43、恒定，运动障碍常呈离觉水平的上界不恒定，运动障碍常呈离 心发展（下行性发展），括约肌障碍出心发展（下行性发展），括约肌障碍出 现早，现早，CSF蛋白无明显增高。蛋白无明显增高。转移性肿瘤转移性肿瘤：可作为硬膜外肿瘤可作为硬膜外肿瘤 的代表，以的代表，以50岁以上者多见，病程较岁以上者多见，病程较 短，病初常有脊柱痛，根痛剧烈，很短，病初常有脊柱痛，根痛剧烈，很 快出现长束征，病变节段棘突压痛，快出现长束征，病变节段棘突压痛，拍片见有骨质破坏，常可找到原发灶。拍片见有骨质破坏，常可找到原发灶。马尾肿瘤马尾肿瘤：常见有常见有N纤维瘤、脊膜瘤。根痛最纤维瘤、脊膜瘤。根痛最 为典型，表现为单侧或双侧坐

44、骨为典型，表现为单侧或双侧坐骨N 痛。因疼痛而彻夜不眠，或喜向一痛。因疼痛而彻夜不眠，或喜向一 侧半卧位。以后会出现鞍区感觉障侧半卧位。以后会出现鞍区感觉障 碍，双下肢无力，括约肌功能障碍。碍，双下肢无力，括约肌功能障碍。脊髓硬膜外脓肿脊髓硬膜外脓肿 硬膜外脓肿硬膜外脓肿为椎管内硬膜外间隙的为椎管内硬膜外间隙的 局限性化脓性炎症，其引起的脊髓局限性化脓性炎症，其引起的脊髓 损害的症状大多急剧而严重。治疗损害的症状大多急剧而严重。治疗 及时可以治愈，如延误诊断则造成及时可以治愈，如延误诊断则造成 严重残废甚至死亡。以青壮年为多严重残废甚至死亡。以青壮年为多 见。见。大多为继发感染，原发感染灶可为

45、邻近大多为继发感染，原发感染灶可为邻近 或远隔部位之疮疖、痈肿或蜂窝织炎等或远隔部位之疮疖、痈肿或蜂窝织炎等 化脓灶，或为各脏器的感染，也可为败化脓灶，或为各脏器的感染，也可为败 血症的并发症。传播途径有：直接扩散、血症的并发症。传播途径有：直接扩散、血行或淋巴播散等。好发部位：胸椎中血行或淋巴播散等。好发部位：胸椎中 上段背侧，腰骶段次之。上段背侧，腰骶段次之。病因病因急性：硬膜外腔有多量脓液，形成脓腔急性：硬膜外腔有多量脓液，形成脓腔亚急性：脓液亚急性：脓液+肉芽组织肉芽组织慢性：主要为肉芽组织慢性：主要为肉芽组织 压迫脊髓压迫脊髓 脊髓功能障碍脊髓功能障碍 脓肿脓肿 阻碍阻碍V V回流回

46、流 脊髓水肿脊髓水肿 A A血管炎性血栓血管炎性血栓 脊髓坏死软化脊髓坏死软化 病理病理 根据起病急缓分为根据起病急缓分为 急性：急性：1 1-7 7天内发生完全麻痹天内发生完全麻痹 亚急性：亚急性：介于二者之间介于二者之间 慢性：慢性：2.5-42.5-4个月发生完全麻痹个月发生完全麻痹 临床表现临床表现临床表现临床表现脊柱痛与脊柱痛与N根痛期根痛期 感染部位脊柱剧烈疼痛，可有N根痛，局部 皮肤浮肿。全身感染中毒症状：寒战、高热，WBC临床分期临床分期 临床表现脊脊髓髓功功能能障障碍碍期期：双下肢无力、麻木、括约肌功能障碍，病变平面以下感觉，本期仅数小时至数天。完完全全麻麻痹痹期期：自（2）

47、期后，很快出现瘫痪，在数小时或1-2天内出现下肢驰缓性瘫痪、尿潴留，一旦进入此期，治疗效果不好。临床分期临床分期诊断在短期内出现根痛及脊髓症状。感染中毒症状，可找到原发感染灶。CSF：WBS，蛋白，椎管阻塞现象。MRI协助诊断。治疗急急 性性：早期手术治疗效果好，应作急诊 手术，切除椎板，排出脓液，不可打开硬膜。亚亚急急 性性、慢慢性性：手术清除脓液及肉芽肿，术后用抗生素，康复治疗。脊髓血管病缺血性脊髓病缺血性脊髓病定 义 指由于营养脊髓的血管闭塞或血流 减少所导致的脊髓急性缺血性病变，包括脊髓梗塞和一过性脊髓缺血。病 因 原发性血管病变原发性血管病变：指脊髓血管本身的病变如动脉硬化、血管炎、

48、胶原病所致的血管狭窄等均可引起脊髓梗塞。继发性血管压迫继发性血管压迫：由于脊椎或脊膜的病变对血管的压迫所致。如颈椎脱位，椎间盘突出，外伤，椎管狭窄，结核性脑、脊髓膜炎，硬膜外、硬膜下以及脊髓内占位病变（脓肿、血肿、肿瘤）使血管受压而闭塞。脊髓血管栓塞脊髓血管栓塞：心脏病，潜水病，脂肪栓塞，动脉粥样硬化斑块的脱落。病 因 全身性因素而致的血循障碍全身性因素而致的血循障碍：各种原因的低血压，心跳骤停，阿斯综合征，某些血液病（伴有粘滞度和血球凝集），这些原因导致的脊髓梗塞大多发生在危险带（C4、Th47）。医源性因素医源性因素：如先天性大A畸形整复术，胸廓手术，腹部大A造影等。静脉系闭塞所致静脉系闭

49、塞所致：如V瘤、腹腔血栓性V炎等。脊髓的血供 由1条脊髓前脊髓前A及2条脊髓后脊髓后A共同供应脊髓的血液，3条A之间有大量的吻合。脊前脊前A供应脊髓的前供应脊髓的前2/3，脊后脊后A供应脊髓的后供应脊髓的后1/3。脊前A起始于椎A颅内段，自上而下由数条发自椎A、锁骨下A、肋间A和腰A的前根前根A的上行支和下行支吻合而成。此吻合区被称为缺血时的缺血时的危险带危险带。脊髓后A由许多后根后根A的上行支和下行支吻合 而成，在脊髓的尾部与脊髓前A吻合。脊髓的血供 脊髓前、后A在脊髓表面吻合成动脉冠动脉冠。脊髓前A发出中央中央A供应脊髓的灰白质部。脊髓后A发出的软脊膜软脊膜A丛丛供应白质及后角的一部分。上

50、述两者均为终末终末A、缺少吻合，所以中央A闭塞的缺血区，并不能由周围A丛来代偿。病理生理 脊前脊前A比脊后比脊后A更易发生梗塞更易发生梗塞 脊前A供应脊髓前2/3，其灰白质对脊髓缺血的耐受性较差。脊髓前A侧支循环的代偿能力差。A硬化情况在脊前A多见。好发部位好发部位中下颈段，下胸腰髓。病理生理 梗塞范围梗塞范围 根A影响多个脊髓节段，整个脊髓横断面。脊前A多个节段，但限于中央A所供应的 区域。1条中央A1个脊髓节段的中央部软化。脊后A的周围A白质和后角软化。病理生理 病理病理大体所见大体所见：脊髓前A节段性闭塞，早期-脊髓充血、水肿。晚期-皱缩变小。镜下所见镜下所见：软化灶中心部坏死，周围有胶