中国成人失眠诊断与治疗指南解读2017.pptx

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1、 立足循证 优化临床2017版中国成人失眠诊断与治疗指南解读中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组 失 眠现代社会的常见问题，45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠。2012年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家制定中国成人失眠诊断与治疗指南2017年，学组再次组织专家在2012版基础之上进行修订，制定中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）新指南主要修订内容0101020203030404更新了失眠分类和诊断标准新增临床评估相关推荐意见针对不同类型的患者提出具体干预推荐意见根据新的证据更新和修订部分治疗推荐意见内内 容容 失眠的治疗失眠的定义及分类失眠的临床评估和诊断失眠的

2、定义及表现失眠：是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和/或 质量感到不满足，并影响日间社会功能的一种主观体验。l入睡困难(入睡潜伏期30分钟)l睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)l早醒l睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常6.5小时)l同时伴有日间功能障碍(核心要素)疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍。失眠的分类病程急性失眠：病程1月 亚急性失眠：病程1月，6个月 慢性失眠：病程6个月20122012版版病因原发性失眠心理生理性失眠特发性失眠主观性失眠 继发性失眠20172017版版病程短期失眠：病程55岁）疗效评估(4周)症状消失症状无改善1.维持正确的睡眠习惯2.逐步停药变

3、更为另一种BZRAs变更为另一种认知行为疗法应用具有催眠作用的抗抑郁剂（如曲唑酮）联合应用BZRAs、抗抑郁剂和认知行为疗法不同类型失眠的干预策略（新增）短期失眠：消除诱因，在无法完成CBT-I时今早应用药物治疗，避免短期失眠转化为慢性失眠。慢性失眠：在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，首选CBT-I。接受药物治疗的慢性失眠患者，应同时给与心理治疗。失眠的药物治疗抗抑郁药物不推荐作为不推荐作为常规用药常规用药抗组胺药物(如苯海拉明)普通褪黑素加巴喷丁喹硫平奥氮平苯二氮卓类受体激动剂褪黑素和褪黑素受体激动剂 食欲素受体拮抗剂（新增）治疗失眠药物选择需考虑的因素把握获益与风险的平衡，兼顾个体化原则现患

4、的其他疾病症状的针对性既往用药反应患者一般状况药物相互作用药物不良反应传统苯二氮卓类受体激动剂一类精神药品管理，不推荐用于失眠治疗艾司唑仑氟西泮替马西泮氯氮卓地西泮夸西泮三唑仑（短）阿普唑仑劳拉西泮咪哒唑仑传统的苯二氮卓类药物(BZDs)非选择激动GABAA-亚基镇静、抗焦虑、肌松、抗惊厥传统苯二氮卓类药物不良反应及注意事项不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注三唑仑0+不良反应和成瘾性严重，慎用咪达唑仑0+注意防跌倒氯硝西泮+-+-+-+老年人慎用，防跌倒和骨折氟西泮+0+硝西泮+0+地西泮+阿普唑仑+艾司唑仑+劳拉西泮0+0：无影响；

5、+：轻度后果；+：中度后果；+：严重后果非苯二氮卓类是失眠治疗的首选药物对GABAA-1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用，不良反应较BZDs轻 非苯二氮卓类药物的特点半衰期短，一般不产生日间困倦长期使用无显著药物不良反应有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹药物宿醉效果失眠反跳耐受性成瘾性备注右佐匹克隆0000长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加唑吡坦0+00长期和或大量使用出现宿醉效果和耐受性增加佐匹克隆+剂量7.5mg疗效不增加而不良反应明显扎来普隆无资料05周产生无资料午夜服用10mg，5.0-6.5h后无过度镇静作用，对精神运动无明显影响0：无影响；+：轻度后果；+：中度后果；+

6、：严重后果褪黑素和褪黑素受体激动剂褪黑素受体激动剂普通褪黑素调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化所致的 昼夜节律失调性睡眠障碍临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍不耐受前述催眠药物以及已发生药物依赖患者的替代治疗食欲素受体拮抗剂（新增）食欲素：又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。食欲素受体拮抗剂（苏沃雷生）：成人失眠（入睡困难和睡眠维持障碍）研究数据显示其有较好的临床疗效和耐受性。抗抑郁药物1.三环类抗抑郁药物小剂量的多塞平(3-6mg/d)特定的抗组胺机制改善成年和老年慢

7、性失眠患者的睡眠状况 阿米替林不作为失眠的首选药物缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠不良反应多2.小剂量曲唑酮(25-150mg/d)具有镇静、催眠效果改善入睡困难，增强睡眠连续性临床耐受性良好，无戒断效应的特点治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹3.小剂量米氮平(3.7515mg/d)缓解失眠症状，适合睡眠浅表和早醒的失眠患者抗抑郁药物4.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)多用于治疗共病抑郁症状的失眠患者延长睡眠潜伏期，增加觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动一般建议白天服用5.选择性5-羟色胺/去甲肾

8、上腺素再摄取抑制剂文拉法新、度洛西汀通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状适用于疼痛伴随失眠的患者6.抗抑郁药物与BZRAs联合应用慢性失眠常与抑郁症状同时存在可快速缓解失眠症状，提高患者依从性，提高生活质量，协同改善抑郁和 焦虑症状药物治疗的具体建议给药方式 疗程 变更药物终止治疗治疗无效时的处理给药方式间歇治疗：慢性失眠患者，推荐频率为每周3-5次。由患者根据睡眠需求“按需”服用(II级推荐)预期入睡困难 上床后30分钟仍不能入睡 夜间醒后难以入睡，距起床5小时 根据次日白天活动连续治疗：每晚睡前服连续治疗：每晚睡前服1 1次。次。1234给药疗程根据患者情况调整剂量和治疗维持时间小于4周的

9、药物干预 可选择连续治疗必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗超过4周的药物干预 需重新评估变更药物指征推荐的治疗剂量无效产生耐受性不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用使用超过6个月高危人群(有成瘾史的患者)当患者感觉能够自我控制睡眠时，可考虑逐渐停药停药原则避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗(III级推荐)终止治疗的时机与原则药物治疗无效时的处理部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段(I级推荐)药物治疗的

10、推荐意见首选短效首选短效non-BZDsnon-BZDs ,如右佐匹克隆、唑吡坦如右佐匹克隆、唑吡坦(II(II级推荐级推荐)首选药物无效或无法依从，更换为另一种短首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效中效BZRAsBZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂1.药物治疗的具体策略（序贯方案）添加具有镇静作用的抗抑郁药物（添加具有镇静作用的抗抑郁药物（如如曲唑酮等），尤其适用曲唑酮等），尤其适用于伴随焦虑于伴随焦虑/抑郁症状的失眠患者抑郁症状的失眠患者药物治疗的推荐意见2.长期应用BZRAs的慢性失眠患者，至少4周评估1次。（级推荐）3.慢性失眠患者采

11、用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs（级推荐）4.抗组胺药、抗过敏药以及其他辅助睡眠非处方药不宜用于 慢性失眠的治疗。（级推荐）特殊类型失眠患者的药物治疗特殊类型失眠患者的药物治疗老年患者妊娠期/哺乳期患者(围)绝经期患者伴呼吸系统疾病患者共病精神障碍患者老年失眠患者的药物治疗12354首选非药物治疗，尤其强调接受CBT-I (I级推荐)药物治疗：推荐non-BZDs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体激动剂和小剂量多塞平 (II级推荐)褪黑素缓释剂可用于改善老年失眠患者的睡眠质量 （III级推荐）采用最低有效剂量、短期应用，密切观察不良反应（I级推荐）老年慢性失眠患者，在维持疗效的前提下，

12、推荐间歇疗法（级推荐）妊娠期及哺乳期失眠患者的治疗药物安全性缺乏资料睡眠卫生教育，推荐CBT-I（II级推荐）心理治疗不满意，或难以依从者可选择non-BZDs(级推荐)安全性安全性首选首选药物药物(围)绝经期失眠患者的药物治疗首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病（如焦虑、抑郁）依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征慎用BZDs伴有COPD和轻-中度OSA失眠患者non-BZDs(右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受体激动剂（II级推荐）高碳酸血症明显的COPD急性加重期限制性通气功能障碍失代偿期禁用BZDs共病精神障碍

13、失眠患者的治疗精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状（I级推荐）共病抑郁的失眠患者应当采用组合治疗：抗抑郁剂(单药或组合)+镇静催眠药物 CBT-I+具有催眠作用的抗抑郁剂（如曲唑酮）失眠的心理治疗本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、放松治疗CBT-I是认知治疗和行为治疗的组合，可以缓解入睡困难，增加总睡眠时间，提升睡眠效率，改善睡眠质量。失眠的综合干预CBT-I联合应用non-BZDs药物治疗可提高患者依从性，获得更多优势推荐的组合治疗方式(II级推荐)治疗全程保持CBT-I干预初期阶段

14、：首选CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受体激动剂组合治疗如果短期控制症状，则逐步减停non-BZDAs否则将non-BZDAs改为间断用药失眠的传统中医学治疗其他治疗：针灸推拿中药外治指导思想：整体观念辨证论治病理机制：邪扰心神心神失养辨证分型：肝郁化火、痰热内扰阴虚火旺、心脾两虚心胆气虚、心肾不交常用药物：酸枣仁、柏子仁茯苓、远志、五味子首乌藤、郁金、栀子半夏、百合等物理治疗光照疗法经颅磁刺激磁刺激生物反馈治疗经颅微电流刺激 中国成人失眠诊断与治疗指南是根据近年循证医学证据，结合我国国情，经专家讨论后形成的规范性文件，对临床工作具有重要指导意义。临床医师在实践过程中，应按照指南的指导原则，结合患者具体情况，进行个体化的处理，进一步优化临床实践。立足循证 优化临床谢谢！