人卫版药理学第8版-26抗心衰药&28抗心绞痛药物.ppt

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1、Chapter 26Drugs Used in Congestive Heart Failure26抗心衰药&28抗心绞痛药物【目的要求】n掌握强心苷的药理作用及其机制，临床应用、不良掌握强心苷的药理作用及其机制，临床应用、不良反应及防治；掌握反应及防治；掌握ACEI及及AT1受体拮抗药治疗受体拮抗药治疗CHF的作用机制及临床应用；掌握治疗的作用机制及临床应用；掌握治疗CHF药物药物的分类；的分类；n熟悉利尿药、熟悉利尿药、受体阻断药和血管扩张药治疗受体阻断药和血管扩张药治疗CHF的作用机制及临床应用；的作用机制及临床应用；n了解了解CHF的病理生理学；了解非苷类正性肌力药的病理生理学；了解非

2、苷类正性肌力药和钙通道阻滞剂的应用。和钙通道阻滞剂的应用。流行病学调查流行病学调查n心衰在西方国家的发病率为1-2%，每年的发病率接近5-10人/1000人1。n心衰发病率随着年龄的增加而增长2：4554岁的发病率为0.7%，55-64岁的发病率为1.3%，65-74岁的发病率为1.5%，大于75岁发病率为8.4%3。n40岁时，男女心衰病死率为1：5。到了80岁，心衰病死率为20%。研究显示，目前心衰的诊治能够改善生存率，但是心衰的死亡率还是很高，50%的心衰病人会在5年内死亡。n导致心衰发病率增加的原因是随着人口老龄化的出现，老年人急性心肌梗死发病率增高，以及发展中国家心血管疾病的普遍流行

3、。n我国和欧美国家均以冠心病和或高血压为主7。心衰的经济负担是巨大的，心衰的诊断、治疗和预防花费占整个医疗保健支出的1-2%8,9。是指在充分的静脉回流的前提下，是指在充分的静脉回流的前提下，CO CO 绝对绝对/相对不足，不能满足全身组织代谢相对不足，不能满足全身组织代谢所需的一种病理状态。其主要特征为所需的一种病理状态。其主要特征为静静脉系统淤血和动脉系统供血不足脉系统淤血和动脉系统供血不足(慢性过慢性过程并伴有血容量和组织间液增多引起体程并伴有血容量和组织间液增多引起体循环和肺循环充血循环和肺循环充血)。充血性心力衰竭充血性心力衰竭congestive heart failurecong

4、estive heart failure，CHFCHF一一 心肌的功能和结构变化心肌的功能和结构变化二二 CHFCHF时神经内分泌的变化时神经内分泌的变化三三 CHFCHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体的变化受体的变化四四 治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类1.CHF1.CHF的病理生理学和治疗药物分类的病理生理学和治疗药物分类心肌张力和最大缩短速率下降，即心肌的心肌张力和最大缩短速率下降，即心肌的收缩性下降收缩性下降各种组织器官血流量减少，静脉系统淤血各种组织器官血流量减少，静脉系统淤血心肌的功能和结构变化心肌的功能和结构变化(1)(1)收缩功能障碍收缩功能障碍心室顺应性（心室顺应性

5、（compliancecompliance）降低）降低 心室顺应性心室顺应性是指单位压力变化下所能引起是指单位压力变化下所能引起的容积改变，用的容积改变，用左室舒张末容积左室舒张末容积 /左室舒张左室舒张末压末压，即：，即：LVEDV/LVEDPLVEDV/LVEDP表示。其倒数为表示。其倒数为劲度劲度（僵硬度，（僵硬度，stiffnessstiffness）。）。(2)(2)舒张功能障碍舒张功能障碍(3)(3)结构变化结构变化n心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡n心肌细胞外基质心肌细胞外基质(extracellular matrix,ECM)(extracellular matrix,ECM)各成分增

6、多、堆积，胶原量增加而胶原网破坏，各成分增多、堆积，胶原量增加而胶原网破坏，心心肌组织纤维化肌组织纤维化，引起功能障碍，引起功能障碍。n心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构（remodelingremodeling）心肌细胞肥大和非心肌细胞增生，伴左室形态结心肌细胞肥大和非心肌细胞增生，伴左室形态结构的改变和机械功能的减退等构的改变和机械功能的减退等n 交感神经的激活交感神经的激活n RAAS RAAS的激活的激活n 激素激素:精氨酸加压素、内皮素精氨酸加压素、内皮素CHFCHF时神经内分泌的变化时神经内分泌的变化早期：代偿意义早期：代偿意义后期：不良，使病情恶化后期：不良，使病情恶化严重严重CHFC

7、HF时，心肌时，心肌 1 1 受体密度下调受体密度下调 数目可降低约数目可降低约 50%50%左右，对心肌是一种保护机制，可使心左右，对心肌是一种保护机制，可使心肌免受过量的肌免受过量的NENE的损害的损害。1 1 受体与兴奋性受体与兴奋性GsGs蛋白脱偶联或减敏蛋白脱偶联或减敏G G蛋白偶联受体激酶活性增加蛋白偶联受体激酶活性增加CHFCHF时心肌时心肌-R R的变化的变化及信号转导及信号转导心功能障碍心功能障碍收缩功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量神经激素神经激素心肌心肌 1 1受体受体RASRASCACA心缩力心缩力顺应性顺应性 心肌肥大、重构心肌肥大、重构 钠水潴留钠水潴留血容量

8、血容量静脉淤血静脉淤血血管收缩血管收缩阻抗阻抗顺应性顺应性后负荷后负荷血管肥厚、重构血管肥厚、重构 前负荷前负荷抗抗RAA系统药系统药改善舒张功能药改善舒张功能药正性肌力药正性肌力药-R阻断药阻断药利尿药利尿药减前负荷药减前负荷药减后负荷药减后负荷药ACEI CHF的病理生理过程及可能治疗的环节的病理生理过程及可能治疗的环节1.1.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药:ACEIACEI，ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药2.2.正性肌力药：正性肌力药：强心苷强心苷3.3.减轻心脏负荷药（利尿药、减轻心脏负荷药（利尿药、血管扩张药血管扩张药）4.4.-R-R阻断药阻断

9、药5.5.非苷类强心药非苷类强心药6.6.钙拮抗剂钙拮抗剂治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级LVEF：左心射血分数：左心射血分数级级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。绞痛。级级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、

10、心悸、气喘或心绞痛。悸、气喘或心绞痛。级级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。级级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。nLCZ696的化学结构是血管紧张素受体拮抗剂（的化学结构是血管紧张素受体拮抗剂（ARB）缬沙）缬沙坦添加在脑啡肽酶抑制剂坦添加在脑啡肽酶抑制剂sacubitril上，形成了一种新药

11、。上，形成了一种新药。nLCZ696也是第一个颠覆了十几年来一成不变的心力衰竭治也是第一个颠覆了十几年来一成不变的心力衰竭治疗法则的新药。研究结果表明，对于门诊治疗、症状稳定，疗法则的新药。研究结果表明，对于门诊治疗、症状稳定，左室射血分数减低的心力衰竭患者（左室射血分数减低的心力衰竭患者（HFREF），），LCZ696增增加利钠肽的血浆浓度，减少了心力衰竭的发病率和死亡率，加利钠肽的血浆浓度，减少了心力衰竭的发病率和死亡率，疗效超越单用疗效超越单用ACEI或或ARB，而且患者对这一新药的耐受性，而且患者对这一新药的耐受性更好。更好。nLCZ696降低心力衰竭发病率和死亡率的作用在症状不太严降

12、低心力衰竭发病率和死亡率的作用在症状不太严重、属于低危的患者中效果更显著。因为患者在现有的治疗重、属于低危的患者中效果更显著。因为患者在现有的治疗下症状已趋于平稳，医生可能会认为无需给这样的患者调整下症状已趋于平稳，医生可能会认为无需给这样的患者调整用药，但这样的患者服用用药，但这样的患者服用LZC696获益更大。获益更大。LCZ696优势优势nLCZ696LCZ696相对于标准药物依那普利（相对于标准药物依那普利（enalaprilenalapril）降）降低心血管死亡风险。低心血管死亡风险。nLCZ696LCZ696从治疗早期便表现出了可持续的治疗利益：从治疗早期便表现出了可持续的治疗利益

13、：（1 1）心血管疾病死亡风险降低）心血管疾病死亡风险降低20%20%；（；（2 2）心脏衰）心脏衰竭住院率降低竭住院率降低21%21%；（；（3 3）全因死亡风险降低）全因死亡风险降低16%16%；（4 4）总体而言，综合衡量心血管死亡或心脏衰竭）总体而言，综合衡量心血管死亡或心脏衰竭住院主要终点，风险降低住院主要终点，风险降低20%20%。n预测，在未来数年，心血管领域将无任何药物能与预测，在未来数年，心血管领域将无任何药物能与LCZ696LCZ696抗衡。一些分析师预测，抗衡。一些分析师预测，LCZ696LCZ696销售峰值高销售峰值高达达8080亿美元。亿美元。血管紧张素血管紧张素Re

14、nin血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素AT-R糜蛋白酶ACEAT1-RAT2-R2 2 RARAA AS S抑制药抑制药（ACEI)ACEI)AngAng(-)ACE缓激肽ACEIAng缓激肽Degradation作用机制n降低外周血管阻力，降低心脏后负荷n减少醛固酮生成n抑制心肌及血管重构n改善血流动力学n降低交感神经活性1 1、AngAng inhibits vasoconstriction-Bpinhibits vasoconstriction-Bp(-)sodium and water retention(-)sodium and water retention inhibit

15、s hypertrophy and remodeling inhibits hypertrophy and remodeling2 2、BradykininBradykinin vasodilatorlower Bpvasodilatorlower Bp suppress platelet adhesion and suppress platelet adhesion and aggregation aggregation inhibits hypertrophy and remodeling inhibits hypertrophy and remodeling心衰时，心肌内心衰时，心肌内A

16、CEACE活性增高，血管紧张活性增高，血管紧张素素IIII受体密度增加受体密度增加血管紧张素血管紧张素IIII引起培养细胞的凋亡、增引起培养细胞的凋亡、增加心肌细胞和成纤维细胞的加心肌细胞和成纤维细胞的DNA DNA 和蛋白的和蛋白的合成。合成。ACEIACEI：全部入选病人均为收缩功能减退：全部入选病人均为收缩功能减退的心衰，除了同时应用利尿剂，部分还并的心衰，除了同时应用利尿剂，部分还并用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重用地高辛，实验结果显示，对轻、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有均非常有效效。ACEIACEI能能延缓心室重塑、阻止心腔扩大的延缓心室

17、重塑、阻止心腔扩大的发展发展，更重要的是，更重要的是，ACEIACEI使死亡的危险性使死亡的危险性下降下降24%24%。基于大量的实验，美国和欧洲心衰治疗基于大量的实验，美国和欧洲心衰治疗指南包括中国指南包括中国20142014心衰治疗指南认为：心衰治疗指南认为：全全部心衰患者，均需应用部心衰患者，均需应用ACEIACEI，除非有禁忌，除非有禁忌症或不能耐受，且需无限期的终生使用。症或不能耐受，且需无限期的终生使用。ACEIACEI：卡托普利：卡托普利 、依那普利、依那普利 、苯那普利、苯那普利作用：作用：1 1、减少、减少血管紧张素血管紧张素IIII的生成，阻止缓激肽的降解的生成，阻止缓激肽

18、的降解 2 2、抑制心肌及血管重构、抑制心肌及血管重构ATAT1 1-R-R阻断剂阻断剂氯沙坦氯沙坦 (losartan)(losartan)缬沙坦缬沙坦 (valsartan)(valsartan)1.1.作用与作用与ACEIACEI相似相似 2.2.不引起咳嗽及血管神经性水肿不引起咳嗽及血管神经性水肿醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n心衰时，血中浓度比正常高心衰时，血中浓度比正常高2020倍以上。倍以上。n醛固酮醛固酮：保钠排钾，刺激成纤维细胞增殖及胶原：保钠排钾，刺激成纤维细胞增殖及胶原合成。合成。n醛固酮拮抗剂是继醛固酮拮抗剂是继 受体阻滞剂后又一个获得受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏

19、性猝死率并能长期使用的药证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。物。n可与可与 ACEI ACEI、受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄黄金搭档金搭档”（ACEIACEI加加受体阻滞剂）转变为受体阻滞剂）转变为“金三金三角角”（前两者加醛固酮拮抗剂）（前两者加醛固酮拮抗剂）。促进促进NaNa和水的排泄和水的排泄 心脏前、后负荷心脏前、后负荷3 3 利尿药利尿药轻度轻度CHFCHF单独单独应用利尿药效果良好应用利尿药效果良好中度中度CHFCHF，可，可口服口服髓髓袢利尿药（高效利尿药）袢利尿

20、药（高效利尿药）或与噻嗪类和留钾利尿药合用。或与噻嗪类和留钾利尿药合用。严重严重CHFCHF、慢性、慢性CHFCHF急性发作、急性肺水肿或急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者，宜连续全身浮肿者，宜连续静脉注射静脉注射呋塞米。呋塞米。严重严重CHFCHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEIACEI及地高辛及地高辛合用合用。利尿药在利尿药在CHFCHF的治疗中起关键作用的治疗中起关键作用1.1.迅速迅速缓解缓解CHFCHF的症状，在数小时或几天内消的症状，在数小时或几天内消 除肺水肿和外周水肿；除肺水肿和外周水肿；2.2.是唯一能够最充分是唯一能够最充分控制控制CHFCHF体液潴留体液潴留的药物；的药

21、物；3.3.合理应用利尿药亦是合理应用利尿药亦是成功治疗成功治疗CHFCHF的关键的关键因因素之一。素之一。美托洛尔美托洛尔 卡维地洛卡维地洛 大量研究证实，大量研究证实，1 1受体阻断药若无禁忌受体阻断药若无禁忌证，对证，对CHFCHF合用地高辛、合用地高辛、ACEI ACEI、利尿药、利尿药能明显改善症状，降低死亡率。能明显改善症状，降低死亡率。CHFCHF治疗常规用药治疗常规用药4 4.受体阻断药受体阻断药药理作用与机制药理作用与机制药理作用药理作用-阻断心脏阻断心脏 1 1-R-R-上调上调-R-R，恢复受体的敏感性，恢复受体的敏感性,恢复信号传导能力。恢复信号传导能力。-抑制抑制RA

22、AS-RAAS-减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷,心肌血管重构心肌血管重构机制机制拮抗交感活性拮抗交感活性抗心律失常与抗心肌缺血抗心律失常与抗心肌缺血治疗治疗CHFCHF的理论基础的理论基础 心衰心衰患者机体内的患者机体内的 肾上腺素能系统肾上腺素能系统大多大多成成激活状态激活状态，因此，因此，NENE水平明显增高水平明显增高，且与心衰程度成正相关。且与心衰程度成正相关。但但严重严重心衰时受体数目下调。心衰时受体数目下调。试验表明：试验表明：NE NE 可使心肌细胞肥大、可使心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、纤维化增生。心肌细胞凋亡、纤维化增生。目前目前阻滞剂已确立在心衰治疗中的地位，阻滞剂已确立在

23、心衰治疗中的地位，建议建议所有所有NYHAIINYHAII、IIIIII级病情稳定的患者级病情稳定的患者均均需需应用应用阻滞剂，除非有禁忌症，阻滞剂，除非有禁忌症，而且而且要尽要尽早应用。早应用。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用仍应尝试。新指南积极推荐应用 受体阻受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量。1、患者没有患者没有受体阻滞剂的禁忌症受体阻滞剂的禁忌症2 2、剂量宜小，增量要慢，可在剂量宜小，增量要慢，可在

24、6-8w6-8w达到达到 所需要的用量所需要的用量3 3、务必与常规治疗务必与常规治疗CHFCHF的药物如的药物如ACEIACEI，利尿剂联用利尿剂联用4 4、严密观察严密观察CHFCHF患者症状，体征，血压，患者症状，体征，血压，心率等的变化，并调整剂量心率等的变化，并调整剂量-R-R阻滞剂治疗心力衰竭的方法阻滞剂治疗心力衰竭的方法及注意事项及注意事项1.1.速效类速效类:毛花苷毛花苷C(cedilanide)C(cedilanide)毒毛花苷毒毛花苷K(strophanthin K(strophanthin K)K)2.2.中效类中效类:地高辛地高辛(digoxin)digoxin)3.3

25、.长效类长效类:洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)digitoxin)5 5 强心苷强心苷类类cardiac glycosides强心苷类强心苷类cardiac glycosidesOOOHCH3CH3HOC18 H31O912ACBD173糖分子糖分子苷元苷元不饱和内酯环不饱和内酯环甾核甾核 一、对心脏的作用一、对心脏的作用1.1.正性肌力作用正性肌力作用 (positive inotropic action)(positive inotropic action)特点：特点：1 1）收缩敏捷）收缩敏捷,相对延长舒张期相对延长舒张期 2 2）增加衰竭心脏输出量）增加衰竭心脏输出量 3

26、3）不增加或）不增加或降低降低衰竭心肌耗氧量衰竭心肌耗氧量药理作用药理作用抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内K K+细胞内细胞内NaNa+正性肌力作用（抑制钠钙交换正性肌力作用（抑制钠钙交换-前向转运）前向转运）CaCa2+2+内流内流 细胞内细胞内CaCa2+2+【正性肌力作用机制正性肌力作用机制】Na-Ca交换交换nNa-Ca交换在在心肌细胞内交换在在心肌细胞内Na-Ca交换的主要机制是胞交换的主要机制是胞膜介导的钙离子排出，膜介导的钙离子排出，Na-Ca的交换是的交换是3个钠离子：个钠离子：1个个钙离子的反向跨膜转运，细胞内外钠离子、钙离子浓度钙离子的反向跨膜转运，细胞内外钠离

27、子、钙离子浓度和膜电位决定了和膜电位决定了交换电流的方向和大小交换电流的方向和大小。Na-Ca交换电流（交换电流（NCX）是一种非）是一种非ATP依赖的双向转运依赖的双向转运蛋白。钠离子运入细胞伴随着钙离子运出细胞，即前向蛋白。钠离子运入细胞伴随着钙离子运出细胞，即前向转运；钙离子运入细胞伴随着钠离子运出细胞，即逆向转运；钙离子运入细胞伴随着钠离子运出细胞，即逆向转运。转运。nNCX的转运方向由细胞膜两侧离子浓度梯度决定，胞外的转运方向由细胞膜两侧离子浓度梯度决定，胞外钠离子增多，钙离子减少可促使钠离子增多，钙离子减少可促使NCX的前向转运；反之的前向转运；反之促使促使NCX的逆向转运。的逆向

28、转运。2 2、减慢心率（负性频率作用、减慢心率（负性频率作用)(negative chronotropic actionnegative chronotropic action）心缩力加强心缩力加强 反射性迷走神经兴奋反射性迷走神经兴奋心脏对迷走神经的敏感性增加心脏对迷走神经的敏感性增加对正常人影响小，对对正常人影响小，对心率快及伴有房颤心率快及伴有房颤的效果好的效果好n CHFCHF的病因不同，病变部位各异，心肌电生理的病因不同，病变部位各异，心肌电生理特点不尽一致，特别是强心苷剂量改变也会直接特点不尽一致，特别是强心苷剂量改变也会直接/间接影响其电生理特性。因此，强心苷此作用间接影响其电生

29、理特性。因此，强心苷此作用较复杂，机制也不同较复杂，机制也不同。3 3、对心肌电生理特性的影响、对心肌电生理特性的影响(1)(1)对窦房结，房室结对窦房结，房室结 (迷走迷走N NK K外流外流）窦房结自律性窦房结自律性,房室传导房室传导,心房心房ERPERP(1)(1)对窦房结，房室结对窦房结，房室结 (迷走迷走N NK K外流外流）窦房结自律性窦房结自律性,房室传导房室传导,心房心房ERPERP (2)(2)对浦肯耶纤维对浦肯耶纤维 （抑制（抑制NaNa+-K-K+ATP ATP酶酶-细胞内细胞内K K+）浦肯耶纤维自律性浦肯耶纤维自律性，ERPERP 3 3、对心肌电生理特性的影响、对心

30、肌电生理特性的影响迷走迷走N N，交感，交感N N。抑制抑制RAASRAAS活性活性（肾脏（肾脏 NKA NKA 肾素分泌肾素分泌 ）中毒时兴奋中毒时兴奋CTZCTZ和交感中枢和交感中枢（二）对神经内分泌的影响（二）对神经内分泌的影响COCO肾血流量增加。肾血流量增加。直接抑制肾小管直接抑制肾小管NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，使酶，使 肾小管对肾小管对NaNa+重吸收重吸收（三）利尿作用（三）利尿作用药物药物吸收率吸收率（）（）蛋白结合蛋白结合（）（）肝肠循环肝肠循环（）（）肝脏代谢肝脏代谢（）（）肾排出肾排出（）（）t1/2洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90100 97 27 3070 1

31、0 57d地高辛地高辛6085 左室舒张压左室舒张压冠脉血流冠脉血流进入心肌进入心肌（心肌变红）（心肌变红）舒张期供血，是冠状动脉血流舒张期供血，是冠状动脉血流的重要特点的重要特点 因此，因此，心率增快致舒张期缩短，心率增快致舒张期缩短，会使心肌供血减少。会使心肌供血减少。同时，随着心率增同时，随着心率增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增快或高钙所致心肌单位时间压力变数增加，加，心肌氧耗量也同步增多心肌氧耗量也同步增多，致使供需，致使供需矛盾更加突出矛盾更加突出。心肌肥厚（舒张期）心肌肥厚（舒张期）冠脉壁内段冠脉壁内段流程变长流程变长冠脉终末段冠脉终末段血流减少血流减少内膜下缺血内膜下缺血 贫

32、血，贫血，血红蛋白低，血氧含量血红蛋白低，血氧含量相应下降；相应下降；肺心病，肺心病，通气量减少，通气量减少，血氧饱和度低血氧饱和度低 在这些情况下，即使冠脉血流在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。因心肌缺氧而发生心绞痛。心肌缺血的因素心肌缺血的因素心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定心肌需血量增高心肌需血量增高心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长血容量过多血容量过多/不足不足冠脉狭窄冠脉狭窄心律失常心律失常劳

33、累劳累/激动激动/甲亢甲亢/发热发热A瓣狭窄瓣狭窄/A痉挛痉挛/血脂血脂/血糖血糖/血压高血压高主主A瓣漏瓣漏/休克休克心衰心衰心肌肥厚心肌肥厚休克休克/心衰心衰/脱水脱水 硝酸酯类硝酸酯类:硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)等等 受体阻断药受体阻断药:普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)propranolol)等等 钙通道阻滞药钙通道阻滞药:硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine)等等常用的抗心绞痛药物常用的抗心绞痛药物 硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin nitroglycerin）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（

34、isosorbide dinitrateisosorbide dinitrate）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 (isosorbide mononitrate)(isosorbide mononitrate)1.Nitrates and nitrites硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)【化学结构化学结构】【体内过程体内过程】【药理作用及作用机制药理作用及作用机制】【临床应用临床应用】【不良反应及耐受性不良反应及耐受性】体内过程体内过程肝脏首过效应强，肝脏首过效应强，F F仅仅8%8%舌下含服吸收快，舌下含服吸收快，1-2min1-2min起效起效维持维持20-30min20-30

35、min1.1.基本作用基本作用:松弛平滑肌松弛平滑肌,尤其对血管平尤其对血管平滑肌最明显滑肌最明显(V(V、A A、冠脉）、冠脉）。药理作用药理作用 2.2.抗心绞痛作用抗心绞痛作用:扩张扩张VV回心血回心血前负荷前负荷,心室容积心室容积 室壁张力室壁张力耗耗O O2 2扩张扩张A(A(较大量较大量)外阻外阻后负荷后负荷室壁张室壁张力力 耗耗O O2 2扩张血管扩张血管BPBP反射性反射性HR,HR,力力耗耗O O2 2治疗量时治疗量时-总耗氧量总耗氧量(1)(1)耗耗O O2 2量量：供供O O2 2量量 (缺血区缺血区):):2.2.选择性扩张冠脉的输送血管和侧枝血管选择性扩张冠脉的输送血

36、管和侧枝血管：促使血液从输送血管经侧枝更多地促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺流到缺 血区血区,-,-改善缺血区的血流供应。改善缺血区的血流供应。3.3.降低左室充盈压，增加心内膜供血：降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量回心血量 左室舒张末压左室舒张末压,左室壁张力左室壁张力 心内膜血管阻力心内膜血管阻力 利于血液利于血液从心外膜流向心从心外膜流向心 内膜缺血区内膜缺血区硝酸甘油硝酸甘油 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 非缺血区非缺血区 缺血区缺血区 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响硝酸甘油对冠脉血流分布的影响输送血管输送血管阻力血管阻力血管 （4 4）保护心肌细胞，保护心肌细胞，缺血性损

37、伤缺血性损伤硝酸甘油释放硝酸甘油释放NONO促进促进PGIPGI2 2、降钙素基因、降钙素基因相关肽（相关肽（CGRPCGRP）生成与释放）生成与释放保护心肌保护心肌缩小梗死范围。缩小梗死范围。改善心室重构改善心室重构增强心肌电稳定性增强心肌电稳定性消除折返、改善传消除折返、改善传导导合并症减少合并症减少1.1.在血管平滑肌细胞内释放在血管平滑肌细胞内释放NONO谷胱甘肽转移酶谷胱甘肽转移酶NO细胞内的细胞内的Ca+松弛平滑肌松弛平滑肌硝酸酯硝酸酯类药物类药物活化鸟苷酸环化酶活化鸟苷酸环化酶 cGMP 作用机制作用机制2.2.PGIPGI2 2的生成与释放；的生成与释放；3.3.降钙素基因相关

38、肽降钙素基因相关肽合成与释放合成与释放 激激活血管平滑肌活血管平滑肌C C膜膜 K KATPATP通道通道细胞膜超极细胞膜超极化化强烈扩血管。强烈扩血管。4.4.NONO 抗抗PCPC聚集聚集1.1.防治各型心绞痛防治各型心绞痛:2.2.急性心梗急性心梗:iv-iv-耗氧，缺血区供血耗氧，缺血区供血，抑制血小板聚集，粘附抑制血小板聚集，粘附 缩小心梗面积缩小心梗面积 *反复连续反复连续-要限制用量要限制用量3.3.心功能不全心功能不全:前后负荷前后负荷4.4.急性呼衰和肺动脉高压急性呼衰和肺动脉高压:扩张肺血管扩张肺血管,改善通气改善通气临床应用临床应用1.1.血管舒张反应血管舒张反应(治疗量

39、治疗量):):搏动性头痛搏动性头痛,面红面红,颅内压眼颅内压眼内压内压,体位性低血压体位性低血压,反射性反射性HRHR。2.BP2.BP过度过度、晕厥、反射性加重心绞痛、晕厥、反射性加重心绞痛(大剂量大剂量)3.3.高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症(过量过量/过频过频):):呕吐，发绀呕吐，发绀 可静注可静注亚甲兰亚甲兰4.4.耐受性耐受性:可能与可能与SH SH 消耗消耗、交感、交感 NS NS 和和 RASRAS激活、自激活、自由基生成有关由基生成有关。不良反应不良反应1.1.尽量尽量小剂量小剂量应用应用,大剂量时应减少给药次数；大剂量时应减少给药次数；2.2.采用间歇疗法：采用间歇疗法：3.

40、3.补充补充-SH-SH 供体供体：乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸,蛋氨酸；蛋氨酸；4.4.应用抗氧化剂：如维生素应用抗氧化剂：如维生素C C5.5.注意饮食结构：肉类、蛋白含大量注意饮食结构：肉类、蛋白含大量-SH-SH，水，水果、蔬菜、奶制品不含果、蔬菜、奶制品不含-SH-SH。减少耐受性产生的措施减少耐受性产生的措施 1.1.作用慢、弱、久；作用慢、弱、久；2.2.个体差异较大，较大剂量易引起头痛，个体差异较大，较大剂量易引起头痛，低血压。低血压。3.3.用于预防心绞痛发作，心梗引起心衰的用于预防心绞痛发作，心梗引起心衰的 长期治疗。长期治疗。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide

41、dinitrate，消心痛），消心痛）1 1,2 2 阻断药：阻断药：普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol)吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)(pindolol)噻吗洛尔噻吗洛尔(timolol)(timolol)选择性选择性1 1阻断药：阻断药：美托洛尔美托洛尔(metoprolol)(metoprolol)阿替洛尔阿替洛尔(atenolol)(atenolol)醋丁洛尔醋丁洛尔(acebutolol(acebutolol)二二 -Adrenergic receptor blockers【CONMMON DRUGS】1 1、降低心肌耗氧量：、降低心肌耗氧量：阻

42、断阻断1 1HR,HR,收缩力收缩力耗耗O O2 2量量 心室容积心室容积，射血时间，射血时间耗耗O O2 2 缺点缺点 抗心绞痛机制抗心绞痛机制1.1.选择性扩冠脉选择性扩冠脉血液易流向代偿性扩张的血液易流向代偿性扩张的缺血区缺血区2.2.增加缺血区侧支循环增加缺血区侧支循环 增加缺血区血液增加缺血区血液灌注量灌注量3.3.心率心率 舒张期相对延长舒张期相对延长血液易从心血液易从心外膜流向缺血的心内膜外膜流向缺血的心内膜2 2、改善心肌缺血区的供血、改善心肌缺血区的供血：3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢 1 1)脂肪分解脂肪分解-心肌心肌FFA;FFA;2)2)改善缺血区对改善缺血区对G G

43、摄取利用，改善糖代谢摄取利用，改善糖代谢 耗耗O O2 2量量;3 3）增加氧合血红蛋白和氧的解离）增加氧合血红蛋白和氧的解离 增加增加 组织供氧。组织供氧。1.1.心绞痛心绞痛:稳定型心绞痛稳定型心绞痛v对硝酸酯类不敏感或疗效差的对硝酸酯类不敏感或疗效差的v伴有心律失常、高血压者伴有心律失常、高血压者v禁止用于禁止用于变异型心绞痛（变异型心绞痛（R)R)2.2.心肌梗塞心肌梗塞:缩小梗死区范围，但因抑制心缩力要慎用缩小梗死区范围，但因抑制心缩力要慎用临床应用临床应用阻断药与硝酸酯类合用阻断药与硝酸酯类合用疗效疗效,不良反应不良反应.Why.Why？-两药协同降低耗氧量两药协同降低耗氧量-阻断

44、药对抗硝引起的阻断药对抗硝引起的HRHR,收缩力收缩力-硝可缩小硝可缩小阻断药所致心室容积阻断药所致心室容积 ，射血时间射血时间 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine)维拉帕米维拉帕米(verapamil)(verapamil)地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)(diltiazem)普尼拉明普尼拉明(prenylamine)(prenylamine)三三 Calcium channel blockers1 1、降低心肌耗氧量、降低心肌耗氧量:阻滞钙通道阻滞钙通道HR,HR,心缩力心缩力耗耗O O2 2量量；血管扩张血管扩张,外周阻力外周阻力心负荷心负荷耗耗O O2

45、 2量量。2 2、舒张冠状血管、舒张冠状血管 扩张冠脉扩张冠脉(输送血管输送血管,阻力血管阻力血管,尤其痉挛血管尤其痉挛血管););扩张程度扩张程度:Nif Dil Ver:Nif Dil Ver3 3、保护缺血心肌、保护缺血心肌:细胞内细胞内CaCa2+2+超载超载 （CaCa2+2+超载超载氧化磷酸化能力氧化磷酸化能力促使细胞死亡）促使细胞死亡）4 4、抑制血小板聚集、抑制血小板聚集:血小板内血小板内CaCa2+2+浓度浓度 5 5、促进血管内皮细胞产生与释放、促进血管内皮细胞产生与释放NONO药理作用药理作用阻滞钙通道阻滞钙通道C C内内Ca2+Ca2+1.1.变异型心绞痛变异型心绞痛疗

46、效显著疗效显著2.2.对稳定型，不稳定型心绞痛和急性心梗也有效对稳定型，不稳定型心绞痛和急性心梗也有效临床应用临床应用-可可松弛支气管松弛支气管，适合伴支气管哮喘者，适合伴支气管哮喘者-扩冠脉，故扩冠脉，故变异性最佳变异性最佳-抑制心肌作用较弱，且扩外周血管反射抑制心肌作用较弱，且扩外周血管反射 性加强心缩力，性加强心缩力，较少诱发心衰较少诱发心衰-因扩外周血管，适合于外周血管痉挛性因扩外周血管，适合于外周血管痉挛性 疾病疾病钙通道阻滞药治心绞痛优点钙通道阻滞药治心绞痛优点1.1.扩扩冠，外周冠，外周A A强，对强，对变异型最有效变异型最有效（首选）（首选）.2.2.与与阻断药合用可阻断药合用

47、可疗效疗效 WhyWhy？3.3.有报道本药有报道本药心梗可能心梗可能 。硝苯地平硝苯地平(nifedipine)1.1.扩冠较弱，多不单独用于变异型；扩冠较弱，多不单独用于变异型；2.2.与与阻断药合用可阻断药合用可疗效，但合用时疗效，但合用时抑抑制心脏明显制心脏明显，应慎重！，应慎重！3.3.伴有心衰、心动过缓、窦房伴有心衰、心动过缓、窦房/房室阻滞者房室阻滞者禁用。禁用。维拉帕米维拉帕米(verapamil)1.1.作用强度介入维拉帕米和硝苯地平作用强度介入维拉帕米和硝苯地平 之间之间2.2.伴心衰、心动过缓、窦房伴心衰、心动过缓、窦房/房室阻滞者房室阻滞者 慎用。慎用。地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)