冠心病、心绞痛.ppt

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1、动脉粥样硬化和冠心病动脉粥样硬化和冠心病同济医院心内科同济医院心内科刘启功刘启功动脉粥样硬化：一种渐进性过程动脉粥样硬化：一种渐进性过程纤维斑块脂肪条纹粥样硬化斑块斑块破裂溶合及血栓形成正常临床静止期心绞痛TIA间隙跛行-PAD心肌梗死脑卒中严重下肢缺血心血管死亡年龄增长动脉粥样硬化血栓形成以不同表现形式影动脉粥样硬化血栓形成以不同表现形式影响所有动脉血管床响所有动脉血管床DrouetL.Cerebrovasc Dis2002;13(suppl1):16脑血管疾病l短暂性脑缺血发作l缺血性脑卒中心血管疾病l心肌梗死l心绞痛（稳定/不稳定）外周动脉疾病:l间歇性跛行l静息痛l坏疽l坏死急性冠脉综

2、合征急性冠脉综合征动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡的主要原因是目前世界上导致死亡的主要原因是目前世界上导致死亡的主要原因是目前世界上导致死亡的主要原因 28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDS世界卫生报告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;WHO各成员国通过的世界性的定义(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠

3、心病）冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease,CHD）定定义义：冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄、阻塞、痉挛心肌缺血、缺氧、坏死概概述述：动脉粥样硬化最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病，三大死因之首，发病呈逐年上升趋势。病病 因因多因素共同作用：遗传为基础危险因素危险因素：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、年龄、性别、早发CHD家族史、同型半光胺酸、纤维蛋白原、尿酸、感染、腹型肥胖、体力活动减少、过度紧张、蔬菜水果进食少、少量饮酒有利发发 病病 机机 制制脂脂质质浸浸润润学学说说：LDL和VLDL经损伤的内皮

4、细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块。血血小小板板聚聚集集和和血血栓栓形形成成学学说说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块。非细菌性慢性炎症：非细菌性慢性炎症：CRP升高内内膜膜损损伤伤反反应应学学说说：内膜损伤、炎症、纤维增生性反应。动脉壁结构示意显示动脉壁内膜、中膜和外膜三层结构，右下角是局部再放大示意动脉粥样硬化斑块结构示意图显示粥样斑块的纤维帽和它所覆盖的脂质池示意图冠冠 心心 病病 分分 型型无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血：无症状，有心肌缺血客观证据心绞痛型心绞痛型：呈典型的心绞痛发作

5、特征心肌梗死型心肌梗死型：冠脉闭塞所致心肌坏死缺缺血血性性心心肌肌病病：反复心肌缺血、坏死导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死型猝死型：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在上述五种类型可合并存在心心 绞绞 痛痛（angina pectoris）定定义义：心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血缺氧，引起发作性的胸痛和/或胸闷。心绞痛分型按发生机理分按发生机理分1.劳力型心绞痛：初发型、恶化型、稳定型2.自发型心绞痛：卧位型、变异型、梗死后3.混合性心绞痛按治疗和预后分按治疗和预后分1.稳定型：稳定型劳力型心绞痛2.不稳定型：除稳定型外，均为不稳定型稳稳 定定 型型 心心

6、绞绞 痛痛机制机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）1.氧供氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供2.氧耗氧耗：心肌收缩强度、张力、心率；心率X收缩压疼疼痛痛产产生生机机理理：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑临临 床床 表表 现现发作性胸痛、胸闷发作性胸痛、胸闷-主要临床表现1.部位部位：胸骨体上段或中段或心前区2.性质性质：压迫感、压榨样、恐惧感、濒死感3.持续时间持续时间：3-5min，不少于1min、不超过15min4.诱因诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷5.缓解因素缓解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分钟缓解伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增

7、快伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快 辅辅 助助 检检 查查（1）心心电电图图：心肌缺血-相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。1.静息心电图静息心电图：多无异常2.发作时心电图发作时心电图：ST段压低0.05mv3.运动心电图运动心电图：ST段下移0.1mv持续2min4.长长程程心心电电图图：3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min辅辅 助助 检检 查查（2）冠脉冠脉CT：对心率要求比较高冠状动脉造影冠状动脉造影：诊断和治疗-金标准胸胸片片、UCG：一般正常，无特异性，UCG局限性室壁运动异常提示冠心病心绞痛发作时的心电图选择性左冠状动脉造影

8、，选择性左冠状动脉造影，左图为正常冠脉，右图示左回旋支近端有显著狭窄段左图为正常冠脉，右图示左回旋支近端有显著狭窄段诊诊 断断病史病史典型心绞痛发作（主观症状）心电图心电图心肌缺血（客观依据）冠脉造影冠脉造影冠状A狭窄（金标准）心绞痛的鉴别诊断心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死急性心肌梗死肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症心脏神经官能症消化系统疾病消化系统疾病心心 绞绞 痛痛 分分 级级根据加拿大心血管病学会分类分级根据加拿大心血管病学会分类分级级：强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛级：一般体力活动时发生心绞痛级：静息状态下可发生心绞痛发作期治疗原则发作期治疗原则

9、增加氧供，减少氧耗发作期治疗措施发作期治疗措施立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛1.扩张冠状动脉心肌供血2.扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗缓缓 解解 期期 治治 疗（疗（1）硝酸酯类制剂硝酸酯类制剂：是基础-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供变异型心绞痛首选缓缓 解解 期期 治治 疗（疗（2）抑制血小板聚集抑制血小板聚集：Aspirin调调脂脂治治疗疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块介入治疗介入治疗：PCI外外 科科

10、 手手 术术：冠 状 动 脉 搭 桥 术（CABG）激光心肌血运重建（激光心肌血运重建（TMLR）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛恶化型心绞痛：恶化型心绞痛：稳定型心绞痛1月内恶化初发型心绞痛初发型心绞痛静息心绞痛静息心绞痛：卧位型心绞痛、变异型心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛不稳定型心绞痛的发生机理不稳定型心绞痛的发生机理动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断：病史、心电图、心肌酶谱鉴别诊断：1.AMI2.稳定型心绞痛3.消化系统疾病预预 后后容易发展为急性心肌梗死稳定型心绞痛处处 理理住院观察卧床休息心电监测、酶谱监测抗凝：肝素抑制血小板聚集：玻力维不主张溶栓治疗余同稳定型心绞痛心心 绞绞 痛痛 治治 疗的疗的 选选 择择冠心病的二级预防冠心病的二级预防：ABC方案AAspirinB-BC调脂（cholesterin）劳力型心绞痛劳力型心绞痛：硝酸酯类+-B不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛：住院，抗凝，不主张溶栓变异型心绞痛变异型心绞痛：硝酸酯类+CCB