生物化学脂代谢异常导致的疾病及临床诊断(1)教学提纲.ppt

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1、1生物化学脂代生物化学脂代谢异常异常导致的疾病致的疾病及及临床床诊断断(1)(1)2本节主要内容本节主要内容胆石症胆石症动脉粥样硬化动脉粥样硬化酮症酸中毒酮症酸中毒高脂蛋白血症高脂蛋白血症3酮酮症症酸酸中中毒毒(ketoacidosis)是是指指在在脂脂肪肪大大量量动动用用的的情情况况下下，如如糖糖尿尿病病、饥饥饿饿、妊妊娠娠反反应应较较长长时时间间伴伴有有呕呕吐吐症症状状者者、酒酒精精中中毒毒呕呕吐吐并并数数日日少少进进食食物物者者，脂脂肪肪酸酸在在肝肝内内氧氧化化加加强强，酮酮体体生生成成增增加加并并超超过过了了肝肝外外组组织织的的利利用用量量，因因而出现酮血症。而出现酮血症。酮体包括丙酮

2、、酮体包括丙酮、-羟丁酸、乙酰乙酸羟丁酸、乙酰乙酸,后两者是有机酸后两者是有机酸酸酸性性物物质质在在体体内内堆堆积积超超过过了了机机体体的的代代偿偿能能力力时时，血血的的pH就会低于就会低于7.35，这时机体会出现代谢性酸中毒。，这时机体会出现代谢性酸中毒。三、酮症酸中毒三、酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒糖尿病性酮症酸中毒非糖尿病性酮症酸中毒：如饥饿性酮症酸中毒非糖尿病性酮症酸中毒：如饥饿性酮症酸中毒非糖尿病性酮症酸中毒：如饥饿性酮症酸中毒非糖尿病性酮症酸中毒：如饥饿性酮症酸中毒概概概概 念念念念分分分分 类类类类死亡率由过去的死亡率由过去的4050%下降至下

3、降至1020%(胰岛素广泛使用胰岛素广泛使用)4 当当胰胰岛岛素素缺缺乏乏时时，机机体体不不能能利利用用葡葡萄萄糖糖，脂脂解解激激素素如如胰胰高高血血糖糖素素、皮皮质质醇醇及及生生长长激激素素等等作作用用加加强强，激激活活脂脂肪肪细细胞胞甘甘油油三三酯酯脂脂肪肪酶酶，脂脂肪肪动动员员加加强强，脂脂肪肪酸酸大大量量进进入入肝肝脏脏，肝脏则生酮显著增加。肝脏则生酮显著增加。正正常常时时，胰胰岛岛素素对对肉肉毒毒碱碱酰酰基基转转移移酶酶I具具有有抑抑制制性性调调节节作作用用，当当胰胰岛岛素素缺缺乏乏时时,此此酶酶活活性性显显著著增增强强。这这时时进进入入肝肝脏脏的的脂脂肪肪酸酸形形成成的的脂脂酰酰辅

4、辅酶酶A，在在此此酶酶作作用用下下，经经-氧氧化化，肝内生成大量乙酰辅酶肝内生成大量乙酰辅酶A，酮体生成也相应地增加。，酮体生成也相应地增加。糖糖尿尿病病患患者者肝肝细细胞胞中中增增多多的的脂脂酰酰辅辅酶酶A还还能能抑抑制制柠柠檬檬酸酸合合酶酶和和乙乙酰酰辅辅酶酶A羧羧化化酶酶的的活活性性，使使三三羧羧酸酸循循环环受受阻阻，同同时时脂脂肪肪酸酸合合成成也也受受抑抑制制。这这样样就就使使大大量量乙乙酰酰辅辅酶酶A在在肝肝内内缩合成酮体。缩合成酮体。(1)因胰岛素缺乏而发生糖尿病的患者因胰岛素缺乏而发生糖尿病的患者,可出现严重酮症酸中毒可出现严重酮症酸中毒1.发病机制发病机制5 患患者者由由于于不

5、不能能进进食食，容容易易使使肝肝脏脏内内糖糖原原逐逐渐渐降降低低而而致致耗耗竭竭，一一方方面面缺缺乏乏食食物物碳碳水水化化合合物物补补充充，另另一一方方面自身贮存于肝的葡萄糖耗竭，面自身贮存于肝的葡萄糖耗竭，机机体体进进而而大大量量动动用用脂脂肪肪作作为为机机体体所所需需的的能能源源，但但脂脂肪肪分分解解代代谢谢增增强强时时往往往往伴伴随随氧氧化化不不全全，容容易易产产生生过过多中间产物多中间产物-酮体，便会发生饥饿性酮症酸中毒。酮体，便会发生饥饿性酮症酸中毒。（2）非糖尿病患者的酮症酸中毒常出现在饥饿状况下非糖尿病患者的酮症酸中毒常出现在饥饿状况下6(1)糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 多

6、数患者在发生意识障碍前数天有：多数患者在发生意识障碍前数天有：多多尿尿(高高渗渗性性利利尿尿，血血糖糖16mmol/L)、烦烦渴渴多多饮饮和和乏乏力力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状，随后出现食欲减退、恶心、呕吐等消化系统症状，常常伴伴头头痛痛、嗜嗜睡睡、烦烦躁躁(脑脑细细胞胞脱脱水水引引起起的的神神经经系系统统症症状状)，呼吸深快呼吸深快(HAHCO3H2CO3H2OCO2)，呼气中有烂苹果味呼气中有烂苹果味(丙酮丙酮)是其典型发作时候的特点。是其典型发作时候的特点。随随着着病病情情进进一一步步发发展展，出出现现严严重重脱脱水水症症状状，如如尿尿量量减减少少、皮肤弹性差、眼球下陷

7、、脉搏细速、血压下降；皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细速、血压下降；晚期各种反射迟钝甚至消失晚期各种反射迟钝甚至消失,嗜睡以至昏迷嗜睡以至昏迷(脑脱水、缺氧脑脱水、缺氧)少少数数患患者者表表现现为为腹腹痛痛，酷酷似似急急腹腹症症，易易误误诊诊。部部分分患患者者以以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。糖尿病酮症酸中毒为首发表现。感染等诱因引起的临床表现可被酮症酸中毒的表现掩盖。感染等诱因引起的临床表现可被酮症酸中毒的表现掩盖。LDL的代谢(图解)2.临床表现临床表现7 轻轻者者仅仅血血中中酮酮体体增增高高、尿尿中中出出现现酮酮体体，临临床床上上可可无无明明显显症状。症状。中中重重度度患患者者由由于于血血中中

8、酮酮体体过过多多积积聚聚而而发发生生代代谢谢性性酸酸中中毒毒，早早期期出出现现尿尿多多、口口渴渴，四四肢肢无无力力、疲疲乏乏(缺缺乏乏能能量量)，食欲减退、恶心、呕吐加重等症状。食欲减退、恶心、呕吐加重等症状。随随着着病病情情发发展展，患患者者出出现现头头痛痛，深深大大呼呼吸吸、呼呼气气有有烂烂苹果味；苹果味；最后逐渐陷入嗜睡、意识模糊及昏迷最后逐渐陷入嗜睡、意识模糊及昏迷(脑脱水、缺氧脑脱水、缺氧)。LDL的代谢(图解)（2）饥饿性酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒注：红细胞以葡萄糖为能量，当葡萄糖不足时，运氧功能减注：红细胞以葡萄糖为能量，当葡萄糖不足时，运氧功能减弱，出现慢性缺氧。弱，出现慢性缺

9、氧。8 尿糖尿糖强强阳性，尿阳性，尿酮酮体也体也为为阳性到阳性到强强阳性；阳性；血糖血糖显显著增高，通常高于著增高，通常高于300 mg/dl(16.7mmol/L)；血清血清酮酮体超体超过过正常，常正常，常5mmol/L(或或50mg/dl)；(参考参考值值：0.030.5mmol/L(0.030.5mmol/L(或或或或0.3mg/dl5mg/dl)0.3mg/dl5mg/dl)血血CO2结结合力合力30容容积积，或，或10mmol/L；(参考值：参考值：5070 Vol%或或 2228mmol/L)动动脉血气分析脉血气分析显显示血液呈酸性，示血液呈酸性，pH值值7.35。LDL的代谢(图

10、解)3.主要生化检验主要生化检验9n胆汁的主要有机成分：胆汁的主要有机成分：一、胆汁酸与胆石症一、胆汁酸与胆石症胆汁分类胆汁分类胆汁分类胆汁分类胆道系统胆道系统肝胆汁肝胆汁胆囊胆汁胆囊胆汁(肝细胞分泌肝细胞分泌)(肝胆汁经胆囊浓缩肝胆汁经胆囊浓缩)左肝胆管左肝胆管左肝胆管左肝胆管右肝胆管右肝胆管右肝胆管右肝胆管肝总胆管肝总胆管肝总胆管肝总胆管胆胆胆胆总总总总管管管管胆囊管胆囊管胆囊管胆囊管体部体部体部体部底部底部底部底部胆胆胆胆囊囊囊囊主胰管主胰管主胰管主胰管十二指肠乳头十二指肠乳头十二指肠乳头十二指肠乳头颈部颈部颈部颈部Oddi氏括约肌氏括约肌Hartmann袋袋胆汁中的主要固体成分胆汁中的

11、主要固体成分胆汁中的主要固体成分胆汁中的主要固体成分胆汁酸盐胆汁酸盐(含量最高含量最高)磷脂磷脂胆固醇胆固醇胆色素胆色素黏蛋白、酶类等黏蛋白、酶类等10一、胆汁胆汁的化学成分胆汁的化学成分正常人胆汁的化学组成正常人胆汁的化学组成正常人胆汁的化学组成正常人胆汁的化学组成肝胆汁肝胆汁肝胆汁肝胆汁()胆囊胆汁胆囊胆汁胆囊胆汁胆囊胆汁()比重比重比重比重1.0091.0131.0091.0131.0261.0321.0261.032pHpH7.18.57.18.55.55.75.55.7水水水水9697969780868086固体成分固体成分固体成分固体成分343414201420胆汁酸盐胆汁酸盐胆汁

12、酸盐胆汁酸盐0.220.221.5101.510胆色素胆色素胆色素胆色素0.050.170.050.170.21.50.21.5胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇0.050.170.050.170.20.90.20.9磷脂磷脂磷脂磷脂0.050.080.050.080.20.50.20.5无机盐无机盐无机盐无机盐0.20.90.20.90.51.10.51.1粘蛋白粘蛋白粘蛋白粘蛋白0.10.90.10.9141411 胆胆石石症症(cholelithiasis)是是指指在在胆胆道道系系统统中中，胆胆汁汁的的某某些些成成分分(胆胆色色素素、胆胆固固醇醇、黏黏液液物物质质及及钙钙等等)可可以以在在各各种种

13、因因素素作用下析出、凝集而形成结石的现象。作用下析出、凝集而形成结石的现象。常见消化系统疾病，发病率接近常见消化系统疾病，发病率接近10%随年龄增长而增多随年龄增长而增多男男 女女 比比 例例 为为 1：2到到 1：3，高高 危危 人人 群群“3F”(female、forty、fatty)1/3患患者者可可发发生生急急性性胆胆囊囊炎炎、15%的的患患者者可可出出现现急急性性重重症症胆胆管管炎炎、5%的患者可出现急性胰腺炎。的患者可出现急性胰腺炎。LDL的代谢(图解)胆石症概念与分类胆石症概念与分类12我我国国胆胆石石症症以以混混合合性性色色素素泥泥沙沙样样结结石石多多见见，胆胆管管结结石石多多

14、于胆囊结石于胆囊结石LDL的代谢(图解)胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆囊结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆囊管结石胆囊管结石胆囊管结石胆囊管结石肝胆管结石肝胆管结石肝胆管结石肝胆管结石按发生部位胆石分为：按发生部位胆石分为：胆囊结石：胆囊结石：多为胆固醇结石，胆固醇过饱和多为胆固醇结石，胆固醇过饱和 肝内胆管结石：肝内胆管结石：90%为色素性结石，细菌、寄生虫如蛔虫为色素性结石，细菌、寄生虫如蛔虫 胆总管结石：胆总管结石：原发性、继发性，细菌感染、寄生虫等原发性、继发性，细菌感染、寄生虫等按组成成分胆石分为：按组成成分胆石分为：色素性胆石（胆红素钙为主）色素性胆石（胆红素钙为主）胆固醇

15、性胆石（胆固醇为主）胆固醇性胆石（胆固醇为主）混合性胆石混合性胆石乳头结石乳头结石胰管胰管？13LDL的代谢(图解)沈殿霞沈殿霞 享年享年61岁岁1947.07.212008.02.19昵称：肥肥昵称：肥肥疾病：高血压、糖尿病、胆石症、疾病：高血压、糖尿病、胆石症、肿瘤等肿瘤等2002年手术取出年手术取出36颗胆结石，颗胆结石，2006年年09月，胆管炎住院，进行通胆管手术月，胆管炎住院，进行通胆管手术2006 6年年10月，发现肝肿瘤，并进行切除月，发现肝肿瘤，并进行切除2008年年2月月12日，因一次食用日，因一次食用6只大闸蟹而昏迷住院；只大闸蟹而昏迷住院；2月月19日去世，死因众说纷纭

16、：肝癌、胆管癌、胰腺癌？日去世，死因众说纷纭：肝癌、胆管癌、胰腺癌？14由由于于胆胆汁汁中中的的胆胆汁汁酸酸盐盐与与磷磷脂脂(90%是是磷磷脂脂酰酰胆胆碱碱)可可使使胆胆固固醇醇分分散散形形成成混混合合微微团团，增增加加胆胆固固醇醇在在胆胆汁汁中中的的溶溶解解。因因此此胆胆汁汁中中胆胆汁汁酸酸盐盐及及卵卵磷磷脂脂的的含含量量应应和和胆胆固固醇醇含含量量保保持持一一定定的比例，即的比例，即10：1。如如果果胆胆汁汁酸酸盐盐及及卵卵磷磷脂脂的的含含量量降降低低或或胆胆固固醇醇含含量量过过高高，破破坏坏了了它它们们之之间间的的正正常常比比例例，就就形形成成了了“致致石石性性胆胆汁汁”，即即过饱和胆固

17、醇胆汁。过饱和胆固醇胆汁。1)胆固醇性结石形成机制胆固醇性结石形成机制LDL的代谢(图解)1.发病机制发病机制胆结石核心：脱落上皮细胞、细菌、寄生虫、胆固醇结晶等胆结石核心：脱落上皮细胞、细菌、寄生虫、胆固醇结晶等胆固醇过饱和胆固醇过饱和致石性胆汁致石性胆汁胆汁排空障碍：肥胖、迷走神经部分切除、妊娠、不吃早餐胆汁排空障碍：肥胖、迷走神经部分切除、妊娠、不吃早餐15 当当肝肝合合成成胆胆汁汁酸酸能能力力下下降降、消消化化道道丢丢失失胆胆汁汁酸酸过过多多，胆胆汁汁酸肠肝循环障碍等，均可导致胆囊胆汁酸减少；酸肠肝循环障碍等，均可导致胆囊胆汁酸减少；当当食食物物缺缺乏乏胆胆碱碱和和不不饱饱和和脂脂肪肪

18、酸酸时时，肝肝内内卵卵磷磷脂脂合合成成减减少少，易引起胆固醇析出、形成结石。易引起胆固醇析出、形成结石。其它致石因素：其它致石因素：在在胆胆囊囊结结石石形形成成过过程程中中胆胆囊囊粘粘膜膜分分泌泌蛋蛋白白占占有有重重要要作作用用。粘粘蛋蛋白白是是胆胆囊囊上上皮皮细细胞胞分分泌泌多多种种促促成成核核因因子子中中最最主主要要的的一一种种。粘粘蛋蛋白白不不仅仅促促使使结结晶晶形形成成、生生长长，而而且且为为结结晶晶提提供供结结构蛋白。构蛋白。致石性胆汁致石性胆汁 胆固醇过饱和胆固醇过饱和当当机机体体摄摄入入高高糖糖、高高脂脂肪肪膳膳食食时时，可可增增加加胆胆固固醇醇合合成成限限速速酶酶HMG-CoA

19、还还原原酶酶活活性性，促促进进胆胆固固醇醇合合成成增增加加，形形成成胆胆固醇过饱和胆汁，胆固醇易析出而形成胆固醇结石。固醇过饱和胆汁，胆固醇易析出而形成胆固醇结石。16LDL的代谢(图解)2)胆红素性结石形成机制胆红素性结石形成机制色素性结石色素性结石色素性结石色素性结石胆红素钙结石胆红素钙结石胆红素钙结石胆红素钙结石(主要主要主要主要)黑色素结石黑色素结石黑色素结石黑色素结石(很少很少很少很少)胆红素结石形成必须有三个必要条件和一个中心环节胆红素结石形成必须有三个必要条件和一个中心环节胆红素结石形成必须有三个必要条件和一个中心环节胆红素结石形成必须有三个必要条件和一个中心环节 必要条件是必要

20、条件是必要条件是必要条件是 胆汁中游离胆红素增多胆汁中游离胆红素增多胆汁中游离胆红素增多胆汁中游离胆红素增多 胆汁中钙离子增加胆汁中钙离子增加胆汁中钙离子增加胆汁中钙离子增加 助溶因素如胆汁酸减少助溶因素如胆汁酸减少助溶因素如胆汁酸减少助溶因素如胆汁酸减少中心环节是中心环节是中心环节是中心环节是 胆红素钙的沉淀与溶解平衡失调。胆红素钙的沉淀与溶解平衡失调。胆红素钙的沉淀与溶解平衡失调。胆红素钙的沉淀与溶解平衡失调。其中，胆汁中游离胆红素的增高其中，胆汁中游离胆红素的增高其中，胆汁中游离胆红素的增高其中，胆汁中游离胆红素的增高,是胆红素结石形成最重是胆红素结石形成最重是胆红素结石形成最重是胆红素

21、结石形成最重要的因素。要的因素。要的因素。要的因素。游离胆红素游离胆红素Ca2 胆红素钙胆红素钙胆汁酸盐降低胆汁酸盐降低胆汁酸盐降低胆汁酸盐降低胆汁酸盐升高胆汁酸盐升高胆汁酸盐升高胆汁酸盐升高17葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸胆红素 游离胆红素葡萄糖醛酸游离胆红素葡萄糖醛酸LDL的代谢(图解)胆汁中游离胆红素增多胆汁中游离胆红素增多肝肝脏脏分分泌泌的的胆胆汁汁中中的的胆胆红红素素主主要要为为葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸胆胆红红素素，属结合型胆红素，属结合型胆红素，(易被水解而易被水解而)处于良好的溶解状态。处于良好的溶解状态。肠肠道道中中的的大大肠肠杆杆菌菌等等细细菌菌的的葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸(苷苷)酶酶

22、能能水水解解葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸胆胆红红素素而而生生成成游游离离胆胆红红素素，当当游游离离胆胆红红素素浓浓度度增增高高时时，可可与与胆胆汁汁中中的的钙钙结结合合，形形成成不不溶溶性性的的胆胆红红素素钙钙而析出。所以肠道菌感染是形成胆红素结石的重要条件。而析出。所以肠道菌感染是形成胆红素结石的重要条件。葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶游离胆红素游离胆红素Ca2 胆红素钙胆红素钙18正正常常肝肝细细胞胞、胆胆囊囊粘粘膜膜和和胆胆管管上上皮皮也也分分泌泌葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸苷苷酶酶，称称为为组组织织源源性性葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸苷苷酶酶，它它可可以以直直接接水水解解结结合合胆胆

23、红红素素为为游游离离胆胆红红素素。一一般般认认为为内内源源性性葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸苷苷酶酶的的最最适适pH为为4.7,而而细细菌菌性性葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸苷苷酶酶的的最最适适pH为为6.8,分类分类细菌源性葡萄糖醛酸苷酶：最适细菌源性葡萄糖醛酸苷酶：最适细菌源性葡萄糖醛酸苷酶：最适细菌源性葡萄糖醛酸苷酶：最适pHpH值值值值 6.86.8组织源性葡萄糖醛酸苷酶：最适组织源性葡萄糖醛酸苷酶：最适组织源性葡萄糖醛酸苷酶：最适组织源性葡萄糖醛酸苷酶：最适pHpH值值值值 4.74.7此此外外，溶溶血血性性疾疾病病如如蚕蚕豆豆病病、丙丙酮酮酸酸激激酶酶缺缺乏乏症症等等可可增增加血液中胆红素含量，有利于

24、胆红素结石的生成；加血液中胆红素含量，有利于胆红素结石的生成；19LDL的代谢(图解)胆汁中胆汁中Ca2浓度增加浓度增加肝细胞和肝内胆管上皮细胞可向肝内胆管分泌钙离子及复肝细胞和肝内胆管上皮细胞可向肝内胆管分泌钙离子及复肝细胞和肝内胆管上皮细胞可向肝内胆管分泌钙离子及复肝细胞和肝内胆管上皮细胞可向肝内胆管分泌钙离子及复合钙，并与血清钙离子呈正相关，可促进胆红素钙形成。合钙，并与血清钙离子呈正相关，可促进胆红素钙形成。合钙，并与血清钙离子呈正相关，可促进胆红素钙形成。合钙，并与血清钙离子呈正相关，可促进胆红素钙形成。胆汁中胆汁酸盐减少胆汁中胆汁酸盐减少胆汁中胆汁酸盐减少胆汁中胆汁酸盐减少 胆汁中

25、胆汁酸盐对游离胆红素、胆红素钙具有助溶作用，胆汁中胆汁酸盐对游离胆红素、胆红素钙具有助溶作用，胆汁中胆汁酸盐对游离胆红素、胆红素钙具有助溶作用，胆汁中胆汁酸盐对游离胆红素、胆红素钙具有助溶作用，可影响胆红素钙的沉淀可影响胆红素钙的沉淀可影响胆红素钙的沉淀可影响胆红素钙的沉淀-溶解状态，胆汁酸浓度降低，有利溶解状态，胆汁酸浓度降低，有利溶解状态，胆汁酸浓度降低，有利溶解状态，胆汁酸浓度降低，有利于胆红素钙的析出。于胆红素钙的析出。于胆红素钙的析出。于胆红素钙的析出。而胆色素结石和胆固醇结石患者胆汁中的胆汁酸含量都而胆色素结石和胆固醇结石患者胆汁中的胆汁酸含量都而胆色素结石和胆固醇结石患者胆汁中的

26、胆汁酸含量都而胆色素结石和胆固醇结石患者胆汁中的胆汁酸含量都明显低于正常人明显低于正常人明显低于正常人明显低于正常人 。游离胆红素游离胆红素Ca2 胆红素钙胆红素钙胆汁酸盐降低胆汁酸盐降低胆汁酸盐降低胆汁酸盐降低胆汁酸盐升高胆汁酸盐升高胆汁酸盐升高胆汁酸盐升高20 胆囊胆囊结结石：石：一般不一般不产产生生绞绞痛，常有胃灼痛，常有胃灼热热、嗳气嗳气(即打嗝即打嗝)、腹、腹胀胀等等消化不良症状，有消化不良症状，有时时出出现饭现饭后腹部后腹部胀胀痛，易痛，易误诊为误诊为“胃病胃病”“”“十二指十二指肠溃疡肠溃疡”或或“肝炎肝炎”；急性急性发发作大多在作大多在饱饱餐或吃油餐或吃油腻腻食物后；食物后；较

27、较小的小的结结石石(45mm，与胆囊管大小接近，与胆囊管大小接近)常可移常可移动动嵌嵌顿顿于胆囊于胆囊颈颈部，出部，出现剧现剧烈胆烈胆绞绞痛，伴痛，伴恶恶心呕吐；当伴心呕吐；当伴发发感染和梗阻感染和梗阻时时，胆囊，胆囊可可发发生化生化脓脓、坏疽，甚至穿孔。、坏疽，甚至穿孔。LDL的代谢(图解)2.临床表现临床表现 胆胆总总管管结结石：石：结结石可来自于胆囊或肝内胆管，也可原石可来自于胆囊或肝内胆管，也可原发发于胆于胆总总管。管。约约75%的患者出的患者出现现黄疸，黄疸的深浅随黄疸，黄疸的深浅随结结石嵌石嵌顿顿程度而异，程度而异，且有波且有波动动性升降。如胆石阻塞胆道合并感染，可同性升降。如胆石

28、阻塞胆道合并感染，可同时时出出现现腹痛、寒腹痛、寒战战高高热热及黄疸及黄疸胆道梗阻三胆道梗阻三联联症症(夏柯三夏柯三联联症症)，即急性梗阻性胆管炎。，即急性梗阻性胆管炎。21 因病因病变变部位不同而多部位不同而多样样化。化。当当结结石落入肝外胆管造成胆道梗阻或急性炎症石落入肝外胆管造成胆道梗阻或急性炎症时时，可，可发发生上腹部生上腹部绞绞痛、寒痛、寒战战高高热热、黄疸、神、黄疸、神经经症状（如神志不清、症状（如神志不清、烦烦躁不安）及休克躁不安）及休克雷雷诺诺Reynolds五五联联症，即急性化症，即急性化脓脓性性梗阻性胆管炎五梗阻性胆管炎五联联症，症，现现称称为为急性重症胆管炎。急性重症胆管

29、炎。若若结结石并未脱落石并未脱落进进入肝外胆道，有入肝外胆道，有时时也会并也会并发发感染，此感染，此时时可出可出现现寒寒战战及高及高热热等等败败血症症状，血症症状，严严重重时时出出现现中毒性休克，中毒性休克，但患者可以不出但患者可以不出现现腹部腹部绞绞痛及黄疸，故常易痛及黄疸，故常易误诊误诊。有有时时肝内胆管肝内胆管结结石因石因长长期阻塞肝内胆管，期阻塞肝内胆管，导导致肝致肝脏发脏发生病生病变变如肝如肝组织组织坏死，形成肝坏死，形成肝脓肿脓肿，最后使一部分肝，最后使一部分肝脏发脏发生萎生萎缩缩而失去正常的功能。而失去正常的功能。LDL的代谢(图解)肝内胆管结石肝内胆管结石22 以影像检查为主，

30、如以影像检查为主，如B超、超、CTCT、核磁共振，生化检验为辅；、核磁共振，生化检验为辅；血清碱性磷酸酶或血清碱性磷酸酶或-谷氨酰转肽酶可升高，转氨酶亦谷氨酰转肽酶可升高，转氨酶亦 升高；升高；梗阻明显时血清胆红素亦较高，梗阻明显时血清胆红素亦较高，以结合胆红素为主。以结合胆红素为主。LDL的代谢(图解)3.主要生化检验主要生化检验23二、动脉粥样硬化二、动脉粥样硬化 动动脉脉粥粥样样硬硬化化(atherosclerosis，AS)是是指指动动脉脉内内膜膜脂脂质质和和血血液液成成分分的的沉沉积积，平平滑滑肌肌细细胞胞及及胶胶原原纤纤维维增增生生，伴伴有有坏坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行

31、性病理过程。死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。动动脉脉粥粥样样硬硬化化是是动动脉脉硬硬化化血血管管病病中中最最常常见见、最最重重要要的的一一类类，主主要要累累及及大大型型及及中中型型的的肌肌弹弹力力型型动动脉脉，以以主主动动脉脉、冠冠状状动动脉脉和和脑脑动动脉脉最最为为常常见见，常常导导致致管管腔腔闭闭塞塞或或管管壁壁破破裂裂出出血血等等严严重重后后果果，由由于于在在动动脉脉内内膜膜积积聚聚的的脂脂质质外外观观呈呈现黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。现黄色粥样，故称为动脉粥样硬化。动脉硬化动脉硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化 主要累及大、中型血管主要累及大、中型血管动脉中层硬化动脉中层硬

32、化 主要累及中、小型血管主要累及中、小型血管细小动脉硬化细小动脉硬化 主要累及小型血管主要累及小型血管大动脉：主动脉及其大分支大动脉：主动脉及其大分支中动脉：冠状动脉、脑动脉、肾动脉、四肢动脉等中动脉：冠状动脉、脑动脉、肾动脉、四肢动脉等24发病情况发病情况 动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病，其动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期规律通常是在青少年时期(10岁以后岁以后)发生，至中老年时期发生，至中老年时期加重、发病。男性较女性多。加重、发病。男性较女性多。我国近年心血管疾病发病人数我国近年心血管疾病发病人数中度狭窄中度狭窄极重度极重度狭窄狭窄血管闭塞血管

33、闭塞狭窄等级狭窄等级I 级轻度级轻度 25%II级中度级中度 2650%III级重度级重度 5175%IV级极重级极重 75%正常动脉正常动脉 轻度狭窄轻度狭窄 就医就医 实际实际 就诊率就诊率高血压高血压 3700万万 近近2亿亿 20%脑中风脑中风 850万万 7000万万 12%冠心病冠心病 600万万 6000万万 10%25附附 动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病，其规律动脉硬化是随着人年龄增长而出现的血管疾病，其规律通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。通常是在青少年时期发生，至中老年时期加重、发病。男性较女性多，男性较女性多，动脉壁都由内膜、中膜和外膜组成，按管径

34、大小动脉壁都由内膜、中膜和外膜组成，按管径大小,动脉动脉又可分为大、中、小三级。大动脉如主动脉及其大分支又可分为大、中、小三级。大动脉如主动脉及其大分支的中膜中，含有大量成层的弹力纤维，弹性大，故又称的中膜中，含有大量成层的弹力纤维，弹性大，故又称弹力型动脉。中动脉如冠状动脉、脑动脉、肾动脉和四弹力型动脉。中动脉如冠状动脉、脑动脉、肾动脉和四肢动脉等的中层富含平滑肌，故又称肌型动脉。小动脉肢动脉等的中层富含平滑肌，故又称肌型动脉。小动脉指管径在指管径在1mm以下的动脉，也属于肌型动脉，但内弹力以下的动脉，也属于肌型动脉，但内弹力膜薄而不明显，中膜的平滑肌亦很少。膜薄而不明显，中膜的平滑肌亦很少

35、。AS主主要要损损伤伤动动脉脉内内壁壁膜膜，凡凡能能增增加加动动脉脉壁壁胆胆固固醇醇内内流流和和沉沉积积的的脂脂蛋蛋白白如如LDL、-VLDL、oxLDL等等，是是致致AS的的因素。因素。凡凡能能促促进进胆胆固固醇醇从从血血管管壁壁外外运运的的脂脂蛋蛋白白如如HDL，具具有有抗抗AS性作用，称为抗性作用，称为抗AS性因素。性因素。26我国心脑血管死亡率我国心脑血管死亡率2000年我国城市每年我国城市每10万人每年死因前三万人每年死因前三循环系统疾病循环系统疾病 235 脑血管脑血管 128 心血管心血管 107各种肿瘤各种肿瘤 146 呼吸系统呼吸系统 79 北京北京 上海上海 广州广州70年

36、代年代 21 15.7 4.180年代年代 62 38 20不同年代每不同年代每10万人每年死于冠心病者万人每年死于冠心病者 心脑血管病心脑血管病是目前我国是目前我国发病率、致残率和死亡率最发病率、致残率和死亡率最高的疾病，每高的疾病，每12秒就有一人秒就有一人因中风或心梗而死去，每因中风或心梗而死去，每22秒有一人因心脑血管疾病而秒有一人因心脑血管疾病而丧失劳动能力，每年丧失劳动能力，每年我国有我国有300万人死于心脑血管病，占全部死亡原因的万人死于心脑血管病，占全部死亡原因的40%左右。近左右。近五年来五年来心脑血管疾病心脑血管疾病死亡率仍呈明显上升趋势。还有肿瘤疾死亡率仍呈明显上升趋势。

37、还有肿瘤疾病、病、呼吸道疾病呼吸道疾病（如流感、气管炎、支气管炎、肺气肿、肺（如流感、气管炎、支气管炎、肺气肿、肺结核等），它们是三大死亡率最高的疾病。结核等），它们是三大死亡率最高的疾病。27欧美冠心病死亡率欧美冠心病死亡率WHO 60年代后期每年代后期每10万人每年死于冠心病万人每年死于冠心病WHO 80年代中期每年代中期每10万人每年死于冠心病万人每年死于冠心病 男性男性 女性女性 合计合计1.芬兰芬兰 544 109 6532.美国美国 327 134 461 男性男性 女性女性 合计合计1.北爱尔兰北爱尔兰 406 130 5362.苏格兰苏格兰3.芬兰芬兰 28引起动脉粥样硬化的危

38、险因素引起动脉粥样硬化的危险因素1.行为因素：吸烟、情绪行为因素：吸烟、情绪(如激动如激动)、运动、运动2.疾病因素：高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖疾病因素：高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖3.自然因素：家族史、年龄自然因素：家族史、年龄(60以上以上)，性别，性别(男性远超女性男性远超女性)1.血容量增加：食物偏咸，血容量增加：食物偏咸，2.血液粘稠：高血脂、高血糖血液粘稠：高血脂、高血糖3.血管狭窄：动脉粥样硬化，如肾动脉硬化血管狭窄：动脉粥样硬化，如肾动脉硬化 情绪波动情绪波动(愤怒、紧张等愤怒、紧张等)4.吸烟吸烟引起血压升高的一些因素引起血压升高的一些因素291.发病机制发病机制 AS

39、发发病病机机制制非非常常复复杂杂，目目前前尚尚未未完完全全明明了了。吸吸烟烟、情情绪绪、运运动动、高高血血压压、高高脂脂血血症症、糖糖尿尿病病、肥肥胖胖等等是是动动脉脉粥粥样硬化形成的危险因素。样硬化形成的危险因素。一一般般认认为为多多种种因因素素的的刺刺激激对对内内皮皮细细胞胞造造成成损损伤伤，内内皮皮细细胞胞发发生生功功能能性性和和器器质质性性改改变变，使使动动脉脉内内膜膜的的平平滑滑性性和和完完整整性性受到破坏。受到破坏。血血液液中中的的增增高高的的脂脂质质以以脂脂蛋蛋白白的的形形式式或或被被脂脂蛋蛋白白脂脂酶酶分分解解的的形形式式从从内内膜膜受受损损处处移移入入动动脉脉壁壁，沉沉积积到

40、到内内膜膜下下层层、平平滑滑肌细胞间、胶原和弹力纤维上；肌细胞间、胶原和弹力纤维上；平平滑滑肌肌细细胞胞和和来来自自血血液液的的单单核核细细胞胞不不断断地地吞吞噬噬大大量量脂脂质质成成为泡沫细胞。为泡沫细胞。30续续 血血小小板板迅迅速速黏黏附附、聚聚集集于于受受损损处处，并并被被暴暴露露的的胶胶原原纤纤维维等等激激活活，释释放放出出多多种种生生长长因因子子，促促使使自自身身和和周周围围细细胞胞大大量量增增殖殖；增增殖殖的的平平滑滑肌肌细细胞胞还还可可迅迅速速合合成成胶胶原原纤纤维维等等细细胞胞外外基基质质，通通过过以以上上多多种种复复杂杂因因素素的的相相互互作作用用，最最终终形形成成动动脉脉

41、粥粥样硬化。样硬化。硬斑块：纤维帽厚、脂质少，胶原纤维、蛋白多糖含量高硬斑块：纤维帽厚、脂质少，胶原纤维、蛋白多糖含量高软斑块：纤维帽薄、脂质多，泡沫细胞细胞含量高软斑块：纤维帽薄、脂质多，泡沫细胞细胞含量高动脉管壁动脉管壁纤维帽纤维帽粥样斑块粥样斑块血液血液软斑块软斑块硬斑块硬斑块311.1.LDLLDL和和和和VLDLVLDL具有致具有致具有致具有致AsAs作用作用作用作用AsAs的的的的病病病病理理理理基基基基础础础础之之之之一一一一是是是是大大大大量量量量脂脂脂脂质质质质沉沉沉沉积积积积于于于于动动动动脉脉脉脉内内内内皮皮皮皮下下下下基基基基质质质质，被平滑肌、巨噬细胞等吞噬形成泡沫细

42、胞。被平滑肌、巨噬细胞等吞噬形成泡沫细胞。被平滑肌、巨噬细胞等吞噬形成泡沫细胞。被平滑肌、巨噬细胞等吞噬形成泡沫细胞。血浆血浆血浆血浆LDLLDL水平升高往往与水平升高往往与水平升高往往与水平升高往往与AsAs的发病率呈正相关。的发病率呈正相关。的发病率呈正相关。的发病率呈正相关。2.2.HDLHDL具有抗具有抗具有抗具有抗AsAs作用作用作用作用 血浆血浆血浆血浆HDLHDL浓度与浓度与浓度与浓度与AsAs的发生呈负相关。的发生呈负相关。的发生呈负相关。的发生呈负相关。肝肝肝肝外外外外组组组组织织织织的的的的胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇转转转转运运运运至至至至肝肝肝肝，降降降降低低低低了了了了动

43、动动动脉脉脉脉壁壁壁壁胆胆胆胆固醇含量；固醇含量；固醇含量；固醇含量；抑制抑制抑制抑制LDLLDL氧化的作用。氧化的作用。氧化的作用。氧化的作用。附附32主要决定于血管病变程度及受累器官的缺血程度，主要决定于血管病变程度及受累器官的缺血程度，主动脉粥样硬化常无症状；主动脉粥样硬化常无症状；冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化时时可可导导致致心心肌肌供供血血不不足足，若若管管径径狭狭窄达窄达75以上则可发生心绞痛、心肌梗死以及猝死等；以上则可发生心绞痛、心肌梗死以及猝死等；脑脑动动脉脉硬硬化化可可引引起起脑脑供供血血不不足足，导导致致头头痛痛、头头晕晕，严严重重者者脑脑动动脉脉内内血血栓栓形形成成引

44、引起起脑脑梗梗死死或或小小动动脉脉破破裂裂出出血血而而引引起起脑脑出出血血，出出现现意意识识丧丧失失、偏偏瘫瘫、失失语语等等脑脑卒卒中中表表现现，甚甚至危及生命，后期脑萎缩可出现精神变态、痴呆等；至危及生命，后期脑萎缩可出现精神变态、痴呆等；肾肾动动脉脉粥粥样样硬硬化化常常引引起起夜夜尿尿、顽顽固固性性高高血血压压、严严重重者者可有肾功能不全；可有肾功能不全；肠系膜动脉硬化可引起消化不良、便秘、腹痛等症；肠系膜动脉硬化可引起消化不良、便秘、腹痛等症；下下肢肢动动脉脉粥粥样样硬硬化化可可引引起起下下肢肢发发凉凉、麻麻木木，血血管管腔腔严严重重狭狭窄窄者者可可出出现现间间歇歇性性跛跛行行、足足背背

45、动动脉脉搏搏动动消消失失，严严重重者者发生坏疽。发生坏疽。2.临床表现临床表现33脑卒中脑卒中 脑卒中脑卒中(脑中风脑中风)缺血性脑卒中缺血性脑卒中 脑梗死脑梗死出血性脑卒中出血性脑卒中 脑出血脑出血(脑溢血脑溢血)注释：卒（注释：卒（c）同猝）同猝1922年年首首次次脑脑梗梗，2年年后后死死于于脑脑梗梗并并发症。发症。斯大林斯大林 74岁岁18791953罗斯福罗斯福 56岁岁18891945列宁列宁 55岁岁18701925死死于于首首次次脑脑出血出血45年年选选举举是是血血压压200/100 4月月12日日，血血压压300/200，随后死于脑出血。，随后死于脑出血。34冠心病冠心病慢性冠

46、心慢性冠心病病 无症状性冠心病无症状性冠心病 缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病(纤维化、心律失常、心衰纤维化、心律失常、心衰)心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛(冠脉痉挛冠脉痉挛)心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 猝死型冠心病猝死型冠心病(心电生理紊乱、室颤心电生理紊乱、室颤)急性冠脉综合征急性冠脉综合征（冠心病急症）（冠心病急症）冠状动脉粥样硬化性心脏病：动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病：动脉粥样硬化冠状动脉性心脏病：粥样硬化、动脉痉挛、血栓形成、炎症冠状动脉性心脏病：粥样硬化、动脉痉挛、血栓形成、炎症冠

47、心病可分五型冠心病可分五型35他们死于冠心病急症他们死于冠心病急症马季马季 72岁岁(3406年年)侯耀文侯耀文59岁岁(4807年年)高秀敏高秀敏47岁岁(5905年年)36肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化 临床多见于临床多见于60岁以上老年人，一般无明显临床症状，除岁以上老年人，一般无明显临床症状，除了一些病人有微量蛋白尿外，很少有其他异常改变，部分患了一些病人有微量蛋白尿外，很少有其他异常改变，部分患者可发生者可发生动脉栓塞动脉栓塞，表现为，表现为肾功能肾功能不全，在应激状态下甚至不全，在应激状态下甚至发展为尿毒症。发展为尿毒症。肾功能肾功能过滤血液，形成尿液过滤血液，形成尿液调节水电解质平

48、衡：高血钾调节水电解质平衡：高血钾调节酸碱平衡：酸中毒调节酸碱平衡：酸中毒内分泌功能：内分泌功能：1,25-(OH)2-D3，促红细胞生，促红细胞生 成素、肾素成素、肾素 血肌酐血肌酐mol/L 肾小球滤过率肾小球滤过率肾功能代偿期肾功能代偿期 133177 60%肾功能失代偿期肾功能失代偿期 186442 5930%肾功能衰竭期肾功能衰竭期 451707 2916%尿毒症期尿毒症期 707 15%肾功能衰竭肾功能衰竭(肾功能不全肾功能不全)可分可分4 4期期注：血肌注：血肌酐正常值酐正常值7688 mol/L37肾功能衰竭可分两类肾功能衰竭可分两类肾炎综合征：蛋白尿肾炎综合征：蛋白尿(3.5

49、g),水肿、高血压、贫血水肿、高血压、贫血肾病综合征：蛋白尿多肾病综合征：蛋白尿多(3.5g)，低血清白蛋白，低血清白蛋白(30g/L)水肿，高脂血症水肿，高脂血症肾前性：大出血、肾动脉狭窄等导致入肾血量减少肾前性：大出血、肾动脉狭窄等导致入肾血量减少 心肌梗死等导致的心输出血量减少心肌梗死等导致的心输出血量减少肾肾 性：庆大霉素、造影剂等肾毒性物质引起的性：庆大霉素、造影剂等肾毒性物质引起的 急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎等急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎等肾后性：尿路结石、肿瘤等导致排尿不畅肾后性：尿路结石、肿瘤等导致排尿不畅慢性肾功能衰竭：慢性肾小球肾炎等慢性肾功能衰竭：慢性肾小球肾炎等急

50、性急性肾衰肾衰38 血血TC、TG、LDL增高；增高；脂蛋白脂蛋白电电泳泳图谱图谱异常，异常，HDL降低，降低，LDL、VLDL增高，增高，多数患者表多数患者表现为现为第第型或第型或第型高脂蛋白血症。型高脂蛋白血症。3.主要生化检验主要生化检验39四、高脂蛋白血症血脂高于正常参考值的上限称为高脂血症。血脂高于正常参考值的上限称为高脂血症。血脂高于正常参考值的上限称为高脂血症。血脂高于正常参考值的上限称为高脂血症。临床上常见的有高甘油三酯血症、高胆临床上常见的有高甘油三酯血症、高胆临床上常见的有高甘油三酯血症、高胆临床上常见的有高甘油三酯血症、高胆固醇血症和混合型。一般以成人空腹固醇血症和混合型