华西护理临床教育的现状与展望-保山中医药高等专科学校.ppt

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1、病人的护理病人的护理保山中医药高等专科学校保山中医药高等专科学校刘伟道刘伟道五、病例分析五、病例分析男，男，3535岁，司机。主诉岁，司机。主诉:腹痛腹痛4 4小时。小时。4 4小时小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2 2次，次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反复颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查查:T T3838,P,P9090次次/分

2、分,BP,BP110/70mmHg110/70mmHg，发育正常，营养中等，神清，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率9090次次/分，腹式呼吸弱，全腹均有压痛、反跳痛、分，腹式呼吸弱，全腹均有压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹为甚，肌紧张，以中上腹为甚，肝浊音界缩小，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肠鸣音消失。请回答下列问题请回答下列问题1.1.写出本病人的最可能诊断？写出本病人的最可能诊断？2.2.为进一步明确诊断应需做哪些的为进一步明确诊断应需做哪些的辅助检查辅助检查?

3、3 3、写出本病人的主要护理诊断、写出本病人的主要护理诊断4.4.若需做手术，请写出术前准备及若需做手术，请写出术前准备及护理措施？护理措施？掌握掌握临床表现、护理诊断、护理措临床表现、护理诊断、护理措施、健康教育施、健康教育熟悉熟悉辅助检查、诊断要点、处理原则辅助检查、诊断要点、处理原则了解了解生理概要、护理评估、病理生理生理概要、护理评估、病理生理解剖解剖及生理及生理解剖特点：解剖特点：腹膜是一层很薄的浆膜，面积腹膜是一层很薄的浆膜，面积几乎是全身体表面积（几乎是全身体表面积（2m2）。）。生理作用：生理作用：润滑润滑 吸收和渗出吸收和渗出 防御防御 修复修复概述 急性化脓性腹膜炎是由化脓

4、性细急性化脓性腹膜炎是由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合感染菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合感染而引起的腹膜的急性炎症；具有起病急、而引起的腹膜的急性炎症；具有起病急、病情重、变化快的特点。如治疗、护理病情重、变化快的特点。如治疗、护理不当，轻者可引起肠粘连及腹腔脓肿，不当，轻者可引起肠粘连及腹腔脓肿，重者可危及生命。原发性腹膜炎一般采重者可危及生命。原发性腹膜炎一般采用非手术治疗；继发性腹膜炎应根据病用非手术治疗；继发性腹膜炎应根据病因及病情发展的不同阶段，采取非手术因及病情发展的不同阶段，采取非手术或手术治疗。手术治疗的方法有：或手术治疗。手术治疗的方法有：处处理原发病灶；理原发病灶；

5、清理腹腔；清理腹腔；适当引流。适当引流。【病病 因及发病机制因及发病机制】继发性腹膜炎继发性腹膜炎（Secondary peritonitis）主要致病菌：胃肠道内常驻菌群主要致病菌：胃肠道内常驻菌群常见原因：常见原因：腹内脏器穿孔、破裂腹内脏器穿孔、破裂 腹内脏器缺血及炎症扩散腹内脏器缺血及炎症扩散 其它其它原发性腹膜炎（原发性腹膜炎（Primary peritonitis）病原菌病原菌:溶血链球菌、肺炎双球菌等溶血链球菌、肺炎双球菌等经血行、泌尿道、女性生殖器播散经血行、泌尿道、女性生殖器播散继发性继发性腹膜炎腹膜炎腹腔内脏器腹腔内脏器穿孔穿孔腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤破裂破裂腹腔内脏器

6、腹腔内脏器炎症炎症扩散扩散腹部手术腹部手术污染污染、吻合口瘘、吻合口瘘原发性原发性腹膜炎腹膜炎：血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌血性链球菌或肺炎双球菌后退【病病 理生理理生理】1、腹膜充血、水肿、失去光泽、腹膜充血、水肿、失去光泽2、渗出大量浆液性液体、渗出大量浆液性液体3、渗出液中的中性粒细胞、细菌、纤、渗出液中的中性粒细胞、细菌、纤维蛋白及坏死组织使渗出液浑浊而成维蛋白及坏死组织使渗出液浑浊而成为脓液，黄绿色、稠厚、有臭味为脓液，黄绿色、稠厚、有臭味急性腹膜炎急性腹膜炎腹膜水肿腹膜水肿渗液渗液纤维蛋白纤维蛋白呕吐呕吐肠麻痹肠麻痹

7、肠内积液肠内积液细胞外液细胞外液容量减少容量减少肺肺交换量交换量抗利尿抗利尿激素激素尿量尿量 心心排出量排出量 组织缺氧组织缺氧毒素吸收毒素吸收周围血管周围血管收缩收缩休克休克代谢性代谢性酸中毒酸中毒死亡死亡转转 归归扩散扩散局限局限治愈后粘连治愈后粘连【临床表现临床表现】症状症状腹痛腹痛恶心、呕吐恶心、呕吐体温、脉搏变化体温、脉搏变化全身中毒表现全身中毒表现症状：症状：1.1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧腹痛：最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显烈疼痛，原发病灶处最明显2.2.恶心、呕吐恶心、呕吐3.3.体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加体温、脉搏变化：体温升高，脉搏加快快4

8、.4.全身症状全身症状临床表现临床表现体征体征视：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失视：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失触：腹膜刺激征触：腹膜刺激征压痛、反跳痛、腹肌紧张压痛、反跳痛、腹肌紧张叩：鼓音、移浊阳性叩：鼓音、移浊阳性听：肠鸣减弱或消失听：肠鸣减弱或消失直肠指检：前窝饱满、触痛直肠指检：前窝饱满、触痛盆腔盆腔感染感染体体征：征：视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征炎的标志性体征，称为腹膜刺激征叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消

9、失或移动性浊音阳性或移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失听诊：肠鸣音减弱或消失1实验室：白细胞增高、中性粒细胞增高实验室：白细胞增高、中性粒细胞增高2、线：肠麻痹征象、线：肠麻痹征象3、超：腹腔积液、超：腹腔积液4、腹穿：、腹穿：5、直肠指检、直肠指检辅助检查辅助检查1.1.原发性腹膜炎原发性腹膜炎:脓性，色白、黄或草绿，均脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味可无臭味2.2.胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔:色黄，含胆汁，色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）3.3.肠绞窄坏死肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味血性液，常有腥臭味4.4.阑尾炎穿孔阑尾

10、炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀、脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味稍臭或无臭味5.5.出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）（淀粉酶含量很高）6.6.肝脾破裂肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固鲜血，放置数分钟不易凝固消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓液渗液局限，控制及消散炎症非手术治疗非手术治疗：症状轻、时间长而局限、原症状轻、时间长而局限、原发性、半卧位、禁食、补液、镇静、给氧、发性、半卧位、禁食、补液、镇静、给氧、胃肠减压、抗炎、止痛等；胃肠减压、抗炎、止痛等；手术治疗手术治疗：症状重、原发病灶需手术、非：症状重、原发病

11、灶需手术、非手术治疗手术治疗 无效无效 处理原发病因处理原发病因清理腹腔清理腹腔充分引流充分引流处理原则处理原则护理评估护理评估健康史健康史身体状况：局部、全身、辅助检查身体状况：局部、全身、辅助检查心理社会支持心理社会支持术后评估术后评估护理诊断及医护护理诊断及医护合作性合作性问题问题1、腹痛、腹胀腹痛、腹胀2、体温过高、体温过高3、体液不足、体液不足4、组织灌注量改变、组织灌注量改变5、低效呼吸型态、低效呼吸型态6、潜在并发症、潜在并发症7、焦虑、恐惧、焦虑、恐惧三、护理目标三、护理目标1.1.疼痛减轻。疼痛减轻。2.2.体液不足得到纠正。体液不足得到纠正。3.3.体温逐渐恢复接近正常。体

12、温逐渐恢复接近正常。4.4.对疾病有了正确的认识，能积对疾病有了正确的认识，能积极主动地配合医疗护理工作。极主动地配合医疗护理工作。（一）（一）非手非手术治疗病人的护理术治疗病人的护理心理护理心理护理禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压半卧位半卧位补液补液抗炎抗炎镇静、止痛、给氧镇静、止痛、给氧病情观察病情观察（二）（二）术后护理措施术后护理措施麻醉术后护理常规麻醉术后护理常规病情平稳后半卧位病情平稳后半卧位禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压补液、抗炎、营养支持补液、抗炎、营养支持伤口和引流管的护理伤口和引流管的护理病情观察病情观察其它其它健康教育健康教育1、提供疾病护理、治疗知识、提供疾病护理、治疗知识2

13、、饮食指导、饮食指导3、康复指导、康复指导4、出院指导、出院指导护理评价护理评价1.疼痛是否减轻。疼痛是否减轻。2.体液不足是否得到纠正。体液不足是否得到纠正。3.体温是否恢复接近正常。体温是否恢复接近正常。4.术后生命体征是否平稳。术后生命体征是否平稳。5.情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否减情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否减轻或消失，能否主动地配合医护工作。轻或消失，能否主动地配合医护工作。6.有无并发症发生、是否得到及时处理。有无并发症发生、是否得到及时处理。腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与

14、游离腹腔隔开而形成粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。腹腔脓肿。后退腹腔脓肿腹腔脓肿膈下脓肿膈下脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿肋缘下或剑突下持续性钝肋缘下或剑突下持续性钝痛，可出现呃逆，可出现痛，可出现呃逆，可出现胸水、气促、咳嗽、胸痛胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现等表现出现典型的直肠出现典型的直肠和膀胱刺激征和膀胱刺激征腹腔脓肿腹腔脓肿膈下脓肿膈下脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿脓肿未形成前采用脓肿未形成前采用非非 手术治疗，脓手术治疗，脓肿形成后，采用手肿形成后，采用手术治疗。术治疗。护理诊断护理诊断1、腹痛、腹痛2、体温过高、体温过高3、焦虑、焦虑/恐惧恐惧 护理措施护理措施1、病情观察、病情观察2、用药护

15、理、用药护理3、物理治疗、物理治疗目标检测题目标检测题一、填空题一、填空题:1.1.腹腔脓肿根据部位的不同可分为腹腔脓肿根据部位的不同可分为 、。2.2.急性腹膜炎的并发症有急性腹膜炎的并发症有 、。3.3.急性腹膜炎病人在非手术治疗期间的急性腹膜炎病人在非手术治疗期间的“三禁三禁”是指是指 、_。4.4.腹内实质脏器损伤的临床表现是以腹内实质脏器损伤的临床表现是以_ 为为主，而空腔脏器破裂的临床表现是以主，而空腔脏器破裂的临床表现是以_ 为主。为主。5.5.判断腹内脏器损伤最简单而有效的方法是判断腹内脏器损伤最简单而有效的方法是 。目标检测题目标检测题二、名词解释：二、名词解释：1.1.腹膜

16、刺激征腹膜刺激征2.2.继发性腹膜炎继发性腹膜炎3.3.腹腔脓肿腹腔脓肿4.4.闭合性腹部损伤闭合性腹部损伤目标检测题目标检测题三、单选题三、单选题1.1.继发性腹膜炎的最早症状是继发性腹膜炎的最早症状是 A A持续性腹痛持续性腹痛 B B.恶心、呕吐恶心、呕吐 C C高热高热 D D.腹泻腹泻 E E.感染中毒症状感染中毒症状2.2.急性腹膜炎的主要体征是急性腹膜炎的主要体征是 A.A.移动性浊音移动性浊音 B.B.肝浊音界消失肝浊音界消失 C.C.肠鸣亢进肠鸣亢进 D.D.腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱 E.E.腹膜腹膜刺激征刺激征3.3.停止胃肠减压的指征有停止胃肠减压的指征有A.A.腹胀加重

17、腹胀加重 B.B.引流液突然减少引流液突然减少 C.C.肛门排气肛门排气 D.D.胃肠功能恢复胃肠功能恢复 E.E.胃液引流过多胃液引流过多 4 4急性腹膜炎的非手术疗法护理不妥急性腹膜炎的非手术疗法护理不妥的是的是A.A.一般减压一般减压 B.B.禁食禁食C.C.胃肠减压胃肠减压 D.D.使用吗啡等镇痛剂止痛使用吗啡等镇痛剂止痛 E.E.抗感染抗感染5.5.腹部外伤病人护理措施不包括腹部外伤病人护理措施不包括A.A.均应半卧位均应半卧位 B.B.做好心理护理做好心理护理 C.C.配合诊断性腹腔穿刺术配合诊断性腹腔穿刺术D.D.术前留置胃肠减压术前留置胃肠减压 E.E.记录液体出入量记录液体出

18、入量6.6.腹部外伤病人观察期安放胃肠减压腹部外伤病人观察期安放胃肠减压的目的不妥的是的目的不妥的是A.A.减轻腹痛减轻腹痛 B B.减轻腹胀减轻腹胀 C C.减少可能存在的胃肠液外漏减少可能存在的胃肠液外漏D.D.为手术做准备为手术做准备 E E.防止呕吐防止呕吐7.7.脾破裂并发失血性休克最主要的脾破裂并发失血性休克最主要的处理原则处理原则A.A.边抗休克边手术止血边抗休克边手术止血 B.B.扩容扩容 C.C.使用升压药使用升压药 D.D.禁食禁食E.E.止血药的应用止血药的应用四、简答题四、简答题1.1.急性腹膜炎非手术治疗期间，急性腹膜炎非手术治疗期间，病情观察的内容有哪些？病情观察的

19、内容有哪些？2.2.腹部损伤病人观察期间，作腹部损伤病人观察期间，作为一名护士，应做哪些护理工为一名护士，应做哪些护理工作？作？五、病例分析五、病例分析男，男，3535岁，司机。主诉岁，司机。主诉:腹痛腹痛4 4小时。小时。4 4小时小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2 2次，次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反复颠茄合剂口服，腹痛不缓解；近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸

20、嗳气。检查查:T T3838,P,P9090次次/分分,BP,BP110/70mmHg110/70mmHg，发育正常，营养中等，神清，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率9090次次/分，腹式呼吸弱，全腹均有压痛、反跳痛、分，腹式呼吸弱，全腹均有压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹为甚，肌紧张，以中上腹为甚，肝浊音界缩小，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肠鸣音消失。请回答下列问题请回答下列问题1.1.为进一步明确诊断应需做哪些的为进一步明确诊断应需做哪些的辅助检查辅助检查?2.2.写出本病的最可能诊断？写出本病的最可能诊断？3.3.若需做手术，请写出术前准备及若需做手术，请写出术前准备及护理措施？护理措施？