老年冠心病讲课讲稿.ppt
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1、老年冠心病发病情况发病情况n n冠心病是严重危害人类健康的常见病。90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万人口,女性为32.2/10万人口。冠心病在住院心脏病人中所占的比例为:50年代占6.78,60年代占15.71,70年代占26.03,80年代占26.80,90年代占39.18。n n冠心病在男性40岁开始发病率增高,5060岁达高峰,女性50岁开始发病率增高,6070岁达高峰,70岁后均稍有下降。冠心病的定义冠心病的定义 n n指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞,或(和)因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,统称冠状动脉性心脏病(coronary artery d
2、isease),简称冠心病,也称缺血性心脏病(ischemic heart disease)冠心病的危险因素冠心病的危险因素 n n冠冠心心病病的的病病因因尚尚未未完完全全确确定定,目目前前认认为为它它是是多多病病因因的的疾疾病病,即即多多种种因因素素作作用用于于不不同同环环节节所所致致,这这些因素称为危险因素或易感因素。主要有:些因素称为危险因素或易感因素。主要有:n n年龄、性别年龄、性别 是不可改变的危险因素。是不可改变的危险因素。n n血血脂脂异异常常 是是最最重重要要的的危危险险因因素素。包包括括总总胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯酯、低低密密度度脂脂蛋蛋白白增增高高,高高密密度度脂脂蛋
3、蛋白白减减低。低。n n血血压压增增高高 60607070的的冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化患患者者有有高高血压,高血压患者本病较血压正常者高血压,高血压患者本病较血压正常者高3 34 4倍。倍。冠心病的危险因素冠心病的危险因素 n n吸吸烟烟 吸吸烟烟者者比比不不吸吸烟烟者者本本病病发发病病率率和和病病死死率率增增高高2 26 6倍倍,且且与与每每日日吸吸烟烟的的支支数数成成正正比比。被被动动吸吸烟烟也是危险因素。也是危险因素。n n糖糖尿尿病病和和糖糖耐耐量量异异常常 糖糖尿尿病病者者本本病病发发病病率率较较非非糖糖尿病者高尿病者高2 2倍。倍。n n肥肥胖胖 体体重重指指数数体体重重(
4、kgkg)/身身高高(mm)2 2,正正常常范范围是围是20202424n n体力活动少,脑力活动紧张体力活动少,脑力活动紧张n n遗传遗传老年冠心病的危险因素老年冠心病的危险因素 n n老老年年冠冠心心病病的的危危险险因因素素与与成成年年人人大大致致相相同同,但但在在危险性方面有些差异:危险性方面有些差异:n n老老年年人人总总胆胆固固醇醇和和低低密密度度脂脂蛋蛋白白水水平平与与冠冠心心病病的的关关系系不不像像成成年年人人那那样样密密切切,高高龄龄老老年年人人(8080岁岁)其相关性消失。其相关性消失。n n研研究究表表明明,7070岁岁老老年年人人吸吸烟烟组组与与不不吸吸烟烟组组比比较较未
5、未见见冠冠心心病病发发生生率率的的差差异异,也也无无证证据据表表明明老老年年人人戒烟后能降低冠心病的危险性。戒烟后能降低冠心病的危险性。n n调查表明调查表明7070岁的超重女性比消瘦者寿命延长,岁的超重女性比消瘦者寿命延长,超重在老年期并非是危险因素。超重在老年期并非是危险因素。老年冠心病的危险因素老年冠心病的危险因素 n n冠冠心心病病是是一一种种增增龄龄性性疾疾病病,故故老老年年人人在在这这一一方方面面的危险性远远大于成年人。的危险性远远大于成年人。n n老老年年人人体体力力活活动动比比成成年年人人明明显显减减少少,其其危危险险性性也也就明显增高。就明显增高。n n老年人易受社会心理因素
6、的影响。如老伴亡故、老年人易受社会心理因素的影响。如老伴亡故、子女分居、地位改变、社交减少、经济困窘、疾子女分居、地位改变、社交减少、经济困窘、疾病缠身等,会逐渐产生孤独感、抑郁,这已成为病缠身等,会逐渐产生孤独感、抑郁,这已成为老年冠心病的一个重要危险因素。老年冠心病的一个重要危险因素。动脉粥样硬化斑块形成过程动脉粥样硬化斑块形成过程Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧
7、化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成稳定性稳定性(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄 动脉粥样硬化斑块进展过程动脉粥样硬化斑块进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死 低灌注性低灌注性 脑卒中脑卒中冠心病的分型冠心病的分型 n n19791979年年WHOWHO将冠心病分为将冠心病分为5 5型:型:n n1 1 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 患者无临床症状,但客观患
8、者无临床症状,但客观检查有心肌缺血表现,也称隐匿型冠心病。患者检查有心肌缺血表现,也称隐匿型冠心病。患者有冠状动脉粥样硬化,但病变较轻或有较好的侧有冠状动脉粥样硬化,但病变较轻或有较好的侧枝循环,或患者痛阈较高,因而无疼痛症状。枝循环,或患者痛阈较高,因而无疼痛症状。n n2 2 心心绞绞痛痛(angina(angina pectoris)pectoris)有有发发作作性性胸胸骨骨后后疼疼痛痛,为一过性心肌缺血缺氧引起。为一过性心肌缺血缺氧引起。n n3 3 心肌梗死心肌梗死(myocardial infarction)(myocardial infarction)症状严重,由症状严重,由冠状
9、动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。冠心病的分型冠心病的分型 n n4 4 缺缺血血性性心心肌肌病病(ischemic(ischemic cardiomyopathy)cardiomyopathy)表表现现为为心心脏脏增增大大、心心力力衰衰竭竭和和心心律律失失常常,为为长长期期心心肌肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。n n5 5 猝死猝死(sudden death)(sudden death)因原发性心脏骤停而猝然因原发性心脏骤停而猝然死亡,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起死亡,多为缺血心肌局部发生电生理紊乱,引起严重室性
10、心律失常所致。由于本型患者及时抢救严重室性心律失常所致。由于本型患者及时抢救可以存活,所以称为可以存活,所以称为“原发性心脏骤停型冠心病原发性心脏骤停型冠心病”较妥。较妥。心绞痛心绞痛n n定义n n分型n n临床表现n n实验室检查n n治疗心绞痛心绞痛 n n一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛。一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛。n n目前临床上分为两型:稳定型心绞痛目前临床上分为两型:稳定型心绞痛(stable(stable angina pectoris)angina pectoris)和不稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛(unstable(unstable angina pector
11、is)angina pectoris)。n n 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 n n心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发因素在13个月内基本不变。n n机制:由于冠状动脉明显狭窄使其供血相对固定,但在通常情况下尤其是静息时尚能满足心肌的需要。在各种因素的作用下而使心肌需血量增加,超过了冠状动脉的供血能力时,就会引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而导致心绞痛。典型疼痛特点典型疼痛特点 n n1 部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前区,有手掌大小范围,界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。n n2 性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感,不象针刺或刀扎样痛。发作时,患者往往不
12、自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。典型疼痛特点典型疼痛特点 n n3 3 诱诱因因 发发作作常常由由体体力力劳劳动动或或情情绪绪激激动动所所激激发发,饱饱食食、寒寒冷冷、吸吸烟烟、心心动动过过速速、休休克克等等也也可可诱诱发发。疼疼痛痛多多发发生生于于劳劳力力或或激激动动的的当当时时,而而不不是是在在一一天天劳累之后。劳累之后。n n4 4 持持续续时时间间 疼疼痛痛出出现现后后常常逐逐步步加加重重,然然后后在在3 35 5分分钟钟内内消消失失,可可数数天天或或数数星星期期发发作作一一次次,也也可可一一日内发作多次。日内发作多次。n n5 5 缓解方式缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后
13、即一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解,舌下含用硝酸甘油有效。可缓解,舌下含用硝酸甘油有效。老年心绞痛的特点老年心绞痛的特点 n n1 疼痛部位不典型:老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任何部位,如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部,容易误诊为其他疾病。老年心绞痛部位不典型的发生率为35.4,明显高于成年人(11)。n n2 疼痛程度较轻:由于老年人痛觉敏感性降低所致。老年心绞痛的特点老年心绞痛的特点 n n3 非疼痛症状多:老年人的心绞痛可以是劳力性气促而非胸痛。心绞痛并不完全表现为疼痛,患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛,也可以是疼痛以外的症状,如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷
14、、烧心、出汗等症状。老年患者这些非疼痛症状的发生率明显高于成年人,多与心衰和糖尿病自主神经病变有关。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 n n目目前前将将稳稳定定型型心心绞绞痛痛以以外外的的心心肌肌缺缺血血性性胸胸痛痛统统称称为不稳定型心绞痛。为不稳定型心绞痛。n n机机制制:与与稳稳定定型型心心绞绞痛痛的的差差别别主主要要在在于于冠冠脉脉内内粥粥样样斑斑块块不不稳稳定定,继继发发病病理理改改变变,如如斑斑块块内内出出血血、斑斑块块纤纤维维帽帽出出现现裂裂隙隙、溃溃疡疡或或破破裂裂,表表面面上上有有血血栓栓形形成成并并刺刺激激冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛,使使血血管管腔腔减减小小,从从而而使使心心肌肌供
15、供血血突突然然的的进进一一步步地地减减少少,而而导导致致心心绞绞痛。劳力负荷也可诱发心绞痛。痛。劳力负荷也可诱发心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 特点:特点:n n1 1 疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似。疼痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似。n n2 2 1 1个个月月内内新新发发生生的的心心绞绞痛痛,并并因因较较轻轻的的负负荷荷所所诱诱发发n n3 3 原原为为稳稳定定型型心心绞绞痛痛,在在1 1个个月月内内疼疼痛痛发发作作的的频频率率增增加加,程程度度加加重重,时时限限延延长长,诱诱发发因因素素变变化化,硝硝酸酯类药物缓解胸痛的作用减弱。酸酯类药物缓解胸痛的作用减弱。n n4 4 休
16、息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。常用辅助检查常用辅助检查 n n心电图心电图n n动态心电图动态心电图n n心脏彩超:可发现缺血区心壁的运动异常心脏彩超:可发现缺血区心壁的运动异常n n多排螺旋多排螺旋CTCT:冠状动脉三维重建冠状动脉三维重建n n冠状动脉造影:诊断金标准冠状动脉造影:诊断金标准n n血管内超声血管内超声心电图心电图 n n不发作时的心电图不发作时的心电图 约半数患者在正常范围。约半数患者在正常范围。n n心心绞绞痛痛发发作作时时的的心心电电图图 绝绝大大多多数数患患者者表表现现为为暂暂时时性性心心内内膜膜下下心心肌肌缺缺血血
17、引引起起的的STST段段压压低低 0.1mv0.1mv,发发作缓解后恢复。有时出现作缓解后恢复。有时出现T T波倒置。波倒置。n n心心电电图图负负荷荷试试验验 最最常常用用运运动动负负荷荷试试验验,主主要要运运动动方式为分级活动平板、蹬车等。方式为分级活动平板、蹬车等。n n动态心电图,可连续记录并自动分析动态心电图,可连续记录并自动分析2424小时心电小时心电图,从而可发现心电图图,从而可发现心电图ST-TST-T改变和各种心律失常改变和各种心律失常的出现时间,并能与患者的活动和症状相对照。的出现时间,并能与患者的活动和症状相对照。冠状动脉造影冠状动脉造影仍是目前诊断冠心病的仍是目前诊断冠
18、心病的仍是目前诊断冠心病的仍是目前诊断冠心病的“金标准金标准金标准金标准”,可做到:,可做到:,可做到:,可做到:n n 血管及病变部位的确定;血管及病变部位的确定;血管及病变部位的确定;血管及病变部位的确定;n n 狭窄程度的测定;狭窄程度的测定;狭窄程度的测定;狭窄程度的测定;n n 冠脉病变形态学分类;冠脉病变形态学分类;冠脉病变形态学分类;冠脉病变形态学分类;n n 冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级冠状动脉血流分级冠状动脉造影冠状动脉造影 主要指征:n n药物治疗中心绞痛仍较重者,为明确病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术。n n胸痛似心绞痛而无创性检查不能确诊者。n
19、 n中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。冠状动脉造影的历史冠状动脉造影的历史 n n第一次选择性冠脉造影:第一次选择性冠脉造影:1959年,年,Sonesn n 第一次成功的第一次成功的PTCA:1977年,年,Gruentzig等;等;n n 第一次支架植入术:第一次支架植入术:1986年年3月月 Puels等等冠状动脉造影的途径冠状动脉造影的途径n n股动脉穿刺(最常用);股动脉穿刺(最常用);n n 桡动脉穿刺(逐渐增多)桡动脉穿刺(逐渐增多)冠状动脉造影正常的概念冠状动脉造影正常的概念uu透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位u三支
20、冠状动脉无缺如u管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄u血流TIMI 级正常左冠状动脉正常左冠状动脉正常右冠状动脉正常右冠状动脉冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张冠脉痉挛冠脉痉挛冠状动脉内血栓冠状动脉内血栓冠心病治疗目的n n提高患者生活质量提高患者生活质量n n延缓病变进展延缓病变进展n n降低死亡率、致残率降低死亡率、致残率稳定型心绞痛治疗稳定型心绞痛治疗 n n治疗原则:改善冠状动脉的血供,减轻心肌的耗氧,同时治疗动脉粥样硬化。n n长期服用阿司匹林75300mg/天,以及有效的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定,减少血栓形成,降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。稳定型心绞痛治疗稳定型心绞痛治疗 n
21、n发作时的治疗n n缓解期的治疗 发作时的治疗发作时的治疗n n休息休息 立即休息。立即休息。n n药物治疗药物治疗 硝酸甘油硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,0.3mg-0.6mg,舌下含化,舌下含化,1 12 2分钟开始起作用,半小时作用消失。对分钟开始起作用,半小时作用消失。对9292的患的患者有效,其中者有效,其中7676在在3 3分钟内见效。副作用有头晕、分钟内见效。副作用有头晕、头胀痛、面红、心悸等,有时血压下降。因此第头胀痛、面红、心悸等,有时血压下降。因此第一次用药时宜平卧片刻。硝酸甘油气雾剂。一次用药时宜平卧片刻。硝酸甘油气雾剂。消心消心痛痛 5 510mg10mg舌下含化,
22、舌下含化,2 25 5分钟见效,作用可持分钟见效,作用可持续续2 23 3小时。小时。缓解期的治疗缓解期的治疗 n n一般治疗:避免诱发因素;调节饮食,特别是一次进食不应过饱;禁绝烟酒;适当体力活动,以不致发生疼痛症状为度,一般不需卧床休息。n n药物治疗:硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂,单用、联合或交替应用。n n血管再通术:介入治疗或外科手术治疗。不稳定心绞痛的治疗不稳定心绞痛的治疗 n n不稳定心绞痛的病情发展常难以预料,应留观或立即住院n n卧床休息13天,床边24小时心电监测,有呼吸困难者吸氧n n止痛:抗心绞痛药物,杜冷丁,吗啡n n抗栓:阿司匹林,低分子肝素n n血管再通术
23、:急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗 心绞痛的预后心绞痛的预后 n n稳定型心绞痛患者大多能生存很多年,但有发生稳定型心绞痛患者大多能生存很多年,但有发生急性心肌梗死和猝死的危险。急性心肌梗死和猝死的危险。n n不稳定型心绞痛经治疗可能病情缓解,变为稳定不稳定型心绞痛经治疗可能病情缓解,变为稳定型心绞痛,也可能进展为心肌梗死。型心绞痛,也可能进展为心肌梗死。n n决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左主干病变最为严重,年死亡率可高达能。左主干病变最为严重,年死亡率可高达3030左右,此后依次为三支、二支和一支病变。左右,此后依次为三支、二支和
24、一支病变。心肌梗死心肌梗死 定义定义:n n心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、血白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心血白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变,可发生心律失常、休克或心力电图进行性改变,可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。衰竭,属冠心病的严重类型。
25、心肌梗死心肌梗死 分型(依据心电图):n n传统分型:Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死n n目前分型:ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死 心肌梗死心肌梗死 机制机制:n n基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成一支或多支基本病因是冠状动脉粥样硬化,造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足,而侧枝循环未充血管管腔狭窄和心肌供血不足,而侧枝循环未充分建立。在此基础上,由于不稳定的粥样斑块破分建立。在此基础上,由于不稳定的粥样斑块破溃,继而出血和管腔内血栓形成,而使管腔闭塞。溃,继而出血和管腔内血栓形成,而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或
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