脑梗塞的护理查房10-19资料.ppt

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1、脑梗塞的护理查房10-19查查房的内容房的内容l病例汇报病例汇报l相关疾病知识相关疾病知识l提出护理问题提出护理问题l实施护理措施实施护理措施l健康指导健康指导病例汇报患者患者，周余志周余志，男，男，60岁岁，因呼吸困难，因呼吸困难于于2015年年10月月9日日15:40由神内四区平由神内四区平车送入我科。车送入我科。l入科查体入科查体T37，P76次次/分，分，R24次次/分分BP154/81mmHg，神志清楚，左侧瞳孔直，神志清楚，左侧瞳孔直径约径约2mm，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径约2mm，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，双肺干，对光反射灵敏，两肺呼吸音粗，双肺

2、干湿啰音，心律齐，腹平软，左侧肢体肌力湿啰音，心律齐，腹平软，左侧肢体肌力0级，级，肌张力高，右侧肢体肌力肌张力高，右侧肢体肌力4级，肌张力高级，肌张力高。l入科后给予入科后给予:抗感染，解痉平喘，化痰、护胃、解痉平喘，化痰、护胃、护脑，营养支持等对症治疗护脑，营养支持等对症治疗。治疗经过l10-920:30患者因呼吸费力，痰多不能咳出，为缓解患患者因呼吸费力，痰多不能咳出，为缓解患者呼吸困难保障痰液引流给予气管插管，呼吸机辅助呼吸者呼吸困难保障痰液引流给予气管插管，呼吸机辅助呼吸l10-129:00行气管切开术行气管切开术l10-139:30丁琼蕾医生予停呼吸机，改气管切开内氧丁琼蕾医生予停

3、呼吸机，改气管切开内氧气吸入气吸入3L/分。分。l10-1410:00患者意识变差，昏睡状态，双侧瞳孔不等患者意识变差，昏睡状态，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔大，右侧瞳孔3mm对光反射灵敏，左侧瞳孔对光反射灵敏，左侧瞳孔2mm对光反对光反射灵敏。报告医生后考虑脑疝的发生，立即准备手术。射灵敏。报告医生后考虑脑疝的发生，立即准备手术。12:50在全麻插管下行去骨瓣减压术。在全麻插管下行去骨瓣减压术。16:40术后回房，予呼吸机辅助呼吸。术后回房，予呼吸机辅助呼吸。l10-1511:00停呼吸机，予气管切开导管氧气吸入l10-16 9:00 更换金属气管切开导管目目前病情及治疗前病情及治疗:患患者者神

4、神志志嗜嗜睡睡，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆2mm，对对光光反反射射灵灵敏敏，心心电电监监护护示示：P70次次/分分，R22次次/分分，BP122/70mmHg，间间断断发发热热，最最高高体体温温39.8每每日日尿尿量量约约2200ml，头头部部伤伤口口引引流流管管共共引引流流出出血血性性液液体体20ml，于于10月月15日日16:30拔拔管管。两两肺肺闻闻及及少少许许湿湿啰啰音音，心心律律齐齐，心心音音可可，腹腹平平软软，双双下下肢肢无无浮浮肿肿，继续抗感染，护脑，止血，等对症支持治疗。继续抗感染，护脑，止血，等对症支持治疗。辅助检查：l血常规：白细胞计数血常规：白细胞计数11.49*1

5、011.49*109 9/L-6.78*10/L-6.78*109 9/L/L，红细胞计数红细胞计数5.07*105.07*101212/L/L血红蛋白血红蛋白151g/L151g/L血小板计数血小板计数175*10175*109 9/L/L。l血气分析结果血气分析结果:PH:7.46;PO2:117mmHg;PaCO2:35mmHg;Hco3-:PH:7.46;PO2:117mmHg;PaCO2:35mmHg;Hco3-24.9mol/L,BE1.5mol/L24.9mol/L,BE1.5mol/Ll入科生化结果：钾入科生化结果：钾3.48mol/L3.48mol/L，总胆红素，总胆红素21

6、.9umol/L21.9umol/L，直接胆红素，直接胆红素9.9umol/L9.9umol/L，其余无明显，其余无明显异常；异常；影像学检查 CTCT结果：结果：1.1.右侧额颞岛右侧额颞岛叶脑梗塞叶脑梗塞 2.2.左侧基底节左侧基底节区多发腔隙性梗死区多发腔隙性梗死术前术前CTCT结果：右侧额颞结果：右侧额颞岛叶脑梗死范围较前扩岛叶脑梗死范围较前扩大，内部有渗血，脑疝大，内部有渗血，脑疝形成形成术后术后CTCT结果：脑梗塞术结果：脑梗塞术后改变后改变 相关疾病知识什么是脑梗塞？l是由于脑动脉粥样硬化，是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种管腔狭窄

7、，进而因多种因素使局部血栓形成，因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、闭塞，导致脑组织缺血、缺氧坏死，神经功能障缺氧坏死，神经功能障碍的一种脑血管病。碍的一种脑血管病。脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞腔隙性梗塞腔隙性梗塞临床常见类型临床常见类型高脂血症高脂血症高血压病高血压病冠心病冠心病糖尿病糖尿病体重超重体重超重许多病人有许多病人有家族史家族史（4570岁多见）岁多见）脑梗塞的脑梗塞的主要因素主要因素临床表现1静息状态下或睡眠静息状态下或睡眠中发病，有的一觉中发病，有的一觉醒来，发现口眼歪醒来

8、，发现口眼歪斜，半身不遂，流斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。粒，举不动筷子。2部分病人发病前有部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般这些先兆症状一般很轻微，持续时间很轻微，持续时间短暂，常常被人忽短暂，常常被人忽视。视。3肢体麻木感，说话肢体麻木感，说话不清，一过性眼前不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动恶心，血压波动（可以升高或偏低）（可以升高或偏低）等等x图片调整血压调整血压早期溶栓早期溶栓血管扩张剂血管扩张剂防脑水肿防脑水肿抗感染抗感染治治治治疗原则疗原则疗原则疗原则辅助降温辅助降温呼吸机辅助通气

9、呼吸机辅助通气血管内介入治疗血管内介入治疗高压氧治疗高压氧治疗脑保护治疗脑保护治疗治治治治疗原则疗原则疗原则疗原则主主要的护理问题要的护理问题l1.1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳嗽无力有关咳嗽无力有关l2.2.气体交换受损：气体交换受损：l3.3.意识障碍：与多发性腔隙性脑梗塞有关意识障碍：与多发性腔隙性脑梗塞有关l4 4 体温失调：与感染和体温调节中枢受损有关。体温失调：与感染和体温调节中枢受损有关。l5.5.感染：感染：与患者意识障碍、长期卧床有关与患者意识障碍、长期卧床有关。l6.6.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 ，与分解代谢增强、，与

10、分解代谢增强、呕吐、昏迷不能进食有关。呕吐、昏迷不能进食有关。l7.7.有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧有皮肤完整性受损的危险：与活动障碍、长期卧床有关。床有关。l8.8.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关一、清理呼吸道无效一、清理呼吸道无效护理措施：护理措施：1.保持呼吸道通畅，给予翻身拍背和胸部物理治。2.听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。3.保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20,湿度在60。4.按需吸痰，观察和记录痰液的量、颜色、气味及粘稠度。5.使用气道湿化，降低分泌物的粘稠度。6.遵医嘱应用抗痰、化痰的药

11、物。二、气体交换受损l1 遵医嘱给予氧疗，注意观察患者的呼吸频率和血氧饱和度变化。l2加强气管切开护理：及时吸痰，患者痰液粘稠，多做雾加强气管切开护理：及时吸痰，患者痰液粘稠，多做雾化，加强胸部物理治疗和体位引流。化，加强胸部物理治疗和体位引流。l3吸痰注意无菌操作，动作要轻柔。吸痰注意无菌操作，动作要轻柔。l4肠内营养要预防误吸。肠内营养要预防误吸。l5加强口腔护理。加强口腔护理。三、意识障碍l预期目标：预期目标：病人意识障碍程度减轻。病人意识障碍程度减轻。l护理措施护理措施:监测监测神志神志呼吸道呼吸道通畅通畅预防继发预防继发性损伤性损伤做好生做好生活护理活护理体位体位舒适舒适四、体温过高

12、l预期目标：预期目标：病人体温控制在正常范围病人体温控制在正常范围l护理措施：护理措施：1.监测体温每监测体温每4小时一次小时一次2.体温体温38.5C，即采取降温措施。，即采取降温措施。3.降温降温30分钟后复测体温并记录。分钟后复测体温并记录。4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。温治疗。5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。床单干燥，防止病人受凉。6.遵医嘱使用抗生素控制感染。遵医嘱使用抗生素控制感染。五、感染l预期目标：肺部感染好转或控制肺部感染好转或控制护理措施护理措施患者感染

13、得到控制患者感染得到控制抬高床头抬高床头清除分泌物及痰液清除分泌物及痰液胸部物理治疗胸部物理治疗口腔护理口腔护理加强营养加强营养抗生素抗生素六、营养失调预期目标预期目标：病人保持良好的营养状态病人保持良好的营养状态护理措施护理措施固定固定胃管胃管鼻饲鼻饲肠内营肠内营养液养液脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸丙球丙球白蛋白白蛋白七、皮肤完整性受损的危险l预期目标：预期目标：皮肤完整无破损皮肤完整无破损l护理措施：护理措施：加强营养加强营养翻身拍背翻身拍背使用气垫床使用气垫床床单元整洁床单元整洁做好做好做好做好晨晚间护理晨晚间护理晨晚间护理晨晚间护理八、躯体移动障碍l预期目标：预期目标：病人躯体活动能力增强

14、病人躯体活动能力增强l护理措施护理措施:舒适体位，患肢保持功能位舒适体位，患肢保持功能位1肢体被动锻炼肢体被动锻炼23 密切观察肢体肌力变化密切观察肢体肌力变化4针灸理疗针灸理疗健康宣教1、绝对卧床休息、绝对卧床休息两周。两周。2、保持环境安静，、保持环境安静，减少探视，保持情减少探视，保持情绪稳定。绪稳定。3、长期卧床，防止、长期卧床，防止发生压疮。发生压疮。4、肢体放置功、肢体放置功能能位位1、烦躁不安、躁动患、烦躁不安、躁动患者，保护性约束。者，保护性约束。2、服用降压药物要按、服用降压药物要按时定量。时定量。3、控制高血压，一般、控制高血压，一般以维持在以维持在150-160/90-100mmhg为宜。为宜。4、保持大便通畅，禁、保持大便通畅，禁忌用力屏气排便，防忌用力屏气排便，防再次脑梗塞。再次脑梗塞。休息相关疾病指导饮食1、营养丰富、低脂、营养丰富、低脂、清淡软食。清淡软食。2、进食困难者，喂食、进食困难者，喂食速度慢，避免交谈，防速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。呛咳、窒息。3、食用香蕉、蜂蜜，、食用香蕉、蜂蜜，多进水多进水THANKYOU!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢