内科抗菌药物合理使用.ppt

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1、 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理1 12 23 3各类抗菌药物特点各类抗菌药物特点内科抗菌药物使用要点内科抗菌药物使用要点第一部分 各类抗菌药物的特点 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药5 -内酰胺类6 青霉素类 适应证 1.1.青霉素青霉素:适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。也可用于也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气治疗草绿色链球菌

2、心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。A A型链球菌型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。2.2.耐青霉素酶青霉素耐青霉素酶青霉素:仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。因头孢菌素的广泛应用而很少用因头孢菌素的广泛应用而很少用 3.3.广谱青霉素类广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌)亦具抗菌活性。但近年来

3、大肠埃希菌本品耐药已达到80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林哌拉西林、阿洛西林和美洛西林 除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用好抗菌作用;适用于适用于铜绿假单胞菌及铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的肠杆菌科细菌所致的 感染。感染。本类药物均可本类药物均可被细菌被细菌产生的青霉素酶水解失产生的青霉素酶水解失活活11 头孢菌素类头孢氨苄头孢氨苄头孢克洛头孢克洛头孢丙烯头孢丙烯 头孢菌素抗菌活性比较 头孢菌素分

4、类头孢菌素分类抗菌活性抗菌活性对对G+菌菌对对G菌菌第第1代代+第第2代代+第第3代代+*第第4代代+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同不同程度肾毒性；对均具有不同不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进血半衰期大多较短，不易进CSFCSF（脑脊液）脑脊液）头孢硫脒头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性体外对肠球菌有抗菌活性第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。

5、肾毒性降低。第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢他啶头孢他啶和和头孢哌酮头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不适用于社区获得性肺炎。头孢他啶头孢他啶：目前抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。目前抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。头孢哌酮头孢哌酮：在胆汁浓度高。在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。戒酒硫反应突出戒酒硫反应突出第四代头孢菌素第四

6、代头孢菌素 常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单 胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对AmpC酶稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染18 非典型-内酰胺类美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南 单环单环 -内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南q窄谱：只对窄谱：只对需氧阴性菌需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌有效，包括铜绿假单胞菌q耐酶耐酶、低毒、入低毒、入CSFCSFq与青、头孢无交叉过敏，不必皮试与青、头孢无交叉过敏，不必皮试q作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染陷者、

7、肝肾功能不全者感染q对青、头孢过敏者对青、头孢过敏者G菌感染菌感染头霉素类头霉素类 （美唑、西丁、米诺）（美唑、西丁、米诺）抗菌特点抗菌特点 对超广谱对超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌有效适应证适应证 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染 -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦舒巴坦（Sulbactam)克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作

8、用，通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 不增强对不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性适用于因产适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧需氧菌与厌氧菌的混合感染。菌与厌氧菌的混合感染。碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡

9、萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。基本特点基本特点 可一天一次给药可一天一次给药 使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响几无影响 对产对产 ESBLsESBLs 的的G-G-菌有效，对非发酵菌无效菌有效，对非发酵菌无效药理与药药理与药代代 已上市碳青霉烯类最长半衰期已上市碳青霉烯类最长半衰期 ,t 1/2=4h,t 1/2=4h 高蛋白结合率高蛋白结合率用法用量用法用量已上市碳青霉烯类唯一可一天一次给药药物，已上市碳青霉烯类唯一可一天一次给药药物，1g QD1g QD厄他培南厄他培南可用于可用于复杂性或产复杂性或产ESBLE

10、SBL肠杆菌所致社区获得性肠杆菌所致社区获得性感染感染不会造成非发酵菌的耐药率的增加是社区感染可以选择不会造成非发酵菌的耐药率的增加是社区感染可以选择的的什么样的社区感染？什么样的社区感染？产产ESBLESBL肠杆菌所致社区获得性肠杆菌所致社区获得性重度重度感染感染厄他培南厄他培南其他碳青霉烯类（亚胺培南亚胺培南-西司他丁、美罗培南、西司他丁、美罗培南、帕尼培南帕尼培南-倍他米隆倍他米隆）用于：用于：注意：注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌 株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、

11、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。氨基糖苷类氨基糖苷类-临床需求临床需求 假单胞菌的联合治疗假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素适应证适应证适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属(肠肠球菌属除外球菌属除外)及敏感金葡菌所致的

12、下呼吸道感染及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染和皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。于腹腔感染及盆腔感染。临床需求临床需求体内分布：骨髓组织浓度最高体内分布：骨髓组织浓度最高 临床应用临床应用-敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染-盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题浓度不可超过6mg/ml连续使用不宜超过710天万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 1.1.适用于耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA

13、MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。喹诺酮类药物喹诺酮类药物优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。喹诺酮药物的不足喹诺酮药物的不足（1）神经系统不良

14、反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严重时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性问题。（4）不良药物相互作用，比如依诺升高血糖、茶碱浓度等。（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上 因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）药物药物诺氟沙星诺氟沙星洛美沙星洛美沙星氟罗沙星氟罗沙星氧氟沙星氧氟沙星左氧沙星左氧沙星环丙沙星环丙沙星莫西沙星莫西沙星吉米沙星吉米沙星药效药效药代药代临床临床安全性安全性

15、耐药耐药价格价格综合综合106613151314133838号文件规定号文件规定氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物临床应用 v经验性治疗可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染v其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果v严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较 适应症适应症适应症适应症 轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染 中、重度感染中、重度感染中、重度感染中、重度感染耐药性耐药性耐药性耐药性 较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿 不易不易不易不易(铜绿除外铜绿除外铜绿除外铜绿除外)血药

16、浓度血药浓度血药浓度血药浓度 10mg/L 10mg/L 数数数数10-100mg/L10-100mg/L以上以上以上以上抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应 有有有有 对对对对G-G-无无无无细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌 易进入易进入易进入易进入 不易不易不易不易前列腺前列腺前列腺前列腺 易进易进易进易进 不易不易不易不易炎性炎性炎性炎性CSF CSF 进入少进入少进入少进入少 达有效水平达有效水平达有效水平达有效水平禁忌禁忌禁忌禁忌 儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病 无无无无给药方式给药方式给药方式给药方式 浓度依赖浓度依赖浓

17、度依赖浓度依赖 时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖 喹诺酮类的ADRADR皮肤皮肤:光毒光毒,潮红潮红(LOM,SPX)LOM,SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin Breen J,et al.J Respir Dis.1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS:CNS

18、:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT 3%),TVA 11%,GAT 3%),失眠失眠(OFX),OFX),中风中风(LOM),LOM),头痛头痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延长间期延长 (SPX,GRX)SPX,GRX)胃肠道：胃肠道：恶心恶心(GAT 8%,GAT 8%,LVX 1.3%),LVX 1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GAT 4%)四环素类四环素类米诺环素、多西环素（注射剂）立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。抗真菌药物选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；但如

19、果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。临床常见的条件性真菌感染临床常见的条件性真菌感染 念珠菌病:曲霉菌病:最常见，血源感染的第最常见，血源感染的第4 4位。位。常见于干细胞移植、实体器官常见于干细胞移植、实体器官移植、较长时间使用抗菌药物和糖皮质激素移植、较长时间使用抗菌药物和糖皮质激素的肺部感染、的肺部感染、大剂量化疗患者。大剂量化疗患者。隐球菌病:艾滋病人患病率为艾滋病人患病率为10-20%10-20%。接合菌病（毛霉病）:多见于重症糖尿病、烧伤病及器官移植病人。选两性霉

20、素B 合理使用抗菌药物的四个前提条件一、掌握抗菌药物的药代动力学与药效学一、掌握抗菌药物的药代动力学与药效学二、揭示感染部位、范围、强度以及其可能病原体，二、揭示感染部位、范围、强度以及其可能病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况疫状况四、理解有关法律、法规、诊疗规范与制度四、理解有关法律、法规、诊疗规范与制度抗菌药物选择时需考虑的因素抗菌药物选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药

21、代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生第二部分 抗菌药物临床应用管理经临床长期应用证经临床长期应用证明安全、有效，对细明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌价格相对较低的抗菌药物。药物。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌药与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格

22、耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物不宜作为非限制级药物使用。使用。限制使用限制使用1.1.具有明显或严重不良反应具有明显或严重不良反应2.2.需要加以保护以免细菌过需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物的抗菌药物3.3.新上市不足五年的抗菌药新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；并不优于现用药物的；4.4.药品价格昂贵的抗菌药物药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用特殊使用一、抗菌药物分级管理制度一、抗菌药物分级管

23、理制度(二二)分级管理办法分级管理办法1.临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。2.临床医师可根据诊断和患者病情开具 非限制使用抗菌药物处

24、方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有药敏支持，经抗感染有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。(三三)相关指标相关指标 q综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%q 门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%，q 急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%40%，q 抗菌药物使用强度力争控制在每抗菌药物使用强度力争控制在每4040DDDsDDDs以下以下增加专科医院及急诊抗菌药使用指标医院医院住院患者使住院患

25、者使用率用率(不超过，不超过，)门诊处方比例门诊处方比例(不超过，不超过，)急诊处方比急诊处方比例例(不超过，不超过，)使用强度使用强度(每每百人天，百人天，DDD)DDD)综合综合6060202040404040口腔口腔7070202050504040肿瘤肿瘤4040101010103030儿童儿童6060252550502020精神病精神病5 55 510105 5妇产妇产6060202020204040 加强微生物标本检测和细菌耐药监测加强微生物标本检测和细菌耐药监测 抗菌药物治疗病例抗菌药物治疗病例微生物标本送检率微生物标本送检率30%30%特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物 送检率

26、送检率 80%80%限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物 送检率送检率50%50%按照感染性疾病病原诊断与管理要求，按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.1.无菌体液细菌涂片；无菌体液细菌涂片；2.2.合格标本细菌培养；合格标本细菌培养；3.3.肺炎链球菌尿抗原；肺炎链球菌尿抗原；4.4.军团菌抗原军团菌抗原/抗体检验；抗体检验；5.5.真菌涂片及培养；真菌涂片及培养；6.6.血清真菌血清真菌G G实验或实验或GMGM试验；试验；7.7.血清降钙素原检验（血清降钙素原检验（PCTPCT）。）。内科抗菌药物使用要点第

27、三部分 内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染以下不应常规预防性应用：以下不应常规预防性应用：1 1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2 2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者肾上腺皮质激素等患者内科抗菌药物预防用药指征内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷1 1、体温体温38382 2、周围血象周围血象

28、WBC12WBC1210109 9/L/L，N80%N80%3 3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4、有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6、心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞1110109 9/L/L 重症肝炎重症肝炎1 1、肝性脑病、肝性脑病2 2、重度腹水、重度腹水3 3、使用激素、使用激素 上呼吸道感染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染2 2、年龄、年龄36060岁岁3 3、周围血象、周围血象

29、WBC10WBC1010109 9/L,N80%/L,N80%1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗菌药物的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；5.选药、给药途径、给药方式合理。抗菌药物使用的理想目标抗菌药物使用的理想目标58 常见的非发酵菌有哪些？汪复，张婴元汪复，张婴元.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学 2004 2004 假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌 不动杆菌属 鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属 黄杆菌属正常菌群皮肤：皮肤：皮肤：皮肤：葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、葡萄球

30、菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、丙酸痤疮杆菌、GGGG+厌氧杆菌厌氧杆菌厌氧杆菌厌氧杆菌口腔：口腔：口腔：口腔：表葡、表葡、表葡、表葡、链球菌链球菌链球菌链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、肺炎链球菌、肠球菌、肺炎链球菌、肠球菌、肺炎链球菌、肠球菌、奈瑟球菌属奈瑟球菌属奈瑟球菌属奈瑟球菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、大肠埃希菌、嗜血杆菌属、厌氧球和杆菌、白念珠菌厌氧球和杆菌、白念珠菌厌氧球和杆菌、白念珠菌厌氧球和杆菌、白念珠菌鼻咽部：鼻咽部：鼻咽部：鼻咽部：葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌

31、、链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、奈瑟球菌属、大肠埃希菌、变形杆菌、嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌嗜血拟杆菌属、厌氧球菌、白念珠菌肠道（空肠末端、回肠、结肠）：肠道（空肠末端、回肠、结肠）：肠道（空肠末端、回肠、结肠）：肠道（空肠末端、回肠、结肠）：大肠埃希菌、产气肠杆菌、变大肠埃希菌、产气肠杆菌、变大肠埃希菌、产气肠杆菌、变大肠埃希菌、产气肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌

32、、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌属、产气荚膜杆菌、拟杆菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌菌属、双岐杆菌、厌氧菌、白色念珠菌前尿道：前尿道：前尿道：前尿道：表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属表葡、棒状杆菌、非致病抗酸杆菌、肠球菌属阴道：阴道：阴道：阴道：乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属

33、、乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、乳杆菌、棒状杆菌、大肠埃希菌、拟杆菌属、肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌肠球菌属、奈瑟球菌属、厌氧球菌正常菌群正常菌群细菌与抗菌药物u耐药u天然耐药性u获得性耐药u敏感u敏感性不同（MIC不同）治疗效果不同葡萄球菌感染抗菌药物合理应用苯苯唑唑西西林林敏感敏感MSSMSS耐药耐药MRSMRS苯唑西林，奈夫西林苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素一代头孢，克林霉素轻、中度感染轻、中度感染根据药敏：选择磺胺、磷霉根据药敏：选择磺胺、磷霉素或多西环素素或多西环素

34、利福平利福平 重度感染重度感染万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁 利福平利福平可选用：利奈唑胺，达托霉素可选用：利奈唑胺，达托霉素耐甲氧西林葡萄球菌u药敏表现：苯唑西林耐药或头孢西丁耐药u耐药特征：对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药u治疗：u皮肤感染：清创（抗菌药物可选）u重症感染：糖肽类、利奈唑胺u特别注意u一次血培养检出MRCoN（耐甲氧西林血浆凝固酶阴性葡萄球菌）80为污染菌u痰培养分离的MRS可能为定植菌，意义不大肺炎链球菌感染抗菌药物选用肺肺炎炎链链球球菌菌青霉素青霉素敏感敏感青霉素耐药1040首选：青霉素，氨苄青霉素首选：青霉素，氨苄青霉素重症或

35、脑膜炎：头孢曲松，重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、美罗培南、万古霉素万古霉素大剂量头孢曲松大剂量头孢曲松/头孢噻肟头孢噻肟亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类氟喹诺酮类万古霉素万古霉素 利福平利福平肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物应用u肺炎链球菌对青霉素耐药与青霉素酶无关。而是由于青霉素结合蛋白（PBP）的质量和数量改变。所以不能使用耐酶青霉素治疗耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）u大环内酯类药物对肺炎链球菌引起的肺部感染及脑膜炎疗效差，不推荐作为肺炎链球菌感染的治疗用药肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠肠球球菌菌天然耐药天然耐药青霉素S氨曲南，多粘菌素，氨曲南，多粘菌素，头孢菌素，克林霉素，

36、磺胺，头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷低水平氨基苷，夫西地酸，夫西地酸青霉素或氨苄青霉素庆大霉青霉素或氨苄青霉素庆大霉霉素霉素万古霉素庆大霉素万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）（根据药敏结果）青霉素青霉素R R粪肠约粪肠约2020，屎肠，屎肠80-90%80-90%万古万古R R0%5%0%5%试用利奈唑胺（氟喹诺酮，试用利奈唑胺（氟喹诺酮，利福平或多西环素）利福平或多西环素）肠球菌耐药特征及抗菌药物应用u方法：首先看青霉素药敏结果，（S）氨苄青霉素；（R）选择万古霉素。再看高水平庆大霉素（或链霉素）药敏结果，（S）选择联合用药。u最佳治疗方案：氨苄青霉素庆大霉素u注意：单独使用氨基糖苷类

37、药物是没有效果的u关于耐万古霉素肠球菌（VRE）：u目前很少见u治疗方法有限，试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）肠杆菌科细菌抗菌药物合理应用大肠大肠肺克肺克变形变形非产ESBL一般感染：二代、三代头孢一般感染：二代、三代头孢氨基糖苷，氟喹诺酮氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢重症感染：三代头孢对对内酰胺类和氨曲南耐药，内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药物交叉耐药对其它抗菌药物交叉耐药治疗：治疗：内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶内酰胺酶抑制剂、头霉素类、碳青霉烯抑制剂、头霉素类、碳青霉烯产产ESBLESBL 3030707020102010年修改了药敏实验标准年修改了药敏实验标准可以

38、根据药敏试验选择三代头孢可以根据药敏试验选择三代头孢 肠杆菌科细菌抗菌药物合理应用沙雷菌属沙雷菌属枸橼酸枸橼酸天然耐药天然耐药产AmpC酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁头孢西丁 三代头孢，舒巴坦是强诱导三代头孢，舒巴坦是强诱导剂剂治疗：碳青霉烯类，治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟头孢吡肟 氟喹诺酮氟喹诺酮 产碳青酶烯酶的肠杆菌科细菌u常见菌：大肠、肺克产NDM-1 肺炎克雷伯菌产KPC酶u特点：对内酰胺类和碳青酶烯类均耐药u治疗：u有效（多粘菌素、替加环素）u

39、可能有效（氨基糖苷类、喹诺酮类、米诺环素、磷霉素）非发酵菌感染抗菌药物应用非非发发酵酵菌菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：阿米卡星、妥布霉素氨基糖苷：阿米卡星、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南亚胺培南、环丙沙星、氨曲南根据药敏，一般联合用药根据药敏，一般联合用药头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、头孢他头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、头孢他啶啶+阿米卡星、阿米卡星、替卡西林替卡西林-克拉维克拉维酸酸、美洛培南或氟喹诺酮、美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡阿米卡星星TMPTMPSMZSMZ，环丙沙

40、星，环丙沙星，替卡西林替卡西林克拉维酸，可联合使用克拉维酸，可联合使用嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌非发酵菌耐药概括u到目前为止没有一类（种）抗菌药物对非发酵菌保持100%100%敏感u非发酵菌耐药有膜孔通道缺失、泵激活、产生水解酶等多种机制，所以一般选择联合应用抗菌药物泛耐药铜绿假单胞菌/不动杆菌u对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（阿米卡星、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药u可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦几个临床常见问题u培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗

41、吗？不是的培养阳性 感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物（更加重要）改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等几个临床常见问题u药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？u体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同体内治疗效果；一般来说，耐药治疗无效；敏感治治疗疗有效。有效。几个临床常见问题u药敏试验为敏感的药物，为什么临床治疗无效？u（1）可能不是真正的感染菌，定植菌？污染菌？几个临床常见问题u（2）细菌本身因素：有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药下列细菌下列细菌

42、3 3天内即可发展为耐药，临床治疗3-43-4天后，应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属三代头孢治疗铜绿假单孢菌所有抗菌药物治疗葡萄球菌属喹诺酮类治疗几个临床常见问题u（3）感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性，但不同部位的感染，应根据药物浓度分布选择抗菌药物。u（4）给药剂量和用药方式不正确 一般来说浓度依赖性抗菌药物，一天一次给药效果较好 时间依赖性抗菌药物，一天多次给药效果较好，q6h给药不能改为q8h给药。几个临床常见问题u（5）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药u链球菌、肠球菌氨基糖苷敏感u利福平敏感几个临床常见问题u

43、（6）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）u药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品u万古霉素敏感稳可信来可信万迅均有效吗？近年来，多种耐药菌感染已成为我国患者住院时间延长、医疗费用增加和导致患者死亡的重要原因。专家指出，应对这一挑战，应强化抗菌药物合理使用并加大医院感染控制力度。在日前（2013年4月中旬）召开的中华预防医学会第22次全国医院感染年会暨第9届上海国际医院感染控制论坛暨第6届亚太区感染控制会议2013年联合会议上，大会主席、复旦大学附属中山医院胡必杰教授说，监测数据显示，医院内金黄色葡萄球菌中MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的检出率高达70%，大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代头

44、孢菌素的耐药率超过50%，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率约70%，不少ICU分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率超过60%，甚至出现不少全耐药的鲍曼不动杆菌。从临床实践来看，目前多重耐药菌相关医院感染，极易导致重症肺炎、败血病治疗的失败。为遏制耐药菌感染，一方面应加强临床抗菌药物合理使用，另一方面应提高临床病原学诊断水平，采取切实可行的医院感染防控措施。考虑患者的感染考虑患者的感染危险因素危险因素及及基础疾病基础疾病知晓目前知晓目前病原流行病学病原流行病学和和细菌耐药细菌耐药特点。特点。避免抗生素之间交叉耐药性避免抗生素之间交叉耐药性根据情况在经验根据情况在经验用药前进行培养鉴定用药前进行培养

45、鉴定CAP经验用药的原则经验用药的原则诊断CAP？病原学检测？严重程度评价分层治疗治疗地点：门诊？病房？药物选择：种类、单药/联合、途径、疗程等CAP临床诊治过程临床诊治过程社区获得性肺炎诊断和治疗指南不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素类（青霉素青霉素、阿莫西林、阿莫西林等）；等）；(2)多烯环素（强力霉素）；多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类大环内酯类；(4)第一代或

46、第二代头孢菌素；第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）莫西沙星等）老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合或联合大环内酯类；大环内酯类；(2)-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内

47、酯类；舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类青霉素为何还作为青霉素为何还作为经验治疗一线药经验治疗一线药目前我国PRSP尚不超过4%，但PISP增加很快。对于PRSP应首选第三代头孢菌素或第四代喹诺酮，而对于PISP只要将青霉素的用量增大仍可有效。基于以上情况，也考虑到我国不发达地区的承受能力，中华医学会呼吸病分会仍将青霉素G列为社区获得性肺炎经验治疗的第一线可选用药物。大环内酯类的应用问题 非典型致病原的流行情况以及新型大环内酯对流感嗜血杆菌活性的增加，也建议青壮年可首选首选大环内酯。因肺炎链球菌对大环内酯耐药严重（4050%），不应作为老年或重症社区获得性肺炎首选，对

48、老年或重症社区获得性肺炎，作为经验治疗选用大环内酯与-内酰胺类联合，其目的是覆盖典非典型致病原。社区获得性肺炎诊断和治疗指南不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者 肺炎链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括混合感染（包括厌氧菌）、厌氧菌）、需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌、菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用静脉注射第二代头孢菌素单用或或联合静脉注射大环内

49、酯类；联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、克拉维酸、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类合静脉注射大环内酯类不同人群不同人群常见病原体常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住需入住ICU的重的重症患者症患者A组：无铜绿假组：无铜绿假单孢菌感染危单孢菌感染危险因素险因素肺炎链球菌、肺炎链球菌

50、、需氧革兰阴性杆菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南厄他培南联合静脉注射大环内酯类联合静脉注射大环内酯类B组：有