内科学——炎症性肠病.ppt

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1、炎炎症症性性肠肠病病概述概述炎炎症症性性肠肠病病(inflammatoryboweldisease，IBD)：一一类类多多种种病病因因引引起起的的、异异常常免免疫疫介介导导的的肠肠道道慢慢性性及及复复发发性性炎炎症症，有有终终身身复复发倾向发倾向。主要类型包括：主要类型包括：溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis,UC)克罗恩病克罗恩病(Crohnsdisease,CD)。【病因和发病机制病因和发病机制】IBD的的病病因因和和发发病病机机制制尚尚未未完完全全明明确确，已已知知肠肠道道黏黏膜膜免免疫疫系系统统异异常常反反应应所所导导致致的的炎炎症症反反应应在在IBD发发病病

2、中中起起重重要要作作用用。目目前前认认为为这这是是由由多多因因素素相相互互作作用用所所致致，主主要要包包括括环环境境、遗传、感染、免疫因素。遗传、感染、免疫因素。【病因和发病机制病因和发病机制】(一一)环境因素环境因素近近几几十十年年来来，IBD(UC和和CD)的的发发病病率率持持续续增增高高，这这一一现现象象首首先先出出现现在在社社会会经经济济高高度度发发达达的的北北美美、北北欧欧，以以往往，该该病病在在我我国国少少见见，现现常常见见。这这一一现现象象反反映映了了环环境境因因素素微微妙妙但但却却重重要要的的变变化化，如如饮饮食食、吸吸烟烟、卫卫生生条件等因素。条件等因素。环境因素对环境因素对

3、IBDIBD发病的影响发病的影响近近5050年年IBDIBD发病率持续增高，但非诊断方法改善所致发病率持续增高，但非诊断方法改善所致特殊的地理分布特殊的地理分布北 美北 欧南 欧西 欧日 本南 美其 他地 区 饮食结构：肉食、奶制品 其他尚不明确的因素 环境越来越清洁，暴露于致病原的几率越来越少 吸烟：吸烟可减少UC发病、加重CD【病因和发病机制病因和发病机制】遗传倾向：遗传倾向：IBD发病的另一个重要现象。发病的另一个重要现象。遗传因素对遗传因素对IBDIBD发病的影响发病的影响IBD在一级亲属中更为常见 所有家庭成员均暴露于相同IBD环境因素 家庭成员具有对IBD易感的相同遗传背景阳性家族

4、史为对照的10-30倍同卵双生患CD同病率为44%,异卵双生同病率为4%遗传背景强烈影响IBD的易感性及严重性个体基因组合决定疾病的类型、部位、临床活动性及预后【病因和发病机制病因和发病机制】感染因素感染因素-肠道正常菌群异常免疫反应（免疫耐受缺失）肠道正常菌群异常免疫反应（免疫耐受缺失）IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损(动物模型肠道无菌环境下不发生炎症）抗生素及微生态制剂有一定效果抗生素及微生态制剂有一定效果【病因和发病机制病因和发病机制】(四四)免疫因素免疫因素肠肠道道黏黏膜膜免免疫疫系系统统在在IBD肠肠道道炎炎症症发发生生、发发展展、转转归归过过程程中中始始终终发发挥挥重重要要

5、作作用用（各各种种炎炎症症介介质质和和免免疫疫调调节节因因子子参参与与了了肠肠粘粘膜膜的免疫损伤）。的免疫损伤）。近近年年不不少少旨旨在在阻阻断断这这些些反反应应通通道道的的生生物物制制剂剂如如英英夫夫利利昔昔(一一种种抗抗TNFa单单抗抗)对对IBD的的疗效已被证实。疗效已被证实。IBD的发病机制 作用 肠道菌群参与环境因子 遗传易感者 肠道天然免疫和获得性免疫 启动 免疫反应和炎症 临床症状（发作与缓解交替，反复）概述概述 概述概述 病理病理 病理病理 临床表现临床表现 临床表现临床表现 实验室和其他检查实验室和其他检查 实验室和其他检查实验室和其他检查 诊断标准诊断标准 诊断标准诊断标准

6、 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 治疗治疗克罗恩病溃疡性结肠炎讲授主要内容第一节第一节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC(Ulcerative colitis,UC）【概述概述】溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎(ulcerativecolitis，UC)是是一一种种病病因因尚尚不不十十分分清清楚楚的的直直肠肠和和结结肠肠慢慢性性非非特特异异性性炎炎症症性疾病。性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临临床床表表现现为为腹腹泻泻、黏黏液液脓脓血血便便、腹腹痛痛。多多呈呈反反复复发作的慢性病程。发作的慢性病程。可可发发生生在

7、在任任何何年年龄龄，多多见见于于2040岁岁。男男女女发发病病率率无无明明显显差差别别。我我国国较较欧欧美美少少见见，且且病病情情一一般般较较轻，但近年患病率有明显增加。轻，但近年患病率有明显增加。【病理病理】病病变变位位于于大大肠肠，呈呈连连续续性性弥弥漫漫性性分分布布。范范围围多多自自肛肛端端直直肠肠开开始始，逆逆行行向向近近段段发发展展，甚至累及全结肠及末段回肠。甚至累及全结肠及末段回肠。【病理病理】组织学特点：组织学特点：粘膜和粘膜下层弥漫性炎症粘膜和粘膜下层弥漫性炎症活动期：活动期：固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润固有膜淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润隐

8、窝脓肿隐窝脓肿溃疡溃疡慢性期：慢性期：隐窝隐窝结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目结构紊乱，腺体变形、排列紊乱、数目减少减少杯状细胞减少，潘氏细胞化生杯状细胞减少，潘氏细胞化生炎性息肉形成炎性息肉形成【临床表现临床表现】发病特点发病特点:起病缓慢起病缓慢(少数呈急性或暴发性）少数呈急性或暴发性）慢性经过慢性经过发作期和缓解期交替发作期和缓解期交替病情轻重取决于病情轻重取决于病变范围病变范围病型病型病期病期【临床表现临床表现】消化系统消化系统（Digestivesystem）全身表现全身表现（Generalmanifestation）肠外表现肠外表现（Outsideintestine）临床分型临床

9、分型（Clinicalclassification）【临床表现临床表现】(一一)消化系统表现消化系统表现1腹腹泻泻和和黏黏液液脓脓血血便便见见于于绝绝大大多多数数患患者者。黏黏液液脓脓血血便便是是本本病病活活动动期期的的重重要要表表现现。大大便便次次数数及及便便血血的的程程度度反反映映病病情情轻轻重重，轻轻者者每每日日排排便便24次次，便便血血轻轻或或无无；重重者者每每日日可可达达10次次以以上上，脓脓血血显显见见，甚甚至至大大量量便便血血。粪粪质质亦亦与与病病情情轻轻重重有有关关，多多数数为为糊状，重可至稀水样。糊状，重可至稀水样。病病变变限限于于直直肠肠或或累累及及乙乙状状结结肠肠患患者者

10、，偶偶尔尔反反有有便便秘，这是直肠排空功能障碍所致。秘，这是直肠排空功能障碍所致。【临床表现临床表现】(一一)消化系统表现消化系统表现2腹痛腹痛部位：无、左下或下腹部、全腹。部位：无、左下或下腹部、全腹。程度：轻程度：轻中度中度性质：阵发性、痉挛性性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛规律：疼痛-便意便意-便后缓解便后缓解持续性剧烈腹痛持续性剧烈腹痛-并发中毒性巨结肠或炎症波及腹并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜。膜。【临床表现临床表现】(一一)消化系统表现消化系统表现3其其他他症症状状可可有有腹腹胀胀，严严重重病病例例有有食食欲欲不不振、恶心、呕吐。振、恶心、呕吐。【临床表现临床表现】(一一)消化系统表

11、现消化系统表现4体征体征轻、中度患者轻、中度患者：轻压痛：轻压痛重型或暴发性：压痛，反跳痛。重型或暴发性：压痛，反跳痛。肠鸣音减低肠鸣音减低-中毒性巨结肠、肠穿孔中毒性巨结肠、肠穿孔【临床表现临床表现】(二二)全身表现全身表现一般出现在一般出现在中、重型中、重型患者。患者。发热（发热（fever）乏力（乏力（weakness）消瘦消瘦(emaciation）贫血（贫血（anemia）低蛋白血症（低蛋白血症（hypoproteinemia）水电解质平衡紊乱（水电解质平衡紊乱（disturbanceoffluidandelectrolytebalance）【临床表现临床表现】肠外表现（肠外表现（O

12、utsideintestinemanifestation）外周关节炎外周关节炎结节性红斑结节性红斑随随UC控制控制坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病或结肠切或结肠切巩膜外层炎巩膜外层炎除可缓解除可缓解前葡萄膜炎前葡萄膜炎或恢复或恢复口腔复发性溃疡口腔复发性溃疡关节炎关节炎与与UC并存并存强直性脊柱炎强直性脊柱炎但与但与UC本本原发性硬化身病情变原发性硬化身病情变性胆管炎性胆管炎化无关化无关【临床表现临床表现】(四四)临床分型临床分型按按本本病病的的病病程程、程程度度、范范围围及及病病期期进进行行综综合分型。合分型。临床分型（临床分型（Clinicalclassification）：）：临床类型临床类型程

13、度程度范围范围病期病期【临床表现临床表现】1.临床类型（临床类型（Type）：）：初发型初发型:慢性复发型慢性复发型:最常见最常见慢性持续型慢性持续型:急性暴发型急性暴发型:少见，伴全身毒血症状；少见，伴全身毒血症状；中毒性巨结肠；肠穿孔中毒性巨结肠；肠穿孔;败血症败血症2.病情严重程度分级（病情严重程度分级（Severity）症状症状轻型轻型重型重型腹泻腹泻4次次/d6次次/d 便血便血少或无少或无多多发热发热、脉速、脉速无无有，有，38 血沉血沉30mm/h 血红蛋白血红蛋白正常正常减低减低结肠炎范围结肠炎范围直肠或直乙结肠直肠或直乙结肠广广泛或全结肠泛或全结肠中型中型：介于轻型与重型之间

14、：介于轻型与重型之间【临床表现】【临床表现临床表现】3.病变范围病变范围直肠炎直肠炎直肠乙状结肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎（左半结肠炎（结肠脾曲以下）结肠脾曲以下）全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠）全结肠炎（扩展至脾曲以上或全结肠）【临床表现临床表现】4 4病情分期（病情分期（Stage Stage）:活动期活动期缓解期缓解期【并发症并发症】(一一)中毒性巨结肠中毒性巨结肠(toxicmegacolon)严重的并发症，多见于暴发型或重症严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制机制 病变严重，累及肌层与肌间神经从病变严重，累及肌层与肌间神经从 诱因诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊低钾、钡剂灌

15、肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现临床表现 症症症症 状状状状 ：毒血症、脱水、电解质紊乱毒血症、脱水、电解质紊乱 体体体体 征征征征 ：鼓肠、压痛、肠鸣音消失鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规：血常规：血常规：血常规：WBC显著显著 腹平片：腹平片：腹平片：腹平片：结肠扩张、结肠袋消失结肠扩张、结肠袋消失预后预后 很差，易穿孔，死亡率高很差，易穿孔，死亡率高【并发症并发症】(二二)直肠结肠癌变直肠结肠癌变多多见见于于广广泛泛性性结结肠肠炎炎、幼幼年年起起病病而而病病程程漫漫长者。长者。国国外外有有报报道道起起病病20年年和和30年年后后癌癌变变率率分分别别为为72和和165。【并发症并发症】(三三)

16、其他并发症其他并发症肠肠大大出出血血在在本本病病发发生生率率约约3。肠肠穿穿孔孔多多与与中毒性巨结肠有关。中毒性巨结肠有关。肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。【实验室和其他检查实验室和其他检查】(一一)血液检查血液检查 血常规：贫血、血常规：贫血、WBC ESR和和CRP-是活动期的标志。是活动期的标志。血清白蛋白血清白蛋白，1和和2球蛋白球蛋白 电解质紊乱电解质紊乱【实验室和其他检查实验室和其他检查】(二二)粪便检查粪便检查肉眼：粘液脓血便肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性。病原学检查：阴性。需多次病原学检查

17、：排除感染性结肠炎需多次病原学检查：排除感染性结肠炎致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等，空肠弯曲菌、致病菌培养：痢疾杆菌、沙门菌、艰难梭菌等，空肠弯曲菌、艰难梭菌、耶尔森菌、真菌等艰难梭菌、耶尔森菌、真菌等找阿米巴滋养体、和包囊找阿米巴滋养体、和包囊粪便集卵和孵化：排除血吸虫病粪便集卵和孵化：排除血吸虫病。【实验室和其他检查实验室和其他检查】(三三)自身抗体检测自身抗体检测相相对对特特异异性性抗抗体体 但但其其诊诊断断的的敏敏感感性性和和特特异异性尚有待进一步评估。性尚有待进一步评估。抗中性粒细胞胞浆抗体抗中性粒细胞胞浆抗体(p-ANCA):UC(p-ANCA):UC抗酿酒酵母抗体（抗酿

18、酒酵母抗体（ASCA):CDASCA):CD【实验室和其他检查实验室和其他检查】(四四)结肠镜检查结肠镜检查+病理病理该检查是本病诊断与鉴别诊断的该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一最重要手段之一。确确定定病病变变呈呈连连续续性性、弥弥漫漫性性分分布布，从从肛肛端端直直肠肠开开始逆行向上扩展。始逆行向上扩展。黏黏膜膜血血管管纹纹理理模模糊糊、紊紊乱乱或或消消失失、充充血血、水水肿肿、易易脆脆、出出血血及及脓脓性性分分泌泌物物附附着着，并并常常见见黏黏膜膜粗粗糙糙，呈细颗粒状；呈细颗粒状；病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；病变明显处见弥漫性糜烂和多发性浅溃疡；【实验室和其他检查实验室和

19、其他检查】正常结肠图像正常结肠图像溃疡性结肠炎图像溃疡性结肠炎图像【实验室和其他检查实验室和其他检查】慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往变浅、变钝或消失。【实验室和其他检查实验室和其他检查】(五五)X线钡剂灌肠检查线钡剂灌肠检查粘膜粗乱和粘膜粗乱和(或或)颗粒样改变；颗粒样改变；多多发发性性浅浅溃溃疡疡（肠肠管管边边缘缘呈呈毛毛刺刺样样或或锯锯齿齿状状以以及及小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发性小充盈缺损）；小龛影）；亦可有炎症性息肉（多发性小充盈缺损）；结结肠肠袋袋消消失失，肠肠壁壁变变硬硬，肠肠管管缩缩短短，变变细细呈呈铅铅管管样。样。注注意意：重重型型或或暴暴发发型型不不宜宜作作，以以

20、免免诱诱发发中中毒毒性性巨巨结结肠肠【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】诊断诊断1.1.具具有有持持续续或或反反复复发发作作腹腹泻泻和和黏黏液液脓脓血血便便、腹腹痛痛、里里急急后后重，伴有重，伴有(或不伴或不伴)不同程度全身症状者。不同程度全身症状者。2.2.在在排排除除急急性性自自限限性性结结肠肠炎炎、阿阿米米巴巴痢痢疾疾、慢慢性性血血吸吸虫虫病病、肠肠结结核核等等感感染染性性结结肠肠炎炎及及结结肠肠克克罗罗恩恩病病、缺缺血血性性肠肠炎炎、放放射性肠炎等。射性肠炎等。3.3.具具有有上上述述结结肠肠镜镜检检查查重重要要改改变变中中至至少少1 1项项及及黏黏膜膜活活检检组组织织学学所所见见可可以以

21、诊诊断断本本病病(没没条条件件进进行行结结肠肠镜镜检检查查，而而X X线线钡钡剂剂灌灌肠肠检检查查具具有有上上述述x x线线征征象象中中至至少少1 1项项，也也可可以以拟拟诊诊本本病病)。除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。除各种可能有关的病因后才能作出本病诊断。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】4.4.初初发发病病例例、临临床床表表现现、结结肠肠镜镜改改变变不不典典型型者者，暂暂不不作作出出诊断，须随访诊断，须随访3 36 6个月，观察发作情况。个月，观察发作情况。5.5.应应强强调调，本本病病并并无无特特异异性性改改变变，各各种种病病因因均均可可引引起起类类似似的的肠肠道道炎炎症症改改变

22、变，故故只只有有在在认认真真排排除除各各种种可可能能有有关关的的病病因因后才能作出本病诊断。后才能作出本病诊断。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】完整诊断：完整诊断：临床类型临床类型严重程度严重程度病变范围病变范围病情分期病情分期并发症并发症 诊断举例：诊断举例：溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠肠型，活动期，中毒性巨结肠【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：(一一)急性自限性结肠炎急性自限性结肠炎各各种种细细菌菌感感染染，如如痢痢疾疾杆杆菌菌、沙沙门门菌菌、耶耶尔尔森森菌菌、空空肠肠弯弯曲曲菌菌等等。急急性性发发作作

23、时时发发热热、腹腹痛痛较较明明显显，粪粪便便检检查查可可分分离离出出致致病病菌菌，抗抗生生素素治治疗疗有有良良好好效效果果，通通常常在在4周周内内痊愈。痊愈。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：(二二)阿米巴肠炎阿米巴肠炎病病变变主主要要侵侵犯犯右右侧侧结结肠肠，也也可可累累及及左左侧侧结结肠肠，结结肠肠溃溃疡疡较较深深，边边缘缘潜潜行行，溃溃疡疡间间的的黏黏膜膜多多属属正正常常。粪粪便便或或结结肠肠镜镜取取溃溃疡疡渗渗出出物物检检查查可可找找到到溶溶组组织织阿阿米米巴巴滋滋养养体体或或包包囊囊。血血清清抗抗阿阿米米巴巴抗抗体体阳阳性性。抗抗阿阿米米巴巴治治疗有效。疗有效。【诊

24、断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：(三三)血吸虫病血吸虫病有有疫疫水水接接触触史史，常常有有肝肝脾脾大大，粪粪便便检检查查可可发发现现血血吸吸虫虫卵卵，孵孵化化毛毛蚴蚴阳阳性性。直直肠肠镜镜检检查查在在急急性性期期可可见见黏黏膜膜黄黄褐褐色色颗颗粒粒，活活检检黏黏膜膜压压片片或或组组织织病病理理检检查查发发现现血血吸吸虫虫卵卵。免免疫学检查亦有助鉴别。疫学检查亦有助鉴别。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：(四四)克罗恩病克罗恩病(Crohn(Crohn病病)少少数数情情况况下下，临临床床上上会会遇遇到到两两病病一一时时难难于于鉴鉴别别者者，此此时时可可诊诊断断为

25、为结结肠肠IBDIBD类类型型待待定定(colonic(colonic IBD IBD type type unclassi-unclassi-fledfled，IBDU)IBDU)，观察病情变化。，观察病情变化。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：(五五)大肠癌大肠癌多多见见于于中中年年以以后后，经经直直肠肠指指检检常常可可触触到到肿肿块块，结结肠肠镜镜或或X线线钡钡剂剂灌灌肠肠检检查查对对鉴鉴别别诊诊断断有有价价值值，活活检检可可确确诊诊。须须注注意意溃溃疡疡性性结结肠炎也可发生结肠癌变。肠炎也可发生结肠癌变。【诊断和鉴别

26、诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：（六）肠易激综合征（六）肠易激综合征粪粪便便可可有有黏黏液液但但无无脓脓血血，显显微微镜镜检检查查正正常常，隐隐血血试试验验阴阴性性。结结肠肠镜镜检检查查无无器器质质性性病变证据。病变证据。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】(七七)其他其他其其他他感感染染性性肠肠炎炎(如如抗抗生生素素相相关关性性肠肠炎炎、肠肠结结核核、真菌性肠炎等真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、胶原性结肠炎、贝赫切特病、贝赫切特病、结肠息肉病、结肠憩室炎结肠息肉病、结肠憩室炎HIV感染合并的结肠炎等。感染合并的结肠

27、炎等。【治疗治疗】治疗治疗目目的的：控控制制急急性性发发作作，维维持持缓缓解解，减减少少复复发，防治并发症。发，防治并发症。【治疗治疗】(一一)一般治疗一般治疗休息休息饮食：流质、少渣饮食：流质、少渣心理治疗心理治疗对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白对症治疗：水电解质平衡、贫血、低蛋白血症等血症等继发感染者应用抗生素继发感染者应用抗生素【治疗治疗】对对腹腹痛痛、腹腹泻泻的的对对症症治治疗疗，要要权权衡衡利利弊弊，使使用用抗抗胆胆碱碱能能药药物物或或止止泻泻药药如如地地芬芬诺诺酯酯(苯苯乙乙哌哌啶啶)或或洛洛哌哌丁丁胺胺宜宜慎慎重重，在在重重症症患患者者应应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。禁

28、用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。【治疗治疗】(二二)药物治疗药物治疗氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂【治疗治疗】(二二)药物治疗（控制炎症反应）药物治疗（控制炎症反应）1.氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂适应症适应症：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。：轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗已缓解者。常用药物常用药物：SASPSASP、5 5ASAASA（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴（美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂柳氮）。剂型：片剂、栓剂、灌肠剂用法用法：4g/d4g/d，qidqid，3-43-4周后病情缓解可减量使用周后病情缓解可减量

29、使用3-43-4周，周，改维持量改维持量2g/d2g/d，长程维持。，长程维持。注意不良反应监测注意不良反应监测【治疗治疗】2糖皮质激素糖皮质激素适应症适应症：轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者；轻中型患者对氨基水杨酸制剂疗效不佳者；重型活动期及急性暴发型患者重型活动期及急性暴发型患者药物选择药物选择：泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙泼尼松、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙途径途径：口服口服重症静脉滴注：重症静脉滴注：7-147-14天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药天改口服；病情缓解后逐渐减量至停药保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者（保留灌肠：病变局限在直肠、乙状结肠者（琥珀酸钠氢化

30、可的琥珀酸钠氢化可的松）松）【治疗治疗】3免疫抑制剂免疫抑制剂药物药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素适应症适应症：对激素治疗效果不佳对激素治疗效果不佳对激素依赖的慢性持续型病例对激素依赖的慢性持续型病例用法用法：加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。【治疗治疗】(三三)手术治疗手术治疗紧紧急急手手术术指指征征：并并发发大大出出血血、肠肠穿穿孔孔、重重型型患患者者特特别别是是合合并并中中毒毒性性巨巨结结肠肠经经积积极极内内科科治治疗疗无无效效且伴严重毒血症状者。且伴严重毒血症状者。择择期期手手术术指指征征：并并发发结结肠肠癌癌变

31、变；慢慢性性持持续续型型病病例例内内科科治治疗疗效效果果不不理理想想而而严严重重影影响响生生活活质质量量，或或虽虽然然用用糖糖皮皮质质激激素素可可控控制制病病情情但但糖糖皮皮质质激激素素不不良反应太大不能耐受者。良反应太大不能耐受者。术术式式：一一般般采采用用全全结结肠肠切切除除加加回回肠肠肛肛门门小小袋袋吻吻合术。合术。【预后预后】本本病病呈呈慢慢性性过过程程，大大部部分分患患者者反反复复发发作作，轻轻度度及及长期缓解者预后较好。长期缓解者预后较好。急急性性暴暴发发型型、有有并并发发症症及及年年龄龄超超过过60岁岁者者预预后后不不良，但近年病死率已明显下降。良，但近年病死率已明显下降。慢慢性

32、性持持续续活活动动或或反反复复发发作作频频繁繁，预预后后较较差差，但但如如能合理选择手术治疗，亦可望恢复。能合理选择手术治疗，亦可望恢复。病病程程漫漫长长者者癌癌变变危危险险性性增增加加，推推荐荐对对病病程程810年年以以上上的的广广泛泛性性或或全全结结肠肠炎炎和和病病程程3040年年以以上上的的左左半半结结肠肠炎炎、直直肠肠乙乙状状结结肠肠炎炎患患者者，至至少少两两年年1次次行监测性结肠镜检查。行监测性结肠镜检查。第二节第二节 克罗恩病克罗恩病概述概述克罗恩病克罗恩病(Crohnsdisease，Crohn病，病，CD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽

33、肿性慢性炎性肉芽肿性疾病疾病病变特点：病变特点：多见于多见于末段回肠和邻近结肠末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可，但从口腔至肛门各段消化道均可受累受累呈呈节段性或跳跃式节段性或跳跃式分布分布临床特点临床特点腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻可伴全身症状和肠外表现（关节、皮肤、口腔、眼、肝）可伴全身症状和肠外表现（关节、皮肤、口腔、眼、肝）有终生复发倾向，有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄多在发病年龄多在15153030岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似

34、。女患病率近似。欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高。欧美多见，且有增多趋势。我国本病发病率不高。【病理病理】病病变变表表现现为为同同时时累累及及回回肠肠末末段段与与邻邻近近右右侧侧结结肠肠者者；只只涉涉及及小小肠肠者者；局局限限在在结结肠肠者者。病病变变可可涉涉及及口口腔腔、食食管管、胃胃、十二指肠，但少见。十二指肠，但少见。大大体体形形态态上上，克克罗罗恩恩病病特特点点为为：病病变变呈呈节节段段性性或或跳跳跃跃性性，而而不不呈呈连连续续性性；黏黏膜膜溃溃疡疡的的特特点点：早早期期呈呈鹅鹅口口疮疮样样溃溃疡疡；随随后后溃溃疡疡增增大大、融融合合，形形成成纵纵行行溃溃疡疡和和裂裂隙隙溃溃

35、疡疡，将将黏黏膜膜分分割割呈呈鹅鹅卵卵石石样样外外观观；病病变变累累及及肠肠壁壁全全层层，肠肠壁壁增厚变硬，肠腔狭窄。增厚变硬，肠腔狭窄。【病理病理】组组织织学学上上，克克罗罗恩恩病病的的特特点点为为：非非干干酪酪性性肉肉芽芽肿肿，由由类类上上皮皮细细胞胞和和多多核核巨巨细细胞胞构构成成，可可发发生生在在肠肠壁壁各各层层和和局局部部淋淋巴巴结结；裂裂隙隙溃溃疡疡，呈呈缝缝隙隙状状，可可深深达达黏黏膜膜下下层层甚甚至至肌肌层层；肠肠壁壁各各层层炎炎症症，伴伴固固有有膜膜底底部部和和黏黏膜膜下下层层淋淋巴巴细细胞胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎

36、等。【病理病理】肠肠壁壁全全层层病病变变致致肠肠腔腔狭狭窄窄，可可发发生生肠肠梗梗阻阻。溃溃疡疡穿穿孔孔引引起起局局部部脓脓肿肿，或或穿穿透透至至其其他他肠肠段段、器器官官、腹腹壁壁，形形成成内内瘘瘘或或外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。外瘘。肠壁浆膜纤维素渗出、慢性穿孔均可引起肠粘连。正常内镜图像正常内镜图像【临床表现临床表现】起病大多隐匿、缓渐，至确诊往往需数月至数年。起病大多隐匿、缓渐，至确诊往往需数月至数年。病病程程呈呈慢慢性性，长长短短不不等等的的活活动动期期与与缓缓解解期期交交替替，有有终终生复发倾向。生复发倾向。少少数数急急性性起起病病，可可表表现现为为急急腹腹症

37、症，酷酷似似急急性性阑阑尾尾炎炎或或急性肠梗阻。急性肠梗阻。腹腹痛痛、腹腹泻泻和和体体重重下下降降三三大大症症状状是是本本病病的的主主要要临临床床表表现。现。临临床床表表现现复复杂杂多多变变，与与临临床床类类型型、病病变变部部位位、病病期期及及并发症有关。并发症有关。【临床表现临床表现】(一一)消化系统表现消化系统表现腹痛：最常见（腹痛：最常见（与痉挛、梗阻、脓肿、穿孔有关）与痉挛、梗阻、脓肿、穿孔有关）腹泻：常见腹泻：常见 （一般无肉眼脓血）（一般无肉眼脓血）腹部包块：腹部包块：101020%20%（粘连、增厚、内瘘、脓肿形（粘连、增厚、内瘘、脓肿形成）成）瘘管形成瘘管形成：特征性表现特征性

38、表现（透壁性炎性病变穿透肠壁（透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织和器官）全层至肠外组织和器官）肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂（少数为首发或肛门周围病变：瘘管、脓肿、肛裂（少数为首发或突出表现）突出表现）【临床表现临床表现】(二二)全身表现全身表现本病全身表现本病全身表现较多且较明显，较多且较明显，主要有：主要有：发热：少数为主要症状发热：少数为主要症状营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、vitaminvitamin缺乏缺乏【临床表现临床表现】(三三)肠外表现肠外表现本本病病肠肠外外表表现现与与溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎的的肠肠外外表表现相似，但发生率较高。现相似

39、，但发生率较高。据据我我国国大大宗宗统统计计报报道道以以口口腔腔黏黏膜膜溃溃疡疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。为常见。【临床表现临床表现】(四四)临床分型临床分型有助全面估计病情和预后，制订治疗方案。有助全面估计病情和预后，制订治疗方案。1临床类型临床类型依疾病行为分型：依疾病行为分型：狭窄型狭窄型(以肠腔狭窄所致的临床表现为主以肠腔狭窄所致的临床表现为主)穿透型穿透型(有瘘管形成有瘘管形成)非狭窄非穿透型非狭窄非穿透型(炎症型炎症型)。各型可有交叉或互相转化。各型可有交叉或互相转化。【临床表现临床表现】(四四)临床分型临床分型2病变部位：病变部位：小肠型。

40、小肠型。结肠型。结肠型。回结肠型。回结肠型。上消化道型。上消化道型。【临床表现临床表现】(四四)临床分型临床分型3严严重重程程度度根根据据主主要要临临床床表表现现的的程程度度及及并并发发症症计计算算CD活活动动指指数数(CDAI)，用用于于疾疾病病活活动动期期与与缓缓解解期期区区分分、病病情情严严重重程程度度估估计计(轻、中、重度轻、中、重度)和疗效评定。和疗效评定。【并发症并发症】肠梗阻最常见。肠梗阻最常见。腹腔内脓肿。腹腔内脓肿。偶可并发急性穿孔或大量便血。偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。【实验室和其他检查实验室和其他检查】实验室

41、检查实验室检查贫血贫血活动期：活动期：WBC上升上升,血沉血沉加快加快，白蛋白下，白蛋白下降降；粪隐血常粪隐血常自身抗体检查自身抗体检查【实验室和其他检查实验室和其他检查】(二二)影像学检查影像学检查X线钡餐或灌肠检查线钡餐或灌肠检查多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡多发性、节段性炎症，纵行性或裂隙状溃疡鹅卵石样鹅卵石样改变改变瘘管、假息肉形成，多发性狭窄瘘管、假息肉形成，多发性狭窄跳跃征跳跃征、线样征、线样征B超、超、CT、MRI检查：检查：显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿【实验室和其他检查实验室和其他检查】(二二)影像学检查影像学检查X线钡餐或灌肠检查线钡餐或灌

42、肠检查【实验室和其他检查实验室和其他检查】(三三)结肠镜检查结肠镜检查节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增节段性分布，见纵行溃疡，周围粘膜正常或增生成鹅卵石样生成鹅卵石样病变之间粘膜外观正常病变之间粘膜外观正常可见肠腔狭窄、炎性息肉可见肠腔狭窄、炎性息肉【实验室和其他检查实验室和其他检查】(三三)结肠镜检查结肠镜检查【实验室和其他检查实验室和其他检查】克罗恩病病变累及范围广、为肠壁全层性克罗恩病病变累及范围广、为肠壁全层性炎症，诊断往往需要炎症，诊断往往需要X线与结肠镜检查的相线与结肠镜检查的相互配合。互配合。胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对胶囊内镜、双气囊小肠镜等技术提高了对小肠病变

43、诊断的准确性。小肠病变诊断的准确性。红斑溃疡水肿狭窄胶囊内镜诊断CD诊断标准?【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】慢性起病，反复发作右下腹或脐周疼痛、腹泻、慢性起病，反复发作右下腹或脐周疼痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、肠瘘、肛周病变体重下降，特别是伴有肠梗阻、肠瘘、肛周病变等应考虑本病。等应考虑本病。WHO推荐的推荐的CD诊断要点诊断要点项目项目临床表现临床表现X线表现线表现内镜表现内镜表现活检活检切除标本切除标本 非连续性或节段性病变非连续性或节段性病变+铺路石样表现或纵行溃疡铺路石样表现或纵行溃疡 +全层性炎症病变全层性炎症病变+（腹块）（腹块）（狭窄）（狭窄）（狭窄）（狭窄）非干酪性

44、肉芽肿非干酪性肉芽肿+裂沟、瘘管裂沟、瘘管+肛门部病变肛门部病变+具具有有者者为为疑疑诊诊，再再加加上上3项项中中任任何何一一项项可可确确诊诊。有有第第项项者者，只只要要加加上上3项项中中任任何何两两项亦可作出临床诊断。项亦可作出临床诊断。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：各各种种肠肠道道感感染染性性和和非非感感染染性性炎炎症症疾疾病病及及肠肠道肿瘤鉴别道肿瘤鉴别肠结核肠结核小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎急性阑尾炎急性阑尾炎其其他他：血血吸吸虫虫病病、慢慢性性细细菌菌性性痢痢疾疾、阿阿米米巴巴肠肠炎炎【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：肠

45、结核肠结核肠外结核病史肠外结核病史病病变变主主要要涉涉及及回回盲盲部部，多多为为横横向向溃溃疡疡，不不呈呈节段性分布节段性分布瘘管及肛门周围病变少见瘘管及肛门周围病变少见OT试验阳性试验阳性诊断性抗结核治疗有效诊断性抗结核治疗有效病理发现干酪坏死性肉芽肿病理发现干酪坏死性肉芽肿【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：小肠恶性淋巴瘤小肠恶性淋巴瘤较较长长时时间间局局限限于于小小肠肠，部部分分患患者者可可呈呈多多灶灶性性分分布布X线线见见肠肠段段内内广广泛泛侵侵蚀蚀，呈呈较较大大的的指指压压痕痕或或充充盈缺损盈缺损B超或超或CT见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大见肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿

46、大【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：(三三)溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎鉴别要点见本章第一节。鉴别要点见本章第一节。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：鉴别诊断：四四)急性阑尾炎急性阑尾炎腹腹泻泻少少见见，常常有有转转移移性性右右下下腹腹痛痛，压压痛痛限限于于麦麦氏氏点点，血血常常规规检检查查白白细细胞胞计计数数增增高高更更为为显显著著，可可资资鉴鉴别别，但但有有时时需需剖剖腹腹探探查查才能明确诊断。才能明确诊断。【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】鉴别诊断：鉴别诊断：(五五)其他其他如如血血吸吸虫虫病病、阿阿米米巴巴肠肠炎炎、其其他他感感染染性性肠肠炎炎(

47、耶耶尔尔森森菌菌、空空肠肠弯弯曲曲菌菌、艰艰难难梭梭菌菌等等感感 染染)、贝贝 赫赫 切切 特特 病病、药药 物物 性性 肠肠 病病(如如NSAIDs)、嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞性性肠肠炎炎、缺缺血血性性肠肠炎炎、放放射射性性肠肠炎炎、胶胶原原性性结结肠肠炎炎、各各种种肠肠道道恶恶性性肿肿瘤瘤以以及及各各种种原原因因引引起起的的肠肠梗梗阻阻，在鉴别诊断中均需考虑。在鉴别诊断中均需考虑。【治疗治疗】克罗恩病的治疗原则及药物应用与溃疡性克罗恩病的治疗原则及药物应用与溃疡性结肠炎相似，但具体实施有所不同。因此结肠炎相似，但具体实施有所不同。因此免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在克罗恩免疫抑制剂、抗生素和

48、生物制剂在克罗恩病使用较为普遍。相当部分患者需手术治病使用较为普遍。相当部分患者需手术治疗，但至今尚无预防术后复发的有效措施。疗，但至今尚无预防术后复发的有效措施。【治疗治疗】治疗目的治疗目的控制病情活动、维持缓解、防治并发症控制病情活动、维持缓解、防治并发症治疗措施治疗措施一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗【治疗治疗】一般治疗一般治疗戒烟戒烟高营养低渣饮食、补充维生素高营养低渣饮食、补充维生素要素饮食或完全胃肠外营养要素饮食或完全胃肠外营养【治疗治疗】药物治疗药物治疗1活动期治疗活动期治疗氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂抗菌药物抗菌药物其他：

49、其他：infliximab【治疗治疗】氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂：用于控制轻型患者的活动性；也可用作用于控制轻型患者的活动性；也可用作缓解期或手术后的维持治疗用药缓解期或手术后的维持治疗用药SASP仅适用于病变局限在结肠者仅适用于病变局限在结肠者美沙拉嗪适用于病变在回肠末端及结肠美沙拉嗪适用于病变在回肠末端及结肠者者【治疗治疗】糖皮质激素糖皮质激素控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患控制病情活动性最有效的药物，适用于中、重型患者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者者或对氨基水杨酸制剂无效的轻型患者激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂激素依赖（减量或停药后复发）加用免疫抑制剂布地奈德

50、布地奈德(用于回肠型）在肠道局部起作用，全身不用于回肠型）在肠道局部起作用，全身不良反应减少良反应减少【治疗治疗】免疫抑制剂免疫抑制剂适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖病例适用于激素治疗效果不佳或对激素依赖病例用法：硫唑嘌呤（用法：硫唑嘌呤（1.5-2.5mg/kg/d）或巯）或巯嘌呤嘌呤07515mg(kgd)。显效时间为显效时间为-月，在激素使用过程中加用，月，在激素使用过程中加用，继续使用激素继续使用激素-月后再将激素逐渐减量至停月后再将激素逐渐减量至停药，然后以治疗量的硫唑嘌呤和药，然后以治疗量的硫唑嘌呤和-长程维长程维持持不良反应：不良反应：WBC减少、胰腺炎、肝损等减少、胰腺炎、肝