北京大学中医内科学课件12呼衰.ppt

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1、急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭 广州中医药大学第一临床医学院 叶志中 11/21/2022中医内科学概述概述1、定义定义由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭由于突发原因导致肺呼吸功能衰竭：呼吸功能损害 缺O2或伴CO2潴留-机体发生一系列生理功能紊乱及代谢障碍 临床上以低氧血症，及其所致的多脏器 功能紊乱为主要改变。11/21/2022中医内科学动脉血气分析有确立诊断意义：动脉血气分析有确立诊断意义：P Pa aO O2 2 50mmHg）（通气衰竭）11/21/2022中医内科学2 2、急性呼吸衰竭有别于慢性呼吸衰竭、急性呼吸衰竭有别于慢性呼吸衰竭：多数肺无基础病变多数肺无基础病变 短时间内发生

2、短时间内发生 机体不能代偿机体不能代偿 易发生脑、心、肝、肾重要脏器损害易发生脑、心、肝、肾重要脏器损害3 3、中医属、中医属“喘证喘证”范围。范围。11/21/2022中医内科学病因病理病因病理一、发病因素一、发病因素1 1、神经肌肉系统疾患神经肌肉系统疾患 呼吸中枢损害：呼吸中枢损害：脑血管意外、脑炎、颅脑外伤、镇静剂 神经传导病变：神经传导病变：脊灰炎、多发性神经根炎、毒蛇咬伤、肌松剂 呼吸肌肉无力（膈肌、肋间肌）：呼吸肌肉无力（膈肌、肋间肌）：重症肌无力危象、周期性麻痹、重症哮喘、COPD急发 均属泵衰竭均属泵衰竭（呼吸驱动减弱）11/21/2022中医内科学2 2、胸廓病变胸廓病变

3、胸壁外伤胸壁外伤 胸廓严重畸形胸廓严重畸形 广泛胸膜粘连广泛胸膜粘连 大量气胸、血胸和胸腔积液大量气胸、血胸和胸腔积液 引起胸廓（肋间肌）活动限制 仍属泵衰竭仍属泵衰竭11/21/2022中医内科学3 3、气道阻塞气道阻塞 上气道阻塞上气道阻塞 急性会厌脓肿、喉头水肿 主气道分泌物堵塞主气道分泌物堵塞 痰堵、血块 主气道异物、肿瘤主气道异物、肿瘤 支气管严重痉挛支气管严重痉挛 重症哮喘 引起通气不足（阻塞性）11/21/2022中医内科学4 4、肺本身病变肺本身病变 肺组织病变肺组织病变:重症肺炎、肺水肿（心性、ARDS）慢性阻塞性肺病（COPD）弥漫性肺间质纤维化 肺血管病变：肺血管病变：如

4、肺栓塞 通气血流比例失调，或肺内分流增加 多数导致氧合障碍（COPD除外）11/21/2022中医内科学二、发病机理二、发病机理1 1、缺缺O O2 2、COCO2 2潴留的产生机理潴留的产生机理 肺呼吸功能肺呼吸功能气体交换气体交换 意义：吸入O2，排出CO2 包括两个过程：通气通气 肺泡外界（大气）换气换气（氧合）（氧合）肺泡血流 11/21/2022中医内科学通气功能正常有赖于：通气功能正常有赖于：气道通畅 肺泡弹性好 呼吸泵驱动正常有效的氧合必须：有效的氧合必须：肺通气/血流比例协调 弥散功能正常 11/21/2022中医内科学概述概述 肺泡通气不足肺泡通气不足 （肺泡通气=分钟通气量

5、-生理死腔）分钟通气量分钟通气量=潮气量潮气量(TV)TV)呼吸频率呼吸频率(R)R)PaCO2=0.863 机体分钟CO2产量/肺泡通气量PaCO2是反映通气功能的重要指标是反映通气功能的重要指标11/21/2022中医内科学通气通气/血流（血流（V/QV/Q）比例失调比例失调 正常：肺泡通气量4L/min 灌注肺泡周围血流5L/min 总体V/Q=0.8 比例协调有效换气 比例失调比例失调 V/Q0.8，即血流灌注 没有相应血流进行气体交换 V/Q0.8，即肺泡通气 部分血流得不到O2 均导致低氧血症均导致低氧血症11/21/2022中医内科学肺内分流增加肺内分流增加 正常分流正常分流:解

6、剖分流 生理分流生理分流（静-动脉分流）是指流经肺泡的血流不能动脉化,即有血流通过而肺泡无通气。11/21/2022中医内科学 正常状况：正常状况：正常状况：吸入气体吸入气体肺内不均匀分布肺内不均匀分布V/QV/Q就每一个肺泡就每一个肺泡 肺内血流肺内血流分布又不均匀分布又不均匀 是不均衡，有：是不均衡，有：V/Q=0.8V/Q=0.8 V/Q V/Q 0.8 0.8 有通气无血流有通气无血流 （肺泡死腔）（肺泡死腔）通过生理调节通过生理调节 总体总体 V/Q V/Q 0.8 0.8 有血流无通气有血流无通气V/Q为为0.8 （生理分流）（生理分流）11/21/2022中医内科学异常异常严严重

7、肺炎重肺炎 肺内分流肺内分流 灌注于肺泡周灌注于肺泡周围围血流血流 ARDS ARDS 接触气体机会接触气体机会 难以纠正低氧血症难以纠正低氧血症 11/21/2022中医内科学弥散功能障碍弥散功能障碍 肺泡上皮肺泡上皮肺泡肺泡-Cap膜膜又称又称“弥散膜弥散膜”基底膜基底膜CapCap内皮内皮主要影响主要影响O2弥散（氧合）弥散（氧合）异常异常 弥散膜增厚弥散膜增厚 O O2 2弥散弥散过过程受阻程受阻 低氧血症低氧血症 弥散弥散总总面面积积 O O2 2弥散量弥散量 11/21/2022中医内科学2 2、缺、缺O O2 2、COCO2 2潴留对机体的影响潴留对机体的影响 缺缺O O2 2的

8、危害比的危害比 COCO2 2潴留严重潴留严重 缺缺O O2 2的损害可累及的损害可累及多系统、多脏器多系统、多脏器 （以脑、心最为敏感）缺缺O O2 2的损害程度，取决于：的损害程度，取决于：严重程度、发生速度与持续时间 P Pa aO O2 2 80mmHg 80mmHg 老年正常低限老年正常低限 P Pa aO O2 2 40mmHg 40mmHg 生命极限生命极限 （氧向组织弥散）P Pa aO O2 2 30mmHg 30mmHg 氧代谢障碍氧代谢障碍 （重要脏器损害）11/21/2022中医内科学缺氧的损害缺氧的损害 中枢中枢NSNS：短暂缺O2 脑Cap通透性 脑水肿 停氧4-5

9、分钟-脑组织不可逆损伤 症状表现症状表现 烦躁、头痛失眠、精神错乱 严重缺O2：昏迷、意识障碍11/21/2022中医内科学心血管系：心血管系：早期缺O2：HR 严重缺O2：不可逆心肌损伤 传导系统高度不稳定心律紊乱 心肌纤维化HR持续增快 肺血管：肺血管：肺A（小A、微小A）收缩肺血管阻力 肺动脉高压 11/21/2022中医内科学呼吸系统：呼吸系统：对缺O2的敏感性较差 PaO2降至60mmHg或FiO2 16%-肺通气开始增加 如严重缺O2 通气 （呼吸迫促）11/21/2022中医内科学消化系统：消化系统：胃肠道（粘膜糜烂）：腹胀，溃疡与出血 肝细胞（水肿、变性、坏死）肾脏损害：肾脏损

10、害：尿液改变细胞代谢：细胞代谢：严重缺O2 乳酸堆积（代酸）产能不足11/21/2022中医内科学COCO2 2潴留的影响潴留的影响 中枢中枢NSNS：脑血管扩张-脑血流：头痛、颅内高压 中枢麻醉作用-意识障碍 外周血管扩张外周血管扩张:头痛、颅内高压、皮肤发红、多汗 呼吸系：呼吸系：兴奋呼吸中枢-通气 主要损害主要损害-酸碱平衡失调酸碱平衡失调11/21/2022中医内科学酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 HCO-3/H2CO3 是机体内环境的主要缓冲系统是机体内环境的主要缓冲系统 CO2+H2O H2CO3 H+HCO-3 可知可知COCO2 2潴留对酸碱平衡影响大潴留对酸碱平衡影响大 11/

11、21/2022中医内科学酸碱酸碱调节的调节的PHPH公式：公式：PH值=PK+Log HCO-3/0.03 PaCO2 HCOHCO-3 3 主要由肾（代谢）调节主要由肾（代谢）调节 时间较慢（3-5天）P Pa aCOCO2 2靠肺（呼吸）调节靠肺（呼吸）调节 时间较快（数小时）肺肾协调，动态平衡肺肾协调，动态平衡 维持PH值正常 11/21/2022中医内科学酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱 CO2潴留 呼吸性酸中毒 细胞内酸中毒 高钾血症 低氯血症（慢性呼衰）11/21/2022中医内科学诊诊 断断一、诊断标准一、诊断标准 P Pa aO O2 2 60mmHg 50mm

12、Hg11/21/2022中医内科学二、诊断思维二、诊断思维1 1、1 1、诊断依据、诊断依据 病史（原发病）+临床表现+血气分析2 2、2 2、警惕早期呼衰表现、警惕早期呼衰表现 中枢NS、心血管系最敏感，首发症状：烦躁、头痛、精神错乱、心动过速3 3、3 3、注意与急性心衰鉴别、注意与急性心衰鉴别4 4、4 4、明确呼衰类型、明确呼衰类型-型（氧合）/型（通气）急性/慢性急发/慢性5 5、5 5、寻找呼衰的病因及发生机制、寻找呼衰的病因及发生机制-引起呼衰的基础病变（病因诊断）11/21/2022中医内科学治治 疗疗一、原则：一、原则：畅通气道畅通气道 氧疗氧疗 改善氧合功能改善氧合功能/增

13、加肺泡通气增加肺泡通气 （属于呼吸支持治疗）基础病变的治疗基础病变的治疗 细致监护、防治并发症细致监护、防治并发症 强调综合治疗强调综合治疗 中西医并重，可提高疗效 11/21/2022中医内科学二、治疗措施二、治疗措施1 1、畅通气道、畅通气道（1 1）吸痰）吸痰 导管吸痰（经鼻深入喉头）纤支镜吸痰（进入气管、支气管）（2 2）排痰）排痰 体位引流与排痰（3 3）化痰）化痰 补液与气道湿化 化痰药的使用（4 4）解痉平喘（辅助治疗）解痉平喘（辅助治疗）可选用茶碱、皮质激素、2激动剂11/21/2022中医内科学（5 5）建立人工气道）建立人工气道 A A、气管插管气管插管 经鼻插管 经口插管

14、（急救）解除上气道堵塞 有效清除分泌物 便于机械通气 B B、气管切开气管切开 慎重考虑11/21/2022中医内科学2 2、氧疗、氧疗原则：选择适当原则：选择适当FiOFiO2 2 提高PaO2 至60mmHg以上 型呼吸衰竭：短期高浓度型呼吸衰竭：短期高浓度 (FiO2 0.5-0.8)型呼吸衰竭型呼吸衰竭:控制性低浓度控制性低浓度 (FiO2 0.24-0.3)方法：鼻导管给氧方法：鼻导管给氧（难达到较高浓度）面罩给氧面罩给氧（FiO2可达0.4以上）11/21/2022中医内科学3 3、改善氧合功能、改善氧合功能/增加肺泡通气增加肺泡通气 （1 1）畅通气道、氧疗等措施）畅通气道、氧疗

15、等措施 （2 2）呼吸兴奋剂）呼吸兴奋剂 气道通畅的前提下，短暂使用 多用于型呼衰，中枢抑制状态 （3）机械通气的模式与参数设定11/21/2022中医内科学 有关机械通气有关机械通气 应用指征：应用指征：基本依据 临床参考依据 如具备指征，应把握时机如具备指征，应把握时机 11/21/2022中医内科学 三、中医药疗法三、中医药疗法 四、积极处理各种并发症四、积极处理各种并发症 五、基础病变的治疗五、基础病变的治疗 11/21/2022中医内科学中医药疗法中医药疗法 一、辨证论治要点一、辨证论治要点1 1、1 1、病因的认识、病因的认识 （1 1）温热邪毒侵袭，热毒内攻）温热邪毒侵袭，热毒内

16、攻 炼津成痰，阻遏肺气喘 热入心营，扰乱神明昏 热结阳明，腑气不通秘 （2 2）跌扑外伤，气血受损）跌扑外伤，气血受损 败血冲心，上搏于肺喘 （3 3）痰浊）痰浊/寒饮阻肺寒饮阻肺 （4 4）脏气虚衰）脏气虚衰11/21/2022中医内科学1、2 2、辨证的纲要、辨证的纲要 虚实夹杂虚实夹杂 偏于实或偏于虚：偏于实或偏于虚：邪实：热毒、瘀血、痰浊 正虚：脏气虚损、衰竭 （气、血、阴、阳）2 2 3 3、变证、变证 累及心阳-喘脱、厥脱 11/21/2022中医内科学二、二、治疗大法治疗大法 邪实为主祛邪肃肺：清热解毒（化痰）通腑泻下（祛瘀）涤痰化浊（温化）因虚所致培补摄纳 （脾肾为本）11/21/2022中医内科学1、三、应急药物三、应急药物 （汤药与剂型）1 1、清热解毒：、清热解毒：清开灵注射液 双黄连注射液 穿琥宁注射液 鱼腥草注射液11/21/2022中医内科学 2 2、化痰开窍、化痰开窍 安宫牛黄丸 至宝丹 醒脑静注射液 香丹注射液 3 3、厥脱救治、厥脱救治 独参汤、参附汤 丽参注射液 参麦注射液 参附注射液 11/21/2022中医内科学 四、中西并重，突出特色四、中西并重，突出特色 把握中西医结合的时机 中药汤剂的优势与给药方法 中医药辨证规律的摸索与实践11/21/2022中医内科学11/21/2022中医内科学