医院获得性肺炎诊治指南.ppt

《医院获得性肺炎诊治指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院获得性肺炎诊治指南.ppt（37页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、医院医院获得性肺炎得性肺炎（HAP）苏苏州大学附属第一医院呼吸科州大学附属第一医院呼吸科州大学附属第一医院呼吸科州大学附属第一医院呼吸科朱朱朱朱晔晔涵涵涵涵肺炎的概念肺炎的概念 肺炎肺炎(pneumonia)是指是指肺肺实质（终末气道、肺泡腔）和末气道、肺泡腔）和肺肺间质（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶（肺泡壁、血管、支气管、淋巴管、小叶间隔等）的隔等）的炎症炎症。通常是通常是指肺指肺实质的炎症。的炎症。肺肺组织的呼吸部的呼吸部肺炎的肺炎的分类分类病因病因分分类解剖解剖分分类按患者按患者获得得肺炎的肺炎的场所所分分类按肺炎按肺炎获得的得的场所分所分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(

2、CAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)医院获得性肺炎医院获得性肺炎 l医医院院获得得性性肺肺炎炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦亦称称医医院院内内肺肺炎炎(nosocomialpneumonia,NP)，是是指指患患者者入入院院时不不存存在在、也也不不处感感染染潜潜伏伏期期，而而于于入入院院48h后后在在医医院院(包包括括老老年年护理理院院、康康复复院院)内内发生生的的由由细菌菌、真真菌菌、支支原原体体、病病毒毒或或原虫等病原体引起的各种原虫等病原体引起的各种类型的型的肺肺部部炎症炎症。HAPHAP的临床诊断的临床诊断HAP的的临床床诊断是困断

3、是困难的，的，还没有金没有金标准。准。HAP的的诊断包括两断包括两层含含义：（1）确定是非患有肺炎。）确定是非患有肺炎。（2）确定肺炎的病原学。）确定肺炎的病原学。HAPHAP的临床的临床诊断诊断诊断肺炎诊断肺炎临床表床表现和影像学所和影像学所见是是诊断断HAP的要点的要点：（1）患者）患者有有发热、白、白细胞增高、胞增高、脓性痰以及痰或支气管分泌物培养性痰以及痰或支气管分泌物培养阳性，阳性，影像影像学没有新出学没有新出现的浸的浸润影，只能影，只能诊断断为医院医院内内获得性得性气管支气管炎，但特气管支气管炎，但特殊情况除外。殊情况除外。（2）影像）影像学学见肺部肺部浸浸润影影加加1项临床表床表

4、现(发热38.3、白白细胞胞增高增高12109/ml、脓性痰性痰)的敏感性高，但的敏感性高，但特异性特异性低。低。（3）但）但如果所有如果所有临床表床表现均均满足，足，则敏感性降敏感性降为23%,特异性特异性为97%，可，可能能会漏会漏诊很多很多HAP。（4）结合合病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸病理学和病原学的尸解研究表明，肺部浸润影影加加3项中的中的2项临床表床表现，诊断断HAP的敏感性达的敏感性达69%，特异性达，特异性达75%。因此，因此，影像影像学加两学加两项临床表床表现是目前最准确的是目前最准确的临床床诊断断标准。准。HAPHAP的临床的临床诊断诊断诊断肺炎诊断肺炎当上述当上述

5、临床表床表现一一项都不存在都不存在时，发生生HAP的的可能性很可能性很小。小。但如果并但如果并发急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征(ARDS)、出、出现了了难以以解解释的的血流血流动力学不力学不稳定、在机械通气定、在机械通气过程中程中动脉血脉血氧分氧分压的的下降下降，要要警惕警惕发生生HAP的可能的可能。应注意排除肺不注意排除肺不张、心力衰竭和肺水、心力衰竭和肺水肿、基、基础疾病肺侵犯、疾病肺侵犯、药物性肺物性肺损伤、肺栓塞和、肺栓塞和ARDS等。等。粒粒细胞缺乏胞缺乏、严重脱水患者并重脱水患者并发HAP时X线检查可以可以阴性。阴性。卡卡氏肺氏肺孢子虫肺炎有子虫肺炎有10%20%患者患者X线检

6、查完全完全正常。正常。HAPHAP的临床诊断的临床诊断明确病原体明确病原体明确明确病原体依病原体依赖细菌学菌学资料，主要依靠呼吸道料，主要依靠呼吸道标本的本的采集采集技技术，包括无包括无创和有和有创两两类。呼吸道呼吸道标本本（1）咳出的痰液咳出的痰液（2）气管内抽吸物）气管内抽吸物(ETA）（3）BAL（4）PSB方法方法（1）定量）定量（2）半定量）半定量HAPHAP的临床诊断的临床诊断明确病原体明确病原体无无创性技性技术（1）达）达标的合格痰液的合格痰液（2）气管内抽吸物）气管内抽吸物(ETA）（3）气管内抽吸物定量培养）气管内抽吸物定量培养(ETA-QC)（4）显微微镜分析分析（5）抗体

7、包裹）抗体包裹细菌菌(ACB)（6）非支气管非支气管镜保保护性性样本刷本刷(NB-PSB)（7）非支气管非支气管镜支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(NB-BAL)有有创性性技技术（1）支气管支气管镜保保护性性样本刷本刷(B-PSB)（2）支气管支气管镜支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(B-BAL)（3）BAL液液显微微镜检查（4）细菌指数菌指数(BI)PSBPSBHAPHAP的临床诊断的临床诊断明确病原体明确病原体支气管镜保护性样本刷支气管镜保护性样本刷(B-PSB B-PSB)：定量：定量培养培养,以以10103 3 CFUCFU/mlml 为诊断为诊断标准标准,其敏感性其敏感性为为666619%1

8、9%，特异性为，特异性为909015%15%。支气管镜支气管镜支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(B-B-BALBAL )：定量培养以：定量培养以10104 4 CFU/CFU/ml ml 为诊断标准为诊断标准,与肺组织学标准比较与肺组织学标准比较,敏感性为敏感性为77%,77%,特异性特异性为为58%58%。气管内抽吸物定量培养气管内抽吸物定量培养(ETA-QC(ETA-QC):):以以10105 5 CFU/CFU/mlml为为标准标准,一项研究示阴性一项研究示阴性预测值预测值95%95%,阳性阳性预测值预测值50%50%。另一项研究。另一项研究示示敏感性为敏感性为93%,93%,特异性为特异性

9、为41%41%。HAPHAP的临床诊断的临床诊断明确病原体明确病原体呼吸道呼吸道标本半定量法得出本半定量法得出的的结果果尚尚不作不作为诊断肺炎的可靠依断肺炎的可靠依据。据。咳咳出痰液的出痰液的定量法数据定量法数据还未未见报道。道。所以所以，咳出咳出痰液的培养痰液的培养结果，果，不作不作为诊断肺炎的可靠依据断肺炎的可靠依据。符合以下符合以下结果的合格痰果的合格痰标本，具有本，具有临床意床意义：（1）合格）合格痰痰标本培养本培养优势菌中度以上生菌中度以上生长(+)。（2）合格）合格痰痰标本少量生本少量生长，但与涂片，但与涂片镜检结果一致果一致(肺炎肺炎链球球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌、流感嗜血

10、杆菌、卡他莫拉菌)。（3）入院）入院3天内多次培养到相同天内多次培养到相同细菌菌。HAPHAP的一些概念的一些概念HAPHAP：无气管插管患者在无气管插管患者在入住医院病房入住医院病房4848h h后后发生的肺炎发生的肺炎VAPVAP：气管插管气管插管48-7248-72h h后后发生的发生的肺炎肺炎。HCAPHCAP（Health Care Associated PneumoniaHealth Care Associated Pneumonia）：）：主要指下列主要指下列肺炎病人肺炎病人 最近最近9 90 0天在急性护理医院住天在急性护理医院住过过2 2天天；居住在护理之家或长期护理机构居住

11、在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗在医院或门诊部接受透析治疗。MDR MDR：多重耐药性，是指对多重耐药性，是指对3 3种或种或3 3种以上种以上不同种类的抗菌药物不同种类的抗菌药物耐药的耐药的细细菌特性。菌特性。迟发：迟发：入院入院5d5d后后发生发生HAPHAP的一些概念的一些概念恰恰当治疗（当治疗（adequate therapyadequate therapy）：）：包括包括以下个方面：以下个方面：选择选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素；使用使用最佳的抗生素剂量；最佳的抗生素剂量；给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确给药途径（口服，

12、静脉输注，雾化）正确，确保药，确保药物渗透感染部位；物渗透感染部位；必要必要时时联合用药联合用药。0505年年ATSATS指南指南HAPHAP的分组的分组1.无无MDR已知已知危危险因素、早因素、早发的（的（组）2.晚晚发或有多重耐或有多重耐药危危险因素（因素（组）2005 ATS 2005 ATS 2005 ATS 2005 ATS 指南指南指南指南MDRMDRMDRMDR引起引起引起引起HAPHAPHAPHAP、HCAPHCAPHCAPHCAP的的的的危险因素危险因素危险因素危险因素l先前先前90d90d内接受过抗菌药物内接受过抗菌药物l住院住院5d5dl当地社区或特殊医院病房中存在高频率

13、抗生素耐药当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药lHCAPHCAP存在危险因素存在危险因素 最近最近90d90d内住院内住院2 2次次 居住在护理之家或扩大护理机构居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物）30d30d内长期透析治疗内长期透析治疗 家庭伤口护理家庭伤口护理 家庭成员携带家庭成员携带MDRMDR病原体病原体l免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或治疗或治疗HAPHAP的抗菌治疗的抗菌治疗抗生素选择的原则抗生素选择的原则l早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；早期恰当的经验性治疗，一般选用广谱抗生素；l药物的药代学药物的药

14、代学/药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药效学特点、耐药性、组织通透性以及给药时间和剂量；药时间和剂量；l根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯根据培养结果和临床疗效，采用敏感性抗生素进行降阶梯治疗；治疗；l考虑抗生素的毒性以及考虑抗生素的毒性以及“附加损害附加损害”；l药物经济学也是起始治疗考虑的重点。药物经济学也是起始治疗考虑的重点。John E.Mazuski,Robert G.Sawyer,et al.The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal

15、 Infections:Evidence For The Recommendations.Surgical Infections 2002,3(3):175-233.无无无无MDRMDRMDRMDR已知危险因素、早发已知危险因素、早发已知危险因素、早发已知危险因素、早发性性性性HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗的最初经验型治疗的最初经验型治疗可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松、头孢曲松、或或左氧沙星、莫左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、西沙星、环丙沙星、或或氨苄氨苄西林西林/舒巴坦，舒巴坦，或或厄他培南厄他培南流

16、感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA敏感的肠道敏感的肠道GNBGNB 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌变形杆菌 沙雷菌属沙雷菌属晚发、晚发、晚发、晚发、MDRMDRMDRMDR危险危险危险危险因素因素因素因素的的的的肺炎肺炎肺炎肺炎经验治疗经验治疗经验治疗经验治疗MDRMDR 铜绿（铜绿（PAPA）产产ESBLESBL肺克肺克 不动杆菌不动杆菌抗抗PAPA头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗PAPA碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或-lact/lact/酶抑制剂（哌拉西林酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦

17、）他唑巴坦）+抗抗PA-FQsPA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMGAMG（阿米卡星、（阿米卡星、庆大、妥布）庆大、妥布）+MRSAMRSA利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素军团菌军团菌MALMAL或或FQsFQs诊断和选药诊断和选药l病原学病原学诊断：断：强调定量或半定量培养，并定量或半定量培养，并应在抗在抗生素治生素治疗前采集前采集标本。本。l抗生素抗生素选择：如果病人近期内用：如果病人近期内用过抗菌抗菌药物，物，则经验性治性治疗方案中方案中应选择不同的不同的药物。物。HAPEarlyphraseHAPEarlyphraseHAPMiddleHAPMiddlePhrase

18、PhraseHAPLateHAPLatePhrasePhrase135101520S.pneumoniaeS.pneumoniaeH.influenzaeH.influenzaeMSSA or MRSAMSSA or MRSAEnterbacteriaEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaP.aeruginosaAcinetobacterAcinetobacterX.maltophiliaX.maltophiliaHAPdaysHAPdays不同时期发生不同时期发生HAPHAP的可能病原体的可能病原体恰当的

19、起始治疗及时机恰当的起始治疗及时机l恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗恰当的起始治疗不仅指选择正确的抗生素，还包括抗生素治疗的时机。生素治疗的时机。l不恰当的起始治疗：不恰当的起始治疗：抗生素不能覆盖感染致病菌；抗生素不能覆盖感染致病菌；致病菌对抗生素耐药；致病菌对抗生素耐药；剂量不足；剂量不足；延迟治疗；延迟治疗；进一步考虑：需要但没有联合治疗。进一步考虑：需要但没有联合治疗。Miriam C.J.M.Sturkenboom,Wim G.Goettsch,et al.Inappropriate initial treatment of secondary intra-abdomi

20、nal infections leads to increased risk of clinical failure and costs.British Journal of Clinical Pharmacology,2005,60:44384443.ATSATS指南建议指南建议l治疗治疗HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP的主要原则之一：对于的主要原则之一：对于HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP，必须避免，必须避免不治疗和不适当治疗不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关与死亡率上升相关的一致性

21、因素的一致性因素l强调以强调以适当的剂量适当的剂量进行进行早期适当的抗菌药物治疗早期适当的抗菌药物治疗晚发或晚发或晚发或晚发或MDRMDRMDRMDRHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAPHAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量最初经验性抗生素静脉给药剂量最初经验性抗生素静脉给药剂量最初经验性抗生素静脉给药剂量抗生素抗生素剂量剂量抗生素抗生素剂量剂量抗抗PAPA头孢类头孢类氨基糖苷类氨基糖苷类 CEFCEF1.0-2.01.0-2.0，q8-12hq8-12h GM GM7 7mg/kgmg/kg d d CTDCTD2.02.0，q8hq8h T

22、BMTBM7 7mg/kgmg/kg d d碳青霉烯碳青霉烯 AMKAMK2020mg/kgmg/kg d d IMPIMP0.50.5，q6hq6h或或1.01.0，q8hq8h抗抗PA-FQSPA-FQS MEPMEP1.01.0，q8hq8h LVFLVF750750mg qdmg qd CIPCIP400400mg q8hmg q8h-L/L/-LAI-LAI万古霉素万古霉素1515mg/kg q12hmg/kg q12h PiP/TazPiP/Taz4.54.5，q6hq6h利奈唑胺利奈唑胺600600mg q12hmg q12h（1 1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如

23、果治）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，疗有效，AMGAMG应在应用后应在应用后5-75-7d d停药（停药（IIIIII）。）。（2 2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-2114-21d d缩缩短至短至7 7d d，只要证明病原体不是只要证明病原体不是PAPA，而且具有良好治疗反应而且具有良好治疗反应（I I）。）。HAPHAP抗生素治疗的疗程建议抗生素治疗的疗程建议（1 1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。（2 2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功

24、能）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗耐受患者可改用转换治疗。（3 3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAPVAP中的价值中的价值，但在但在MDRMDRGNBGNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗辅助治疗。合理应用抗生素的要点和建议合理应用抗生素的要点和建议特殊病原体的抗菌治特殊病原体的抗菌治疗（1 1）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但

25、可以避免治疗不当和无效（疗不当和无效（IIII）。）。（2 2）对）对不动杆菌不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和菌素和多粘菌素多粘菌素；部分部分病例对四环素类如米诺环素病例对四环素类如米诺环素有效有效；新药新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（能改善结果（IIII）。）。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（1 1）（3 3）如果分离到）如果分离到产产ESBLESBL的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代，应避免使用第三代头孢菌

26、素头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（最有效的药物是碳青霉烯类（IIII）。（4 4）MDRMDRGNBGNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（IIIIII）。）。需需要更多的研究证实。要更多的研究证实。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（2 2）（5 5）利奈唑胺是除万古之外治疗）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAPMRSA-VAP的一种新选择的一种新选择（IIII）。）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可对于肾功能

27、不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（以优先选择，但需要更多的研究（IIIIII）。）。（6 6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（方的多样化（heterogeneityheterogeneity）包括循环用药可以减少整体包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（耐药率。但是远期效果尚不清楚（IIII）。）。MDRMDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（病原菌抗生素治疗的要点和建议（3 3）可疑可疑可疑可疑HAP,VAP HAP,VAP HAP,VAP HAP,VAP 或或或或 HCAP

28、HCAPHCAPHCAP的治疗策略的治疗策略的治疗策略的治疗策略-2005-2005-2005-2005ATSATSATSATS指南指南指南指南ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416怀疑患有疑患有HAP,VAP或或HCAP获得下呼吸道得下呼吸道样本本进行培养（定量或半定量）和行培养（定量或半定量）和镜检除非下呼吸道除非下呼吸道样本本镜检阴性以及阴性以及临床床怀疑肺炎可能性小，否疑肺炎可能性小，否则采取采取图2或当地微或当地微生物学生物学资料料进行行经验性抗菌治性抗菌治疗4872小小时临床改善床改善否否是是寻找其它病原体、找其它病原体、并并发

29、症、其它症、其它终点点或其它部位感染或其它部位感染培养培养+培养培养-培养培养+第第2和和3天天检查培养培养结果和果和临床反床反应：体温、白：体温、白细胞、胸片、氧供、胞、胸片、氧供、脓性痰性痰液、血液液、血液动力学力学变化和器官功能化和器官功能培养培养-调整抗菌治整抗菌治疗寻找其它病原体、并找其它病原体、并发症、其它症、其它终点或其它部点或其它部位感染位感染考考虑停止抗菌治停止抗菌治疗如果可能的如果可能的话，升，升级抗菌抗菌治治疗。继续治治疗78天再天再评估估抗生素降抗生素降阶梯治梯治疗 “病人初始应用抗生素应该接受联合治疗，如果病人初始应用抗生素应该接受联合治疗，如果下呼吸道培养不能证实是

30、耐药菌，则治疗应尽量下呼吸道培养不能证实是耐药菌，则治疗应尽量改为单药治疗改为单药治疗”治疗原则总结治疗原则总结l初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后 不充分的治疗有潜在的致命危险不充分的治疗有潜在的致命危险l不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响 病人个体病人个体 细菌耐药性和公共卫生细菌耐药性和公共卫生l所以，专科临床大夫处理危重感染时必须所以，专科临床大夫处理危重感染时必须 如果有指征，应该应用强力广谱抗生素如果有指征，应该应用强力广谱抗生素 如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机应降阶梯治疗或停用抗生素应降阶梯治疗或停用抗生素谢谢！