胆管结石的护理查房.ppt

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1、汇报人：小红,时间：2017年3月25日,胆管结石的护理查房,手术一部 商育指导老师 魏伟,相关知识,CONTENTS,目录,一般资料,护理查房,手术步骤,相关知识,第一章节,解剖结石病因,临床表现辅助检查治疗方式,相关知识（解剖）,胆囊呈梨形，位于肝下面右侧纵沟的前部。,肝总管与胆囊管汇合成胆总管。胆总管长约68cm，末端与胰管汇合并扩大成乏特壶腹，开口于十二指肠降部。,相关知识（结石）,1、肝内胆管结石,肝胆管结石,胆囊管结石,胆总管结石,相关知识（结石）,胆囊结石,乳头结石,2、肝外胆管结石,胆道感染,胆汁淤积、细菌或寄生虫侵入引起,胆道易物,寄生虫的尸体、胆道手术后线结、Oddi括约肌

2、紊乱食物残渣反流,代谢因素,胆汁中胆固醇浓度增高，过饱和并析出,相关知识（病因）,胆道梗阻,胆囊功能异常,遗传因素,相关知识（病因）,胆绞痛,胃肠道症状,黄疸,感染,上腹持续性痛，阵发性加重，放射到肩背或胸部,发热与胆囊炎症有关、坏疽性和化脓性胆囊炎可有寒战高热,腹胀、恶心、呕吐、消化不良,胆结石伴胆管炎，胆总管受到胆囊压迫引起部分梗阻，导致肝细胞感染并受到损伤,相关知识（临床表现）,实验室检查,血常规、血清学检查、尿常规、粪便等,影像学检查,B超、CT、腹部X线、口服胆道造影剂（OC）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC)、MRI、纤维胆道镜检查,相关知识（辅助检查）,肝内胆管结石的治疗主要靠外科手

3、术，手术原则是去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发。,相关知识（治疗方式）,1、肝内胆管结石治疗方式,胆管切开取石,单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例,肝门部胆管狭窄修复重建术,肝部分切除术,最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶,肝移植术,肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的肝胆管结石,相关知识（治疗方式）,1、肝内胆管结石治疗方式,融石疗法,体外冲击波碎石,经内镜机械碎石,相关知识（治疗方式）,2、肝外胆管结石治疗方式（非手术治疗）,非手术治疗：肝胆管泥沙样结石、胆总管结石直径小于1.0cm、胆总管下端无狭窄,手术治疗的原则是:术中尽可能取尽结石;解除

4、胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶;术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。,相关知识（治疗方式）,2、肝外胆管结石治疗方式(手术治疗）,腹腔镜下胆囊切除术,胆囊结石、胆囊炎,单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者,腹腔镜胆总管探查术，术中胆道镜取出结石，T管引流,胆总管切开取石加T管引流,双镜联合,相关知识（治疗方式）,2、肝外胆管结石治疗方式(手术治疗）,胆总管扩张2.5cm，下端有炎性狭窄，难以用手术方法解除，上段胆管通畅无狭窄,胆肠吻合术Oddi括约肌成形术,一般资料,第二章节,基本资料现病史既往史,入院诊断辅助检查治疗,姓名：陈XX性别：男年龄：70岁婚配情况：已婚住院号：0000

5、999888科室：肝胆外科一病区主诉：腹痛伴腹胀4月，在伴发热20余天,一般资料（基本资料）,现病史,患者4月前出现腹痛伴腹胀，程度较剧，遂至我院治疗，诊断为胆总管结石伴急性胆管炎肝总管结右行ERCP术，术后症状缓解，予以出院。20天前患者再发腹痛腹胀，程度不剧，伴发热，无恶心呕吐，至我院住院治疗，一般情况稳定后出院，现患者为求手术来院，门诊拟胆石症收住我科,一般资料,既往史,高血压病史2年，规律服用药物、糖尿病病史1年，规律服用药物、否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、否认食物药物过敏史，否认输血史。,一般资料,一般检查,患者步行入院，神志清，T：37.8，P：75次/分，B

6、P：98/61nmHg，R：20次/分，皮肤巩膜无黄染、颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率75次/分，心律齐，神经系统无异常。,一般资料（入院诊断）,专科检查,腹平坦，膜壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下、胆囊未触及，胆囊区无压痛、 Murphy征阴性。肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。肠鸣音正常，4一6次/分，未闻及血管杂音，双下肢无浮肿。,一般资料（入院诊断）,血常规,CT检查,ERCP,一般资料（辅助检查）,手术治疗,拟行腹腔镜下胆总管切开取石术,麻醉方式,气管插管全麻

7、,一般资料（治疗）,护理查房,第三章节,P：护理问题I ：护理措施O：护理效果,焦虑,压疮,感染,护理查房（护理问题）,体温过低,电刀灼伤,1,术前做好访视工作，与患者多沟通，减轻患者心里焦虑,3,介绍一些手术成功的例子,2,入室后，热情接待，亲切交流，减轻患者紧张情绪,4,患者清醒状态下进行各项操作前，与患者解释操作目的,护理查房（护理措施）,焦虑,1,术前访视时，了解患者皮肤特点,3,使用体位垫，水凝胶垫、防压疮贴,2,术前查对时，对患者作全身状况及皮肤情况评估,4,手术中器械护士应监督医生，避免压迫患者,护理查房（护理措施）,压疮,胆汁入腹腔,完整的分离胆囊胆囊破裂后用吸引器吸出胆汁用温

8、盐水冲洗腹腔,手术切口,术前根据医嘱使用抗生素严格进行无菌操作器械护士配合时感染器械分开放置,感染,护理查房（护理措施）,根据室内温度情况适当调高空调温度,术中注意肢体保暖,准备温盐水，以备术中冲洗,护理查房（护理措施）,体温过低：与术中出血，热量散失有关,使用中注意事项,在使用中或暂停使用期间有异常声音发出时，应立即停止使用,病人的皮肤和头发应与手术床铁质的地方绝缘且距离2cm以上，病人四肢分开,一次性负极板不可重复使用，以防止交叉感染和灼伤,护理查房（护理措施）,电刀灼伤,护理效果,护理问题,护理措施,护理查房（护理效果）,患者情绪稳定，安全度过手术治疗期患者围手术期没有皮肤破损，压疮的发

9、生患者手术期间没有感染的发生术中患者体温在较稳定的范围患者手术过程中没有电刀灼伤的发生,手术步骤,第四章节,术前准备体位用物准备,手术步骤术后,术前准备,术前做好访视，向病人解释术中可能出现的不适感和麻醉后常见并发症的原因、临床表现和预防，消除患者及家属的恐惧心理，解除顾虑。嘱患者放松心情保持充足的睡眠。病人进入手术室，关心安慰病人，麻醉时嘱病人进行深呼吸以缓解紧张心情。,手术步骤（术前准备）,仰卧位,双手外展小于90度，避免 损伤臂丛神经 双下肢伸直，双膝下放 一软垫以免双下肢伸直时间过长引起神经损伤 约束带固定膝部。手术开始后头高脚低，左低右高位,手术步骤（体位）,腹部包、LC、小盆,两块

10、桌布、腹单包、四人衣,胆道镜、取石篮、4-0带线针、紫色夹子、可吸收夹子、鱼钩、一次性穿刺器,器械包,敷料包,特殊用物,手术步骤（用物准备）,光源、摄像,30镜头,气腹机,手术步骤（用物准备）,腹腔镜系统,2,4,1,3,清点物品,与巡回护士一起唱点，无误后将开台物品递于医生，开始手术,打孔置镜,观察孔：脐部、主操作孔：剑突下、辅助操作孔：右侧肋缘下锁骨中线,建立气腹,术者在脐两侧提起腹壁，用11#刀片沿脐窝下缘做切口，置入气腹针,处理胆囊三角,用电凝钩充分显露胆总管、胆囊管、肝总管，夹闭胆囊管，断胆囊动脉,手术步骤,6,8,5,7,剥离胆囊,提起胆囊底部，距肝约5mm将胆囊从胆囊床上切下，创

11、面用电凝棒烧灼止血,胆道镜探查,结石取尽后，配合胆道镜探查胆总管、肝总管及左右肝管，确认全程胆道无狭窄、无结石,胆总管切开取石,用电凝钩切开胆总管前壁，用胆道镜探查，取石篮取石,引流胆总管,将剪切好的T管至于胆总管切口内，进行缝合，T管另一侧从腹壁切口拉出，适当注水加压，观察缝合口有无渗漏,手术步骤,10,12,9,11,切除胆囊,固定好T管后，断开胆囊管，切除胆囊,引流腹腔,冲洗腹腔并吸净，置引流管，经右腋前肋缘下切口引出，该点戳孔时应靠近肝脏下缘以便于引流管引流,取出标本,将胆囊及结石装入标本袋从主操作空切口取出,消除气腹,清点物品无误后，放净气体后固定引流管并缝合切口,手术步骤,患者手术

12、时间4小时，术中生命体征平稳、出血量估计为500ml，液体输入2000ml，并未输入血制品,手术结束后，患者翻身后检查皮肤完整无压疮，尿量500ml，术后一切平稳，送往PACU复苏,手术步骤（术后）,工作总结,通过各位老师的帮助与指导下，我熟练掌握了手术室各项规章制度，严格遵守掌握了手术室要求的无菌操作原则，熟记各项常用手术操作流程标准，知道了手术前所做的准备，手术过程中器械护士的配合，术后器械,辅料,手术间的消毒处理。现在的我还有很多的不足，只在妇科，肝胆外科，骨科系统学习过，其他科的有些手术还需要学习，总之不断地学习，才能做好一名合格的手术室护士，还要感谢各位老师对我的指导。,汇报人：熊猫大叔,时间：2017年12月28日,谢谢观看,