医院感染管理制度与职责大全brjw.docx

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1、第一部分 医院感染管理制度- 5 -一、医院感染管理制度- 5 -二、医院感染管理科(办公室)工作制度- 6 -三、医院感感染发病病率监测测制度- 77 -四、医院感感染病例例监测登登记报告告制度- 77 -五、消毒灭灭菌效果果及环境境卫生学学监测制制度- 88 -六、医院感感染管理理在职教教育制度度- 110 -七、医院感感染暴发发报告、控控制制度度- 110 -八、消毒药药械的管管理制度度- 111 -九、抗感染染药物管管理制度度- 112 -十、消毒隔隔离制度度- 112 -十一、医疗疗废物管管理制度度- 113 -十二、医疗疗废物管管理办法法- 114 -医疗废物分分类目录录见附件件-

2、 115 -十三、一次次性使用用无菌医医疗用品品的管理理制度- 116 -十四、一次次性使用用注射器器、输液液（血）器器管理办办法- 117 -十五、医医务人员员艾滋病病病毒职职业暴露露防护及及锐器伤伤预防防原则- 118 -发生职业暴暴露后的的处理措措施- 119 -登记和报告告- 220 -第二部分 重点点科室、部部门医院院- 221 -一、门诊诊部医院院感染管管理制度度- 221 -（一）诊室室的一般般消毒制制度- 221 -（二）专科科特殊消消毒制度度- 222 -二、急诊科科医院感感染管理理制度- 222 -三、治疗室室、换药药室、注注射室、处处置室感感染管理理制度- 224 -四、

3、普通病病房医院院感染管管理制度度- 224 -（四）各类类物品规规范消毒毒时限- 226 -五、手术室室医院感感染管理理制度- 226 -六、特殊感感染手术术间的管管理制度度- 228 -七、供应室室医院感感染管理理制度- 228 -八、产房医医院感染染管理制制度- 330 -九、新生儿儿室（母母婴同室室）医院院感染管管理制度度- 331 -十、透析室室医院感感染管理理制度- 332 -十一、口腔腔科医院院感染管管理制度度- 332 -十二、胃镜镜、肠镜镜、腔镜镜室医院院感染管管理制度度- 333 -十三、检验验科医院院感染管管理制度度- 334 -十四、输血血科医院院感染管管理制度度- 33

4、5 -十五、放射射科医院院感染管管理制度度- 335 -十六、感染染性疾病病科工作作制度- 336 -十七、洗衣衣房医院院感染管管理制度度- 336 -十八、医疗疗废物暂暂储地医医院感染染管理制制度- 337 -第三部分 各级级人员医医院感染染管理职职责- 338 -一、医院感感染管理理委员会会职责- 338 -二、医院感感染管理理科(办公室室)职责- 338 -三、临床科科室医院院感染管管理小组组职责- 339 -四、临床兼兼职监控控医师职职责- 339 -五、临床兼兼职监控控护士职职责- 339 -六、临床医医务人员员医院感感染管理理职责- 440 -七、医务管管理部门门医院感感染管理理职

5、责- 440 -八、护理管管理部门门医院感感染管理理职责- 441 -九、总务股股医院感感染管理理职责- 441 -十、药剂科科医院感感染管理理职责- 441 -十一、检验验科医院院感染管管理职责责- 441 -十二、临床床微生物物感染管管理职责责- 442 -十三、感染染性疾病病科医师师职责- 442 -十四、感染染性疾病病科护士士职责- 442 -十五、医疗疗废物回回收人员员职责- 443 -笫四部分 医院感感染突发发事件应应 急 措 施- 444 -一、医院感感染突发发事件应应急预案案- 444 -二、预防“非典”医院感感染应急急预案- 446 -三、禽流感感疫情防防治预案案- 447

6、-四、医疗废废物发生生意外事事故的应应急预案案- 550 -五、医院出出现感染染流行和和暴发趋趋势时流流行病学学调查的的基本步步骤- 552 -六、医院感感染不同同传播途途径的控控制措施施- 553 -第五部分 医院感感染质量量管理标标准与控控制技术术- 555 -一、医院感感染质控控标准- 555 -二、医院消消毒灭菌菌原则- 557 -三、化学消消毒剂使使用原则则- 557 -四、常用化化学消毒毒剂及种种类- 558 -五、医院常常用器材材消毒灭灭菌方法法- 558 -六、隔离的的种类- 660 -七、隔离预预防的技技术- 662 -八、疫源地地的处理理- 663 -九、传染病病与医院院感

7、染的的区别- 668 -十、手术伤伤口的分分类- 770 -十一、采样样方法与与监测- 770 -十二、紫外外线灯强强度简易易监测法法- 771 -十三、临床床微生物物标本采采集与送送检规范范- 771 -第六部分 抗菌药药物临床床应用的的基本原原则- 777 -一、抗菌药药物治疗疗性应用用的基本本原则- 777 -二、抗菌药药物预防防性应用用的基本本原则- 779 -三、抗菌药药物在特特殊病理理、生理理状况患患者中应应用的基基本原则则- 881 -表1.1 肾功能能减退感感染患者者抗菌药药物的应应用- 884 -表1.2 肝肝功能减减退感染染患者抗抗菌药物物的应用用- 886 -表1.3 新

8、生生儿应用用抗菌药药物后可可能发生生的不良良反应- 887 -表1.4 抗微生生物药在在妊娠应应用时的的危险性性分类- 888 -附录：- 911 -、医院预预防与控控制传染染性非典典型肺炎炎(SAARS)医院感感染的技技术指南南- 991 -第一章 基基本要求求- 991 -第二章 消消毒技术术- 991 -第三章 隔隔离技术术- 999 -第四章 人人员的防防护技术术- 1101 -第五章 医医疗废物物的管理理- 1104 -第六章 重重点部门门的医院院感染管管理- 1106 -医务人员艾艾滋病病病毒职业业暴露防防护工作作指导原原则（试试行）- 1111 -第一章 总 则- 1111 -第

9、二章 预预 防- 1111 -第三章 发发生职业业暴露后后的处理理措施- 1112 -第四章 登登记和报报告- 1113 -第五章 附附 则- 1114 -医疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法- 1114 -第一章 总总 则- 1114 -第二章 医医疗卫生生机构对对医疗废废物的管管理职责责- 1114 -第三章 分分类收集集、运送送与暂时时贮存- 1116 -第四章 人员培培训和职职业安全全防护- 1119 -第五章 监监督管理理- 1120 -第六章 罚 则- 1120 -第七章 附附则- 1122 -内镜清洗消消毒技术术操作规规范（20004年版版）- 1122 -第一章 总总 则- 1

10、122 -第二章 基基本要求求- 1123 -第三章 软软式内镜镜的清洗洗与消毒毒- 1124 -第四章 硬硬式内镜镜的清洗洗消毒- 1127 -第五章 内内镜消毒毒灭菌效效果的监监测- 1128 -第六章 附 则- 1129 -传染病疫情情报告制制度- 1130 -结核病控制制制度- 1131 -突发病情专专报制度度- 1131 -肠道门诊工工作规程程- 1132 -第一部分 医院院感染管管理制度度一、医院感感染管理理制度1、根据中中华人民民共和国国传染病病防治法法、卫卫生部医医院感染染管理规规范（试试行）、卫卫生部消消毒技术术规范制制定医院院感染管管理制度度。2、医院感感染管理理工作在在业

11、务副副院长领领导下，由由医院感感染管理理委员会会负责制制定全院院医院感感染控制制规划、管管理制度度，医院院感染管管理办公公室负责责组织实实施。各各科室（部部门）医医院感染染管理小小组负责责落实。3、医院职职工应自自觉遵守守医院感感染管理理制度，不不断的提提高对医医院感染染的认识识，有效效地预防防与控制制医院感感染的发发生，杜杜绝医院院感染暴暴发事件件流行。4、各科室室（部门门）应认认真执地地医院院感染管管理规范范（试行行）中中的各项项管理措措施，按按要求进进行监测测，资料料保存完完整。5、医务人人员在进进行诊断断、治疗疗、护理理操作时时应严格格遵守无无菌技术术、隔离离技术，不不得违反反操作规规

12、程，不不得随意意简化和和变更操操作程序序。6、医院对对各科室室（部门门）医院院感染管管理落实实情况进进行定期期和不定定期监测测、监督督、检查查，综合合分析，全全面评估估，进行行奖惩。7、医院医医疗范围围的建筑筑设施应应符合卫卫生学标标准，新新建或改改建工程程应经医医院感染染管理委委员公审审定后方方可施工工。8、对违反反医院感感染管理理制度（规规定）而而造成不不良后果果者，视视情节轻轻重予以以教育或或严肃处处理，情情节恶劣劣并构成成犯罪者者按相关关法律、法法规追究究相应责责任。二、医院感感染管理理科(办公室室)工作制制度1、加强政政治和业业务、现现代管理理知识学学习，不不断提高高自身政政治、业业

13、务素质质和管理理水平。2、负责拟拟定医院院感染管管理计划划，提供供主管院院长和医医院感染染管理委委员会审审批后组组织实施施。3、健全医医院感染染管理组组织，医医院各科科室感染染管理制制度，各各级人员员感染管管理职责责。4、深入科科室、监监督、检检查全院院有关医医院感染染管理制制度执行行情况。5、做好全全院医院院感染发发病率、医医院感染染危险因因素及高高危人群群、医院院感染漏漏报率等监测测，调查查、收集集、整理理、分析析各监督督测资料料，并按按要求上上报。6、定期对对医院消消毒灭菌菌效果及及医院环环境卫生生学情况况进行监监测，提提出考评评意见，并并及时向向全院反反馈。7、定期汇汇总医院院各项临临

14、床标本本的培养养及药敏敏试验结结果，并并向临床床科室反反馈，供供临床选选用抗生生素参考考。8、对进入入医院的的一次性性医疗器器具、卫卫生用品品、消毒毒药械的的购置、使使用及用用后的处处理进行行监督、监监测及管管理。9、对可能能导致医医院感染染暴发流流行的因因素或医医院感染染暴发流流行事件件，应立立即进行行流行病病学调查查分析，提提出有效效的控制制措施，并并监督各各项控制制措施的的落实。遇遇有突发发事件时时应及时时向领导导报告。10、负责责全院各各级各类类人员预预防、控控制医院院感染知知识与技技能的培培训、考考核。11、定期期将医院院感染管管理信息息反馈给给各科室室、并负负责协调调各科室室间的医

15、医院感染染管理工工作。三、医院感感染发病病率监测测制度1、认真执执行医院院感染病病例上报报的有关关规定，降降低医院院感染发发病率、漏漏报率，杜杜绝医院院感染的的暴发流流行。2、临床科科室医院院感染管管理人员员，对医医院感染染可疑病病例，可可能存在在感染的的环节进进行监督督，并采采取有效效地防治治措施。3、各临床床科室医医师应按按照卫生生部颁布布的医医院感染染的分类类及诊断断标准，对对所经治治的病人人实施主主动而连连续的监监测。4、对疑似似和确诊诊的医院院感染病病例，留留取临床床标本，进进行实验验室检查查，包括括病原体体的直接接检查、分分离、培培养及抗抗原抗体体的检测测和药敏敏试验。5、对已确确

16、诊的医医院感染染病例，经经管医师师必须填填写医院院感染病病例登记记表，要要求项目目填写齐齐全，字字迹清楚楚，由医医院感染染管理办办公室统统一回收收；病人人出院后后应在出出院病历历首页“医院感感染”栏内，如如实填写写。6、医院感感染管理理专（兼兼）职人人员应定定期和不不定期的的深入高高危科室室，对高高危人群群实施前前瞻性监监测。7、一旦有有医院感感染暴发发流行的的趋势，科科室应立立即上报报不得隐隐瞒，医医院感染染管理办办公室负负责组织织人员进进行调查、采采样，迅迅速采取取有效的的措施。8、医院感感染管理理办公室室根据医医院感染染病例登登记表和和前瞻性性监测资资料，每每月对全全院医院院感染发发病率

17、、各各科室发发病率、感感染部位位发病率率进行统统计，每每季定期期对上述述各项监监督资料料及感染染高危科科室、高高危人群群、危险险因素进进行分析析、评估估和反馈馈。四、医院感感染病例例监测登登记报告告制度1、科室发发生医院院感染散散发病例例，监控控医师应应在244小时内内登记，并并报告感感染管理理办公室室。2、临床医医务人员员发现有有医院感感染流行行、暴发发趋势时时，立即即向科主主任报告告，科内内应在112小时时内向感感染管理理办公室室报告，并并积极协协助调查查发病原原因，寻寻找感染染源和感感染途径径，采取取有效控控制措施施，控制制蔓延。3、医院感感染管理理办公室室每月对散发发病例进进行汇总总，

18、对监监测资料料进行分分析并向向主管领领导报告告。4、发现有有医院感感染流行行趋势或或医院感感染暴发发流行时时，医院院感染管管理办公公室人员员应深入入临床调调查分析析，采取取有效控控制措施施，减少少或杜绝绝感染病病例的蔓蔓延，33小时内内向医院院领导报报告。5、确定有有医院感感染暴发发、流行行趋势时时医院应应在6小小时内向向所在地地疾控中中心报告告。五、消毒灭灭菌效果果及环境境卫生学学监测制制度根据医院院感染管管理规范范要求求，按照照消毒毒技术规规范方方法，对对医院消消毒灭菌菌效果及及环境卫卫生学进进行经常常地定期期监测。(一)压力力蒸汽灭灭菌程序序监测1、每锅应应进行工工艺监测测，并详详细记录

19、录锅号、压压力、温温度、时时间、灭灭菌物品品等项目目，以及及灭菌操操作者、检检查者签签名。2、每个灭灭菌包外外应用化化学指示示胶带作作暴露控控制监测测，胶带带上应标标明灭菌菌日期，责责任人；包内应用化化学指示示卡作包包裹控制制监测；预真空空压力蒸蒸汽灭菌菌器每晨晨进行一一次BD试验验，作为为设备控控制监测测。3、每月应应进行一一次生物物指示剂剂作载荷荷控制监监测，生生物指示示剂应置置于物品品包裹的的中心部部位，新新设备启启用前或或维修后后均应监监测。4、监测所所用的压压力蒸汽汽灭菌化化学指示示胶带、指指示卡和和生物指指示剂必必须是经经卫生部部批准并并有卫生生许可证证的规定定产品，所所用指示示胶

20、带、指指示卡、指指示剂不不得超过过产品规规定的有有效期。(二)环氧氧乙烷气气体灭菌菌程序监监测1、经环氧氧乙烷气气体灭菌菌的物品品包外应应有化学学指示胶胶带，胶胶带上应应注明灭灭菌日期期、责任任人，包包内应用用化学指指示卡监监测。2、每月进进行一次次生物指指示监测测。（三）紫外外线灯管强度度监测1、每半年年对紫外外线灯管管强度进进行监测测，新灯灯管应90uuw/ccm2，旧灯管管应70uww/cmm2，70uww/cmm2的紫外外线灯管管不得使使用。2、室内紫紫外线消消毒每立立米1.55w，照照射时间间30分分钟。3、每次紫紫外线消消毒后，应应逐项填填写在统统一制定定的“紫外线线消毒登登记本”

21、上，紫紫外线灯灯管累计计使用时时间不得得超过110000小时。（四）其它它监测1、特殊保保洁区域域应每月对对空气、物物体表面面、医务务人员手手指的消消毒效果果进行监监测验，其其细菌菌菌落总数数应达到到部颁标标准。2、每月对对使用中中的化学学消毒液液、无菌菌器械保保存液进进行一次次监测，使使用中的的化学消消毒液细细菌含量量1000cffu/ml，无无菌器械械保存液液不得检检出任何何微生物物。3、每月对对无菌物物品，常常规医疗疗器械进进行随机机抽样检检测，进进入人体体组织的的医疗物物品、器器械不得得检出任任何微生生物，接接触粘膜膜的器械械、物品品应220cffu/1100ccm2(g)。接触触皮肤

22、的的器械、物物品应，2000cfuu/1000cmm2(g)。4、输液器器，注射射器及一一次性使使用的输输、注器器、针头头每月或或每批抽抽检热源源监测，结结果必须须阴性。5、每月对对透析液液进水及及出水进进行一次次监测，细细菌数应应分别2000cfuu/m11，220000cfuu/mll。疑有有透析液液污染或或出现严严重感染染病例时时，应对对原水口口、软化化水出口口、反渗渗水出口口，透析析液配液液口进和和监测。（五）所有有监测结结果都应应符合质质控标准准，并有有原始资资料及记记录。（六）对不不能达标标的项目目，科室室应及时时查找原原因，改改进措施，继继续监测测至合格格。（七）医院院感染管管理

23、办公公室每季季度对全全院消毒毒、灭菌菌效果及及环境卫卫生学进进行现场场采样监监测，综综合分析析后反馈馈临床科科室，指指导工作作。（八）对监监测中发发现的各各种危险险因素，科科室不得得隐瞒，应应迅速报报告医院院感染管管理办公公室，以以便及时时采取有有效控制制措施。（九）各种种消毒灭灭菌设备备应定人人保管，定定时检修修，一年年不得少少于一次次。六、医院感感染管理理在职教教育制度度1、为了预预防和控控制医院院感染的的发生，将将医院感感染教育育培训纳纳入医院院在职教教育计划划中。2、制定临临床科室室医院感感染知识识学习制制度，要要求各科科室定期期组织学学习，达达到普及及医院感感染知识识的目的的。3、医

24、院感感染管理理的专职职干部每每年应参参加省级级以上继继续教育育培训112次，以以提高医医院感染染管理的的理论水水平。4、医院感感染管理理兼职监监控人员员，每年年应进行行12次专专业知识识培训，更更新知识识，提高高控制医医院感染染的实际际工作能能力。5、对全院院医务人人员每年年进行112次医医院感染染控制知知识的专专题讲座座，提高高医务人人员控制制医院内内感染的的自觉性性。6、对新上上岗职工工及管理理干部每每年进行行一次医医院感染染管理知知识的普普及教育育。7、把医院院感染知知识考试试纳入“三基”考试中中进行，不不断提高高中青年年医护人人员的理理论水平平。8、医院感感染的培培训内容容应根据据各级

25、各各类医务务人员的的职责重重点进行行。除重重点内容容外，需需要共同同培训的的内容有有：（1）职业业道德规规范，国国家有关关医院感感染管理理的法律律、法规规、规章章、制度度、标准准等。（2）预防防和控制制医院感感染的目目的、意意义。（3）医院院废物管管理、锐锐器伤及及其所致致血液、体体液传播播疾病的的预防。七、医院感感染暴发发报告、控控制制度度1、临床科科室出现现医院感感染流行行趋势时时，应及及时向医医院感染染管理办办公室报报告。2、经治医医生必须须根据感感染暴发发病情及及时留取取病人相相关标本本送检。3、监控医医师、监监控护士士积极配配合医院院感染管管理办公公室对环环境、物物品、相相关人员员进

26、行采采样，查查找感染染源，进进行相关关调查，提提供有关关医院感感流行的的可疑资资料。4、对可疑疑的感染染源进行迅迅速隔离离，并对对周围环环境进行行正确地地消毒、隔隔离处理理。5、及时有有效地对对感染病病人进行行合理治治疗，控控制感染染的扩散散。6、迅速组组织专班班，积极极参与控控制措施施的制定定并组织织实施。7、及时分分析有关关调查资资料，对对发生感感染病例例的科室室分布、人人群分布布和时间间分布进进行描述述，分析析流行暴暴发的原原因，寻寻找可能能的感染染源、感感染途径径和感染染因素，迅迅速控制制流行、暴暴发和扩扩散。8、对有感感染暴发发趋势时时，应逐逐级向上上级卫生生行政部部门报告告和疾控控

27、中心报报告，邀邀请有经经验的专专家共同同控制流流行暴发发的蔓延延。9、确定为为传染病病和新发发传染病病的医院院感染，按按传染染病防治治法的的有关规规定进行行管理。八、消毒药药械的管管理制度度1、医院感感染管理理委员会会负责对对全院使使用的消消毒灭菌菌药品、器器械进行行监督管管理。2、医院感感染管理理办公室室具体负负责对全全院消毒毒剂、消消毒器械械、一次次性输、注注器的采采购、使使用管理理及回收收处理进进行监督督。并对对购入的的产品进进行质量量监测。3、医院所所购一次次性输、注注器，必必须取得得有省级级以上药药品监督督管理部部门颁发发的生生产企业业许可证证、产产品注册册证。4、每次购购置，必必须

28、进行行质量验验收，并并查验每每一批号号产品的的检验合合格证，消消毒日期期、出厂厂日期和和有效期期。5、建立登登记帐册册，记录录每次订订货的产产品名称称、数量量、规格格、产品品批号、消消毒日期期、出厂厂日期、卫卫生许可可证号，有有效期限限及供需需双方经经办人姓姓名等。6、对进购购的一次次性输、注注器应严严格保管管，超过过灭菌有有效期应应立即停停止使用用，使用用时若发发生热原原反应、感感染及有有关医疗疗事件，科科室必须须严格登登记时间间、临床床表现、结结局及一一次性输输注器的的生产单单位、日日期批号号等，并并及时上上报医院院感染管管理办公公室。7、医院自自制消毒毒剂，应应严格按按照无菌菌技术操操作

29、程序序和所需需浓度准准确配制制，并按按要求登登记配制制浓度、配配制日期期、有效效期等，以以备查验验。8、临床科科室应准准确掌握握消毒灭灭菌器械械的使用用范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒灭灭菌药剂剂的使用用浓度、配配制方法法、更换换时间，影影响消毒毒灭菌效效果的因因素等。发发现问题题及时报报告医院院感染管管理办公公室和药药剂科。九、抗感染染药物管管理制度度1、遵守卫卫生部医医院感染染管理规规范中中有关“合理应应用抗感感染药物物原则”。2、科内抗抗感染药药物使用用率力争争控制在在50%以下。3、限制无无指征的的抗感染染药物使使用，控控制在330%以以内。4、应用抗抗感染药药物治疗疗前，先先留

30、取细细菌培养养标本，在在治疗用用药的病病例中细细菌培养养送检率率达到770%以以上。5、认真执执行抗感感染药物物分线、分分级使用用管理。6、检验科科、药剂剂科必须须分别履履行定期期公布主主要致病病菌及其其药敏试试验结果果，为临临床合理理用药提提供依据据。7、开展本本院抗感感染药物物细菌耐耐药性监监测，每每年一次次向临床床公布细细菌耐药药菌谱。十、消毒隔隔离制度度1、各种无无菌操作作前手，或或用消毒毒液小毛毛巾擦手手，或用用快速手手消毒剂剂擦手。2、进行注注射、换换药、导导尿、穿穿刺等无无菌操作作时，严严格遵守守操作规规程，各各种无菌菌物品的的放置处处理应严严格执行行无菌原原则。3、接触病病人的

31、各各类物品品，如换换药碗、镊镊子及持持物钳使使用后应应先用消消毒液浸浸泡半小小时，清清洗干净净，再送送供应室室集中进进行高压压灭菌。4、治疗室室、换药药室每日日12次紫紫外线空空气消毒毒，每月月作空气气培养一一次。5、无菌治治疗巾44小时更更换一次次。6、开启的的无菌溶溶液必须须注明日日期、时时间、责责任人，使使用时间间不得超超过2小小时。7、治疗室室内明确确区分无无菌物品品存放区区、清洁洁区、相相对污染染区，无无菌物品品必须注注明灭菌菌日期及及有效时时限。（包包括敷料料罐、消消毒缸等等各种物物品）。8、体温表表使用后后，用消消毒液浸浸泡半小小时，冲冲洗干净净后干燥燥保存。浸浸泡液每每周二、五

32、五更换。9、碘酒、酒酒精瓶每每周二、五五更换，无无菌持物物镊、罐罐每周高高压灭菌菌一次。10、遇有有特殊感感染的病病人，应应严格执执行标准准预防措措施，进进行严密密隔离。病病室内器器械、被被服等都都进行特特殊消毒毒处理。11、传染染病人入入院按常常规隔离离，疑为为传染病病者应隔隔离观察察，普通通病区发发现传染染病时应应及时转转科和转转院，传传染病人人转科和和转院后后应严格格终末消消毒处理理。12、病人人出院后后严格进进行床单单消毒处处理。十一、医疗疗废物管管理制度度为进一步加加强我院院对医疗疗废物的的安全管管理，杜杜绝医疗疗废物流流向社会会渠道，消消除污染染和疾病病传播隐隐患。预预防和控控制医

33、院院感染的的发生及及暴发、保保护环境境，保障障人体健健康。根根据上级级文件精精神，特特制定医医疗废物物管理制制度，再再印发给给你们。请请认真组组织学习习，遵照照执行。一、依据中中华人民民共和国国传染病病防治法法和中中华人民民共和国国固体废废物污染染环境的的防治法法及医医疗废物物管理条条例的要要求，各各科室加加强对医医疗废物物规范管管理，并并制定相相关制度度及措施施。二、医疗感感染科及及各科质质控小组组成员，负负责检查查、督促促各科室室医疗废废物的管管理工作作及执行行情况，切切实履行行职责。防防止医疗疗废物导导致传染染病传播播和环境境污染的的事故发发生。三、各科室室必须建建立定点点定人回回收制度

34、度，设专专人负责责定点收收集。惧惧的医疗疗废物送送到处置置中心或或指定场场所。由由医疗废废物处置置单位集集中统一一处置，严严防人为为流失，如如发生医医疗废物物流失、泄泄露、扩扩散应立立即上报报有关部部门，并并有紧急急处理措措施。各各科室必必须有医医疗废物物管理登登记资料料和文字字记录。四、对从事事医疗废废物管理理人员和和相关工工作人员员，进行行相关法法律和专专业技术术安全防防护以及及紧急处处理等知知识的培培训，配配备必要要的防护护用品，并并定期身身体检查查，必要要时对有有关人员员进行免免疫接种种，防止止受到健健康损害害。五、禁止任任何科室室和个人人转让、买买卖医疗疗废物。禁禁止在运运送过程程中

35、丢弃弃医疗废废物。禁禁止在非非贮存地地点倾倒倒、堆放放医疗废废物。禁禁止将医医疗废物物混入其其它废物物和生活活垃圾，轻轻者处罚罚，重者者追究刑刑事责任任。六、医疗废废物暂贮贮存的时时间不得得超过448小时时，暂时时贮存设设施、设设备应当当定期消消毒和清清洁。七、使用后后的一次次性医疗疗器具和和容易致致人损伤伤的医疗疗废物应应当消毒毒并作毁毁形处理理，能够够焚烧的的应当及及时焚烧烧，不能能作焚烧烧的，消消毒后集集中填埋埋。八、各类医医疗废物物不得混混合收集集，请参参照执行行医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法。十二、医疗疗废物管管理办法法为规范我院院对医疗疗废物的的管理，有有效预防防和控制制医

36、疗废废物对人人体健康康和环境境产生危危害，根根据医医疗废物物管理条条例、医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法之之精神，结结合我院院实际情情况，特特制定医医疗废物物管理办办法。望望各科认认真组织织学习，遵遵守执行行。一、各科室室应当根根据医医疗废物物分类目目录及及时分类类收集医医疗废物物。根据据医疗废废物的类类别，将将医疗废废物分置置于符合合医疗疗废物专专用包装装物、容容器标准准和警示示标识规规定的的包装物物或者容容器内。二、在盛装装医疗废废物前，应应当对医医疗废物物包装物物或者容容器进行行认真检检查，确确保无破破损，渗渗漏和其其他缺陷陷。三、感染染性废物物、病理理性废物物、损伤伤性废物物、药

37、物物性废物物及化学学性废物物不能混混合收集集，少量量的药物物性废物物可以混混入感染染性废物物，但应应在标签签上注明明。废弃的麻麻醉、精精神、放放射性、毒毒性等药药品及相相关的废废物的管管理，依依照有关关法律、行行政法规规和国家家有关规规定、标标准执行行。化学性废废物中批批量的废废化学试试剂、废废消毒剂剂应交由由专门机机构处置置。批量的含含有汞的的体温计计、血压压计等医医疗器具具报废时时，应由由专门机机构处置置。医疗废物物中病原原体的培培训基，标标本和菌菌种，毒毒种保存存液等高高危险废废物，应应当首先先在产生生地点进进行压力力蒸汽灭灭菌或者者化学消消毒处理理，然后后按感染染性废物物收集处处理。四

38、、隔离的的传染病病人或者者疑似病病人产生生的具有有传染性性的排泄泄物，应应当按照照国家规规定严格格消毒达达到国家家规定的的排放标标准后方方可排入入污水处处理系统统。隔离的传染染病病人人或者疑疑似传染染病人产产生医疗疗废物应应当使用用双层包包装物并并及时密密封。五、放入包包装物或或者容器器内的感感染性废废物、病病理性废废物、损损伤性废废物不得得取出。医医疗废物物暂时贮贮存时间间不超过过24小小时。医医疗废物物转交出出去后应应当对暂暂时贮存存设置及及时进行行清洗和和消毒处处理。六、各科室室医疗废废物与生生活垃圾圾应分类类收集。生生活垃圾圾放置黑黑色收集集袋收集集生活垃垃圾，医医疗废物物桶放置置黄色

39、塑塑料袋收收集（如如引流管管、引流流袋、棉棉签、棉棉球、注注射器外外包装、输输液器外外包装、各各种一次次性使用用无菌医医疗用品品等）感感染性废废物。黄黄色塑料料袋内容容物由专专职人员员回收集集中焚烧烧。各科科室值班班人员与与回收专专职人员员在登记记本上互互相签字字。七、各科室室应当开开展安全全防护以以及紧急急处理等等知识的的培训。熟熟悉医疗疗废物管管理的规规章制度度、工作作流程，以以及发生生医疗废废物流失失汇漏、扩扩散和意意外事故故情况的的紧急处处理措施施，并妥妥善保存存移交登登记资料料和记录录。八、严禁各各科室转转让、买买卖医疗疗废物。严严禁乱丢丢乱扔，严严禁在非非贮存点点倾倒、堆堆放医疗疗

40、废物，严严禁医疗疗废物混混入其它它废物和和生活垃垃圾。医疗废物分分类目录录见附件件说明：一次次性使用用卫生用用品是指指使用一一次后即即丢弃的的，与人人体直接接或者间间接接触触的，并并为达到到人体生生理卫生生或者卫卫生保健健目的而而使用的的各种日日常生活活的用品品。一次性使用用医疗用用品是指指临床用用于病人人检查、诊诊断、治治疗、护护理的指指套、手手套、吸吸痰管、阴阴道窥镜镜、肛镜镜、印模模托盘、治治疗巾、皮皮肤清洁洁巾、擦擦手巾、压压舌板、臀臀垫等接接触完整整整粘膜膜、皮肤肤的各类类一次性性使用医医疗、护护理用品品。一次性医疗疗器械指指医疗疗器械管管理条例例及相相关配套套文件所所规定的的用于人

41、人体的一一次性仪仪器、设设备、器器具、材材料等物物品。医疗卫生机机构废弃弃的麻醉醉、精神神、放射射性、毒毒性等药药品及其其相关的的废物的的管理，依依照有关关法律、行行政法规规和国家家有关规规定，标标准执行行。类 别特征常见组或者者废物名名称感染性废物携带病原微微生物具具有引发发感染性性疾病传传播危险险的医疗疗废物1、被病人人血、体体液、排排泄物污污染的物物品，包包括：棉球、棉棉签、引引流棉条条、纱布布及其他他各种敷敷料；一次性性使用卫卫生用品品、一次次性使用用医疗用用品及一一次性医医疗器械械；废弃的的被服；其他被被病人血血液、体体液、排排泄物污污染的物物品。2、医疗机机构收治治的隔离离传染病病

42、病人或或者疑似似传染病病人产生生的生活活垃圾。3、病原体体的培养养基、标标本和菌菌种、毒毒种保存存液。4、各种废废弃的医医学标本本。5、废弃的的血液、血血清。6、使用后后的一性性使用医医疗用品品及一次次性医疗疗器械视视为感染染性废物物。病理性废物诊疗过程中中产生的的人体废废弃物和和医学实实验动物物尸体等等1、 手术及其他他诊疗过过程中产产生的废废弃的人人体组织织、器官官等。2、 医学实验动动物的组组织、尸尸体。3、 病理切片后后废弃的的人体组组织、病病理腊块块等。损伤性废物能够刺伤或或者割伤伤人体的的废弃的的医用锐锐器1、 医生针头、缝缝合针。2、 各类医用锐锐器，包包括：解解剖刀、手手术刀、

43、备备皮刀、手手术锯等等。3、 载玻片、玻玻璃试管管、玻璃璃安瓿等等。药物性废物过期、淘汰汰、变质质或者被被污染的的废弃的的药品1、废弃的的一般性性药品，如如：抗生生素、非非处方类类药品等等。2、废弃的的细胞毒毒性药物物和遗传传毒性药药物，包包括：致癌性性药物，如如硫唑嘌嘌呤、苯苯丁酸氮氮芥、萘萘氮芥、环环孢霉素素、环磷磷酰胺、苯苯丙胺酸酸氮芥、司司莫司汀汀、三苯苯氧氨、硫硫替派等等；可疑致致癌性药药物，如如：顺柏柏、丝裂裂毒素、阿阿霉纱、苯苯马比妥妥等；免疫抑抑制剂。3、废弃的的疫苗、血血液制品品等。化学性废物具有毒性、腐腐蚀性、易易燃易爆爆性的废废弃的化化学物品品1、 医学影像室室、实验验室

44、废弃弃的化学学试剂。2、 废弃的过氧氧乙酸、戊戊二醛等等化学消消毒剂。3、废弃的的汞血压压计、汞汞温度计计。十三、一次次性使用用无菌医医疗用品品的管理理制度一、医院所所用的一一次性灭灭菌医疗疗用品必必须由药药剂科统统一集体体采购，各各科室不不得自行行购入。二、医院采采购一次次性无菌菌医疗用用品，必必须取得得省级以以上药品品监督管管理部分分颁发的的有效证证件（五五证齐全全）的经经营企业业购进合合格产品品。三、每次购购置、采采购部门门必须进进行质量量验收。订订货合同同、发货货地点及及货款汇汇寄帐号号应与生生产企业业、经营营企业相相一致，并并查验每每箱产品品的检验验合格证证、生产产日期、消消毒或灭灭

45、菌日期期及产品品标识和和失效期期，进口口的一次次性导管管等无菌菌医疗用用品应有有灭菌日日期和失失效期等等中文标识。四、药剂科科应专人人负责，建建立登记记帐册，记记录每一一次到货货时间、生生产厂家家、产品品名称、数数量、规规格、产产品批号号、灭菌菌日期、有效期、供需经办人姓名，按有效期的先后顺序使用。五、物品存存放于阴阴凉、干干燥、通通风良好好的物架架上（距距地面大大于200厘米，距距墙壁大大于5厘厘米）。不不得将包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发至使使用科室室。科室室使用前前应检查查包装有无破破损、失失效等问问题。六、各科室室使用时时若发生生热原反反应、感感染或其其它异常常情况时时，必须须

46、及时留留取样本本送检，详细细记录，若发现现不合格格产品或或质量可可疑产品品时，应应立即停停止使用用。一旦旦发生上上述问题题，立即即报告医医院感染染管理科科、药剂剂科。不不得自生生退货、换换货处理。七、各科室室应建立立使用帐帐本，专专人认领领，专人人保管，记记录领进进、使用用情况，库库存数量量、库存存量应小小于领用用量100%，每每月总结结一次，供供应室应应登记各各科室使使用一次次性注射射器、输输液（血血）器数数量及各各科回收收情况，严严格发放放手续，实实行以旧旧换新的的方法。保保证发放放和回收收的数目目相等，一一次性无无菌医疗疗用品必必须一人人一用。八、一次性性使用无无菌医疗疗用品用用后，须须进行消消毒毁形形，按有有关文件件制度规规定进行行无害化化处理。严严禁重复复使用和和回流市市场。严严禁使用用玻璃注注射器、输输液器。严严禁使用用超过有有效期的的一次性性医疗用用品。严严禁丢弃弃和回收收利用一一次性使使用后无无菌医疗疗用品。严禁