13项医疗核心制度(区二医院).docx

《13项医疗核心制度(区二医院).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《13项医疗核心制度(区二医院).docx（33页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、白云区第第二人民民医院医疗十三三项医疗疗核心制制度一、首诊诊负责制制度二、三级级医师查查房制度度三、疑难难病例讨讨论制度度四、会诊诊制度五、危重重患者抢抢救制度度六、手术术分级管管理制度度七、术前前讨论制制度八、查对对制度九、死亡亡病例讨讨论制度度十、医生生交接班班制度十一、新新技术准准入制度度十二、病病历书写写规范及及病历管管理制度度十三、临临床用血血审核制制度一、首诊诊负责制制度（一）第第一次接接诊的医医师或科科室为首首诊医师师和首诊诊科室，首诊医医师对患患者的检检查、诊诊断、治治疗、抢抢救、转转院和转转科等工工作负责责。（二二）首诊诊医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必要的的

2、辅助检检查和处处理，并并认真记记录病历历。对诊诊断明确确的患者者应积极极治疗或或提出处处理意见见；对诊诊断尚未未明确的的患者应应在对症症治疗的的同时，应及时时请上级级医师或或有关科科室医师师会诊。（三）首诊医医师下班班前，应应将患者者移交接接班医师，把患者者的病情情及需注注意的事事项交待待清楚，并认真真做好交交接班记记录。（四）对对急、危危、重患患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应组织相相关科室室会诊或或报告医医院主管管部门组组织会诊诊。危重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首诊医医师应陪陪同或安安排医务务人员陪陪同护送送；如

3、接接诊医院院条件所所限，需需转院者者，首诊诊医师应应与所转转医院联联系安排排后再予予转院。（五）首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危、重重患者时时，有组组织相关关人员会会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。二、三级级医师查查房制度度（一）医医疗机构构应建立立三级医医师治疗疗体系，实行主主任医师师（或副副主任医医师）、主治医医师和住住院医师师三级医医师查房房制度。（二）主任医师（副主任任医师）或主治治医师查查房，应应有住院院医师和和相关人人员参加加。主任任医师（副主任任医师）查房每每周至少少2次；主治医医师查房房每日至

4、至少1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房。（三）病危、病重患患者入院院当日必必须有上上级医师师（主治治医师或或副主任任以上医医师）查查房记录录。节假假日及双双休日可可由值班班主治医医师代查查房。（四）对对新入院院患者，住院医医师应在在入院88小时内内查看患患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副主任任医师）应在772小时时内查看看患者并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见。（五五）查房房前要做做好充分分的准备备工作，如病历历、X光光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查房时时，住院院

5、医师要要报告病病历摘要要、目前前病情、检查化化验结果果及提出出需要解解决的问问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提出诊诊治意见见，并做做出明确确的指示示。（六六）查房房内容：1、住住院医师师查房，要求重重点巡视视急危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后的患者者，同时时巡视一一般患者者；检查查化验报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查或或治疗意意见；核核查当天天医嘱执执行情况况；给予予必要的的临时医医嘱、次次晨特殊殊检查的的医嘱；询问、检查患患者饮食食情况；主动征征求患者者对医疗疗、饮食食等方面面的意见见。2、主治医医师查房房，要求求对所管管患者进进行系统统查房。尤其对

6、对新入院院、急危危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。3、主任医师（副主任任医师）查房，要解决决疑难病病例及问问题；审审查对新新入院、重危患患者的诊诊断、诊诊疗计划划；决定定重大手手术及特特殊检查查治疗；抽查医医嘱、病病历、医医疗、护护理质量量；听取取医师、护士对对诊疗护护理的意意见；进进行必要要的教学学工作；决定患患者出院院、转院院等。三、疑难难病例讨讨论制度度（一）凡凡遇疑难难病例、入院三

7、三天内未未明确诊诊断、治治疗效果果不佳、病情严严重等均均应组织织会诊讨讨论。（二）会会诊由科科主任或或主任医师（副主任任医师）主持，召集有有关人员员参加，认真进进行讨论论，尽早早明确诊诊断，提提出治疗疗方案。（三）主管医师须须事先做做好准备备，将有有关材料料整理完完善，写写出病历历摘要，做好发发言准备备。（四四）主管管医师应应作好书书面记录录，并将将讨论结结果记录录于疑难难病例讨讨论记录录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务、病情报报告及讨讨论目的的、参加加人员发发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。四、会诊诊制度（一）医医

8、疗会诊诊包括：急诊会会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全院会会诊、院院外会诊诊等。（二）急急诊会诊诊可以电电话或书书面形式式通知相相关科室室，相关关科室在在接到会会诊通知知后，应应在100分钟内内到位。会诊医医师在签签署会诊诊意见时时应注明明时间（具体到到分钟）。（三三）科内内会诊原原则上应应每周举举行一次次，全科科人员参参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手术病病例、出出现严重重并发症症病例或或具有科科研教学学价值的的病例等等进行全全科会诊诊。会诊诊由科主主任或总总住院医医师负责责组织和和召集。会诊时时由主管管医师报报告病历历、诊治治情况以以及要求求会诊的的目的。通过广广泛讨论论，

9、明确确诊断治治疗意见见，提高高科室人人员的业业务水平平。（四四）科间间会诊：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送交被被邀请科科室。应应邀科室室应在224小时时内派主主治医师师以上人人员进行行会诊。会诊时时主管医医师应在在场陪同同，介绍绍病情，听取会会诊意见见。会诊诊后要填填写会诊诊记录。（五）全院会会诊：病病情疑难难复杂且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务科

10、科同意或或由医务务科指定定并决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医务务科，由由其通知知有关科科室人员员参加。会诊时时由医务务科或申申请会诊诊科室主主任主持持召开，业务副副院长和和医务科科长原则则上应该该参加并并作总结结归纳，应力求求统一明明确诊治治意见。主管医医师认真真做好会会诊记录录，并将将会诊意意见摘要要记入病病程记录录。医疗疗机构应应有选择择性地对对全院死死亡病例例、纠纷纷病例等等进行学学术性、回顾性性、借鉴鉴性的总总结分析析和讨论论，原则则一年举举行2次，由由医务科科主持，参加人人员为医医院医疗疗质量控控制与管管理委员员会成员

11、员和相关关科室人人员。（六）院院外会诊诊。邀请请外院医医师会诊诊或派本本院医师师到外院院会诊，须按照照卫生部部医师师外出会会诊管理理暂行规规定（卫生部部42号号令）有有关规定定执行。五、危重重患者抢抢救制度度（一）制制定医院院突发公公共卫生生事件应应急预案案和各专专业常见见危重患患者抢救救技术规规范，并并建立定定期培训训考核制制度。（二）对对危重患患者应积积极进行行救治，正常上上班时间间由主管管患者的的三级医医师医疗疗组负责责，非正正常上班班时间或或特殊情情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重大抢抢救事件件应由科科主任、医务科科或院领领导参加加组织。（三）主

12、管医师应应根据患患者病情情适时与与患者家家属（或或随从人人员）进进行沟通通，口头头（抢救救时）或或书面告告知病危危并签字字。（四四）在抢抢救危重重症时，必须严严格执行行抢救规规程和预预案，确确保抢救救工作及及时、快快速、准准确、无无误。医医护人员员要密切切配合，口头医医嘱要求求准确、清楚，护士在在执行口口头医嘱嘱时必须须复述一一遍。在在抢救过过程中要要作到边边抢救边边记录，记录时时间应具具体到分分钟。未未能及时时记录的的，有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并加以以说明。（五）抢救室室应制度度完善，设备齐齐全，性性能良好好。急救救用品必必须实行行“五定”，即定定数量、定

13、地点点、定人人员管理理、定期期消毒灭灭菌、定定期检查查维修。六、手术术分级管管理制度度（一）手手术分类类根据手手术过程程的复杂杂性和手手术技术术的要求求，把手手术分为为四类：1、四四类手术术：手术术过程简简单，手手术技术术难度低低的普通通常见小小手术。2、三三类手术术：手术术过程不不复杂，手术技技术难度度不大的的各种中中等手术术；3、二类手手术：手手术过程程较复杂杂，手术术技术有有一定难难度的各各种重大大手术；4、一一类手术术：手术术过程复复杂，手手术技术术难度大大的各种种手术。（二）手术医医师分级级所有手手术医师师均应依依法取得得执业医医师资格格，且执执业地点点在本院院。根据据其取得得的卫生

14、生技术资资格及其其相应受受聘职务务，规定定手术医医师的分分级。11、住院院医师22、主治治医师33、副主主任医师：（1）低年资资副主任任医师：担任副副主任医师33年以内内。（22）高年年资副主主任医师：担任副副主任医师33年以上上。4、主任医师（三三）各级级医师手手术范围围1、住住院医师师：在上上级医师师指导下下，逐步步开展并并熟练掌掌握四类类手术。2、主主治医师师：熟练练掌握三三、四类类手术，并在上上级医师师指导下下，逐步步开展二二类手术术。3、低年资资副主任任医师：熟练掌掌握二、三、四四类手术术，在上上级医师师参与指指导下，逐步开开展一类类手术。4、高高年资副副主任医师：熟练完完成二、三、

15、四四类手术术，在主主任医师指指导下，开展一一类手术术。亦可可根据实实际情况况单独完完成部分分一类手手术、开开展新的的手术。5、主主任医师：熟练完完成各类类手术，特别是是完成开开展新的的手术或或引进的的新手术术，或重重大探索索性科研研项目手手术。（四）手手术审批批权限11、正常常手术：原则上上经科室室术前讨讨论，由由科主任任或科主主任授权权的科副副主任审审批。22、特殊殊手术：凡属下下列之一一的可视视作特殊殊手术，须经科科室认真真进行术术前讨论论，经科科主任签签字后，报医务务科备案案，必要要时经院院内会诊诊或报主主管院领领导审批批。但在在急诊或或紧急情情况下，为抢救救患者生生命，主主管医师应应当

16、机立立断，争争分夺秒秒，积极极抢救，并及时时向上级级医师和和总值班班汇报，不得延延误抢救救时机。（1）手术可可能导致致毁容或或致残的的；（22）同一一患者因因并发症症需再次次手术的的；（33）高风风险手术术；（44）本单单位新开开展的手手术；（5）无无主患者者、可能能引起或或涉及司司法纠纷纷的手术术；（66）被手手术者系系外宾，华侨，港、澳澳、台同同胞，特特殊人士士等；（7）外外院医师师来院参参加手术术者、异异地行医医必须按按中华华人民共共和国执执业医师师法有有关规定定办理相相关手续续。七、术前前讨论制制度（一）对对重大、疑难、致残、重要器器官摘除除及新开开展的手手术，必必须进行行术前讨讨论。

17、（二）术术前讨论论会由科科主任主主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。（三）讨讨论内容容包括：诊断及及其依据据；手术术适应证证；手术术方式、要点及及注意事事项；手手术可能能发生的的危险、意外、并发症症及其预预防措施施；是否否履行了了手术同同意书签签字手续续（需本本院主管管医师负负责谈话话签字）；麻醉醉方式的的选择，手术室室的配合合要求；术后注注意事项项，患者者思想情情况与要要求等；检查术术前各项项准备工工作的完完成情况况。讨论论情况记记入病历历。（四四）对于于疑难、复杂、重大手手术，病病情复杂杂需相关关科室配配合者，应提前前2-33天邀请请麻醉科科及有关

18、关科室人人员会诊诊，并做做好充分分的术前前准备。八、查对对制度一、临床床科室（1）开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对病员姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。（2）执执行医嘱嘱时要进进行“三查七七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注射、处置后后查。对对床号、姓名和和服用药药的药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法。（3）清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。（4）给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、精神神药品时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松

19、动，裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。（5）输输血前，需经两两人查对对无误后后，方可可输入；输血时时须注意意观察，保证安安全。二、手术术室病人人查对制制度（1）接接病员时时，要查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称及部位位（左右右）及其其标志、术前用用药等情情况。（2）手手术人员员手术前前在次核核对科别别、住院院号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。（3）有有关人员员要查无无菌包内内灭菌指指标、手手术器械械是否齐齐全，各各种用品品类别、规格、质量是是否符合合要求。（4）凡凡体腔或或深部组组织手术术，要在在缝合前前由器械械护士和和巡

20、回护护士严格格核对大大纱垫、纱布、纱卷、器械数数目是否否与术前前数目相相符，核核对无误误后，方可通知知手术医医师关闭闭手术切切口，严严防将异异物遗漏漏体腔内内。三、药房房查对制制度（1）配配方前，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、年龄、处方日日期。（2）配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、含量量、配伍伍禁忌。（3）发发药时，实行“四查一一交代”：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿针剂剂有无裂裂痕、各各种标志志是否清清楚、是是否超过过有效期期；查对姓姓名、年年龄

21、；交代用用法及注注意事项项。四、输血血科查对对制度（1）血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。（2）发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、住院号号、姓名名、性别别、血型型、交叉叉试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。（3）发发血后，受血者者血液标标本保留留24小小时，以以备必要要时查对对。五、检验验科查对对制度（1）采采取标本本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检查目的的。（2）收收集标本本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检检验时，查

22、对检检验项目目、化验验单与标标本是否否相符。（4）检检验后，复核结结果。（5）发发报告，查对科科别、病病房。六、放射射（CTT）科查查对制度度（1）检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。（2）治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、剂剂量。（3）发发报告时时，查对对检查项项目诊断断、姓名名、科别别、病房房。七、针灸灸科及理理疗科查查对制度度（1）各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、部部位、种种类、剂剂量、时时间。（2）低低频治疗疗时，查查对极性性、电流流量、次次数。（3）高高频治疗疗时，检检查体表

23、表体内有有金属异异物。（4）针针刺治疗疗前，检检查针的的数量和和质量，取针时时，检查查针数和和有无断断针。八、供应应室查对对制度（1）准准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。（2）发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。（3）收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。九、特检检科室（心电图图、超声声波）查查对制度度（1）检检查时，查对科科别、床床号、住住院号、姓名、性别、检查目目的。（2）诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。（3）发发报告时时，复核核科别、病房、住院号号、床号号、姓名名、性别别、年龄龄、检查查项目、结果。其他科室室应根据据上述

24、要要求精神神，制定定本科室室工作查查对制度度。九、死亡亡病例讨讨论制度度1、凡住住院死亡亡病例，必须在在死亡后后1周内内进行讨讨论；特特殊病例例应及时时组织讨讨论。2、讨论论由科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师主持，医、护护及有关关人员参参加（主主管医师师、上级级医师必必须参加加），如如遇疑难难问题，可请医医务科派派人参加加。3、主要要讨论内内容：（1）诊诊断是否否正确、有无延延误诊断断或漏诊诊；（2）检检查及治治疗是否否及时和和适当；（3）死死亡原因因或性质质；（4）从从中应吸吸取的经经验教训训和今后后工作中中应注意意的问题题；（5）总总结意见见。4、主管

25、管医师做做好讨论论记录，内容包包括讨论论日期、主持人人及参加加人员姓姓名、专专业技术术职务、具体讨讨论意见见及主持持人小结结意见、记录者者的签名名等。十、医生生交接班班制度一、病区区值班需需有一、二线值值班人员员。一线线值班人人员为取取得医师师资格的的住院医医师，二二线值班班人员为为主治医医师或副副主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师指导下下进行医医疗工作作。二、病区均均实行小时时值班制制。值班班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接受交交班医师交交办的医医疗工作作。三、对于急急、危、重病患患者，必必须做好好床前交交接班。值班医师应应将急、危、重重患者的的

26、病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双方进进行责任任交接班班签字，并注明明日期和和时间。四、值值班医师师负责病病区各项项临时性性医疗工工作和患患者临时时情况的的处理，并作好好急、危危、重患患者病情情观察及及医疗措措施的记记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，二线线值班医医师应及及时指导导处理。二线班班医师不不能解决决的困难难，应请请科主任任指导处处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主管医医师必须须积极配配合。遇遇需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医政务务科。五、一、二二线值

27、班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开工作作岗位，遇到需需要处理理的情况况时应立立即前往往诊治。如有急急诊抢救救、会诊诊等需要要离开病病区时，必须向向值班护护士说明明去向及及联系方方法。六、每日日交班，值班医师应应将重点点患者情情况向病病区医护护人员报报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。十一、新新技术准准入制度度一、新医医疗技术术分为以以下三类类：1、探索索使用技技术，指指医疗机机构引进进或自主主开发的的在国内内尚未使使用的新新技术。2、限制制度使用用技术（高难、高新技技术），指需要要在限定定范围和和具备一一定条件件方可使使用的技技术难度度大、技

28、技术要求求高的医医疗技术术。3、一般般诊疗技技术，指指除国家家或省卫卫生行政政部门规规定限制制度使用用外的常常用诊疗疗项目，具体是是指在国国内已开开展且基基本成熟熟或完全全成熟的的医疗技技术。二二、新技技术应按按国家有有关规定定办理相相关手续续后方可可实施。审核准入入部门：根据相相关法律律法规规规定，对对医院的的医疗技技术实行行三类管管理，二二类新技技术、三三类新技技术（具具体目录录附后）必须按按照相关关规定经经过卫生生部或卫卫生厅规规定的有有关部门门审核准准入，一一类新技技术由医医院医务务处组织织审核准准入。三三、实施施者提出出书面申申请，填填写开开展新业业务、新新技术申申请表，提供供理论依

29、依据和具具体实施施细则、结果及及风险预预测及对对策，科科主任审审阅并签签字同意意后报医医务科。四、医医务科组组织学术术委员会会专家进进行论证证，提出出意见，报主管管院长批批准后方方可开展展实施。五、新新业务、新技术术的实施施须同患患者签署署相应协协议书，并应履履行相应应告知义义务。六六、新业业务、新新技术实实施过程程中由医医务科负负责组织织专家进进行阶段段性监控控，及时时组织会会诊和学学术讨论论，解决决实施过过程中发发现的一一些较大大的技术术问题。日常管管理工作作由相应应控制医医师和监监测医师师完成。七、新新业务、新技术术完成一一定例数数后，科科室负责责及时总总结，并并向医务务科提交交总结报报

30、告，医医务科召召开学术术委员会会会议，讨论决决定新业业务、新新技术的的是否在在临床全全面开展展。八、科室主主任应直直接参与与新业务务、新技技术的开开展，并并作好科科室新业业务、新新技术开开展的组组织实施施工作，密切关关注新项项目实施施中可能能出现的的各种意意外情况况，积极极妥善处处理，做做好记录录。十二、病病历书写写规范及及病历管管理制度度病历书写写规范（按照220100版要求求书写）一、病历历书写的的一般要要求：（一）病病历记录录一律用用钢笔（蓝或黑黑墨水）或圆珠珠笔书写写，力求求字迹清清楚、用用字规范范、词名名通顺、标点正正确、书书面整洁洁。如有有药物过过敏，须须用红笔笔标明。病历不不得涂

31、改改、补填填、剪贴贴、医生生应签全全名。（二）各各种症状状、体征征均须应应用医学学术语，不得使使用俗语语。（三）病病历一律律用中文文书写，疾病名名称或个个别名词词尚无恰恰当译名名者，可可写外文文原名。药物名名称可应应用中文文、英文文或拉丁丁文，诊诊断、手手术应按按照疾病病和手术术分类等等名称填填写。（四）简简化字应应按国务务院公布布的“简化字字总表”的规定定书写。（五）度度量衡单单位均用用法定计计量单位位，书写写时一律律采用国国际符号号。（六）日日期和时时间写作作举例119899.7.30.4amm或5ppm。（七）病病历的每每页均应应填写病病人姓名名、住院院号和页页码。各各种检查查单、记记录

32、单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别、住住院号及及日期。.（八）中中医病历历应按照照卫生部部中医司司的统一一规定书书写，要要突出中中医特色色。二、门诊诊病历书书写要求求：（一）要要简明扼扼要，患患者的姓姓名、性性别、生生日（年年龄）、职业、籍贯、工作单单位或住住址。主主诉、现现病史、既往史史、各种种阳性体体征和阴阴性体征征、诊断断或印象象及治疗疗处理意意见等均均需记载载于病历历上，由由医师签签全名。（二）初初诊必须须系统检检查体格格，时隔隔三个月月以上复复诊，应应作全面面体检，病情如如有变化化可随时时进行全全面检查查并记录录。（三）重重要检查查化验结结果应记记入病历历。（四）每每次诊疗疗完毕作作出

33、印象象诊断，如与过过去诊断断相同亦亦应写上上“同上”或“同前”。两次次不能确确诊应提提请上级级医师会会诊或全全科会诊诊，详细细记载会会诊内容容及今后后诊断计计划，以以便复诊诊时参考考。（五）病病历副页页及各种种化验单单，检查查单上的的姓名、年龄、性别、日期及及诊断用用药，要要逐项填填写。年年龄要写写实足年年龄，不不准写“成”字。（六）根根据病情情给病人人开诊断断证明书书，病历历上要记记载主要要内容，医师签签全名，未经诊诊治病人人，医师师不得开开诊断书书。（七）门门诊患者者需住院院检查治治疗时，由医师师签写住住院证，并在病病历上写写明住院院的原因因和初步步诊断，记录力力求详尽尽。（八）门门诊医师

34、师对转诊诊患者应应负责填填写转诊诊病历摘摘要。三、急诊诊病历书书写要求求：原则上与与门诊病病历相同同，但应应突出以以下几点点：（一）应应记录就就诊时间间和每项项诊疗处处理时间间，记录录时详至至时、分分。（二）必必须记录录体温、脉搏、呼吸和和血压等等有关生生命指征征。（三）危危重疑难难的病历历应体现现首诊负负责制，应记录录有关专专业医师师的会诊诊或转接接等内容容。（四）对对需要即即刻抢救救的病人人，应先先抢救后后补写病病历，或或边抢救救边观察察记录，以不延延误抢救救为前提提。四、住院病病历（完完整病历历）书写写要求：（一）住住院病历历由实习习医师、试用期期住院医医师或无无处方权权的进修修医师书书

35、写。（二）对对新入院院患者必必须写一一份住院院病历，内容包包括姓名名、性别别、年龄龄、职业业、籍贯贯、工作作单位、住址、主诉、现病史史、既往往史、家家族史、个人生生活史、月经史史、婚育育史、体体格检查查、化验验检查、特殊检检查、病病历小结结、鉴别别诊断、诊断及及治疗等等，医师师签全名名。（三）住住院病历历应尽可可能于次次晨上级级医师查查房前完完成，最最迟须在在病人入入院后224小时时内完成成。急症症、危重重病人可可先书写写详细的的病程记记录，待待病情允允许时再再完成住住院病历历。须行行紧急手手术者，术前应应写详细细的病程程记录，术后再再补写住住院病历历。接收收大批病病人或伤伤员时，住院病病历完

36、成成时间可可由科主主任酌情情规定。（四）实实习医师书书写住院院病历前前的询问问病史和和体格检检查，应应在住院院医师指指导下进进行。（五）住住院病历历必须由由5年以以上上级级医师及及时审阅阅，做必必要的修修改和补补充。修修改住院院病历应应用红墨墨水。修修改后，修改者者用红墨墨水签名名。被修修改六处处以上者者应重新新抄写。五、入院院记录书书写要求求：（一）入入院记录录是住院院病历的的缩影。要求原原则上与与住院病病历相同同，能反反映疾病病的全貌貌，但内内容要重重点突出出，简明明扼要。（二）入入院记录录由住院院医师或或进修医医师书写写，一般般应在病病人入院院后244个时内内完成。（三）对对既往史史及系

37、统统回顾、个人史史、婚姻姻史、月月经、生生育史、家族史史及体格格检查中中与本病病无关的的资料可可适当简简化，但但与诊断断及鉴别别诊断有有关的阳阳性及阴阴性资料料必须具具备。六、再次次入院病病历和再再次入院院记录的的书写要要求：（一）因因旧病复复发而再再次住院院的病人人，由实实习医师、试用期期住院医医师和无无处方权权的进修修医师书书写再次次入院病病历，住住院医师师书写再再次入院院记录。（二）因因新发疾疾病而再再次住院院，不能能写再次次入院病病历和记记录，应应按住院院病历和和入院记记录的要要求及格格式书写写，可将将过去的的住院诊诊断列入入既往史史中。（三）书书写再次次入院记记录时，应将过过去病历历

38、摘要以以及上次次出院后后至本次次入院前前的病情情与治疗疗经过，详细记记录于病病历中。对既往往史、家家族史等等可从略略但如如有新情情况，应应加以补补充。（四）病病人再次次入院后后，医师师应去病病案室将将上次入入院记录录调出，并置于于再次入入院记录录之后。（五）再再次入院院病历和和再次入入院记录录的书写写内容及及格式同同住院病病历和入入院记录录。七、表格格式病历历的书写写要求与与格式：（一）表表格式病病历必须须包含有有住院病病历要求求的全部部内容。（二）实实习医师、试用期期住院医医师仍按按规定书书写住院院病历，表格病病历由住住院医师师以上技技术职称称的医师师填写。（三）表表格式病病历入院院记录的的

39、内容同同入院记记录的内内容。八、病历历中其它它记录的的书写要要求：（一）病病程记录录：入院院后的首首次病程程记录在在病人入入院后及及时完成成，由住住院医师师或值班班医师完完成，应应包括主主要临床床症状和和体征，实验室室检查，诊断和和诊断依依据，初初步诊疗疗计划，重危病病人观察察病情变变化的注注意事项项。病程程记录应应包括病病情变化化（症状状、体征征）、上上级医师师和科室室内对病病情的分分析及诊诊疗意见见，实验验室检查查和特殊殊检查结结果的分分析和判判断，特特殊治疗疗的效果果及反应应，重要要医嘱的的更改及及理由，各种会会诊意见见，对原原诊断的的修改和和新诊断断确立的的依据。病程记记录由经经治医师

40、师记录，一般病病人每ll2天天记录一一次，慢慢性患者者可3天天记录一一次，重重危病人人或病情情突然恶恶化者应应随时记记录。（二）手手术患者者的术前前准备、术前讨讨论、手手术记录录、麻醉醉记录、术后总总结，均均应及时时、详细细地填入入病程记记录或另另附手术术记录单单。（三）凡凡移交患患者的交交班医师均均需作出出交班小小结，接接班医师写写出接班班记录，阶段小小结由经经治医师师负责记记录在病病程记录录内。（四）凡凡决定转转诊、转转科或转转院的患患者，住住院医师师必须书书写较为为详细的的转诊、转科、转院记记录。转转院记录录最后由由科主任任审查签签字，报报医务科科或业务务副院长长批准。（五）出出院记录录

41、和死亡亡记录应应在当日日完成，出院记记录内容容包括病病历摘要要及各项项检查要要点、住住院期间间的病情情转变及及治疗过过程、效效果、出出院时情情况、出出院后处处理方案案和随诊诊计划，由经治治医师书书写，并并同时抄抄写于门门诊病历历中，以以便门诊诊复查参参考。死死亡记录录的内容容除病历历摘要、治疗经经过外，应记载载抢救措措施、死死亡时间间、死亡亡原因由经治治医师书书写或当当班医师书书写，主主治医师师审查签签字。凡凡做尸检检的病例例应有详详细的尸尸检记录录及病理理诊断，死亡病病例应有有详细的的死亡讨讨论。死死亡讨论论至少在在一个月月内完成成并有记记录。（六）中中医、中中西医结结合病历历，应包包括中医

42、医、中西西医结合合诊断和和治疗。病历管理理制度一一、建立立健全医医院病历历质量管管理组织织，完善善医院“四级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。四级级病历质质量监控控体系：1、一一级质控控小组由由科主任任、病案案委员（主治医医师以上上职称的的医师）、科护护士长组组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。2、二二级质控控部门由由医院行行政职能能部门有有关人员员组成，负责对对门诊病病历、运运行病历历、存档档病案等等，每月月进行抽抽查评定定，并把把病历书书写质量量纳入医医务人员员综合目目标考评评内容，进行量量化管理理。3、三级质质控部门门由医院院病案室室专职质质量管理理医师组组成，负负

43、责对归归档病历历的检查查。4、四级质质控组织织由院长长或业务务副院长长及有经经验、责责任心强强的高级级职称的的医、护护、技人人员及主主要业务务管理部部门负责责人组成成。每季季度至少少进行一一次全院院各科室室病历质质量的评评价，特特别是重重视对兵兵力内涵涵质量的的审查。二、贯贯彻执行行卫生部部及我省省病历历书写规规范的的各项要要求，注注重对新新分配、新调入入医师及及进修医医师的有有关病历历书写知知识及技技能培训训。三、加强对对运行病病历和归归档病案案的管理理及质量量监控。1、病病历中的的首次病病程记录录、术前前谈话、术前小小结、手手术记录录、术后后（产后后）记录录、重要要抢救记记录、特特殊有创创

44、检查、麻醉前前谈话、输血前前谈话、出院诊诊断证明明等重要要记录内内容，应应由本院院主管医师书书写或审审查签名名。手术术记录应应由术者者书写，特殊情情况下由由第一助助手书写写时，应应有手术术者签名名。2、平诊患患者入院院后，主主管医师应应在8小小时内查查看患者者、询问问病史、书写首首次病程程记录和和处理医医嘱。急急诊患者者应在55分钟内内查看并并处理患患者，住住院病历历和首次次病程记记录原则则上应在在2小时时内完成成，因抢抢救患者者未能及及时完成成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并加以以注明。3、新新入院患患者，448小时时内应有有主治医医师以上上职称医医师查房房记

45、录，一般患患者每周周应有至至少2次次主任医师（或副主主任医师）查房记记录，并并加以注注明。44、重危危患者的的病程记记录每天天至少11次，病病情发生生变化时时，随时时记录，记录时时间应具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天天记录一一次病程程记录。对病情情稳定患患者至少少3天记记录一次次病程记记录。对对病情稳稳定的慢慢性病患患者，至至少5天天记录一一次病程程记录。5、各各种化验验单、报报告单、配血单单应及时时粘贴，严禁丢丢失。外外院的医医疗文件件，如作作为诊断断和治疗疗依据，应将相相关内容容记入病病程纪录录，同时时将治疗疗文件附附于本院院病历中中。外院院的影像像资料或或病理资资料，如如需作为

46、为诊断或或治疗依依据时，应请本本院相关关科室医医师会诊诊，写出出书面会会诊意见见，存于于本院住住院病历历中。四四、出院院病历一一般应在在3天内内归档，特殊病病历（如如死亡病病历、典典型教学学病历）归档时时间不超超过1周周，并及及时报病病案室登登记备案案。五、加强病病历安全全保管，防止损损坏、丢丢失、被被盗等，复印病病历时，应由医医护人员员护送或或由病案案室专人人复印。六、各各医院的的临床科科室应建建立科室室及个人人病历书书写质量量评价通通报制度度和奖罚罚机制。七、发发生医疗疗事故争争议时，可以根根据患者者的要求求对病历历进行封封存，封封存病历历应有医医患双方方签字，封存的的病历由由医务处处保管，封存的的病历可可以是复复印件。八、除涉涉及对患