ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室).docx

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1、医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质质量管理理相关目目标1.重症症监护病病房布局局合理，人员、设备、设施配配备与其其功能、任务相相适应，科间紧紧密协作作，保障障诊疗工工作需要要。2.建立立健全重重症监护护病房质质量管理理制度，并组织织实施。3.医务务人员实实行岗位位准入管管理，强强化理论论和技能能培训，提高业业务水平平。4.严格格执行患患者入、出重症症监护病病房标准准。5.加强强重症监监护病房房医院感感染管理理，严格格执行手手卫生规规范及MMRSAA等特殊殊感染病病人的隔隔离。对对呼吸机机相关性性肺炎、血管内内导管所所致血行行感染、留置导

2、导尿管所所致感染染实行监监控。6.加强强运行病病历监控控与管理理，落实实核心制制度和岗岗位职责责，规范范全程管管理，严严密观察察、及时时处理患患者病情情变化，提高危危重患者者抢救成成功率。（二）相相关评价价指标1.患者者入、出出重症监监护病房房标准（三）重重症监护护室质量量考核标标准质量考核核内容及及标准评分方法法质量管理理相关目目标1.重症症监护病病房布局局是否合合理，布局不合合理每处处扣5分；2.人员员、设备备、设施施配备是是否与其其功能、任务相相适应，科间紧紧密协作作，保障障诊疗工工作需要要。设施设备备不适用用，每件件扣5分；3.是否否建立健健全重症症监护病病房质量量管理制制度，未建立制

3、制度扣55分；4.是否否组织实实施相关关制度。未组织实实施扣110分；5.医务务人员是是否实行行岗位准准入管理理资质不符符合要求求，每人人次扣110分；6.是否否进行强强化理论论和技能能培训；未进行理理论和技技能培训训，每人人次扣55分；7.考试试考核是是否合格格。考试考核核不合格格，每人人次扣55分；8.是否否制定患患者入、出重症症监护病病房标准准；无标准扣扣5分；9.是否否严格执执行标准准。不符合标标准，每每人次扣扣3分；10.加加强重症症监护病病房医院院感染管管理，严严格执行行手卫生生规范及及MRSSA等特特殊感染染病人的的隔离。对呼吸吸机相关关性肺炎炎、血管管内导管管所致血血行感染染、

4、留置置导尿管管所致感感染实行行监控。见医院感感染项。11.是是否制定定运行病病历监控控与管理理制度；无制度职职责扣55分；12.病病情变化化观察是是否及时时病情变化化观察不不及时每每次扣55分；13.危危重患者者抢救成成功率是是否小于于80%。抢救成功功率小于于80%，每低低于1%扣5分；医疗服务务安全和和指令性性任务1.每季季度至少少开展一一次科室室医疗服服务安全全教育，提高医医疗服务务安全意意识。少开展一一次扣分分；2.及时时报告、妥善处处理医疗疗过失行行为和医医患纠纷纷。未及时报报告和处处理扣分分；3.认真真完成政政府指令令性及卫卫生支农农任务，积极参参加政府府组织的的社会公公益性活活动

5、。未完成政政府指令令性及卫卫生支农农任务扣扣分；科室质量量管理小小组职责责1.医院院的科室室质量管管理专业业性强、技术复复杂，本本身就构构成了一一个复杂杂的技术术系统。科主任任的技术术水平、管理能能力在很很大程度度上决定定着科室室的质量量水平。除同行行专家评评审，作作为一般般业务行行政职能能部门是是没有能能力直接接控制质质量形成成的全过过程。环环节质量量控制、终末质质量控制制、评价价是科主主任及科科室质量量管理小小组的职职责及经经常性工工作。2.科室室质量管管理小组组负责组组织本科科室各级级人员落落实质量量管理的的各项规规章制度度，并结结合本科科室的质质量教育育、检查查等与质质量管理理有关的的

6、规章制制度执行行情况，发现问问题，及及时纠正正。3.科室室质量管管理小组组负责收收集汇总总本科质质量管理理的有关关资料，进行分分析研究究和总结结，并定定期向医医疗质量量管理委委员会和和质控科科汇报质质量管理理工作。科室所发发生的质质控扣分分，质控控小组成成员承担担50%。年终质控控扣分，末五名名扣除该该科科主主任院长长基金的的35%科室医院院感染管管理小组组职责1.对有有关预防防和控制制医院感感染管理理规章制制度的落落实情况况进行检检查和指指导； 2.对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并并指导实实施； 3.对医医院感染染发生状状况进行行调

7、查、统计分分析，并并向医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人报告告； 4.对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导； 5.对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导； 6.对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导； 7.对医医院感染染暴发事事件进行行报告和和调查分分析，提提出控制制措施并并协调、组织有有关部门门进行处处理； 8.对医医务人员员进行预预防和控控制医院院感染的的培训工工作； 9.参与与抗菌药药物临床床应用的的管理工工作； 10.对对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器具的的相关

8、证证明进行行审核； 11.组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作； 12.完完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。科室所发发生的院院感扣分分，院感感小组成成员承担担50%。年终院感感扣分，末五名名扣除该该科科主主任院长长基金的的15%相关评价价指标：1.入出出院诊断断符合率率95。每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）2.手术术前后诊诊断符合合率95。每低于标标准1%扣100分（不不足1%按1%计算）3.临床床主要诊诊断、病病理诊断断符合率率60。每低于标标准1%扣100分（不不足1%按1%计算）4.CTT检查阳阳性率70。每低于

9、标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）5.MRRI检查查阳性率率70。每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）6.大型型X光机机检查阳阳性率70。每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）7.急危危重症抢抢救成功功率80。每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）8.治愈愈好转率率90。每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）9.清洁洁手术切切口甲级级愈合率率97。每低于标标准1%扣100分（不不足1%按1%计算）10.清清洁手术术切口感感染率1.55。高于标准准扣100分11.麻麻醉死亡亡率0.002。高于标准准扣300分12.尸尸检率15

10、。13.医医院感染染现患率率10, 特特殊科室室如ICCU、血血液科、肿瘤科科15。高于标准准扣5分分14.医医院感染染现患调调查实查查率96。每低于标标准1%扣2分分（不足足1%按按1%计计算）15.院院内急会会诊到位位时间10分分钟。高于标准准扣100分16.开开展成分分输血比比例85。每低于标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）17.输输血适应应症合格格率90。每低于标标准1%扣100分（不不足1%按1%计算）18.平平均住院院日15天天。每超过11天扣22分（特特殊科室室）19.择择期手术术患者术术前平均均住院日日3天。高于标准准扣3分分20.病病床使用用率85593%。85%

11、扣200分（特特殊科室室）21.病病床周转转次数19次次年。19次次/年求求扣5分分22.药药品收入入占医疗疗总收入入比例45。每超出标标准1%扣5分分（不足足1%按按1%计计算）23.住住院医师师规范化化培训率率1000，培培训合格格率90。1人达不不到要求求扣200分24.已已出院患患者对医医疗服务务满意度度90。低于标准准1%扣扣5分二、二、核心制制度及其其他重要要制度质量考核核内容及及标准评分方法法核心制度度（一）首首诊负责责制1.是否否推诿病病人推诿病人人扣300分；2.危重重病人是是否派专专人护送送危重病人人未派专专人护送送扣300分；3.执行行是否到到位执行不到到位，每每次扣33

12、0分；4.是否否书写门门诊病历历未书写门门诊病历历扣100分；（二）三三级医师师查房制制度1.是否否及时查查房未落实三三级医师师负责制制分别扣扣住院医医师、主主治医师师5分，副主任任医师以以上扣110分；2.查房房是否规规范查房不规规范扣33分3.疑难难、危重重患者住住院期间间是否有有科主任任（外出出时为科科副主任任或副主主任医师师以上的的医师）查房记记录无科主任任（外出出时为科科副主任任或副主主任医师以以上的医医师）查查房记录录扣100分（三）疑疑难病例例讨论制制度1.是否否进行疑疑难病例例讨论未进行疑疑难病例例讨论扣扣20分分2.是否否及时进进行疑难难病例讨讨论未及时进进行疑难难病例讨讨论

13、扣110分3.疑难难病例讨讨论内容容是否规规范疑难病例例讨论内内容不规规范每项项扣5分分4.讨论论记录本本记录的的内容与与病历是是否一致致讨论记录录本记录录的内容容与病历历不一致致扣5分分（四）会会诊制度度1.是否否私自外外出会诊诊发现私自自外出会会诊扣550分2.是否否按规定定带回会会诊邀请请单和会会诊费未按规定定带回会会诊邀请请单和会会诊费扣扣5分3.院内内会诊是是否按规规定时限限到位院内会诊诊未按规规定时限限到位扣扣5分4.记录录内容是是否规范范记录内容容不规范范扣3分分5.邀请请外院专专家会诊诊是否覆覆行相关关手续邀请外院院专家会会诊未覆覆行相关关手续扣扣10分分（五）危危重患者者抢救

14、制制度1.抢救救是否规规范抢救不规规范扣110分，造成后后果另行行处理2.危重重病人抢抢救登记记本是否否有漏登登或有登登记病历历中未记记录危重病人人抢救登登记本漏漏登或有有登记病病历中未未记录，每项扣扣3分3.病危危通知书书是否上上交临管管部病危通知知书未上上交临管管部每例例扣3分分4.病危危通知书书内容不不规范或或未书写写病危通知知书内容容不规范范扣2分分，一次次未书写写扣100分（六）手手术分级级制度内容略。每项不符符合要求求扣100分（七）术术前讨论论制度1.术前前是否进进行讨论论术前未进进行讨论论扣200分2.术前前讨论内内容是否否规范内容不规规范扣55分（八）死死亡病例例讨论制制度1

15、.是否否进行死死亡病例例讨论未讨论扣扣20分分2.是否否按规定定时间讨讨论每延迟11天扣55分3.讨论论内容是是否规范范内容不规规范每处处扣3分分（九）分分级护理理制度1.是否否按要求求分级未按要求求分级扣扣5分2.分级级与病情情是否相相符分级与病病情不符符扣3分分（十）查查对制度度执行是否否到位执行不到到位每次次扣5分分，造成成后果的的按相关关条例另另作处理理。（十一）病历书书写基本本规范与与管理制制度1.病历历甲级率率90%每发现一一份乙级级病历扣扣20分分，每发发现一份份丙级病病历扣550分。2.是否否及时书书写首次次病程记记录、入入院记录录、手术术记录、抢救记记录每发现一一例不及及时扣

16、110分，记录不不规范每每处扣33分3.病程程记录是是否及时时书写与与整改病程记录录未及时时书写与与整改，每次扣扣5分；4.出院院小结与与病程记记录内容容是否规规范出院小结结与病程程记录内内容每处处不规范范扣1分分。5.病历历中是否否有粘、贴、涂涂改情况况病历中发发现粘、贴、涂涂改，属属重大缺缺陷，按按乙级病病历处罚罚。6.是否否及时完完成常规规检查和和必做检检查的（拒检应应有患方方签字）未及时完完成常规规检查和和必做检检查的（拒检应应有患方方签字），每次次扣5分分。7.门诊诊病历、门诊日日誌合格格率1000%，门诊处处方合格格率95。每发现一一份不合合格扣55分。8.各种种检查申申请单合合格

17、率1100%。每发现一一份不合合格扣33分。9.出院院病历及及时归档档率1000%。每推迟一一天扣110分（每周二二前归档档，上周周五出院院以前病病历）。10.是是否知晓晓病历复复印程序序病历复印印程序（含客观观病历）知晓知知识考核核：不知知晓每人人扣2分分。11.拒拒绝、放放弃抢救救、检查查、治疗疗或病重重以上自自动要求求出、转转院等，是否有有患者（近亲属属）意见见及签名名拒绝、放放弃抢救救、检查查、治疗疗或病重重以上自自动要求求出、转转院等，缺患者者（近亲亲属）意意见及签签名，发发现一次次扣100分。（十二）交接班班制度是否执行行到位，是否执执行双签签字一次不到到位扣55分；未未执行双双签

18、字扣扣2分（十三）临床用用血审核核制度-见临床床用血项项其他重要要制度（一）随随诊制度度1.是否否执行到到位执行不到到位扣110分；2.是否否有虚假假行为有虚假行行为扣220分。（二）知知情同意意制度1.实施施手术、麻醉、输血及及血制品品、有创创操作、危重病病情告知知等是否否签署知知情同意意书实施手术术、麻醉醉、输血血及血制制品、有有创操作作、危重重病情告告知等每每发现一一次未签签署知情情同意书书扣100分2.实行行CT、MRII、介入入及内窥窥镜等高高额项目目检查，使用高高值医用用耗材以以及自费费或高价价药（最最小包装装1000元），是否否履行告告知手续续未履行告告知手续续每次扣扣3分3.知

19、情情同意手手续是否否规范及及完整知情同意意手续不不规范、不完整整每处扣扣2分。三、临床床合理用用药质量考核核内容及及标准评分方法法贯彻落实实药品品管理法法、医疗机机构药事事管理暂暂行规定定、处方管管理办法法、抗菌药药物临床床应用指指导原则则、麻醉药药品临床床应用指指导原则则和精神药药品临床床应用指指导原则则等有有关法律律、法规规和规范范。每年年至少进进行2次次医护人人员合理理用药培培训。违反有关关法律法法规和规规范，每每次扣220分；每少于一一次培训训扣100分。健全临床床用药的的监督、指导、评价制制度，开开展药物物安全性性监测、药物不不良反应应与药害害事件的的监测和和报告、抗菌药药物临床床应

20、用监监测，协协助做好好细菌耐耐药监测测。提供供合理用用药咨询询服务，积极推推广个体体化给药药方案。每一环节节不到位位扣5分分；加强处方方管理，落实处处方点评评制度，提高处处方质量量，保障障合理用用药。每一环节节不到位位扣5分分；加强特殊殊药品的的管理，包括毒毒性药品品、麻醉醉药品、精神药药品、放放射药品品的购置置、使用用与安全全保管。每一环节节不到位位扣100分；对抗菌药药物，消消化药物物、心血血管药物物、营养养药物、抗肿瘤瘤药物及及生物制制品等前前十位用用药量，实施排排名并监监控，及及时进行行超常预预警并定定期公布布排名前十十位，每每人次扣扣5分；未进行行及时整整改扣110分；按照安全全、有

21、效效、经济济的原则则选择用用药，做做到用药药适应症症明确，无明显显的药物物配伍禁禁忌，无无重复用用药情况况发生，合理用用药合格格率95%（着重重对抗菌菌药物、消化道道药物、抗肿瘤瘤药物、心血管管药物、营养药药物和生生物制品品进行评评价）；药品收收入比例例不超过过本院总总收入的的45%；1.抽查查的1000张处处方和220份住住院病历历（运行行病历110份，归档病病历100份），低于11%扣55分；2.无分分析评估估报告扣扣5分；3.药占占比每超超1%扣扣5分；执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则及江江西省抗抗菌药物物分线使使用及分分级管理理办法（试行），合合理使用用抗菌药药物并对对抗菌药药物进

22、行行评价；建立抗抗菌药物物监测网网，抗菌菌药物占占药品消消耗比例例25% ；1.抽查查10份份类切切口的手手术病历历；看围围手术期期预防性性使用抗抗菌药物物合理性性情况，不合要要求每例例扣100分；2.抽查查内科病病历归档档病历220份，看治疗疗性使用用抗菌药药物合理理性情况况，不合合要求每每例扣110分；3.看抗抗菌药物物占药品品消耗比比例是否否超过225%，超过标标准扣220分；住院病人人使用抗抗菌药物物须规范范进行病病原微生生物检测测及药敏敏试验；未进行病病原微生生物检测测及药敏敏试验每每例扣55分；病原微生生物检测测及药敏敏试验送送检率60%； 送检率不不达标扣扣分。；执行麻醉醉药品和

23、和精神药药品管理理规定；未按规定定执行每每次扣55分；开展以合合理用药药为核心心的临床床药学工工作，配配备4名名以上专专职临床床药师（乙等医医院3名名以上），建立立临床药药师制并并履行职职责，落落实临床床药师培培训工作作计划；无工作记记录扣55分，无无临床药药师培训训计划扣扣5分；1人未未培训扣扣5分；成立ADDR工作作小组并并有工作作记录，落实药药物不良良反应监监测报告告制度并并按要求求报告AADR例例数。无报告登登记记录录和监测测记录各各扣100分，设立“药药学咨询询窗口”，并有有咨询工工作记录录；每年年至少编编写发布布药讯讯四期期；1.未设设立药学学咨询窗窗口扣55分；2.有无无咨询记记

24、录扣55分；3.每少少一期扣扣10分分；开展治疗疗药物浓浓度监测测（TDDM），监测的的药物不不少于55种；开开展药物物生物利利用度、药动学学和药效效学研究究；1.未按按规定要要求进行行监测扣扣10分分；2.未开开展每项项扣100分。四、临床床用血质量考核核内容及及标准评分方法法1.严格格掌握输输血指征征；无输血指指征者，每次扣扣20分分；2.签订订输血治治疗同意意书1000%； 每次输血血未签订订知情同同意书，每次扣扣20分分，填写写不规范范扣5分分。3.输血血前完善善相关检检查项目目；规范范填写输输血申请请单，履履行审批批（主治治以上医医师审核核，大量量用血医医务科是是否审核核）手续续。

25、无故未行行输血前前检查者者，每次次扣200分；未未规范填填写输血血申请单单，未履履行审批批手续，每缺一一项扣110分。4.严格格遵守取取血制度度；输血血前严格格进行双双人核对对；输血血完毕后后将血袋袋条形码码贴交叉叉单或不不需交叉叉配血申申请单上上。输血科取取血时取取血者与与发血者者未核对对扣200分；输输血前未未进行双双人核对对，每违违规一次次扣200分；输输血完毕毕后将血血袋条形形码贴交交叉单或或不需交交叉配血血申请单单上，每每违规一一次扣55分。5.输血血记录准准确及时时。输血记录录不规范范每次扣扣5分；6.严格格执行输输血袋回回收制度度。输血袋在在24小小时内未未及时交交回输血血科每次

26、次扣5分分。7.成份份输血率率90%。每下降11%扣110分；8.规范范开展输输血注不不良反应应检测、登记、报告和和调查处处理。 输血不良良反应未未及时报报告到输输血科扣扣10分分，发现现1例未未调查处处理扣220分；五、医院院感染管管理质量考核核内容及及标准评分方法法1.是否否根据国国家有关关的法律律、法规规，按照照医院院感染管管理办法法要求求，制定定并落实实医院感感染管理理的各项项规章制制度；未根据本本科实际际情况制制定相关关制度扣扣5分；制度未未落实每每项扣110分；2.是否否根据医院感感染管理理办法要求和和医院功功能任务务，建立立完善的的医院感感染管理理组织体体系；1.科室室未建立立感

27、染管管理小组组扣5分分；2.院感感小组未未履行职职责则科科室所发发生的院院感扣分分，院感感小组成成员承担担50%。年终终院感扣扣分，末末五名扣扣除该科科科主任任院长基基金的115%3.医院院感染管管理部门门是否实实行目标标管理责责任制，职责明明确；未建立目目标管理理责任制制扣5分分；责任任一处未未落实扣扣5分；4.医院院的建筑筑布局、设施是是否合理理；设施布局局不合理理扣5分分；5.工作作流程是是否符合合医院感感染控制制要求。工作流程程不符合合要求每每项扣55分；6.是否否建立医医院感染染的病例例监测、消毒灭灭菌监测测、必要要的环境境卫生学学监测和和医院感感染报告告制度；未建立制制度扣55分；

28、7.是否否按规定定报告；未按规定定时限报报告每例例扣5分分；漏报报1例扣扣10分分8.是否否指定相相关制度度加强对对医院感感染控制制重点部部门的管管理，包包括感染染性疾病病科、口口腔科、手术室室、重症症监护室室、新生生儿病房房、产房房、内窥窥镜室、血液透透析室、导管室室、临床床检验部部门和消消毒供应应室等未制定制制度扣55分；9.是否否存在违违反规范范的情况况。违反规范范每次扣扣5分10.是是否有加加强对医医院感染染控制重重点项目目的管理理，包括括呼吸机机相关性性肺炎、血管内内导管所所致血行行感染、留置导导尿管所所致尿路路感染、手术部部位感染染、透析析相关感感染等。上述医医院感染染率10%每超

29、过11%扣22分（总总计100分）；11.是是否建立立医务人人员无菌菌技术操操作、消消毒隔离离工作制制度、手手卫生规规范、职职业暴露露防护制制度。无制度扣扣5分；1项制度度未落实实扣100分；12.是是否存在在违反手手卫生规规范的情情况。违反手卫卫生规范范，每次次扣5分分；13.是是否对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具相关关证明进进行审核核；相关证明明未进行行审核，每次扣扣20分分；14.按按规定可可以重复复使用的的医疗器器械，是是否实施施了严格格的清洗洗、消毒毒或者灭灭菌；并并进行效效果监测测。重复使用用的医疗疗器械未未实施严严格的清清洗、消消毒或灭灭菌，每每件次扣扣20分分；

30、15.监监测效果果是否达达标。监测效果果不达标标，每次次扣100分；16.是是否开展展耐药菌菌株监测测，指导导合理选选用抗菌菌药物。未按规定定进行病病原学检检查和药药敏试验验，每例例次扣55分；17.是是否按检检查结果果选用抗抗菌药物物；未按检查查结果选选用抗菌菌药物，每例次次扣100分；18.是是否按规规定进行行耐药菌菌株监测测按规定进进行耐药药菌株监监测，每每少一次次扣5分分；19.是是否建立立员工职职业安全全制度；未建立员员工职业业安全制制度扣55分；制制度未落落实扣110分；20.发发生职业业暴露是是否及时时报告发生职业业暴露未未报告扣扣10分分；21.相相关评价价指标医院感感染现患患

31、率10，特殊殊科室如如ICUU、血液液科、肿肿瘤科15每超过11%扣55分；医院感感染现患患调查实实查率96。每下降11%扣22分；医疗器器械消毒毒灭菌合合格率1100。每下降11%扣110分；六、感染染性疾病病管理质量考核核内容及及标准评分方法法1.感染染性疾病病科建设设是否符符合规定定建设不符符合要求求扣分；2.是否否严格执执行门诊诊患者预预检分诊诊制度。未执行制制度扣分分；3.是否否严格执执行传传染病防防治法及相关关法律、法规、规章和和规范。未健全相相关制度度扣分；4.是否否建立健健全规章章制度并并组织实实施，有有效预防防和控制制传染病病的传播播和医源源性感染染。未执行相相关制度度防止发

32、发生传染染病爆发发流行扣扣分；5.是否否有专门门部门或或人员负负责传染染病疫情情报告工工作；无专人负负责扣分分；6.是否否按照规规定进行行网络直直报。未按要求求进行网网络直报报扣分；7.是否否定期对对工作人人员进行行传染病病防治知知识和技技能的培培训。培训每年年少于一一次扣分分；七、病案案管理质量考核核内容及及标准评分方法法1.是否否贯彻落落实医医疗事故故处理条条例、病历历书写基基本规范范（试行行）和和医疗疗机构病病历管理理规定等有关关法规、规范。违反有关关法规、规范，每次扣扣10分分；2.医疗疗文书书书写是否否真实、客观；病历书写写不真实实、客观观，每次次扣200分；3.医疗疗文书书书写是否

33、否及时、准确、完整、规范。不及时、准确、规范每每项次扣扣10分分；4.是否否建立、健全病病历全程程质量监监控、评评价、反反馈制度度；未建立病病历全程程质量监监控、评评价、反反馈制度度扣5分分；5.是否否加强运运行病历历的实时时监控与与管理；运行病历历未实时时监控与与管理扣扣10分分；6.病历历质量达达到规定定水平。甲级病历历率90%，乙级级病历每每份扣220分；丙级病病历每份份扣500分；年年度乙级级病历超超过3份份或丙级级病历超超过2份份，取消消科室及及个人评评优评先先。7.是否否建立病病案管理理制度并并组织落落实8.病案案保存时时限是否否符合规规定。无病案管管理制度度扣5分分；病案保存存时

34、限不不符合规规定，每每份扣55分；9.是否否建立病病案借阅阅、复印印或复制制病历资资料制度度；无病案借借阅、复复印或复复制病历历资料制制度扣55分；10.是是否遵守守病案借借阅、复复印或复复制病历历资料制制度；违反病案案借阅、复印或或复制病病历资料料制度，每次扣扣10分分；11.借借阅病历历，是否否遗失或或破损；借阅病历历，每丢丢失一份份扣500分；借借阅病历历，导致致病历不不完整、破损的的，每份份扣300分；12.借借阅病历历，是否否按时归归还。借阅病历历超过时时限归还还，每超超过一天天扣100分；八、患者者安全目目标管理理质量考核核内容及及标准评分方法法目标一、严格执执行查对对制度，提高医

35、医务人员员对患者者身份识识别的准准确性1.多部部门共同同合作制制定准确确确认病病人身份份的制度度和程序序。健全全与完善善各科室室（各部部门）患患者身份份识别制制度。在在标本采采集、给给药或输输血前等等各类诊诊疗活动动前，必必须严格格执行查查对制度度，应至至少同时时使用二二种患者者身份识识别方法法，如姓姓名、床床号等（禁止仅仅以房间间或床号号作为识识别的唯唯一依据据）每一环节节执行不不到位每每次扣110分，由此导导致的差差错扣每每次扣330分；2.实施施任何介介入或有有创诊疗疗活动前前，实施施者应亲亲自与患患者（或或家属）沟通，作为最最后确认认的手段段，以确确保对正正确的患患者实施施正确的的操作

36、执行不到到位每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；3.完善善关键流流程（急急诊、病病房、手手术室、ICUU、产房房之间流流程）的的患者识识别措施施查对制度度每一环环节执行行不到位位每次扣扣10分分，由此此导致的的差错扣扣每次扣扣30分分；4.建立立使用“腕带”作为识识别标示示的制度度，作为为操作前前、用药药前、输输血前等等诊疗活活动时辨辨识病人人的一种种有效的的手段（ICUU、急诊诊抢救室室、手术术室、新新生儿科科/室）ICU、急诊抢抢救室、手术室室、新生生儿科/室患者者未建立立腕带每每发现一一次扣110分，由此导导致的差差错扣每每次扣330分；5.职能能部门（医务处处、护

37、理理部、门门诊部）落实督督导职能能，有记记录每个部门门落实不不到位扣扣10分分；目标二、提高用用药安全全1.诊疗疗区药柜柜内的药药品管理理，有误误用风险险的药品品管理制制度/规规范药柜无专专人管理理扣100分，误误用风险险的药品品无醒目目标志并并分区放放置扣110分；由此导导致的差差错扣每每次扣330分；2.所有有处方或或用药医医嘱在转转抄和执执行时都都应有严严格核对对程序，且有签签字证明明未认真核核对每次次扣100分，由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；3.在开开据与执执行注射射剂的医医嘱（或或处方）时要注注意药物物配伍禁禁忌发现一次次存在药药物配伍伍禁忌扣扣20分分，由此此导致的的差错

38、扣扣每次扣扣30分分；4.输液液操作规规范与安安全管理理制度、有预防防输液反反应措施施、医院院能集中中配制、或病区区有配制制专用设设施输液配制制和输注注违法规规范每次次扣200分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；5.病区区应建立立药物使使用后不不良反应应的观察察制度和和程序，医师、护士知知晓并能能执行这这些观察察制度和和程序，且有文文字证明明考核各科科医护人人员对常常用的药药品的不不良反应应不了解解扣每次次5分，临床使使用药品品时未加加强巡视视和观察察扣111分；6.临床床药师应应为医护护人员、患者提提供合理理用药的的方法、药品信信息及用用药不良良反应的的咨询服服务指导导临床药师师未履

39、行行职责每每发现11例不合合理用药药扣临床床药师55分；11例药品品不良反反应临床床药师未未提供咨咨询服务务扣5分分。7.合理理使用抗抗菌药物物每一例不不合理使使用抗菌菌药物扣扣20分分；目标三、严格执执行在特特殊情况况下医务务人员之之间的有有效沟通通的程序序，做到到正确执执行医嘱嘱1.在通通常诊疗疗活动中中医务人人员之间间的有效效沟通，做到正正确执行行医嘱，不使用用口头或或电话通通知的医医嘱除紧急抢抢救外执执行口头头或电话话医嘱每每次扣110分，由此导导致的差差错扣每每次扣330分；2.只有有在对危危重症患患者紧急急抢救急急的特殊殊情况下下，对医医师下达达的口头头临时医医嘱，护护士应向向医生

40、重重述，在在执行时时实施双双重检查查紧急抢救救时未护护士未向向医生重重述口头头医嘱或或未实施施双重检检查每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣300分；3.接获获口头或或电话通通知的患患者“危急值值”或其它它重要的的检验结结果时，接获者者必须规规范、完完整的记记录检验验结果和和报告者者的姓名名与电话话，进行行复述确确认无误误后方可可提供医医师使用用接检验科科危急值值报告者者未规范范、完整整记录和和进行复复述，并并提供给给医师使使用每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；目标四、严格防防止手术术患者、手术部部位及术术式发生生错误1.择期期手术在在手术医医嘱下达达之时，表明该该

41、手术前前的各项项准备工工作已经经全部完完成发现未完完善术前前准备下下达择期期手术医医嘱每次次扣100分；由由此导致致的差错错扣每次次扣300分；2.建立立手术部部位识别别标志制制度手术部位位未标志志每次扣扣10分分；3.多部部门共同同合作制制定的手手术安全全核查与与手术风风险评估估制度与与工作流流程未制定扣扣5分。目标五、严格执执行手卫卫生，落落实医院院感染控控制的基基本要求求1.手部部卫生。贯彻并并落实医医护人员员手部卫卫生管理理制度和和手部卫卫生实施施规范，配置有有效、便便捷的手手卫生设设备和设设施，为为执行手手部卫生生提供必必需的保保障与有有效的监监管措施施每一环节节不合要要求扣55分；

42、2.操作作。医护护人员在在任何临临床操作作过程中中都应严严格遵循循无菌操操作规范范，确保保临床操操作的安安全性未遵循无无菌操作作规范每每次扣110分；由此导导致感染染每次扣扣30分分；3.器材材。使用用合格的的无菌医医疗器械械使用不合合格的无无菌医疗疗器械每每次扣110分；由此导导致感染染每次扣扣30分分；4.环境境。有创创操作的的环境消消毒，应应当遵循循的医院院感染控控制的基基本要求求不合要求求扣100分；5.手术术后的废废弃物。应当遵遵循的医医院感染染控制的的基本要要求手术后的的废弃物物未按感感染性废废物处理理每次扣扣10分分；目标六、建立临临床实验验室“危急值值”报告制制度1.制定定出适

43、合合本单位位的“危急值值”报告制制度未制定或或不合实实际扣55分；2.“危危急值”报告应应有可靠靠途径且且检验人人员能为为临床提提供咨询询服务。“危急值值”报告重重点对象象是急诊诊科、手手术室、各类重重症监护护病房等等部门的的急危重重症患者者每一环节节不合要要求扣55分；3.“危危急值”项目可可根据医医院实际际情况认认定，至至少应包包括有血血钙、血血钾、血血糖、血血气、白白细胞计计数、血血小板计计数、凝凝血酶原原时间、活化部部分凝血血活酶时时间等包含项目目不符合合实际情情况扣55分；4.对属属“危急值值”报告的的项目实实行严格格的质量量控制，尤其是是分析前前质量控控制措施施，如应应有标本本采集

44、、储存、运送、交接、处理的的规定，并认真真落实每一环节节不合要要求扣55分；目标七、防范与与减少患患者跌倒倒事件发发生1.对体体检、手手术和接接受各种种检查与与治疗患患者，特特别是儿儿童、老老年、孕孕妇、行行动不便便和残疾疾患者，用语言言提醒、挽扶、请人帮帮助或警警示标识识等办法法防止患患者跌倒倒事件的的发生对上述特特殊患者者或体检检人员无无防范跌跌倒措施施扣100分；2.建立立跌倒报报告与伤伤情认定定制度和和程序未建立报报告与伤伤情认定定制度和和程序扣扣5分；3.认真真实施有有效的跌跌倒防范范制度与与措施未认真实实施防范范跌倒的的措施每每个环节节扣100分；4.护理理服务有有适宜的的人力资资源保障障，与服服务对象象的配置置合理（开放床床位与出出勤护士士比为11：0.4）护理人员员配备不不足扣55分；目标八、防范与与减少患患者压疮疮发生1.建立立压疮风风险评估估与报告告制度和和程序未建立压压疮风险险评估与与报告制制度和程程序扣55分；2.认真真实施有有效的压压疮防范范制度与与措施未认真实实施防范范压疮的的措施每每个环节节扣100分；3.有压压疮诊疗疗与护理理规范实实施措施施无压疮诊诊疗与护护理规范范扣5分分；目标九、主动报