十八项核心制度汇编.docx

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1、十八项核核心制度度(1)首首诊医师师负责制制度。(2)三三级医师师查房制制度。(3)疑疑难病例例讨论制制度。(4)院院内会诊诊制度。(5)危危重患者者抢救制制度。(6)手手术分级级分类管管理审批批制度。(7)术术前病例例讨论制制度。(8)死死亡病例例讨论制制度。(9)查查对制度度。(10)病历书书写制度度。(11)值班与与交接班班制度。(12)分级护护理制度度。(13)新技术术准入制制度。(14)转院转转科制度度。(15)特诊特特治告知知制度。(16)手术安安全核查查制度。(17)临床用用血审核核制度。(18)医患沟沟通制度度。首诊负责责制度一、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首

2、诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。二、首诊诊医师必必须详细细询问病病史，进进行体格格检查、必要的的辅助检检查和处处理，并并认真记记录病历历。对诊诊断明确确的患者者应积极极治疗或或提出处处理意见见；对诊诊断尚未未明确的的患者应应在对症症治疗的的同时，应及时时请上级级医师或或有关科科室医师师会诊；三、首诊诊医师下下班前，应将患患者移交交接班医师，把患者者的病情情及需注注意的事事项交待待清楚，并认真真做好交交接班记记录。四、对急急、危、重患者者，首诊诊医师应应采取积积极措施施负责实实施抢救救。如为为非所属属专业疾疾病或多多科疾病病，应组组织相

3、关关科室会会诊或报报告医院院主管部部门组织织会诊。危重症症患者如如需检查查、住院院或转院院者，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊医院条条件所限限，需转转院者，首诊医医师应与与所转医医院联系系安排后后再予转转院。五、首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重患者者时，有有组织相相关人员员会诊、决定患患者收住住科室等等医疗行行为的决决定权，任何科科室、任任何个人人不得以以任何理理由推诿诿或拒绝绝。三级医师师查房制制度查房实行行正（副副）主任任医师、主治医医师、住住院医师师三级查查房。危危重者入入院后当当天要有有上级医医师查房房；夜间间病重者者入院后后，次日日要有上上级医

4、师师查房记记录，二二级医师师书写三三级医师师查房记记录，一一级医师师书写二二级医师师查房记记录，查查房前各各级医师师对需要要进行讨讨论诊断断和治疗疗的病例例，事前前应查阅阅有关文文献资料料，作好好充分准准备，以以提高查查房质量量。1、三级级医师查查房规定定（1）每每周查房房1-22次，应应由二级级医师、住院医医师、进进修医师师、护士士长和有有关人员员参加。（2）解解决疑难难病例，审查新新入院及及危重病病人的诊诊疗计划划，决定定大手术术及特殊殊检查，新的治治疗方案案及参加加全科会会诊。（3）抽抽查医嘱嘱、病历历（特别别检查是是哪级医医师查房房，记录录书写的的质量）、护理理质量、发现缺缺陷、纠纠正

5、错误误、指导导实践、不断提提高医疗疗水平。（4）利利用典型型、特殊殊病例，进行教教学查房房，以提提高教学学水平。（5）听听取医师师、护士士对医疗疗护理工工作及管管理方面面的意见见，提出出解决问问题的办办法或建建议，以以提高管管理水平平。2、二级级医师查查房规定定（1）一一般患者者每周查查房3次次，一般般患者入入院后，二级医医师首次次查房不不得超过过48小小时。应应有本病病房住院院医师、进修医医师、实实习医师、责任护护士参加加。（2）对对所管病病人分组组进行系系统查房房，确定定诊断及及治疗方方案、手手术方式式、检查查措施，了解病病情变化化以及疗疗效判定定。（3）对对危重病病人应每每日随时时进行巡

6、巡视检查查和重点点查房，提出有有效和切切实可行行处理措措施，必必要时进进行晚查查房。（4）对对新入院院病人，如一周周后仍诊诊断不明明或治疗疗效果不不好的病病例，应应进行重重点检查查与讨论论，查明明原因。（5）疑疑难危急急病例或或特殊病病例，应应及时向向科主任任汇报并并安排上上级医师师查房。（6）对对常见病病、多发发病和其其他典型型病例进进行每周周一次的的教学查查房，结结合实际际，系统统讲解，不断提提高下级级医师的的业务水水平。（7）负负责修改改和指导导一级医医师书写写的各种种医疗记记录，以以提高书书写水平平。检查查病历、各项医医疗记录录、诊疗疗进度及及医嘱执执行情况况、治疗疗效果，发现问问题，

7、纠纠正错误误。（8）检检查指导导住院医医师工作作，避免免和杜绝绝医疗差差错事故故的发生生，签发发会诊，特殊检检查申请请单，审审查特殊殊药品处处方及病病历首页页并签字字。（9）协协助科主主任决定定病人的的入院、转科、转院问问题。（10）注意倾倾听医护护人员和和病人对对医疗、护理、生活饮饮食、医医院管理理各方面面意见，协助护护士长搞搞好病房房管理。3、一级级医师查查房规定定（1）对对所管的的病人每每日至少少查房22次，早早晚查房房一次，上午、下午下下班前各各巡视一一次，危危重病人人和新入入院病人人及手术术病人重重点查房房并增加加巡视次次数，发发现新的的病情变变化及时时处理。（2）对对危急、疑难的的

8、新入院院病例和和特殊病病例及时时向上级级医师汇汇报。（3）及及时修改改被带教教医师书书写的病病历和各各种医疗疗记录、医疗文文件等。（4）向向实习医医师讲授授诊断要要点、体体检方法法、治疗疗原则、疗效判判定、诊诊疗操作作要点、手术步步骤及分分析检查查结果的的临床意意义。（5）检检查当日日医嘱执执行情况况，病人人饮食及及生活情情况，并并主动征征求病员员对医疗疗、护理理和管理理方面的的意见。（6）作作好上级级医师查查房的各各项准备备工作，介绍病病情或报报告病历历。疑难病例例讨论制制度疑难病例例：入院院二周诊诊断不明明确；住住院期间间实验室室或其他他辅助检检查有重重要发现现，将导导致诊断断、治疗疗的变

9、更更；治疗疗效果不不佳；院院内感染染者；疑疑难重大大手术。重危病例例：病情情危重或或病情突突然发生生变化者者。1、科室室进行讨讨论，讨讨论会由由科主任任或副主主任主持持，病区区医师均均参加。2、讨论论前，主主管的住住院医师师或进修修医师负负责收集集病例资资料，住住院医师师汇报病病史，介介绍病情情和诊疗疗过程；主治医医师应补补充汇报报病史、分析病病情、提提出讨论论目的及及观点；主任医医师、副副主任医医师结合合诊疗规规范、国国内外资资料分析析制定诊诊治措施施。3、如科科室讨论论后诊断断仍不明明确，需需将患者者病情报报告医务务科，由由医务科科根据具具体情况况组织全全院进行行讨论。4、全院院讨论时时，

10、患者者所在科科室将患患者病情情摘要送送至拟参参加讨论论的相关关科室专专家和医医务科，医务科科负责通通知并组组织讨论论。5、认真真进行讨讨论，尽尽早明确确诊断，修订治治疗方案案。讨论论经过由由经治医医师记录录整理，经主任任医师（副主任任医师）或主治治医师审审查后，分别记记入病程程记录和和疑难危危重讨论论记录本本。院内会诊诊制度院内会诊诊制度，是为了了加强各各科室间间的医疗疗协作，提高医医疗质量量，确保保医疗安安全；在在临床工工作中，凡遇疑疑难、危危重病例例或诊断断不明确确、疑与与其它学学科有关关的病例例，须及及时申请请会诊。1、会诊诊医师须须做到：（1）详详细阅读读病历，了解患患者的病病情，亲亲

11、自诊察察患者，补充、完善必必要的检检查；（2）会会诊医师师须详细细记录会会诊意见见，提出出具体诊诊疗意见见并开出出本科医医嘱，会会诊记录录包括会会诊意见见和建议议、会诊诊医师的的科室、会诊时时间及会会诊医师师签名等等；（3）必必须充分分尊重病病人的知知情权，对患者者需要自自费或部部分自费费的药物物或医用用材料以以及特殊殊用法须须在会诊诊意见记记录中注注明，并并告知患患者和患患者授权权代理人人履行签签字手续续；（4）对对疑难病病例、诊诊断不明明确或处处理有困困难时，须及时时请本科科上级医医师协助助会诊；（5）会会诊过程程中要严严格执行行诊疗规规范；（6）严严禁会诊诊医师不不亲自查查看病人人电话会

12、会诊。2、院内内会诊：分为科科内会诊诊、科间间会诊（包括门门诊会诊诊与病房房会诊（普通）、急急诊会诊诊、全院院会诊、清院外外会诊、远程会会诊。（1）科科内会诊诊：对本本科内较较疑难或或对科研研、教学学有意义义的所有有病例，都可由由主治医医师主动动提出，主任医师或或科主任任召集本本科有关关医务及及技术人人员参加加，进行行会诊讨讨论，以以进一步步明确和和统一诊诊疗意见见。会诊诊时，由由经治医医师报告告病例并并分析诊诊疗情况况，同时时准确，完整地地做好会会诊记录录。 （2）科科间会诊诊：门诊会诊诊：根据据病情，若需要要他科会会诊或转转专科门门诊者，经治医医师必须须在门诊诊病历上上记录患患者的病病史及

13、体体征，初初步诊断断，会诊诊目的等等。会诊诊医师应应将会诊诊意见详详细记录录在门诊诊病历上上，并同同时签署署全名；属本科科疾病由由会诊医医师处理理，不属属于本科科病人可可回转给给邀请科科室或再再请其他他有关科科室会诊诊。病房会诊诊（普通通）：邀邀请会诊诊科室必必须严格格掌握会会诊指征征，申请请科室必必须提供供简要病病史、体体查、必必要的辅辅助检查查结果，以明确确会诊目目的及要要求，在在会诊时时必须由由经治医医师陪同同进行，以便随随时介绍绍病情，听取会会诊意见见，共同同研究治治疗方案案，同时时表示对对被邀请请医师的的尊敬。被邀请请会诊科科室按申申请科的的要求，指定有有一定临临床经验验，对科科专业

14、理理论及技技术操作作有一定定能力，工作责责任心强强，态度度认真的的主治医医师或副副主任医师（或高年年资总住住院医师师）根据据病情在在48小小时内完完成会诊诊，为保保证会诊诊质量，以达预预期会诊诊目的及及医疗安安全，科科室不得得派住院院医师承承担会诊诊任务（急会诊诊例外）。会诊诊医师应应本着对对病人完完全负责责的精神神和实事事求是的的科学态态度认真真会诊并并进行随随访，如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，立即即请上级级医师协协助会诊诊，尽快快提出具具体意见见，并写写会诊记记录。对对待病人人不得敷敷衍了事事，更不不允许推推诿扯皮皮延误治治疗。（3）急急诊会诊诊：对本本科难以以处理急急需其他他科室

15、协协助诊治治的急、危、重重症的病病人，由由经治医医师或主主治医师师提出急急会诊申申请，并并同时上上报本科科室上级级医师，并在申申请单上上注明“急”字。在在特殊情情况下，可电话话邀请。会诊医医师应迅迅速（110分钟钟内）到到达申请请科室进进行会诊诊。申请请会诊和和到达会会诊时间间均应记记录到分分钟。如如遇疑难难问题或或病情复复杂病例例，应立立即请上上级医师师协助会会诊，以以及时做做出诊治治意见。申请医师师必须在在场，配配合会诊诊及抢救救工作。（4）院院内大会会诊：对对危、重重症及疑疑难病例例、特殊殊病例需需院内大大会诊的的，科室室向医务务科提出出申请，医务科科负责通通知专家家和主持持讨论，科室负

16、负责将病病历摘要要送达参参加会诊诊讨论的的专家；邀请会会诊科室室的主任任或副主主任须参参加会诊诊讨论。危重患者者抢救制制度1、危重重患者的的抢救工工作，一一般由科科主任或或正（副副）主任任医师负负责组织织并主持持抢救工工作。科科主任或或正（副副）主任任医师不不在时，由职称称最高的的医师主主持抢救救工作，但必须须及时通通知科主主任或正正（副）主任医医师，特特殊病人人或需多多学科协协同抢救救的病人人，应及及时报告告医务科科、护理理部和主主管院长长，以便便组织有有关科室室共同进进行抢救救工作。2、对危危重患者者严格执执行首诊诊负责制制，不得得以任何何借口推推迟抢救救，必须须全力以以赴，分分秒必争争，

17、各种种记录及及时全面面，对有有他科病病情由主主诊科负负责邀请请有关科科室参加加抢救。3、参加加危重患患者抢救救的医护护人员必必须明确确分工，紧密合合作，各各司其职职，坚守守岗位，要无条条件服从从主持抢抢救人员员的指挥挥及医嘱嘱，但对对抢救病病人有益益的建议议，可提提请主持持抢救人人员认定定后用于于抢救病病人。4、参加加抢救工工作的护护理人员员应在护护士长领领导下，执行主主持抢救救人员的的医嘱，并严密密观察病病情变化化，随时时将医嘱嘱执行情情况和病病情变化化报告主主持抢救救者；执执行口头头医嘱时时应复颂颂一遍，并与医医师核对对药品后后执行，防止发发生差错错事故。5、严格格执行交交接班制制度和查查

18、对制度度，各班班应有专专人负责责，对病病情抢救救经过及及各种用用药要详详细交班班，所用用药品的的空安培培经二人人核对方方可离开开，各种种抢救药药品，器器械用后后应及时时清理，清毒，补充，物归原原处，以以备再用用。6、需多多学科协协作抢救救的危重重患者，原则上上由医务务科或医医疗副院院长等组组织抢救救工作，并指定定主持抢抢救人员员、参加加多学科科抢救病病人的各各科医师师应运用用本科专专业特长长，团结结协作致致力于病病人的抢抢救工作作。7、病危危、病重重病人要要填写病病危通知知单，一一式两份份，一份份放入病病历中，一份交交病人家家属。要要及时、认真向向病人家家属讲明明病情及及预后，填写病病情告知知

19、书，以以期取得得家属的的配合。8、因纠纠纷、殴殴斗、交交通或生生产事故故、自杀杀、他杀杀等原因因致伤的的病员及及形迹可可疑的伤伤病员，除应积积极进行行抢救工工作外，同时执执行特殊殊情况报报告制度度，在正正常工作作日应向向医务科科和保卫卫科汇报报，非工工作日向向医院总总值班汇汇报，必必要时报报告公安安部门。9、不参参加抢救救工作的的医护人人员一般般不进入入抢救现现场，但但须做好好抢救的的后勤工工作。10、抢抢救工作作中，药药房、检检验、放放射或其其他辅科科室及后后勤部门门，应满满足临床床抢救工工作的需需要，要要给予充充分的支支持和保保证。手术分级级管理制制度1、根据据国务院院医疗疗机构管管理条例

20、例和卫卫生部医院分分级管理理办法要求，根据医医院功能能制度手手术分级级管理制制度。2、各科科室要认认真组织织全科人人员进行行讨论，根据科科室各级级人员技技术情况况，科学学界定各各级人员员手术范范围。3、科室室根据科科内人员员晋升及及个人技技术水平平提高状状况，定定期申报报调整其其手术范范围申请请，由院院学术委委员会组组织专家家评议后后确认。所称“手手术范围围”，系指指卫生行行政部门门核准的的诊疗科科目内开开展的手手术。4、科室室应严格格监督落落实各各级医师师手术范范围要要求，任任何科室室和个人人不得擅擅自开展展超出相相应范围围的手术术治疗活活动。5、若遇遇特殊情情况（例例如：急急诊、病病情不允

21、允许、危危及生命命等），医师可可超范围围开展与与其职、级不相相称的手手术，但但应及时时报请上上级医师师，给予予指导或或协助诊诊治。手术分级级管理办办法：根据国务务院医医疗机构构管理条条例和和卫生部部医院院分级管管理办法法及医疗技技术准入入管理制制度相相关要求求，结合合我院实实际情况况，参照照新疆疆医科大大学第六六附属医医院（二二甲）第第一类医医疗技术术目录，特制制定新新疆医科科大学第第六附属属医院手手术分级级管理办办法（试试行）。一、手术术分类手术及有有创操作作分级：手术指指各种开开放性手手术、腔腔镜手术术及麻醉醉方法（以下统统称手术术）。依依据其技技术难度度、复杂杂性和风风险度，将手术术分为

22、四四级：一级级手术：技术难难度较低低、手术术过程简简单、风风险度较较小的各各种手术术。二级级手术：技术难难度一般般、手术术过程不不复杂、风险度度中等的的各种手手术。三级级手术：技术难难度较大大、手术术过程较较复杂、风险度度较大的的各种手手术。四级级手术：技术难难度大、手术过过程复杂杂、风险险度大的的各种手手术。 二、手术术医师级级别依据据其卫生生技术资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，规定手手术医师师的级别别。所有有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格。1、住院医医师（11）低年年资住院院医师：从事住住院医师师岗位工工作3年年以内，或获得得硕士学学位、曾曾从

23、事住住院医师师岗位工工作2年年以内者者。（22）高年年资历住住院医师师：从事事住院医医师岗位位工作33年以上上，或获获得硕士士学位、取得执执业医师师资格、并曾从从事住院院医师岗岗位工作作2年以以上者。2、主治医医师（11）低年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以内，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作22年以内内者。（22）高年年资主治治医师：从事主主治医师师岗位工工作3年年以上，或获得得临床博博士学位位、从事事主治医医师岗位位工作22年以上上者。3、副主任任医师：（11）低年年资副主主任医师：从事副副主任医师岗岗位工作作3年以以内，或或有博士士后学历历、从事事副

24、主任任医师岗岗位工作作2年以以上者。（22）高年年资副主主任医师：从事副副主任医师岗岗位工作作3年以以上者。4、主任医师:受聘主主任医师岗岗位工作作者。 三、各级级医师手手术权限限(一一)低年年资住院院医师：在高年年资住院院医师或或上级医医师指导导下，可可主持一一级手术术。(二二)高年年资住院院医师：在熟练练掌握一一级手术术的基础础上，在在上级医医师临场场指导下下可逐步步开展二二级手术术。(三三)低年年资主治治医师：可主持持二级手手术，在在上级医医师临场场指导下下，逐步步开展三三级手术术。(四四)高年年资主治治医师：可主持持三级手手术。(五五)低年年资副主主任医师：可主持持三级手手术，在在上级

25、医医师临场场指导下下，逐步步开展四四级手术术。(六六)高年年资副主主任医师：可主持持四级手手术，在在上级医医师临场场指导下下或根据据实际情情况可主主持新技技术、新新项目手手术及科科研项目目手术。(七七)主任任医师：可主持持四级手手术以及及一般新新技术、新项目目手术或或经主管管部门批批准的高高风险科科研项目目手术。(八)对对资格准准入手术术，除必必须符合合上述规规定外，手术主主持人还还必须是是已获得得相应专专项手术术的准入入资格者者。（九）考考虑到我我院人才才梯队建建设和后后备力量量培养问问题，高高年资医医师（取取得现有有职称33年以上上）可在在上级医医师的指指导下完完成高一一类手术术。对无无主

26、任医师的的专业，医院将将根据副副主任医师技技术水平平状况，选择一一位可以以完成主主任医师师手术范范围的副副主任医师承承担主任任医师工工作，若若选择不不出，不不可超范范围开展展此类手手术。四、手术术审批程程序1手术科科室主任任必须由由主任医师或或副主任任医师担担任，医医疗组组组长由主主治医师师职称以以上医师师担任，医疗组组组长按按医师级级别确定定组内每每例手术术的术者者和助手手名单。需要全全科会诊诊的，至至少提前前1天交交科主任任组织全全科会诊诊并审批批。2科主任任审批全全科各医医疗组每每例手术术的术者者和助手手名单，确保医医师级别别与手术术分类相相对应，签字生生效。原原则上，不批准准越级手手术

27、。特特殊情况况下可以以批准，但必须须保证有有上级医医师在场场指导。3患者选选择医生生时应以以医疗组组为单位位，执行行医师分分级手术术制度为为前提。 五、手术术审批权权限手术术审批权权限是指指对拟施施行的不不同级别别手术以以及不同同情况、不同类类别手术术的审批批权限。我院施施行手写写通知单单报送，科主任任必须审审核通过过后签字字方可报报送。常规规手术：一级级手术：科主任任审批，住院医医师职称称以上医医师报手手术通知知单。二级级手术：科主任任审批，住院医医师职称称以上医医师报手手术通知知单。三级级手术：科主任任审批，由主治治医师职称称以上医医师报手手术通知知单。四级级手术：科主任任审批，由主治治医

28、师职称称以上医医师报手手术通知知单。六、特殊殊手术审审批权限限1、资格准准入手术术资格格准入手手术是指指按市级级或市级级以上卫卫生行政政主管部部门的规规定，需需要专项项手术资资格认证证或授权权的手术术。由市市级或市市级以上上卫生行行政主管管部门或或其认可可的专业业学术机机构向医医院以及及手术医医师颁发发专项手手术资格格准入证证书或授授权证明明。已取取得相应应类别手手术资格格准入的的手术医医师才具具有主持持资格准准入手术术的权限限。2、高度风风险手术术高度度风险手手术是指指手术科科室科主主任认定定的存在在高度风风险的任任何级别别的手术术。须经经科内讨讨论，科科主任签签字同意意后，上上报医务务部，

29、按按照新疆疆医科大大学第六六附属医医院重重大、疑疑难、特特殊病例例手术报报告审批批制度或重重大、疑疑难、新新开展、特殊病病例全院院会诊及及手术报报告审批批管理办办法（补补充）相关要要求，由由医务科科负责人人决定组组织院内内多学科科专家小小组会诊诊后提交交业务副副院长审审批，获获准后，手术科科室科主主任负责责安排手手术。3、急诊手手术预期期手术的的级别在在值班医医生手术术权限级级别内时时，可施施行手术术。若属属高风险险手术或或预期手手术超出出自己手手术权限限级别时时，应紧紧急报告告医疗组组组长审审批，必必要时向向科主任任上报。但在需需紧急抢抢救生命命的情况况下，在在上级医医师暂时时不能到到场主持

30、持手术期期间，值值班医生生在不违违背上级级医生口口头指示示的前提提下，有有权、也也必须按按具体情情况主持持其认为为合理的的抢救手手术，不不得延误误抢救时时机。4、新技术术、新项项目、科科研手术术（11）一般般的新技技术、新新项目手手术及重重大手术术、致残残手术须须经科内内讨论，科主任任在已填填写的各各种特殊殊手术审审批单上上签署同同意意见见后，上上报医务务科，由由医务科科备案并并审批。（22）高风风险的新新技术、新项目目、科研研手术由由医院上上报省卫卫生厅审审批。必必要时由由省卫生生厅委托托指定的的学术团团体论证证、并经经专家委委员会评评审同意意后方能能在医院院实施。5、需要向向医务科科报告或

31、或审批的的手术需需填写新疆医医科大学学第六附附属医院院重大、疑难、特殊病病例手术术报告审审批单。（11）该学学科新开开展或高高难度的的重大手手术。（22）邀请请院外、国内相关关专家参参加的手手术。（33）预知知预后不不良或危危险性很很大的手手术。（44）可能能引起医医疗纠纷纷的手术术或存在在医疗纠纠纷的再再次手术术。（55）干部部病人（省、市市、校领领导，省省内外知知名人士士）的手手术。（66）可能能导致毁毁容或致致残的手手术。以上上手术，须经科科内讨论论，科主主任签字字同意后后报医务务科备案案，手术术科室科科主任负负责审批批。6、外出会会诊手术术本院院执业医医师受邀邀请到外外单位或或外地手手

32、术，必必须按执业医医师法、医医师外出出会诊管管理规定定的要要求办理理相关审审批手续续。外出出手术医医师所主主持的手手术不得得超出其其在本细细则规定定的相应应手术级级别。 七、行政政管理1、为了确确保医疗疗安全，根据医医师职称称承担的的责任，实行各各级医师师分级手手术制度度。各手手术科室室应执行行各级医医师手术术范围的的规定，医疗组组组长或或科室主主任根据据规定审审批参加加手术的的术者和和助手名名单。手手术医师师在提升升手术级级别时，必须由科科主任及及医疗组组组长实实行具体体考核，并以“分级手手术变更更申请表表”上报医医务部，经学术术委员会会专家审审核讨论论，主管管院长审审批后，签字盖盖章生效效

33、。一般般每年进进行一次次变更，变更后后由医务务部及时时下发变变更通知知及各类类医师手手术范围围。2、手术按按照已确确定的手手术人员员分工进进行，不不得越级级手术。手术中中根据病病情需要要扩大手手术范围围，或改改变预定定术式，需请示示上级医医师，按按照医师师分级手手术范围围规定进进行手术术。如施施行越级级手术时时，需经经科主任任批准并并必须有有上级医医师在场场指导。3、除正在在进行的的手术术术者向上上级医师师请示外外，上级级医师不不得未经经给病人人会诊，未参加加术前讨讨论，未未办理手手术手续续，而直直接参加加手术。4、新技术术、新项项目、科科研手术术必须征征得患者者或直系系家属的的知情同同意，并

34、并签署知知情同意意告知书书。对违违反本规规范超权权限手术术的科室室和责任任人，一一经查实实，将追追究科室室和责任任人的责责任；对对由此而而造成医医疗事故故的，追追究科主主任及相相应人员员责任。明确确各级医医师手术术权限，是规范范医疗行行为，保保障医疗疗安全，维护病病人利益益的有力力措施，各手术术科室及及各级医医师必须须严格遵遵照执行行。术前讨论论制度一、所有有住院手手术病例例（急诊诊入院手手术除外外）均应应进行术术前讨论论，特殊殊病例应应报医务务科备案案或医务务科派人人参加讨讨论。二二、术前前讨论由由科主任任或副主主任医师以以上人员员组织（主持），手术术医师、护士及及有关科科室医务务人员参参加

35、。重重大疑难难、新开开展的、特殊情情况的手手术需上上报医务务科组织织多学科科专家进进行讨论论。三、讨论内内容：诊诊断和诊诊断依据据；手术术指征和和手术禁禁忌症；术前准准备，如如特殊检检查、血血源等；重新开开展手术术应订出出手术方方案；术术中可能能发生的的困难与与意外，以及防防范措施施；麻醉醉选择；术后护护理，术术后并发发症的预预防和处处理；手手术人员员、麻醉醉人员及及有关人人员的组组织和安安排。一一般手术术也要进进行相应应讨论。四、术术前讨论论要做好好记录，并随同同病历归归档。死亡病例例讨论制制度1、各科科对每例例死亡病病例必须须进行详详细讨论论，总结结经验、吸取教教训、提提高临床床诊疗水水平

36、。2、死亡亡病例讨讨论必须须在病人人死亡后后一周内内完成，尸检病病例在有有病理报报告后二二周内进进行。3、死亡亡病例讨讨论必须须由科主主任或副副主任医医师以上上职称的的医师主主持，全全体医师师和护士士长参加加。4、主管管医师汇汇报病史史；负责责抢救的的经治医医师汇报报抢救经经过，陈陈述死因因；主治治医师补补充诊治治过程，分析死死因，指指出可能能存在的的问题；副主任任、主任任医师重重点对诊诊断、治治疗、死死因和存存在的不不足进行行进一步步综合分分析，提提出改进进措施。5、讨论论情况记记入专设设的死死亡病例例讨论本本中，要求有有完整的的死亡讨讨论记录录，由科科主任、上级医医师签字字确认后后纳入病病

37、历。查对制度度一、临床床科室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号(门门诊号)。2、执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：操作作前、操操作中、操作后后；对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、时时间、用用法、浓浓度。3、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。5、输血血时要严严格三查查八对制制度，确确保输血血安

38、全。二、手术术室1、接患患者时，要查对对科别、床号、姓名、年龄、住院号号、性别别、诊断断、手术术名称及及手术部部位(左左、右)。2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、配配血报告告、术前前用药、药物过过敏试验验结果、麻醉方方法及麻麻醉用药药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前、后后清点所所有敷料料和器械械数。4、手术术取下的的标本，应由巡巡回护士士与手术术者核对对后，再再填写病病理检验验送检。三、药房房 1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签(药袋)与

39、处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库库1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶(袋袋)号、采血日日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。五、检验验科1、采取取标本时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。

40、4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、病病房。六、病理理科1、收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液液。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4、发报报告时，查对单单位。七、放射射线科1、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病房。八、理疗疗科及针针灸室1、各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时

41、间、皮肤。2、低频频治疗时时，并查查对极性性、电流流量、次次数。3、高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内有无金金属异常常。4、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。九、特殊殊检查室室(心电电图、脑脑电图、基础代代谢等部部门)1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时查查对科别别、病房房。其他科室室亦应根根据上述述要求，制定本本科室工工作的查查对制度度。十、供应应室1、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2、发器器械包时时，查对对名称、消

42、毒日日期。3、收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。4、高压压消毒灭灭菌后的的物件要要查验化化学指示示卡是否否达标。病历书写写制度一、病历历书写的的一般要要求：（一）病病历书写写要认真真执行卫卫生部制制定的病历书书写基本本规范，应当当客观、真实、准确、及时、完整。 （二二）病历书书写应当当使用蓝蓝黑墨水水、碳素素墨水，需复写写的病历历资料可可以使用用蓝或黑黑色油水水的圆珠珠笔。力力求文字字工整，字迹清清晰，表表述准确确，语句句通顺，标点正正确。（三）各各种症状状、体征征均须应应用医学学术语，不得使使用俗语语。（四）病病历书写写应当使使用中文文，通用用的外文文缩写和和无正式式中文译

43、译名的症症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。中中医术语语的使用用依照有有关标准准、规范范执行。诊断、手术应应按照疾疾病和手手术分类类等名称称填写。（五）度度量衡均均用法定定计量单单位,书书写时一一律采用用国际符符号。一一律采用用中华人人民共和和国法定定计量单单位，如如米（mm）、厘厘米（ccm）、升（(L)、毫升 (mll)、千千克 (Kg)、克 (g)、毫克 (mgg) 等等书写。（六）病病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用244小时制制记录。（七）病病历的每每页均应应填写病病人姓名名、住院院号和页页码。各各种检查查单、记记录单均均应清楚楚填写姓姓名、性性别

44、、住住院号及及日期。（八）、因抢救救急危患患者，未未能及时时书写病病历的，有关医医务人员员应当在在抢救结结束后66小时内内据实补补记，并并加以注注明。（九）、对按照照有关规规定需取取得患者者书面同同意方可可进行的的医疗活活动（如如特殊检检查、特特殊治疗疗、手术术、输血血、自费费药的使使用及实实验性临临床医疗疗等），应当由由患者本本人签署署同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因无法法签字时时，应当当由其近近亲属签签字，没没有近亲亲属的，由其关关系人签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或近亲属属、关系系人无法法及时签签字的情情况下，可由医医

45、疗机构构负责人人或者被被授权负负责人签签字。因因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况通知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署同意意书，并并及时记记录。患患者无近近亲属的的或者患患者近亲亲属无法法签署同同意书的的，由患患者的法法定代理理人或者者关系人人签署同同意书。（十）、按规定定真实、客观地地完成患患者评估估制度相相关内容容。二、门诊诊病历书书写要求求（一）、门诊病病人一律律建立门门诊病历历，患者者保管。（二）、病历应应使用蓝蓝色（黑黑色）钢钢笔、圆圆珠笔书书写。 （三）、病历一一律用中中文填写写，力求求通顺、准确、简练、完整，字迹清清晰工整整、不潦潦草，重重要字段段不得有有涂改。 （四）、医师签签字要签签全名。 （五）、初诊病病历书写写要求： 认真逐逐项书写写首次病病历，不不可漏项项； 有就诊诊日期； 有患者者主诉、病史、查体； 有检查查、初步步诊断、处置； 有医师师签名。 （六）、复诊病病历书写写要求： 有就诊诊日期； 有患者者治疗后后自觉症症状的主主诉（简简明扼要要、重点点突出）、治疗疗效果、重要检检查结果果； 有病情情变化后后的查体体；有初初诊阳性性体征的的复查； 有处置置、复诊诊时间； 有医师师签名。 （七）、有药物物过敏史史者，应应在