修订护理规范及操作流程.docx
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1、临床护理理技术操操作规范范与流程程20177年目录第一章住住院患者者基础护护理服务务项.1第二章基基础护理理服务工工作规范范、流程程.41. 整理床单单位.42. 面部清洁洁和梳头头.63.口腔腔护理.84.会阴阴护理.125.足部部清洁.156.协助助患者进进食/水水.177.协助助患者翻翻身及有有效咳痰痰.1198.协助助患者床床上移动动.2239.压疮疮预防及及护理.2710.失失禁护理理.2911.床床上使用用便器.32212.留留置尿管管的护理理.3413.温温水擦浴浴.3714.协协助更衣衣.4015.床床上洗头头.4216.指指/趾甲甲护理.44417.安安全管理理.46第三章常
2、常用临床床护理技技术服务务规范.4771. 患者入院院护理.4772. 患者出院院护理.493. 手卫生.514. 无菌技术术.5565. 生命体征征监测技技术.616. 口腔护理理技术.6667. 导尿技术术.6998. 胃肠减压压技术.7739. 鼻饲技术术.77710. 灌肠技术术.81111. 氧气吸入入技术.88712. 雾化吸入入疗法.99013. 血糖监测测.95514. 口服给药药技术.99815. 密闭式周周围静脉脉输液技技术.110116. 密闭式静静脉输血血技术.100417. 静脉留置置针技术术.108818. 静脉血标标本的采采集技术术.111119. 静脉注射射技术
3、.111420. 肌内注射射技术.111721. 皮内注射射技术.122022. 皮下注射射技术.122323. 物理降温温法.112624. 经鼻/口口腔吸痰痰法.129925. 心电监测测技术.133226.输输液泵/微量注注射泵的的使用技技术.113527.心心肺复苏苏基础生生命支持持术.1440第一章住住院患者者基础护护理服务务项目一、特级级护理项目项目内涵涵备注(一)晨晨间护理理1.整理理床单位位1次/日日2.面部部清洁和和梳头3.口腔腔护理(二)晚晚间护理理1.整理理床单位位1次/日日2.面部部清洁3.口腔腔护理4.会阴阴护理5.足部部清洁(三)对对非禁食食患者协协助进食食/水(四
4、)卧卧位护理理1.协助助患者翻翻身及有有效咳嗽嗽1次/22小时2.协助助床上移移动必要时3.压疮疮预防及及护理(五)排排泄护理理1.失禁禁护理需要时2.床上上使用便便器需要时3.留置置尿管护护理2次/日日(六)床床上温水水擦浴1次/22-3日日(七)其其他护理理1.协助助更衣需要时2.床上上洗头1次/周周3.指/趾甲护护理需要时(八)患患者安全全管理二、一级级护理A患者者生活不不能自理理项目项目内涵涵备注(一)晨晨间护理理1.整理理床单位位1次/日日2.面部部清洁和和梳头3.口腔腔护理(二)晚晚间护理理1.整理理床单位位1次/日日2.面部部清洁3.口腔腔护理4.会阴阴护理5.足部部清洁(三)对
5、对非禁食食患者协协助进食食/水(四)卧卧位护理理1.协助助患者翻翻身及有有效咳嗽嗽1次/22小时2.协助助床上移移动必要时3.压疮疮预防及及护理(五)排排泄护理理1.失禁禁护理需要时2.床上上使用便便器需要时3.留置置尿管护护理2次/日日(六)床床上温水水擦浴1次/22-3日日(七)其其他护理理1.协助助更衣需要时2.床上上洗头1次/周周3.指/趾甲护护理需要时(八)患患者安全全管理B患者者生活部部分自理理项目项目内涵涵备注(一)晨晨间护理理1.整理理床单位位1次/日日2.协助助面部清清洁和梳梳头(二)晚晚间护理理1.协助助面部清清洁1次/日日2.协助助会阴护护理3.协助助足部清清洁(三)对对
6、非禁食食患者协协助进食食/水(四)卧卧位护理理1.协助助患者翻翻身及有有效咳嗽嗽1次/22小时2.协助助床上移移动必要时3.压疮疮预防及及护理(五)排排泄护理理1.失禁禁护理需要时2.协助助床上使使用便器器需要时3.留置置尿管护护理2次/日日(六)协协助温水水擦浴1次/22-3日日(七)其其他护理理1.协助助更衣需要时2.协助助洗头3.协助助指/趾趾甲护理理(八)患患者安全全管理三、二级级护理A患者者生活部部分自理理项目项目内涵涵备注(一)晨晨间护理理1.整理理床单位位1次/日日2.协助助面部清清洁和梳梳头(二)晚晚间护理理1.协助助面部清清洁1次/日日2.协助助会阴护护理3.协助助足部清清洁
7、(三)对对非禁食食患者协协助进食食/水(四)卧卧位护理理1.协助助患者翻翻身及有有效咳嗽嗽1次/22小时2.协助助床上移移动必要时3.压疮疮预防及及护理(五)排排泄护理理1.失禁禁护理需要时2.协助助床上使使用便器器需要时3.留置置尿管护护理2次/日日(六)协协助沐浴浴或擦浴浴1次/22-3日日(七)其其他护理理1.协助助更衣需要时2.协助助洗头3.协助助指/趾趾甲护理理(八)患患者安全全管理B患者者生活完完全自理理项目项目内涵涵备注(一)整整理床单单位1次/日日(二)患患者安全全管理四、三级级护理项目项目内涵涵备注(一)整整理床单单位1次/日日(二)患患者安全全管理第二章基基础护理理服务工工
8、作规范范、流程程一、整理理床单位位(一)工工作目标标。保持床单单位清洁洁,增进进患者舒舒适。(二)工工作规范范要点。1.遵循循标准预预防、节节力、安安全的原原则。2.告知知患者,做好准准备。根根据患者者的病情情、年龄龄、体重重、意识识、活动动和合作作能力,有无引引流管、伤口,有无大大小便失失禁等,采用与与病情相相符的整整理床单单位的方方法。3.按需需要准备备用物及及环境,保护患患者隐私私。4.护士士协助活活动不便便的患者者翻身或或下床,采用湿湿扫法清清洁并整整理床单单位。5.操作作过程中中,注意意避免引引流管或或导管牵牵拉,密密切观察察患者病病情,发发现异常常及时处处理。与与患者沟沟通,了了解
9、其感感受及需需求,保保证患者者安全。6.操作作后对躁躁动、易易发生坠坠床的患患者拉好好床栏或或者采取取其他安安全措施施,帮助助患者采采取舒适适体位。7.按操操作规程程更换污污染的床床单位。(三)结结果标准准。1.患者者/家属属能够知知晓护士士告知的的事项,对服务务满意。2.床单单位整洁洁,患者者卧位舒舒适、符符合病情情要求。3.操作作过程规规范、准准确,患患者安全全整理床单单位问候患者,评估患者病情及合作程度,向患者详细说明来意洗手、准备用物:护理车上备大单、中单、枕套、扫床巾、弯盘、必要时备屏风床头摇平,移开床边椅,用屏风或隔帘遮挡病人床头柜保持一杯一瓶两名护士从床头两侧开始操作,拉平大单、
10、被套、中单,整理床上杂物协助患者取侧卧位,观察病情变化,扫床巾自上而下湿扫床单位,保持床上无渣屑视情况更换床单,保持各种管道通畅避免受压询问病人需要移回床头柜及床边椅,撤屏风。开窗通风处理用物二、面部部清洁和和梳头(一)工工作目标标。使患者面面部清洁洁、头发发整洁,感觉舒舒适。(二)工工作规范范要点。1.遵循循节力、安全的的原则。2.告知知患者,做好准准备。根根据患者者的病情情、意识识、生活活自理能能力及个个人卫生生习惯,选择实实施面部部清洁和和梳头的的时间。3.按需需要准备备用物。4.协助助患者取取舒适体体位,嘱嘱患者若若有不适适告知护护士。5.操作作过程中中,与患患者沟通通,了解解其需求求
11、,密切切观察患患者病情情,发现现异常及及时处理理。6.尊重重患者的的个人习习惯,必必要时涂涂润肤乳乳。7.保持持床单位位清洁、干燥。(三)结结果标准准。1.患者者/家属属能够知知晓护士士告知的的事项,对服务务满意。2.患者者面部清清洁,头头发整洁洁,感觉觉舒适。3.患者者出现异异常情况况,护士士处理及及时。面部清洁洁和梳头头洗手、准备用物:护理车上备大毛巾、水温计、脸盆、毛巾、梳子、橡皮筋床头摇平,倒温水,测水温松衣领,铺大毛巾于被面洗眼1次:由内眦到外眦,操作时,动作尽量轻柔洗脸2次:顺序是额部、鼻翼、面部、耳后、颊下、颈部移回床头柜及床边椅协助病人梳头,女病人头发扎于头顶,保持头发整洁询问
12、病人需要问候患者,评估患者病情及合作程度,向患者详细说明来意处理用物三、口腔腔护理(一)去除口腔腔异味和和残留物物质,保保持患者者舒适,预防和和治疗口口腔感染染。(二)工工作规范范要点。1.遵循循查对制制度,符符准预防防、安全全原则。2.告知知患者,做好准准备。评评估患者者的口腔腔情况,包括有有无手术术、插管管、溃疡疡、感染染、出血血等,评评估患者者的生活活自理能能力。3.指导导患者正正确的漱漱口方法法。化疗疗、放疗疗、使用用免疫抑抑制剂的的患者可可以用漱漱口液清清洁口腔腔。4.护士士协助禁禁食患者者清洁口口腔,鼓鼓励并协协助有自自理能力力的患者者自行刷刷牙。5.协助助患者取取舒适体体位,若若
13、有不适适马上告告知护士士。6.如患患者有活活动的义义齿,应应先取下下再进行行操作。7.根据据口腔ppH值,遵医嘱嘱选择合合适的口口腔护理理溶液,操作中中应当注注意棉球球干湿度度。昏迷迷患者禁禁止漱口口;对昏昏迷、不不合作、牙关紧紧闭的患患者,使使用开口口器、舌舌钳、压压舌板。开口器器从臼齿齿处放入入。 8.操作作中避免免清洁、污染物物的交叉叉混淆;操作前前后必须须清点核核对棉球球数量。(三)结结果标准准。1.患者者/家属属能够知知晓护士士告知的的事项,对服务务满意。2.患者者口腔卫卫生得到到改善,粘膜、牙齿无无损伤。3.患者者出现异异常情况况时,护护士处理理及时。口腔护理理操作流流程医嘱处理核
14、对医嘱、打印执行单评估患者洗手;评估用物:PH试纸、手电筒、压舌板、弯盘、棉签至床边核对患者身份(两种以上核对方法)病情、口腔卫生情况、心理反应、理解程度及自理能力讲解操作目的及配合方法湿润口唇,检查患者的口腔粘膜、牙龈、舌苔、口唇、口腔气味、有无义齿PH试纸测口腔酸碱度 用物准备洗手,戴口罩根据口腔PH值选择口腔护理液、口腔护理包清点口腔护理包内棉球数,倾倒口腔护理液浸湿口腔护理护理棉球,棉球太湿科适当拧干备纱布、棉签、液体石蜡、治疗巾、手电筒、漱口杯内备温开水及吸水管(也可自备),必要时备手套、开口器外用药核对患者、安置体位、漱口携用物至床边,再次核对患者身份协助患者取侧卧位位或头偏向一侧
15、,治疗巾围于颌下,弯盘置口角旁漱口:指导患者正确的漱口方法,避免呛咳或者误吸,给患者含漱后,协助患者将漱口液吐至弯盘内。昏迷患者禁止漱口血管钳夹持棉球擦洗擦洗顺序:口唇、对侧外上、外下牙齿、同法近侧;对侧上内面牙齿、上咬合面、下内面牙齿、下咬合面、夹部;同法近侧;硬腭及舌面安置患者协助患者取舒适体位终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录若发现患者口腔有溃疡等异常情况及时记录观察口腔情况、漱口、清点棉球观察口腔情况漱口,擦干口唇清点棉球,污弯盘移至治疗车下必要时遵医嘱使用外用药润滑口唇撤去治疗巾四、会阴阴护理(一)工工作目标标。协助患者者清洁会会阴部,增
16、加舒舒适,预预防或减减少感染染的发生生。(二)工工作规范范要点。1.遵循循标准预预防、消消毒隔离离、安全全的原则则。2.告知知患者,做好准准备。评评估患者者会阴部部有无伤伤口、有有无失禁禁和留置置尿管等等,确定定会阴护护理的方方法等。3.按需需要准备备用物及及环境,保护患患者隐私私。4.会阴阴冲洗时时,注意意水温适适宜。冬冬季寒冷冷时,注注意为患患者保暖暖。(三)结结果标准准。1.患者者/家属属能够知知晓护士士告知的的事项,对服务务满意。2.患者者会阴清清洁。3.患者者出现异异常情况况时,护护士处理理及时。会阴护理理操作流流程医嘱处理核对医嘱、打印执行单评估患者洗手;至床边核对患者身份(两种以
17、上核对方法)病情、生命体征、意识、配合程度有无尿失禁及留置导尿管病室温度及遮蔽程度会阴清洁度、皮肤粘膜情况、有无伤口、阴道流血、流液情况 用物准备洗手,戴口罩用物准备:一次性垫布、一次性弯盘、无菌镊子1把、无菌棉球8个(有伤口需准备18个棉球、2把无菌镊子、无菌纱布、50%硫酸镁)、一次性手套、消毒液或0.02%呋喃西林溶液检查质量及有效期患者准备携用物至床边,再次核对患者身份关闭门窗,调室温,遮挡患者,松开床尾协助患者取仰卧位,脱去患者对侧裤腿并覆盖于近侧腿部,两腿略外展,注意保暖一次性垫布垫于臀下会阴擦洗放置擦洗盘于合适位置,一次性弯盘置于会阴下充分暴露外阴,左手戴手套用呋喃西林棉球按顺序
18、擦洗以下部位,顺序为:阴阜、对侧大阴唇、近侧大阴唇、左手分开大阴唇、擦对侧小阴唇、近侧小阴唇、左手分开小阴唇、擦尿道口、阴道口、肛门口;如果会阴部有伤口,第一把无菌镊子先擦伤口、后做会阴擦洗2遍,最后更换无菌镊子再次擦洗伤口小纱布擦干会阴部擦洗完成后如会阴皮肤粘膜有红肿、破溃或分泌物异常及时给予处理撤去用物、脱手套、放在下层治疗车上或黄色垃圾袋内终末处理按医疗废物处理规范分类处理垃圾按消毒技术规范分类处理使用后的物品洗手记录患者会阴部皮肤清洁度患者会阴部皮肤完整性安置患者穿上一侧裤腿,取舒适体位,整理床单位五、足部部清洁(一)工工作目标标。保持患者者足部清清洁,增增加舒适适。(二)工工作规范范
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