人工膝关节置换术手册(强生公司).docx

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1、人工膝关节置换术手册（强生公司）全膝关节置换第一节 膝关节解剖概要与生物力学特点一、膝关节的构成(一)骨骨性结构构膝关节由由股骨远远端、胫胫骨近端端和髌骨骨共同组组成，其其中髌骨骨与股骨骨滑车组组成髌股股关节，股骨内内、外髁髁与胫骨骨内，外外髁分别别组成内内、外侧侧胫股关关节。在在关节分分类上，膝关节节是滑膜膜关节(synnoviial joiint)。髌骨是人人体内最最大的籽籽骨，它它与股四四头肌、髌腱共共同组成成伸肌装装置(eexteensoor aappaarattus)。蘸骨骨厚度约约233cm，其中关关节软骨骨最厚处处可达55mm。髂骨后后表面的的上3/4为关关节面，由纵向向的中央央

2、嵴、内内侧峭分分为外侧侧关节面面、内侧侧关节面面和奇面面或称第第3面(theeodddfaccetthiirdffaceet)；内、外外侧关节节面又被被两条横横嵴划分分为上、中、下下三部分分，故共共计有七七个关节节面。髌髌骨后表表面的下下1/44位于关关节外，是髌腱腱的附着着点。股骨远端端的前部部称为滑滑车(ttrocchleea)，其正中中有一前前后方向向的切迹迹将之分分为内、外两部部分，滑滑车切迹迹向后延延伸为髁髁间切迹迹(innterrconndyllar nottchICNN)，向向前上延延伸止于于滑车上上隐窝。股骨远远端的后后部为股股骨髁(femmoraal cconddylaars

3、)，由IICN分分为股骨骨内髁和和股骨外外髁，分分别与内内、外滑滑车相延延续，构构成凸起起的股骨骨关节面面。从侧侧面观，股骨外外髁弧度度大于内内髁且较较内髁更更突前，而内髁髁比外髁髁更加向向后延伸伸。参与构成成膝关节节的胫骨骨平台并并非绝对对水平，而是在在一定程程度上呈呈由前向向后逐渐渐下降的的趋势，即所谓谓胫骨平平台后倾倾角。胫胫骨平台台中央有有一前一一后两个个髁间棘棘，其周周围为半半月板和和交叉韧韧带的附附着处。外侧胫胫骨关节节面的前前l/33为一逐逐渐上升升的凹面面，而后后2/33则呈逐逐渐下降降的凹面面。内侧侧胫骨关关节面则则呈一种种碗形的的凹陷。如此，凸起的的股骨关关节面和和凹陷的的

4、胫骨关关节面彼彼此吻合合，使膝膝关节得得以在矢矢状面上上作伸屈屈活动；然而外外侧胫骨骨关节面面的特征征性凹陷陷结构又又使得外外侧胫股股关节面面并非完完全吻合合，从而而允许膝膝关节在在水平面面上有一一定的旋旋转活动动。并且且膝关节节的伸屈屈活动也也不是同同轴运动动而是具具有多个个瞬时活活动中心心的运动动。因此此，在结结构上膝膝关节是是一个不不完全的的绞链式式关节(incconggrueent or moddifiied hinnge joiint)：正常常的膝关关节具有有约1335的的屈曲和和5-110的的过伸活活动范围围，在水水平轴面面上向内内、外有有约3的旋转转活动范范围，此此外，尚尚存在前

5、前后和侧侧向的小小范围活活动。(二)半半月板解解剖半月板是是关节内内唯一没没有滑膜膜覆盖的的组织，其冠状状断面呈呈三角形形结构，可概括括为“三三面一缘缘”：与与股骨髁髁相关的的上表面面，与胫胫骨平台台相关的的下表面面，借冠冠状韧带带与关节节囊、胫胫骨平台台相连的的周围面面(又称称半月板板壁或半半月板边边缘)及及关节腔腔内凹形形的游离离缘。除除冠状韧韧带外，半月板板的前后后角借纤纤维组织织连接固固定于髁髁间棘周周围。不不仅如此此，在前前部半月月板借半半月板髌髌韧带与与髌骨相相连，故故伸肌装装置可惜惜此调节节半月板板在关节节前部的的活动：在后部部半月板板分别借借纤维组组织与半半膜肌、腘肌相相连，使

6、使二者得得以调节节内、外外侧半月月板在关关节后部部的活动动。在组织学学上半月月板是一一种纤维维软骨组组织，由由三组纤纤维交织织构成：水平纤纤维呈前前后走行行构成半半月板的的主体，直纤维维与斜纤纤维连接接上下表表面，放放射状纤纤维连接接半月板板壁与游游离缘。外侧半月月板为2/33环形。前角后后角大小小相当。半月板板周围面面与关节节囊的紧紧密结合合在后部部为肌腱腱所打断断，井在在后关节节囊上形形成腘肌肌裂孔(popplitteall hiiatuus)。外侧半半月板后后角的稳稳定和活活动由半半月板股股骨后韧韧带和胴胴肌提供供；半月月板股骨骨后韧带带即板股股后韧带带(poosteerioor mme

7、niiscaal ffemoorall liigammenttPMMFL)，又称称第三交交叉韧带带，从外外侧半月月板后角角发出，经后交交叉韧带带前面或或后面，止于股股骨内髁髁外侧面面。位于于前面者者又称HHumpphreey韧带带，位于于后面者者又称为为Wriisbeerg韧韧带。板板股韧带带的出现现率在不不同文献献中报告告不一，其解剖剖变异可可导致半半月板的的过度活活动。腘腘肌则起起干胫骨骨后面，其向前前、外、上方走走行，穿穿腘肌裂裂孔变成成腘肌腱腱，止于于股骨外外上髁的的下前方方。内侧半月月板呈半半月形，其前角角小而薄薄，后角角则厚而而重。内内侧半月月板与关关节囊的的结合紧紧密无中中断。其

8、其后角借借纤维组组织与半半膜肌直直头相连连，故有有一定的的活动度度。(三)交交叉韧带带解剖在膝关节节中心，股骨内内外髁与与胫骨之之间的前前、后交交叉韧带带是维持持膝关节节稳定的的最重要要和最坚坚强的韧韧带结构构。前交交叉韧带带(ACCL)在在膝关节节完全伸伸直时紧紧张而于于关节屈屈曲时松松驰，其其作用在在于防止止股骨向向后脱位位、胫骨骨向前脱脱位及膝膝关节的的过度伸伸直和过过度旋转转。后交交叉韧带带(PCCL)则则随着膝膝关节的的屈曲而而逐渐紧紧张，它它有利于于防止股股骨向前前脱位、胫骨向向后脱位位以及膝膝关节的的过度屈屈曲。前前交叉韧韧带起于于胫骨平平台内侧侧髁间嵴嵴前方、近内侧侧半月板板前

9、角附附近关节节面，向向外、上上、后走走行，止止于股骨骨外髁的的内侧面面。前交交叉韧带带由多组组纤维束束组成，走行过过程中有有一定程程度的扭扭转，胫胫骨附着着点处位位于前方方的纤维维在股骨骨附着点点处转为为内侧纤纤维。成成人前交交叉韧带带的长度度约388mm，宽度约约11mmm，后后交叉韧韧带的长长度与前前交叉韧韧带相似似，宽度度约133mm，是膝关关节内最最强大的的韧带结结构。后交叉韧韧带起于于胫骨平平台髁间间区后部部近胫骨骨骺线处处，其向向内、上上、前方方延伸，止于股股骨内髁髁外侧骨骨面前部部。与前前交叉韧韧带相似似，其走走行过程程中亦有有一定程程度的扭扭转：位位于胫骨骨附着点点后部的的纤维

10、在在股骨附附着点处处转为外外侧纤维维。(四)侧侧副韧带带解剖膝关节的的内侧、外侧分分别有内内侧副韧韧带和外外侧副韧韧带，又又称胫侧侧副韧带带和腓侧侧副韧带带，内侧侧副韧带带分为浅浅深两层层，浅层层由前部部的平行行纤维和和后部的的斜行纤纤维组成成，它上上起股骨骨内上髁髁，向下下向前止止于胫骨骨内侧，平行纤纤维宽约约155cm，向后与与半膜肌肌直头交交织延伸伸为内侧侧副韧带带浅层的的斜行纤纤维。内内侧膝关关节囊走走行于内内侧副韧韧带浅层层深面时时增厚成成为深层层内侧副副韧带，并与浅浅层之间间形成滑滑囊以利利于活动动。充分分伸膝时时，内侧侧副韧带带浅层的的平行纤纤维、斜斜行纤维维紧张而而利于关关节的

11、稳稳定：屈屈膝时，浅层的的斜行韧韧带形成成一松驰驰囊带而而平行纤纤维紧张张并在深深层韧带带表面向向后推移移盖过深深层韧带带从而保保持关节节的稳定定。内侧侧副韧带带的作用用还在于于能控制制胫骨在在股骨上上的外旋旋。外侧副韧韧带位于于膝关节节外侧的的后1/3，可可分为长长、短二二头，长长头起自自股骨外外上髁，短头起起自豌豆豆骨(ffabeellaa)，同同上于腓腓骨茎突突。充分分伸膝时时外侧副副韧带绷绷紧，屈屈曲时则则有松驰驰的趋势势。在膝膝关节伸伸屈活动动中，伴伴随着胫胫骨旋转转而引起起的外侧侧副韧带带的松驰驰主要通通过股二二头肌环环绕于其其周围的的腱纤维维保持连连续性张张力，从从而维持持关节的

12、的稳定性性。外侧侧结构的的稳定由由外侧副副韧带、股二头头肌、髂髂胫束共共同维持持。(五)脂脂肪垫脂肪垫，即髌下下脂肪垫垫是一团团局限于于髌骨下下方、髌髌韧带后后方、胫胫骨平台台前部之之间的脂脂肪组织织，其表表面被滑滑膜覆盖盖而与关关节腔隔隔离。脂脂肪垫在在髌骨下下半边缘缘处始向向两侧延延伸形成成翼状皱皱襞或翼翼状韧带带(allar folld，aalarr liigammentt)。脂脂肪垫还还由正中中部向后后延伸至至髁间切切迹，形形成条索索状的髌髌下皱襞襞(innfraapattelllar folld)，有时可可达前交交叉韧带带的股骨骨止点附附近，矢矢状面观观呈斜向向后上走走行(六)滑滑膜

13、、滑滑膜皱襞襞与滑膜膜囊膝关节滑滑膜腔是是人体最最大的滑滑膜腔，关节内内多数的的无血管管组织依依赖关节节滑膜分分泌的滑滑液获得得营养。滑膜腔腔的上方方延伸至至髌骨上上约5ccm，形形成髌上上囊，向向下延伸伸至股四四头肌腱腱膜后，周围覆覆盖在股股骨髁表表面，向向两侧形形成内、外侧沟沟或内、外侧隐隐窝，向向远侧延延伸与半半月板连连接，再再向下覆覆盖胫骨骨平白缘缘，直到到关节软软骨，在在前下方方滑膜覆覆盖髌下下脂肪垫垫并于两两侧向中中央延伸伸至髁间间窝，形形成翼状状皱襞即即所谓粘粘膜韧带带。前、后交叉叉韧带均均被滑膜膜包裹，而且外外侧半月月板外后后方的腘腘肌腱和和腘肌裂裂孔也被被滑膜所所覆盖。在正常

14、常的膝关关节内，可以存存在若干干发育残残留的滑滑膜皱襞襞(Pllicaa)，常常见的有有髌上内内侧或外外侧滑膜膜皱襞，另一个个有重要要临床意意义的滑滑膜皱襞襞是由髂髂内上滑滑膜皱襞襞向下延延伸至髌髌下脂肪肪垫滑膜膜上方的的滑膜皱皱襞，即即所谓髌髌内侧皱皱襞或棚棚架(SShellf)，此皱襞襞可占正正常膝关关节的220%或或更多。膝关节节周围还还有着大大大小小小许多滑滑膜囊，其中主主要包括括位于髌髌骨上方方、股四四头肌与与股骨滑滑车陷窝窝之间的的髌上囊囊，位于于皮肤与与髌骨前前面之间间的髌前前滑囊及及皮肤与与胫骨结结节之间间的髂下下滑囊。二、与膝膝关节置置换术相相关的解解剖特点点(一)下下肢对线

15、线准确地理理解和建建立精确确的下肢肢对线是是人工膝膝关节置置换术的的最基本本也是最最重要的的概念。胫股角角是股骨骨解剖轴轴线与胫胫骨解剖剖轴线在在膝关节节中心相相交形成成的向外外侧的夹夹角，此此夹角平平均为1174。在正常的的生理情情况下，当人体体站立位位时，股股骨头的的中心、膝关节节的中心心及踝关关节的中中心应处处干同一一条直线线，此直直线即为为下肢的的力学轴轴线或称称机械轴轴(meechaaniccal axiis)：且此时时经膝关关节平面面的水平平轴(ttrannsveersee axxis)则应与与地面相相平行。经股骨骨干的股股骨解剖剖轴与上上述下肢肢机械轴轴在膝关关节中心心相交形形成

16、平均均约为66的外外翻角，根据股股骨颈干干角和股股骨颈及及股骨干干长度的的不同，此角度度可能会会有变化化。正确确地认识识和理解解股骨解解剖轴与与下肢机机械轴及及其角度度的意义义对于在在膝关节节置换术术中重建建正常的的对线是是至关重重要的。(图示示)在病理情情况下，由于膝膝关节的的内/外外翻，正正常的胫胫股角将将发生变变化，而而下肢的的机械轴轴将不可可能通过过膝关节节的中心心，这正正是我们们在膝关关节置换换术的术术前计划划和手术术中需要要通过测测量和截截骨解决决的问题题。通过过计算和和测量准准确的截截骨才能能使下肢肢力线获获得正确确的重建建。下肢肢力线的的重建是是确保手手术成功功的关键键，也是是

17、避免术术后因应应力不均均而造成成松动的的重要环环节。关节线(joiint linne)是是膝关节节对线的的另一重重要内容容。在冠冠状面的的关节线线升高和和降低将将影响到到髌骨和和滑车的的相对位位置，导导致高位位或低位位髌骨。因此，TKAA手术中中重建关关节线的的正常高高度也是是TKAA手术中中的重要要环节(图示)。一般般来说，关节线线的降低低比关节节线的升升高更有有害。另另一方面面，解剖剖上的胫胫骨关节节线在矢矢状面上上虽有一一定的后后倾角度度，但如如果考虑虑到半月月板的因因素，事事实上胫胫骨关节节面的后后倾几乎乎为零。尽管许许多膝关关节假体体强调胫胫骨的后后倾，但但已有足足够的证证据表面面，

18、胫骨骨后倾并并无十分分必要。图示 下下肢对线线(二)膝膝关节的的稳定结结构膝关节的的稳定结结构除了了依赖于于膝关节节骨，哇哇结构本本身的特特殊构造造以外，还有赖赖于前/后交叉叉韧带的的制约、内/外外侧副韧韧带的平平衡、以以及伸膝膝装置与与股四头头肌及腘腘绳肌的的力量均均衡。除除了高限限制型和和铰链假假体在设设计上较较少地依依赖于膝膝关节本本身的稳稳定结构构以外，其他的的非限制制性假体体和部分分限制性性假体均均对膝关关节本身身的稳定定性有一一定的要要求。尤尤其是内内/外侧侧副韧带带的平衡衡和稳定定作用对对膝关节节置换术术后维持持人工关关节的正正常功能能非常重重要。因因此，术术前对膝膝关节稳稳定结

19、构构的检查查和关节节稳定性性的评估估对选择择假体和和确定手手术方案案具有重重要的意意义。(图示)(三)髌髌股关节节的解剖剖特点髌骨是伸伸膝装置置中的重重要结构构，对增增加股四四头肌的的力臂和和作功具具有重要要意义。由于股股四头肌肌的力线线与髌腱腱纵轴线线之间存存在一个个外翻角角度即股股四头肌肌角(QQ角)，因而，髌骨存存在着向向外侧移移位的倾倾向。事事实上，在许多多伴有髌髌股关节节退变的的膝关节节骨关节节炎的病病例中，都有不不同程度度的外侧侧支持带带紧张和和髌骨外外侧倾斜斜和/或或外侧位位移。在在人工膝膝关节置置换的手手术中，应该考考虑到髌髌骨脱位位的可能能，因而而全膝置置换时重重建正确确的髌

20、骨骨-滑车车轨迹是是非常重重要的，必要时时采用外外侧松解解等方法法。另一一方面，在解剖剖上的髌髌骨关节节面的最最高点并并非位于于髌骨的的中心而而是偏内内侧，因因此，髌髌骨置换换时应考考虑到这这一解剖剖特点。(图示示)由于于TKAA手术后后的失败败有相当当部分是是髌骨问问题，而而且髌骨骨置换与与否在全全膝关节节置换术术中仍然然是有争争论的课课题，但但髌股关关节作为为膝关节节的一个个重要组组成部分分，在膝膝关节置置换术中中与胫股股关节同同样具有有重要的的意义。图示 髌髌骨关节节面的位位置此外，与与髋关节节不同，由于膝膝关节周周围尤其其是前方方缺乏肌肌肉保护护，切口口裂开后后将可能能造成假假体外露露

21、，加之之膝后有有重要的的血管神神经组织织等解剖剖特点，使膝关关节置换换与髋关关节置换换术有较较大的不不同。三、膝关关节的生生物力学学特点了解膝关关节的生生物力学学特点对对理解人人工膝关关节假体体的设计计原理和和手术操操作原则则是至关关重要的的。由于于上述的的解剖特特点，决决定了膝膝关节在在负荷、运动及及稳定等等生物力力学特性性上的复复杂性。(一)膝膝关节的的负荷膝关节的的负荷随随人体的的运动和和步态方方式有很很大的变变化，膝膝关节站站立位的的静态受受力(双双足着地地)为体体重的00433倍，而而行走时时可达体体重的33022倍，上上楼时则则可达到到4225倍。正常膝膝关节作作用力的的传递借借助

22、于半半月板和和关节软软骨的蠕蠕变使胫胫股之间间的接触触面增大大，从而而减少了了单位面面积的力力负荷。在冠状状面上，当一足足站立时时，人体体的重力力沿垂直直重心线线传递并并经过膝膝关节的的内侧(图示)。这一一重力作作用使股股骨倾向向胫骨内内侧髁。此时，阔筋膜膜张肌和和臀大肌肌通过髂髂胫束靠靠外侧力力来保持持平衡，这些力力的和代代表膝关关节在此此面上的的总的支支持力，其合力力则是经经过膝关关节中心心。早期期PCAA膝关节节系统强强调重建建生理解解剖，即即考虑胫胫骨截骨骨面的22-3内翻。但对人人工关节节而言，绝大多多数医生生和工程程师赞成成将胫骨骨截骨平平面与胫胫骨长轴轴垂直，以获得得均衡的的负荷

23、。力的不不平衡和和合力方方向的改改变将造造成胫骨骨内外侧侧髁的受受力不均均，从而而产生膝膝关节内内/外翻翻。而人人工关节节置换术术后的力力学失衡衡将导致致胫骨假假体的松松动。(二)膝膝关节的的运动模模式膝关节的的运动模模式并非非一个简简单的屈屈伸运动动，而是是一个兼兼有屈伸伸、滚动动、滑动动、侧移移和轴位位旋转的的复杂的的多自由由度的运运动模式式。因此此，模仿仿膝关节节的生物物学运动动的假体体设计是是极其复复杂的，单纯的的铰链式式设计是是无法达达到或接接近正常常的膝关关节运动动的。(图示)在矢状面面，膝关关节的伸伸屈运动动并非围围绕着同同一个旋旋转中心心，而是是根据运运动的过过程产生生多个瞬瞬

24、时旋转转中心。当接触触面的质质点速度度方向切切于关节节面时，运动的的阻力最最小，并并可在根根据接触触面的垂垂线上求求出瞬时时旋转中中心，如如瞬时中中心不在在此线上上，膝关关节将出出现滑动动运动。在正常常的膝关关节上，任何瞬瞬时中心心的速度度方向将将切于关关节接触触面，在在膝关节节由伸而而屈的过过程中，连续标标出每个个运动的的瞬时旋旋转中心心，则会会在股骨骨髁上形形成一个个“J”形轨迹迹。(图图示)(三)胫胫股及髌髌股关节节力学特特点正常胫股股关节间间力的传传递和应应力分布布与正常常的半月月板和关关节软骨骨的功能能密切相相关。在在膝关节节的运动动和受力力相中，由于半半月板随随着关节节活动的的相对

25、位位移，以以及具有有粘弹特特性的正正常半月月板和关关节软骨骨组织的的应变，使关节节间的压压强变化化趋于缓缓和。而而这一点点正是目目前人工工膝关节节假体所所难以模模仿的特特性。尽尽管有以以Oxffordd半月板板型膝关关节假体体以及以以LCSS可活动动衬垫假假体为代代表的摹摹拟可活活动的半半月板的的膝关节节假体，但距离离人体的的半月板板和软骨骨结构与与功能尚尚有很大大的区别别。此外外，膝关关节在水水平面的的旋转运运动是以以内侧髁髁为中心心，这种种旋转方方式使得得膝关节节内侧间间隙易于于发生退退变，这这也是膝膝关节骨骨关节炎炎病变往往往以内内侧间隙隙为重，甚至出出现典型型的内侧侧单腔室室骨关节节炎

26、和膝膝内翻畸畸形。现现代的假假体设计计通常将将胫骨的的截骨面面垂直于于胫骨并并与地面面平行，而忽略略解剖上上存在的的3内内翻，其其目的正正是期望望获得中中央旋转转轴。髌股关节节是参与与膝关节节伸屈运运动的重重要结构构，在膝膝关节活活动中有有着特殊殊的章义义。髂骨骨除了传传递股四四头肌的的拉力和和承受髌髌韧带的的张力以以外，其其关节面面本身在在膝关节节屈曲运运动时承承受的应应力和关关节面上上的应力力分布是是髌股关关节生物物力学研研究的重重点。髌髌骨的外外侧倾斜斜和外侧侧移位是是髌股对对合异常常的主要要存在形形式，其其原因可可能包括括股骨髁髁的发育育异常、髌骨发发育异常常及高位位髌骨、膝外翻翻和Q

27、角角异常增增大、内内侧支持持带松弛弛、外侧侧支持带带挛缩等等多种因因素。髌骨外位位实际上上是程度度不同的的髌骨半半脱位，在伸直直位时，髌骨很很容易向向外侧推推动，在在屈膝220时时，可发发现髌骨骨中央嵴嵴与滑车车凹的最最低点不不呈对应应关系而而向外侧侧移位，其移位位的程度度对评价价髌骨半半脱位很很有意义义。因此此，在屈屈膝200-330度度时对髌髌股对台台关系的的评价是是关节检检查中对对髌股异异常对合合诊断的的关键。研究表表明，髌髌股异常常对台的的直接结结果是导导致关节节面应力力或称髌髌股接触触压(ppateelloofemmoraal cconttactt foorcee，PFFCF)的分布

28、布异常。一方面面，关节节面局部部的应力力集中可可致关节节软骨的的病损，另一方方面，关关节面的的接触压压降低和和失去接接触也会会导致软软骨的退退变。由由于软骨骨面的退退变导致致的软骨骨厚度的的丧失还还可导致致正常软软骨面的的应力重重新分布布，导致致整个软软骨病损损的扩展展。据此此，可以以认为髌髌股对合合异常所所致PFFCF的的分布不不均是导导致软骨骨病变的的潜在病病因。同同样，髌髌股对合合异常也也是导致致TKAA术后髌髌骨并发发症的主主要原因因。髂骨关节节面上的的应力分分布不均均是产生生髌股关关节面软软骨退变变的直接接原因。在正常常的生理理情况下下，膝关关节由伸伸而屈至至90的运动动过程中中，髌

29、股股接触压压逐渐加加大，而而超过990后后又逐渐渐减小。由于正常常髌股关关节的接接触面随随PFCCF的增增加而增增大，因因而，作作用于髌髌股关节节面的应应力得以以分散，其压强强的变化化不大。在膝关关节置换换时，髂髂骨与股股骨滑车车的在不不同位相相上的匹匹配度是是假体设设计上的的重要指指标，通通过合理理的假体体设计、髌骨内内置和股股骨假体体的外旋旋位安装装可使髌髌骨假体体更容易易与滑车车相匹配配。(图图示)(四)膝膝关节的的力学稳稳定由于前述述膝关节节的骨性性结构、半月板板，关节节囊及附附属韧带带结构的的共同作作用，膝膝关节可可以保持持静态与与动态的的稳定性性。膝关关节在完完全伸直直位，关关节将

30、发发生扣锁锁，而获获得最大大的关节节稳定性性，这是是因为膝膝处于完完全伸直直位时，股骨在在胫骨上上向内旋旋转；而而于过度度屈曲位位时，股股骨则向向外旋转转，此时时将通过过关节面面的咬合合和交叉叉韧带的的制导作作用增加加关节的的稳定。在人工工膝关节节假体设设计中，人工关关节的机机械稳定定性与关关节的自自由活动动度是一一对矛盾盾。为了了获得更更大的自自由活动动度，往往往需要要牺牲人人工关节节本身的的稳定性性设计。因而，人工关关节植入入后的稳稳定更多多地依赖赖于关节节的周围围结构的的正常尤尤其是侧侧副韧带带的平衡衡。应该该指出的的是，全全膝关节节置换术术后的膝膝关节无无论是否否保留了了PCII，都是

31、是ACLL缺如的的膝关节节，其前前方稳定定性有赖赖于伸膝膝装置的的稳定尤尤其是股股四头肌肌的力量量。同时时，由于于失去了了交叉韧韧带的“扣锁机机制”，其本体体稳定感感觉将较较正常膝膝关节差差。第二节 膝关节节置换术术的适应应证与禁禁忌证膝关节置置换术根根据以人人工假体体置换不不同的病病变关节节部位可可分为单单髁置换换、全膝膝关节置置换(可可包括或或不包括括髌骨置置换)、股骨髁髁或胫骨骨髁大块块切除后后的带干干的特制制假体置置换。单单髁置换换术多用用于重度度的单腔腔室关节节病变而而另一侧侧关节间间隙及髌髌股关节节基本正正常的病病例。其其目的是是尽可能能地保留留正常的的关节结结构，减减少手术术创伤

32、，以期获获得更好好的功能能恢复，并为今今后的全全关节置置换留有有余地。但单髁髁置换的的技术要要求较全全关节置置换术更更高，且且文献报报告的远远期疗效效的优劣劣差距较较大。带带干的膝膝关节假假体主要要应用于于肿瘤的的瘤段切切除后的的关节功功能重建建和严重重骨缺损损的膝关关节翻修修，由于于个体差差异的因因素，此此类假体体往往需需要特殊殊定制。在膝关关节置换换外科中中，全膝膝关节置置换术是是最典型型和最基基本的手手术，其其原理同同样适用用于其他他类型的的假体置置换手术术。因此此，该手手册将以以全膝关关节置换换(TKKA/TTKR)为主要要描述对对象。膝关节置置换术的的目标是是解除关关节疼痛痛、改善善

33、关节功功能、纠纠正关节节畸形和和获得长长期稳定定。主要要适应证证包括：1退变变性膝关关节骨关关节炎(OA)：老年年性膝关关节OAA占全膝膝置换术术的最大大比例。对于站站立位xx片膝关关节间隙隙已明显显狭窄和和/或伴伴有膝关关节内/外翻/屈曲挛挛缩畸形形，其症症状已明明显影响响关节活活动和生生活能力力的病例例，经保保守治疗疗不能改改善症状状者，可可考虑施施行全膝膝关节置置换术。对单腔腔室OAA可考虑虑进行单单髁置换换术。经经胫骨高高位截骨骨术后仍仍不能改改善症状状的单腔腔室 OOA也可可施行全全膝关节节置换术术。2类风风湿性关关节炎(RA)和强直直性脊柱柱炎(AAS)的的膝关节节晚期病病变：RR

34、A或AAS常可可累及双双侧膝，关节。对出现现关节畸畸形的晚晚期病例例，在关关节融合合之前，可有明明显的关关节疼痛痛症状。由于患患者的平平均年龄龄较OAA病人轻轻，选择择全膝关关节置换换可以避避免关节节的强直直性融合合，明显显地改善善关节功功能，提提高患者者的生存存质量。但由于于RA/AS患患者的关关节周围围结构的的挛缩以以及多关关节的病病变，对对此类患患者的疗疗效期望望值不应应过高。3其他他非感染染性关节节炎引起起的膝关关节病损损并伴有有疼痛和和功能障障碍。如如大骨节节病、血血友病性性关节炎炎等。4创伤伤性骨关关节炎：严重涉涉及关节节面的创创伤后的的骨关节节炎，如如粉碎性性平台骨骨折后关关节面

35、未未能修复复而严重重影响功功能的病病例以及及因半月月板损伤伤或切除除后导致致的继发发性骨关关节炎等等。5大面面积的膝膝关节骨骨软骨坏坏死或其其它病变变不能通通过常规规手术方方法修复复的病例例。6感染染性关节节炎后遗遗的关节节破坏，在确认认无活动动性感染染的情况况下，可可作为TTKA的的相对适适应证。7涉及及膝关节节面的肿肿瘤切除除后无法法获得良良好的关关节功能能重建的的病例。此类病病例可能能需要特特殊定制制的假体体。总之，全全膝关节节置换术术的适应应证是广广泛的，但并不不意味着着可以滥滥用这一一术式。尽管全全膝关节节置换术术可以获获得较为为理想的的功能恢恢复效果果，但由由于全膝膝关节假假体在机

36、机械磨损损及多次次翻修等等方面的的问题并并未彻底底解决，因此，严格地地掌握手手术适应应证和考考虑接受受TKAA患者的的年龄依依然是十十分重要要的。但但由于翻翻修手术术在假体体设计和和技术上上的可行行性，年年龄不再再是选择择全膝关关节置换换术的绝绝对指征征，但对对年轻患患者的全全膝手术术仍应考考虑到二二次手术术的条件件。手术禁忌忌症1膝关关节周围围或全身身存在活活动性感感染病灶灶应为手手术的绝绝对禁忌忌症。2膝关关节肌肉肉瘫痪或或神经性性关节病病变包括括肌性膝膝反张等等。3全身身情况差差或伴有有未纠正正的糖尿尿病应在在正规的的内科治治疗使疾疾病得到到控制后后方可考考虑手术术。4其他他可预见见的导

37、致致手术危危险和术术后功能能不良的的病理情情况。应应在纠正正这些因因素以后后才能考考虑手术术。5对无无痛且长长期功能能位融合合的病例例不应作作为人工工关节的的适应证证。第三节 膝关节节假体设设计、分分类和假假体选择择一、膝关关节假体体设计原原则现代的膝膝关节假假体设计计虽然种种类繁多多，但大大多基于于同一个个原则：即以植植入的关关节假体体提供类类似于正正常膝关关节的伸伸屈和旋旋转模式式，并籍籍假体本本身及膝膝关节的的韧带及及软组织织平衡获获得静态态及动态态的稳定定性。尽尽管今天天的假体体设计尚尚不可能能达到如如正常膝膝关节相相同的功功能，但但上述原原则仍是是假体设设计者和和临床医医生所共共同追求求的目标标。虽然然各种设设计类型型的全膝膝关节假假体的形形态不一一，但设设计原理理却大致致相似，借鉴了了人工全全髋的成成功经验验，目前前膝关节节假体的的材料选选择以金金属的股股骨髁假假 .