医院感染管理制度(92-6)-10.docx

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1、目录医院感染染管理制制度（992-66）-100 项（+5）一、医院院感染管管理制度度二、医院院感染监监测管理理制度三、医院院感染的的消毒隔隔离制度度四、消毒毒药械管管理制度度五、一次次性使用用无菌医医疗用品品管理制制度六、医疗疗废物管管理制度度七、医院院感染的的分级防防护管理理制度八、预防防重点部部位医院院感染的的制度1.呼吸吸机相关关性肺炎炎2.血管管内导管管所致血血行感染染3.留置置导尿管管所致尿尿路感染染4.手术术部位感感染5.血液液净化（逶析）相关感感染九、医院院感染管管理委员员会的职职责十、医院院感染管管理部门门、分管管部门及及医院感感染管理理专（兼兼）职人人员主要要职责医院感染染

2、管理制制度（992-66）-100 项（+5）一、医院院感染管管理制度度1. 医医院要认认真贯彻彻执行中华人人民共和和国传染染病防治治法、中华华人民共共和国传染病防防治法实实施细则则及医院感感染管理理办法的有关关规定，医院感感染管理是院院长重要要的职责责，是医医院质量量与安全全管理工工作的重重要组织织部分；2. 定定期讨论论在贯彻彻医院（医院感感染部分分）的质质量方针针和落实实质量目目标、执执行质量指标标过程中中存在的的问题，提出改改进意见见与措施施，并有有反馈记记录文件件。3. 住住院床位位总数在在1000 张以以上的医医院应当当设立医医院感染染管理委委员会和和独立的的医院感染染管理部部门。

3、住住院床位位总数在在100 张以下下的医院院应当指指定分管管医院感染管理理工作的的部门。其他医医疗机构构应当有有医院感感染管理理专（兼兼）职人人员，建立与完完善医院院感染突突发事件件应急管管理程序序与措施施。4. 医医院要制制定和实实施医院院感染管管理与监监控方案案、对策策、措施施、效果果评价和和登记报告制制度，确确定临床床预防和和降低医医院感染染的重点点管理项项目，并并作为医医院质量管理理的重要要内容，定期或或不定期期进行核核查。5. 将将对医务务人员的的消毒、隔离技技术操作作定期考考核与医医院感染染管理指指标的完完成情况，纳纳入定期期科室医医疗质量量管理与与考核的的范围，并定期期向医务务人

4、员与与管理部门通通报。6. 建建立医院院感染控控制的在在职教育育制度，定期对对医院职职工进行行预防医医院感染染的宣传与教教育。7. 医医院须规规范消毒毒、灭菌菌、隔离离与医疗疗废物管管理工作作，严格格执行无无菌技术术操作、消毒毒隔离工工作制度度，要加加强感染染性疾病病科、口口腔科、手术室室、重症症监护室、新新生儿病病房、产产房、内内窥镜室室、血液液透析室室、导管管室、临临床检验验部门和消毒毒供应室室等重点点部门的的医院感感染管理理与监测测工作。8. 执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，提高高抗菌药药物临床床合理应应用水平平。制定和完完善医院院抗菌药药物临床床应用实实施细则则，坚持持抗菌药药

5、物分级级使用。开展临床用用药监控控，实施施抗菌药药物用量量动态监监测及超超常预警警，对过过度使用用抗菌药物的的行为及及时予以以干预。9. 应应当按照照医疗疗废物管管理条例例医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法的的规定对医疗废废物进行行有效管管理，并并有医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故的应急方案案。二、医院院感染监监测管理理制度1. 医医院感染染管理办办公室必必须对病病人开展展医院感感染监测测，以掌掌握本院院医院感感染发病率、多发部部位、多多发科室室、高危危因素、病原体体特点及及耐药性性等，为为医院感染控控制提供供科学依依据。2. 医医院感染染管理办办公室应应采取前前瞻性监监测方

6、法法进行全全面综合合性监测测。每月月对监测资料料进行汇汇总、分分析，每每季度向向院长、医院感感染管理理委员会会书面汇汇报和反馈。3. 每每年对监监测资料料进行评评估，开开展医院院感染的的漏报调调查，调调查样本本量应不不少于每年监监测人数数的100，漏漏报率低低于200。4. 对对医院感感染病原原体分布布及其抗抗感染药药物的敏敏感性进进行监测测。5. 有有条件的的医院可可开展目目标性监监测。监监测目标标应根据据本院的的特点、医院感感染的重重点和难难点决定定。6. 对对重点部部位医院院感染（呼吸机机相关性性肺炎、留置导导尿管所所致尿路路感染、血管内导管管所致血血行感染染、手术术部位感感染）制定监监

7、控指标标。7. 消消毒灭菌菌效果的的监测医院必须须对消毒毒、灭菌菌效果定定期进行行监测。灭菌效效果合格格率必须须达到1100，不合合格物品品不得进进入临床床使用部部门。监监测方法法执行医院消消毒技术术规范。进入人体体无菌组组织、器器官或接接触破损损皮肤、黏膜的的医疗用用品和接接触皮肤肤、黏膜的医医疗用品品，应符符合医医院消毒毒卫生标标准8. 血血液透析析室：必必须每月月对入、出透析析器的透透析液进进行监测测。当疑疑有透析析液污染或严严重感染染病例时时，应增增加采样样点，如如原水口口、软化化水出口口、反渗渗水出口、透透析液配配液口等等，并及及时进行行监测。当检查查结果超超过规定定标准值值时，须再

8、复查查。9. 环环境卫生生学的监监测环境卫生生学监测测：包括括对空气气、物体体表面和和医护人人员手的的监测。手术室室、重症监护护病房、产房、母婴室室、新生生儿病房房、骨髓髓移植病病房、血血液病房房、血液透析析室、供供应室无无菌区、治疗室室、换药药室等重重点部门门进行环环境卫生生学监测。当当有医院院感染流流行，怀怀疑与医医院环境境卫生学学因素有有关时，应及时时进行监测。监测方方法按国国家规定定，卫生生标准符符合国家家规定。三、医院院感染的的消毒隔隔离制度度1. 医医务人员员必须遵遵守消毒毒灭菌原原则，进进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须灭菌；接触皮皮肤粘膜膜的器具具和用品品必须消消毒

9、。用用过的医医疗器材材和物品品，应先去污污染，彻彻底清洗洗干净，再消毒毒或灭菌菌；其中中感染症症病人用用过的医医疗器材和物物品，应应先消毒毒，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌。所有医医疗器械械在检修前应应先经消消毒或灭灭菌处理理。2. 根根据物品品的性能能选用物物理或化化学方法法进行消消毒灭菌菌。耐热热、耐湿湿物品灭灭菌首选物理理灭菌法法；手术术器械及及物品、各种穿穿刺针、注射器器等首选选压力蒸蒸气灭菌；油油、粉、膏等首首选干热热灭菌。不耐热热物品如如各种导导管、精精密仪器器、人工移植植物等可可选用化化学灭菌菌法，如如环氧乙乙烷灭菌菌等，内内窥镜可可选用环环氧乙烷灭菌菌或2戊二二醛浸泡泡灭菌

10、。消毒首首选物理理方法，不能用用物理方方法消毒的方可可选化学学方法。3. 化化学灭菌菌或消毒毒，可根根据不同同情况分分别选择择灭菌、高效、中效、低效消消毒剂。使用用化学消消毒剂必必须了解解消毒剂剂的性能能、作用用、使用用方法、影响灭灭菌或消毒效效果的因因素等，配制时时注意有有效浓度度，并按按要求进进行监测测。更换换灭菌剂时，必须对对用于浸浸泡灭菌菌物品的的容器进进行灭菌菌处理。4. 病病人使用用的吸氧氧装置、雾化吸吸入器、氧气湿湿化瓶、呼吸机机面罩、管路和和婴儿温箱等等要一人人一用一一消毒，用毕终终末消毒毒并干燥燥保存于于消毒物物品柜内内。湿化瓶应应为灭菌菌水，每每日更换换或消毒毒。呼吸吸机的

11、螺螺纹管、湿化器器、接头头、活瓣通气气筏等可可拆卸部部分应定定期更换换消毒。5. 手手部皮肤肤的清洁洁和消毒毒执行卫卫生部消毒技技术规范范（220022 年版版）。6. 地地面的清清洁与消消毒：地地面应湿湿式清扫扫，保持持清洁；当有血血迹、粪粪便、体体液等污污染时，应即时时以含氯氯消毒剂剂消毒，消毒剂剂浓度按按要求配配制。拖拖洗工具具应有不同同使用区区域的标标识，使使用后应应先消毒毒、洗净净、再晾晾干。7. 医医院应在在实施标标准预防防的基础础上，根根据不同同情况，对感染染病人采采取相应应隔离措施。四、消毒毒药械管管理制度度1.医院院感染管管理委员员会负责责全院使使用的消消毒、灭灭菌药械械的监

12、督督管理。2.医院院感染管管理科（办公室室）按照照国家有有关规定定，对拟拟购入的的消毒、灭菌药药械的资质质进行审审核，并并具体负负责医院院消毒、灭菌药药械的购购入、存存储和使使用进行监督督、检查查和指导导。3.医院院感染管管理科负负责对消消毒、灭灭菌药械械使用效效果进行行抽查，对存在在的问题题及时汇报报医院感感染管理理委员会会并提出出改进措措施。4.采购购部门应应根据临临床需要要和医院院感染管管理委员员会的对对审核意意见进行行采购，按国家规规定查验验所需证证件，监监督进货货质量。5.医院院必须建建立消毒毒、灭菌菌药械的的采购和和出入库库登记制制度并由由专人负负责。6.医院院自配消消毒药时时，应

13、建建立消毒毒剂使用用登记册册，登记记配制浓浓度、配配制日期期、有效日期期、操作作人姓名名等内容容，并严严格按照照无菌技技术操作作程序和和所需浓浓度配制。7.医院院使用消消毒器械械时也应应建立使使用登记记册，登登记消毒毒对象、消毒时时间、操操作者和定定期消毒毒效果的的监测结结果以备备查验。8.使用用部门应应严格按按照消毒毒、灭菌菌药械的的使用范范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒、灭灭菌药械械的使用用浓度、配制方方法、消消毒对象象、更换换时间、影响因因素等，发现现问题及及时报告告医院感感染管理理科。9.禁止止医院使使用过期期、淘汰汰、无合合格证明明的消毒毒、灭菌菌药械。五、一次次性使用用无菌医

14、医疗用品品管理制制度1.医院院所用一一次性使使用无菌菌医疗用用品必须须统一采采购，临临床科室室不得自自行购入入和试用。一次性性使用无无菌医疗疗用品只只能一次次性使用用。2.医院院感染管管理办公公室认真真履行对对一次性性使用无无菌医疗疗用品的的采购管管理、临临床应用和和回收处处理的监监督检查查职责。3.医院院采购的的一次性性无菌医医疗用品品的三证证复印件件应在医医院感染染管理办办公室备案，即即医疗疗器械生生产许可可证、医疗疗器械产产品注册册证医疗器器械经营许可证证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。4.在采采购一次次性使用用无菌医医疗用品品时，必必须进行行验收，除订货货合同

15、、发货地地点及货款款汇寄帐帐号应与与生产企企业和经经营企业业相一致致，查验验每箱（包）产产品的检验合合格证，内外包包装应完完好无损损，包装装标识应应符合国国家标准准，进口口产品应有中中文标识识。5.医院院设置一一次性使使用无菌菌医疗用用品库房房，建立立出入库库登记制制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不得将标识不不清、包包装破损损、失效效、霉变变的产品品发放到到临床使使用。6.临床床使用一一次性无无菌医疗疗用品前前应认真真检查，若发现现包装标标识不符符合标准，包装装有破损损、过效效期和产产品有无无不洁等等不得使使用；若若使用中中发生热

16、热原反应、感感染或其其它异常常情况时时，应立立即停止止使用，并按规规定详细细记录现现场情况，必必须及时时留取样样本送检检，均应应及时报报告医院院感染管管理办公公室。7.医院院发现不不合格产产品或质质量可疑疑产品时时，应立立即停止止使用，并及时时报告药药品监督管管理部门门，不得得自行作作退、换换货处理理。8.一次次性使用用无菌医医疗用品品使用后后，按国国务院医疗废废物管理理条例规定处处置。9.对骨骨科内固固定器材材、心脏脏起搏器器、血管管内导管管、支架架等植入入性或介介入性的的医疗器械械，必须须建立详详细的使使用记录录。记录录必要的的产品跟跟踪信息息，使产产品具有可追追溯性。器材条条形码应应贴在

17、病病历上。六、医疗疗废物管管理制度度1. 医医院应应应当按照照医疗疗废物管管理条例例和医疗卫卫生机构构医疗废废物管理理办法的规规定对医医疗废物物进行严严格的管管理，未未经消毒毒或无害害化处理理，不得得排放、清淘淘或作农农肥。2. 医医院必须须设置污污水、污污泥处理理装置，并有专专人负责责。3. 污污水处理理人员必必须经过过岗前培培训，正正确掌握握有关卫卫生知识识及设备备操作技技术。4. 处处理后的的污水、污泥应应符合国国家医医院污水水排放标标准，并定期期检测。5. 化化学毒性性废物的的管理遵遵照危危险化学学品安全全管理条条例执执行。放放射性废废物的管理遵遵照放放射性同同位素与与射线装装置放射射

18、防护条条例执执行。七、医院院感染的的分级防防护管理理制度1. 根根据卫生生部医医院感染染管理规规范及及消毒毒技术规规范制制定以下下内容：1.1 工作人人员上岗岗着装符符合要求求（工作作帽、白白衣，必必要时戴戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋鞋、防护护镜、防防护面罩罩）。1.2 工作人人员的发发生医院院感染事事件以及及锐器伤伤、化学学烧伤及及时报告告医院感感染管理办办公室应应立即报报告医院院感染管管理办公公室。1.3 在进行行消毒工工作时工工作人员员应采取取自我防防护措施施，防止止因消毒毒操作不不当可能造造成的人人身伤害害。2. 各各类人员员均应严严格执行行医院感感染管理理制度，做好个个人防护护和公共

19、共环境的的保护，完完成操作作或离开开工作区区域时应应及时摘摘手套，严禁工工作人员员穿工作作服进入食堂堂、宿舍舍和医院院外环境境。3. 医医院感染染实行分分级防护护的原则则3.1 基本防防护适用对象象：在医医院传染染病区、发热门门(急)诊以外外的从事事诊疗工工作的医医护技人员员防护配备备：白大大衣、工工作裤、内层圆圆领工作作服、工工作鞋、戴工作作帽和医用口罩罩。防护要求求：按照照标准预预防的原原则。3.2 加强防防护防护对象象：进行行接触血血液、体体液、排排泄物、分泌物物等可视视污染物物的操作时的医医、护、技人员员；进入入传染病病区的医医护技工工作人员员；传染染病流行期间间的发热热门诊、SARR

20、S 病病房的工工作人员员(医、护护、技、工、勤勤)；转运疑似似SARRS 和和临床诊诊断SAARS 病人的的医务人人员如司司机。着装要求求：在基基本防护护的基础础上根据据诊疗危危险程度度，使用用以下防防护用品。隔离离衣（进进入传染染病区时时）、防防护镜（进入传传染病区区时，进进行可能被体液液喷溅操操作时）、外科科口罩（进入传传染病区区时）、手套（医技人员皮肤肤破损或或接触体体液、血血液可能能污染时时）、面面罩（有有可能被被体液、血液分泌泌物喷溅溅时、鞋鞋套（进进入传染染病房或或病区）。3.3 严密防防护防护对象象：进行行有创操操作如给给呼吸道道传染病病病人进进行气管管插管、切开吸痰时。防护要求

21、求：在加加强防护护的基础础上，可可使用面面罩。八、预防防重点部部位医院院感染的的制度1.呼吸吸机相关关性肺炎炎1.1 严格执执行人工工机械通通气的适适应症，只有在在必须时时才能使使用，早早用早脱机，尽尽量采用用无创通通气的措措施。1.2 有人工工机械通通气操作作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。1.3 对建立立人工气气道患者者，有严严格的无无菌操作作规程。1.4 重复使使用的呼呼吸回路路管道、雾化器器，达到到灭菌或或高水平平消毒要要求，每周更换换12 次，回路管管道如有有明显分分泌物污污染则及及时更换换。1.5 联接呼

22、呼吸机的的管道上上的冷凝凝水应及及时引流流、倾去去，并有有制度保保证。1.6 定期进进作重点点部位病病原学检检查，在在符合“呼吸机机相关性性肺炎”诊断标准时，应在44 小时时内获得得抗菌药药治疗，72 小时无无效重复复病原学学检查。1.7 有完整整的操作作与观察察处置记记录。1.8 有呼吸吸机相关关性肺炎炎（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与反馈。2.血管管内导管管所致血血行感染染2.1 严格执执行留置置血管内内导管的的适应症症，只有有在必须须时才能能使用，并尽早拔除除。2.2 有留置置血管内内导管（尤其是是中心静静脉导管管和周围围动脉导导管）的的操作指南、护理规规范及相相关感

23、染染的控制制方法，并对相相关人员员进行培培训与授授权，使使其能够够熟知和和严格遵遵循。2.3 应用半半透明的的半浸透透性的聚聚亚安酯酯敷料，覆盖纱纱布或覆覆膜变湿湿、弄脏时，能及时时更换。2.4 三通锁锁闭保持持清洁，发现污污垢或残残留血迹迹时，能能及时更更换。2.5 定期进进作重点点部位病病原学检检查，在在符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断断标准时时，应在在4 小时时内获得得抗菌药药治疗，72 小时无无效重复复病原学检查查。2.6 有完整整的操作作与观察察处置记记录。2.7 有导管管相关血血流感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析与反馈馈。3.留置置导尿管管所致尿尿路

24、感染染3.1 严格执执行留置置导尿管管的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用，并尽尽早拔除。3.2 有留置置导尿管管的操作作常规、护理规规范及相相关感染染的控制制方法，并对相关人人员进行行培训，使其能能够熟知知和严格格遵循。3.3 插管时时应注意意无菌操操作，动动作轻柔柔，避免免损伤，正确固固定导尿尿管，并采用连连续密闭闭的尿液液引流系系统。3.4 导尿管管与集尿尿袋的接接口不要要轻易脱脱开。应应保持尿尿流不受受阻断的的引流。3.5 不使用用抗菌药药物作连连续膀胱胱冲洗预预防感染染。集尿尿袋低于于膀胱水水平，不接触地地面。3.6 保持会会阴部清清洁干燥燥，尤其其是尿道道口。3.7 定期进进作

25、重点点部位病病原学检检查，采采集尿标标本作培培养时，应在导导尿管远端接接口处用用无菌空空针抽取取尿液，在符合合“留置导导尿管所所致尿路路感染”诊断断标准时时，应及及时获得得治疗，72 小时无无效重复复病原学学检查。3.8 有完整整的操作作、观察察与处置置记录。3.9 有留置置导尿管管所致尿尿路感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的的监测、分析析与反馈馈。4.手术术部位感感染4.1 择期手手术病人人，术前前住院日日应少于于3 天，I 切口口手术前前有感染染症状的应暂缓缓手术。4.2 如无指指征，应应术前洗洗澡，并并使用抗抗菌皂。4.3 避免不不必要的的术前备备皮。或或在手术术当天或或手术室

26、室内备皮皮。备皮皮采用不损伤伤皮肤的的脱毛方方法。4.4 严格按按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则中有关关围手术术期预防防性抗菌药物物的使用用规范要要求使用用抗菌药药。4.5 有手术术切口护护理和引引流的操操作规程程，并严严格实施施；换药药应严格格无菌操作技技术。4.6 按照手手术风险险程度（NNIIS）分分级登记记手术术术后感染染，有手手术部位位感染（发发病率、病原菌菌及其耐耐药性）的监测测、分析析与反馈馈。5.血液液净化（逶析）相关感感染5.1 严格执执行血液液净化（逶析）的适应应症，只只有在必必须时才才能使用用。5.2 有血液液净化（逶析）的操作作指南、护理规规范及相相关感染染的控制制

27、方法，并对对相关人人员进行行培训与与授权，使其能能够熟知知和严格格遵循。5.3 血液透透析机与与水处理理设备应应符合国国家产品品质量规规定的要要求。5.4 严格按按照血液液透析器器及管路路产品说说明使用用，对可可重复使使用的产产品，有严格的的操作与与检测规规范，定定期进行行病原学学检查，有完整整的监测测记录5.5 有完整整的血液液净化所所致的相相关感染染应急管管理预案案与处理理程序。5.6 透析液液的配制制符合要要求，透透析用水水化学污污染物、透析液液细菌及及内毒素检测测达标。5.7 有血液液净化（逶析）所致相相关感染染（发病病率、病病原菌及及其耐药药性）的监测、分析与与反馈。九、医院院感染管

28、管理委员员会的职职责1. 认认真贯彻彻医院感感染管理理方面的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定本医院院预防和控制制医院感感染的规规章制度度、医院院感染诊诊断标准准并监督督实施；2. 根根据预防防医院感感染和卫卫生学要要求，对对本医院院的建筑筑设计、重点科科室建设设的基本标准准、基本本设施和和工作流流程进行行审查并并提出意意见；3. 研研究并确确定本医医院的医医院感染染管理工工作计划划，并对对计划的的实施进进行考核核和评价；4. 研研究并确确定本医医院的医医院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、重点部部位、危险因素素以及采采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人员在在预防和和控

29、制医医院感染工作作中的责责任；5. 研研究并制制定本医医院发生生医院感感染暴发发及出现现不明原原因传染染性疾病病或者特特殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案；6. 建建立会议议制度，定期研研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的问题；7. 根根据本医医院病原原体特点点和耐药药现状,配合药药事管理理委员会会提出合合理使用用抗菌药物的的指导意意见；8. 其其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。十、医院院感染管管理部门门、分管管部门及及医院感感染管理理专（兼兼）职人人员主要要职责1.定期期讨论在在贯彻医医院（医医院感染染部分）的质量量方针和和落实质质量目标标、执行行质量指标标过程

30、中中存在的的问题，提出改改进意见见与措施施，并有有反馈记记录文件件。2.对有有关预防防和控制制医院感感染管理理规章制制度的落落实情况况进行检检查和指指导；3.对医医院感染染及其相相关危险险因素进进行监测测、分析析和反馈馈，针对对问题提提出控制制措施并指指导实施施；4.对医医院感染染发生状状况进行行调查、统计分分析，并并向医院院感染管管理委员员会或者者医疗机构构负责人人报告；5.对医医院的清清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导；6.对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导；7.对医医务人员员有关预预防医院院感染的的职业卫卫生安全全防护工工作提供供指导；8.对医医院感染染暴发事事件进行行报告和和调查分分析，提提出控制制措施并并协调、组织有有关部门进进行处理理；9.对医医务人员员进行预预防和控控制医院院感染的的培训工工作；10. 参与抗抗菌药物物临床应应用的管管理工作作；11. 对消毒毒药械和和一次性性使用医医疗器械械、器具具的相关关证明进进行审核核；11.组组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作；12.完完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。