医院感染管理职责及制度汇编.docx

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1、第一部分分医院感感染管理理各级各各类人员员职责一、管理理委员会会工作职职责二、感染染管理科科（办公公室）主主任职责责三、感染染管理专专职人员员的工作作职责四、感染染管理小小组工作作职责五、感染染兼职医医师职责责六、感染染兼职护护士职责责七、感染染兼职检检验人员员职责八、医务务科（部部）工作作职责九、护理理部工作作职责十、总务务后勤科科工作职职责十一、药药剂科工工作职责责十二、检检验科工工作职责责十三、感感染性疾疾病科工工作职责责十四、医医务人员员在医院院感染管管理中应应履行的的职责十五、多多重耐药药菌管理理相关部部门职责责感 控控办20111年5月一、管理理委员会会工作职职责（一）、依据有有关

2、政策策法规，制定全全院监督督制度、监控规规划等，并组织织实施。对医院院重点部部门和科科室加强强管理，严格消消毒隔离离制度及及传染病病报告制制度，在在合理使使用抗生生素管理理中发挥挥监督管管理作用用。（二）、根据综合医医院建筑筑标准有关卫卫生学标标准及预预防医院院感染的的要求，对医院院的改建建、扩建建和新建建，提出出建设性性意见。（三）、对医院院感染管管理科拟拟定的全全院医院院感染管管理工作作计划进进行审定定，对其其工作进进行考评评。并通通过专职职管理人人员对全全院所收收集、整整理的资资料，特特别是易易感人群群重点区区域、医医院主要要病原菌菌及感染染发病率率等提出出对策，制定措措施。（四）、监督

3、检检查有关关医院感感染工作作制度落落实情况况，定时时召开医医院感染染管理委委员会会会议，根根据各项项卫生学学标准，对医院院现状进进行分析析、考评评，并提提出和完完善整改改措施。负责协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的重大事事项；遇遇有紧急急问题随随时召开开感染管管理委员员会会议议。（五）、医院感感染管理理委员会会负责感感染管理理人员的的业务培培训，提提供技术术咨询，监督、检查各各项规章章制度落落实情况况。（六）、医院感感染管理理委员会会要制定定严格抗抗生素使使用管理理规定，防止因因滥用抗抗生素而而引起耐耐药菌株株增多、致病菌菌群失调调等情况况。同时时，对临临床医生生进行有有关合理理使用

4、抗抗感染药药物的讲讲座。二、感染染管理科科（办公公室）主主任职责责（一）、在主管管院长及及医院感感染管理理委员会会领导下下、负责责本科的的业务与与行政领领导工作作。（二）、制定全全院及本本科医院院感染控控制计划划，并负负责贯彻彻落实、总结考考评。（三）、及时掌掌握有关关医院感感染信息息，对本本医院监监测结果果，定期期分析总总结与反反馈。（四）、对医院院感染管管理工作作不足提提出改进进意见，并协调调全院医医院感染染管理工工作。（五）、组织贯贯彻实行行有关医医院管理理政策及及法规。（六）、负责全全院医院院感染知知识培训训。（七）、对发生生重大医医院感染染事件要要立即亲亲临现场场，提出出调查方方案和

5、有有效控制制措施，并及时时上报。（八）、结合临临床实际际开展教教学和科科研工作作。三、感染染管理专专职人员员的工作作职责（一）、根据国国家和本本地区卫卫生行政政部门有有关医院院感染管管理的法法规、标标准，拟拟定全院院医院感感染控制制规划、工作计计划，组组织制定定医院及及各科室室医院感感染管理理规章制制度，经经批准后后，具体体组织实实施、监监督和评评价。（二）、负责全全院各级级各类人人员预防防、控制制医院感感染知识识与技能能的培训训、考核核。（三）、负责进进行医院院感染发发病情况况的监测测，定期期对医院院环境卫卫生学、消毒、灭菌效效果进行行监督、监测，及时汇汇总、分分析监测测结果，发现问问题，制

6、制定控制制措施，并督导导实施。（四）、对医院院发生的的医院感感染流行行、暴发发进行调调查分析析，提出出控制措措施，并并组织实实施。（五）、参与药药事管理理委员会会关于抗抗感染药药物应用用的管理理，协助助拟定合合理用药药的规章章制度，并参与与监督实实施。（六）、对购入入消毒药药械、一一次性使使用医疗疗、卫生生用品进进行审核核，对其其储存、使用及及用后处处理进行行监督。（七）、开展医医院感染染的专题题研究。（八）、及时向向主管领领导和医医院感染染管理委委员会上上报医院院感染控控制的动动态，并并向全院院通报。四、感染染管理小小组工作作职责临床科室室应建立立医院感感染管理理小组，由科主主任、护护士长及

7、及本科兼兼职监控控医生、护士组组成，在在科主任任领导下下开展工工作，其其主要职职责是：（一）、落实医医院有关关规章制制度，操操作规程程。根据据本科室室医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并组织织实施。（二）、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降低本本科室医医院感染染发病率率；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告医院院院感办，并积极极协助调调查。（三）、监督检检查本科科室抗感感染药物物使用情情况。对对医院感感染病例例留取临临床标本本，并进进行细菌菌学检查查和药敏敏试验。（四）、组织本本科室预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。（五）、督促本本科室人人员执

8、行行无菌操操作技术术、消毒毒隔离制制度。并并做好登登记、消消毒、防防病工作作。（六）、对本科科预防医医院感染染的各项项工作进进行监督督检查，对可疑疑病例、感染环环节进行行监测并并采取有有效防治治措施。（七）、做好对对卫生员员、配膳膳员、陪陪住、探探视者的的卫生学学管理。（八）、定期进进行空气气、物体体表面、医务人人员手、消毒灭灭菌后械械的监测测，有针针对性进进行目标标监测，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病例。五、感染染兼职医医师职责责（一）、在科主主任及医医院感染染专职人人员指导导下，负负责本科科医院感感染监控控计划实实施。（二）、监督和和检查本本病房医师无无菌操作作技术和和抗

9、菌药药物合理理使用情情况。（三）、对疑似似和确诊诊医院感感染病人人应及时时进行细细菌培养养和药敏敏实验，判断可可疑传播播途径，采取措措施控制制医院感感染的续续发和蔓蔓延。（四）、一旦发发生医院院感染爆爆发和流流行时，应立即即通知科科主任和和医院感感染管理理科，积积极协助助专职人人员开展展流行病病学调查查和落实实控制措措施。（五）、根据院院方规定定完成各各种医院院感染监监测资料料的上报报工作。六、感染染兼职护护士职责责（一）、在科护护士长及及医院感感染专职职人员指指导下，监督本本病房医医院感染染管理制制度、消消毒隔离离制度、无菌操操作常规规等的落落实。（二）、对疑似似或确诊诊医院感感染病例例，监

10、督督住院医医师及时时填表上上报，并并留取标标本送细细菌学检检查及药药敏实验验。（三）、监督检检查病房房日常消消毒、终终末消毒毒、传染染与感染染病人、特殊多多重耐药药菌株感感染病人人的隔离离消毒管管理情况况。（四）、做好高高危易感感人群的的保护性性隔离。（五）、监督检检查病房房配置和和使用消消毒药械械情况，及一次次性医疗疗用品使使用和处处理情况况。（六）、检查病病房卫生生员、清清洁消毒毒与卫生生情况。（七）、负责对对本科病病人有关关医院感感染知识识的宣传传，并组组织科内内人员参参加有关关医院感感染培训训。（八）、监控护护士应每每月对本本科室治治疗室、换药室室、手术术室、抢抢救室、重症监监护室、注

11、射室室、无菌菌器械敷敷料室、供应室室等做空空气培养养一次，检测达达标有报报告及登登记。（九）、监控护护士应对对科室使使用中的的消毒液液浓度进进行监测测，检测测达标有有报告及及登记。对不达达标的消消毒液应应及时更更换。（含氯消消毒液应应每日监监测，戊戊二醛应应每周四监测测，并保保存监测测试纸。）。（十）、监控护护士应对对科室使使用中的的紫外线线灯管进进行日常常监测、紫外灯灯管照射射强度监监测和生生物监测测。日常常监测包包括灯管管应用时时间、累累计照射射时间和和签名。对使用用中的紫紫外灯管管每季度度进行一一次强度度监测，强度不不得低于于70 uw/cm。七、感染染兼职检检验人员员职责（一）、在医院

12、院感染管管理委员员会及科科主任领领导下，负责医医院感染染的微生生物学检检测工作作，并对对检测工工作进行行分析，如发现现特殊微微生物、多种耐耐药菌株株和有流流行倾向向时，应应及时上上报医院院感染管管理科。（二）、保证对对临床送送检标本本诊断的的准确性性和药敏敏实验的的可靠性性。发现现标本收收集和运运送不符符合要求求时，应应通知病病房重新新送检。（三）、做好全全院有关关空气、物体表表面、消消毒药械械等细菌菌检测工工作。（四）、当发生生医院感感染爆发发流行时时，应积积极配合合医院感感染专职职人员做做好有关关样本采采集及细细菌培养养，对可可疑传染染源、传传播途径径进行分分析。（五）、监督检检查本科科消

13、毒灭灭菌及污污染物品品的处理理。（六）、协助医医院感染染管理科科完成有有关调查查及科研研工作。八、医务务科（部部）工作作职责医务科（部）在在医院感感染管理理工作中中应履行行下列职职责（一）、协助组组织医师师和医技技部门人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。（二）、监督、指导医医师和医医技人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程、抗感感染药物物合理应应用、一一次性医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的规章章制度。（三）、发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，统筹协协调感染染科组织织相关科科室、部部门开展展感染调调查与控控制的工工作；根根据需要要进行医医师人力力调配；组织对对病人的的

14、治疗和和善后处处理。九、护理理部工作作职责护理部在在医院感感染管理理工作中中应履行行下列职职责（一）、协助组组织全院院护理人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。（二）、监督、指导护护理人员员严格执执行无菌菌技术操操作、消消毒、灭灭菌与隔隔离、一一次性使使用医疗疗用品的的管理等等有关医医院感染染管理的的规章制制度。（三）、发生医医院感染染流行或或暴发趋趋势时，根据需需要进行行护士人人力调配配。十、总务务后勤科科工作职职责总务后勤勤科在医医院感染染管理工工作中应应履行下下列职责责（一）、负责组组织医院院废弃物物的收集集、运送送及无害害化处理理工作。1、盛装装医疗废废物的包包装袋或或容器要要

15、保证质质量，盛盛装前进进行认真真检查，确保无无破损、无渗漏漏和其它它缺陷的的才能使使用。2、负责责管理好好本单位位和个人人不能买买卖医疗疗废物，严禁专专业收集集人员与与非专职职人员个个人行为为收集、贮存医医疗废弃弃物品。3、禁止止向环境境排放医医疗废物物或者将将医疗废废物混入入生活垃垃圾内。4、协助助监督执执行各临临床科室室严格区区分医疗疗废物及及生活垃垃圾，并并按有关关规定根根据不同同内容进进行分袋袋盛装（黄色袋袋装医用用垃圾，黑色袋袋装生活活垃圾，红色袋袋装放射射垃圾）。盛装装的医疗疗废物不不超过袋袋子或容容器的33/4，并加盖盖管理。5、医疗疗废物不不得露天天存放，需分类类收集，不能把把

16、医疗废废物裸露露在袋外外，更不不能将医医疗废物物倾到在在地面上上，医疗疗废物暂暂时贮存存期不得得超过22天，转转运后应应对贮存存房进行行清洁与与消毒。6、医疗疗废物在在转运过过程中，使用专专用运送送工具，按规定定时间，路线运运送并认认真交接接、登记记，不得得流失、渗漏、泄露及及扩散，出现问问题应及及时报告告相关部部门与院院感办。运送工工具每次次使用后后及时进进行清洁洁和消毒毒。7、对医医疗废物物的来源源、种类类、重量量或数量量、交接接时间、最终去去向以及及经办人人等项目目进行登登记和资资料整理理并保存存3年。8、建立立健全医医疗废物物收集管管理制度度，责任任到人。（二）、负责组组织污水水的处理

17、理工作、排放工工作，符符合国家家“污水排排放标准准”的要求求。（三）、监督医医院食堂堂的卫生生管理工工作，符符合国家家中华华人民共共和国食食品卫生生法要要求。（四）、对洗衣衣房的工工作进行行监督管管理，符符合医院院感染管管理要求求。十一、药药剂科工工作职责责药剂科在在医院感感染管理理工作中中应履行行下列职职责（一）、负责本本院抗感感染药物物的应用用管理，定期总总结、分分析和通通报应用用情况。（二）、及时为为临床提提供抗感感染药物物信息。（三）、督促临临床人员员严格执执行抗感感染药物物应用的的管理制制度和应应用原则则。十二、检检验科工工作职责责检验科在在医院感感染管理理工作中中应履行行下列职职责

18、（一）、负责医医院感染染常规微微生物学学检测。（二）、开展医医院感染染病原微微生物的的培养、分离鉴鉴定、药药敏试验验及特殊殊病原体体的耐药药性监测测，定期期总结、分析，向有关关部门反反馈，并并向全院院公布。（三）、发生医医院感染染流行或或爆发时时，承担担相关检检测工作作。十三、感感染性疾疾病科工工作职责责（一）医医师职责责1、认真真履行医医师的义义务，在在诊疗工工作中规规范执业业。尊重重患者的的知情权权和选择择权，注注意保护护患者隐隐私。2、遵守守医院各各项规章章制度，并能熟熟练掌握握传染病病防治的的法律、法规、规章和和规定。3、及时时筛查传传染病病病人，正正确诊疗疗和转诊诊传染病病病人。4、

19、认真真填写传传染病报报告卡，并按规规定的时时限和内内容及时时、准确确报告传传染病。5、严格格执行消消毒隔离离制度，在做好好自身防防护工作作的同时时，配合合护士做做好消毒毒隔离工工作。6、对就就诊患者者进行感感染性疾疾病的健健康教育育。（二）护护士职责责1、认真真履行护护士的义义务，在在护理工工作中规规范执业业。尊重重患者的的知情权权和选择择权，注注意保护护患者的的隐私。2、遵守守医院各各项规章章制度，熟练掌掌握感染染性疾病病护理知知识、技技能和传传染病防防治的法法律、法法规。3、负责责感染性性疾病患患者的登登记工作作，登记记内容包包括患者者姓名、性别、年龄、家庭住住址、联联系电话话、身份份证号

20、码码等。4、帮助助、指导导呼吸道道发热患患者戴口口罩，并并引导患患者到指指定地点点侯诊。5、认真真做好消消毒隔离离工作，熟练掌掌握常用用消毒液液的配制制、使用用方法和和注意事事项，并并监督消消毒隔离离措施落落实到位位。6、按医疗废废物管理理条例做好医医疗废物物管理工工作。7、对就就诊患者者进行感感染性疾疾病的卫卫生宣传传教育。（三）卫卫生员职职责1、遵守守各项规规章制度度。2、在护护士的指指导下，进行清清洁、消消毒工作作，所用用器械、工具分分区使用用。3、严格格遵守医医疗废物物管理规规定，及及时按分分类清运运各种医医疗废物物。4、做好好有关清清洁、消消毒工作作的记录录。十四、医医务人员员在医院

21、院感染管管理中应应履行的的职责（一）、严格执执行消毒毒、灭菌菌、隔离离、无菌菌操作（包括洗洗手）技技术和规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度。(二)、掌握抗抗菌药物物临床合合理运用用原则，做到合合理、安安全、经经济使用用。 （三）、掌握医医院感染染诊断标标准。（四）、发现医医院感染染病例，及时送送病原学学检查及及药敏实实验，查查找感染染源、感染途径径，控制制蔓延，积极治治疗病人人，并于于24小小时内填填报医院院感染病病例登记记表，送送至医院院感染管管理办公公室；发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及时报报告医院院感染管管理办公公室，并并协助调调查。发发现法定定传染病病，按中华人人民共和和

22、国传染染病防治治法的的规定报报告。（五）、参加预预防、控控制医院院感染知知识的培培训。（六）、掌握自自我防护护知识，正确进进行各项项技术操操作，预预防锐器器刺伤。（七）、宣传、教育、指导病病人、探探视者和和其他工工作人员员运用预预防感染染传播的的技术。（八）、工作人人员自身身感染时时应接受受合适的的治疗，采取有有效控制制措施，防止将将自身感感染传播播给他人人。（九）、医疗废废物严格格分类收收集，减减少污染染及损伤伤。十五、多多重耐药药菌管理理相关部部门职责责一、检验验科微生生物实验验室在多多重耐药药菌监测测工作中中的职责责： 1、负负责全院院病原微微生物的的检测，准确判判断多重重耐药菌菌感染标

23、标本，并并建立多多重耐药药菌感染染信息登登记本； 2、在在多重耐耐药菌感感染检验验报告单单加盖“多重耐耐药菌印印章，并并通知医医院感染染管理办办公室及及患者所所在科室室感染信信息； 3、下下一季度度第一个个月100日前汇汇总、分分析前一一季度耐耐药菌趋趋势，不不同病原原菌的构构成比：（1）主主要革兰兰阳性菌菌的构成成比及对对抗菌药药物的耐耐药率。（2）主主要革兰兰阴性菌菌的构成成比及对对抗菌药药物的耐耐药率。（3）MMRSAA占金黄黄色葡萄萄球菌的的构成比比及分离离绝对数数，对抗抗菌药物物的耐药药率。（4）泛泛耐药鲍鲍曼不动动杆菌和和泛耐药药铜绿假假单胞菌菌的构成成比及分分离绝对对数。（5）V

24、VRE占占肠球菌菌属细菌菌的构成成比及分分离绝对对数，对对抗菌药药物的耐耐药率。（6）主主要革兰兰阴性细细菌产EESBLLs的构构成比及及分离绝绝对数，对抗菌菌药物的的耐药率率。 4、负负责多重重耐药菌菌耐药机机制及标标本规范范采集知知识的培培训。二、医院院感染管管理办公公室在多多重耐药药菌监测测工作中中的职责责： 1、负责多多重耐药药菌监测测，由检检验科获获取多重重耐药菌菌感染信信息后下下临床科科室督导导多重耐耐药菌预预防与控控制措施施的落实实，包括括手卫生生、隔离离措施、无菌操操作、保保洁与环环境消毒毒的制度度。 2、每季度度对全院院和重点点部门多多重耐药药菌的检检出情况况和感染染趋势进进

25、行分析析、反馈馈，持续续改进预预防与控控制措施施。 33、负责责多重耐耐药菌医医院感染染预防与与控制相相关知识识的培训训。三、药剂剂科在多多重耐药药菌监测测工作中中的职责责： 11、根据据本院细细菌耐药药趋势调调整临床床抗菌药药物的使使用。 2、对对多重耐耐药菌感感染的高高发科室室给予抗抗菌药物物的合理理使用指指导。 3、负负责抗菌菌药物合合理使用用，避免免细菌耐耐药相关关知识的的培训。四、护理理部在多多重耐药药菌监测测工作中中的职责责： 1、将将多重耐耐药菌(MDRRO)消消毒隔离离制度的的落实纳纳入护理理质量考考核内容容，督导导科室对对制度的的落实。 2、积积极主动动参加多多重耐药药菌管理

26、理各相关关部门联联系会，反馈护护理三级级考核多多重耐药药菌(MMDROO)消毒毒隔离制制度落实实情况。五、临床床科室在在多重耐耐药菌监监测工作作中的职职责： 1、临临床科室室应对高高危人群群进行筛筛查，尤尤其是对对转院患患者应及及时送检检相应病病原学标标本(有样必必采)，并追追踪检验验结果，及时发发现早期诊诊断多重重耐药菌菌感染患患者 2、临临床科主主管医生生在获取取多重耐耐药菌感感染信息息后及时时通知护护理组采采取相应应消毒隔隔离防护护措施。 3、在在诊疗护护理工作作中严格格执行多重耐耐药菌(MDRRO)消消毒隔离离制度。 4、对对多重耐耐药菌感感染患者者在治疗疗期间要要定期复复查，及及时调

27、整整治疗方方案及解解除隔离离。 5、积积极参加加多重耐耐药菌相相关知识识的培训训，并应应用于临临床诊疗疗护理工工作。第二部分分医院感感染管理理规章制制度一、肠道道门诊感感染管理理制度二、医院院废弃物物管理制制度三、口腔腔科感染染管理制制度四、内窺窺镜室感感染管理理制度五、手术术室感染染管理制制度六、供应应室感染染管理制制度七、检验验科感染染管理制制度八、消毒毒灭菌与与隔离制制度九、重症症监护室室ICUU感染管管理制度度十、血库库感染管管理制度度十一、导导管室感感染管理理制度十二、治治疗室感感染管理理制度十三、换换药室感感染管理理制度十四、注注射室感感染管理理制度十五、病病房感染染管理制制度十六

28、、血血液净化化室感染染管理制制度十七、门门诊感染染管理制制度十八、感感染性疾疾病科工工作制度度十九、病病理科感感染管理理制度二十、洗洗衣房感感染管理理制度二十一、医院环环境保洁洁、消毒毒感染管管理制度度二十二、感染知知识培训训制度二十三、医院感感染暴发发、流行行的报告告制度二十四、细菌耐耐药监测测与预警警管理制制度二十五、重耐药药菌合作作机制制制度二十六、多重耐耐药菌管管理定期期联席会会制度一、肠道道门诊感感染管理理制度（一）、肠道门门诊应选选择在医医院门诊诊楼的一一侧或最最前方，形成独独立单元元，标识识突出醒醒目；应应设有诊诊疗室、治疗室室、清洗洗消毒室室（流水水洗手）、卫生生间；配配有污物

29、物桶，消消毒药剂剂、急救救药、取取样器材材、消毒毒设施等等。（二）、医院业业务副院院长负责责肠道门门诊领导导工作，医院感感染管理理委员会会（或防防保科及及相关科科室）全全面负责责肠道门门诊具体体工作；肠道门门诊诊室室设施及及工作人人员应相相对固定定。（三）、每年五五月一日日至十月月三十一一日为肠肠道门诊诊独立工工作期。（四）、肠道门门诊应设设立门诊诊日志、传染病病疫情登登记本、报告卡卡、消毒毒记录等等制度。发现传传染病按按规定的的时限报报告。（五）、肠道门门诊应做做好消毒毒隔离工工作。 1、医务人人员在诊诊查、治治疗病人人时穿隔隔离衣和和工作鞋鞋、戴工工作帽和和口罩；检查每每一位患患者后用用0

30、.11%含氯氯消毒剂剂泡手，或碘伏伏消毒33分种；泡手的的消毒液液及擦手手的毛巾巾每日更更换。 2、室内空空气消毒毒每天22次；室室内桌、椅、门门把手用用0.22%含氯氯消毒剂剂擦拭消消毒每天天2次，用用过的器器械用00.2%含氯消消毒剂浸浸泡、清清洗后送送压力蒸蒸气灭菌菌，不能能浸泡消消毒的器器械用00.2%含氯消消毒剂擦擦拭消毒毒，每日日下班前前地面用用0.22%含氯氯消毒剂剂拖擦。 3、发现可可疑烈性性肠道传传染病患患者后，更换下下来的隔隔离衣和和床单用用0.22%含氯氯消毒剂剂浸泡11小时；对患者者的呕吐吐物、排排泄物，先采样样，后用用2g/LL含氯消消毒剂浸浸泡2小时,达到无无害化处

31、处理。 4、留院观观察的烈烈性肠道道传染病病患者走走后要做做好终末末消毒处处理。可可用155%过氧氧乙酸77ml/m熏蒸消消毒，布布类、器器械包好好送供应应室灭菌菌处理。 5、各种病病历、化化验单、登记册册等可用用臭氧或或过氧乙乙酸熏蒸蒸消毒处处理后使使用或发发出。 6、所使用用的灭菌菌钳、夹夹、镊子子等可用用2%戊二二醛浸泡泡消毒处处理。（六）、一次性性医疗用用品用后后应及时时消毒、毁型达达无害化化处理（针头用用毁型机机毁型），可燃燃性垃圾圾按规定定装袋，密闭送送焚烧炉炉焚烧处处理。（七）、违反传染病病防治法法、消毒管管理办法法有关关规定的的依法给给予行政政处罚。二、医院院废弃物物管理制制度

32、按照医医院废物物管理条条例、医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法及医疗废废物管理理行政处处罚办法法的有有关规定定，为加加强对医医院污水水、污物物的管理理，防止止污染物物扩散，避免交交叉感染染。特制制定此管管理制度度，希望望各科遵遵照执行行。（一）、医院污污水的管管理 1、全院污污水的最最终处理理达（GGB89978-19996及GB1184666-220011要求）无害化化排放。 2、对医院院污水及及处理污污水过程程中产生生的污泥泥必需严严格管理理，未经经消毒或或无害化化处理前前，不准准排放、清掏、不准用用作肥料料。（二）、医院污污物管理理的实施施办法 1、分类收收集（1）医医院污物物应分类

33、类收集，生活垃垃圾和医医疗垃圾圾要严格格分开，不得混混合，如如出现混混合应视视为医疗疗垃圾处处理。（2）不不同废弃弃物使用用不同颜颜色的污污物袋（黑色袋袋装生活活垃圾，黄色袋袋装医用用垃圾，红色袋袋装放射射垃圾）盛装。隔离的的传染病病人或疑疑似传染染病人的的医疗废废物应使使用双层层包装袋袋，并及及时密封封。（3）有有机垃圾圾收集容容器必须须密封有有盖，防防渗漏、防蝇、防鼠，并便于于运输及及无害化化处理。（4）医医疗废物物在医院院内的转转运过程中中要使用用专用运运送工具具，按规规定时间间、路线线运送并并认真交交接登记记，不得得流失、渗漏、泄露及及扩散，出现问问题及时时报告相相关部门门及院感感办。

34、（5）、对医疗疗废物的的来源、种类、重量或或数量、交接时时间、最最终去向向以及经经办人等等项目进进行登记记及将医医疗废物物交由医医疗废物物处置单单位时应应建立交交接登记记，登记记本要保保管3年。2、无害害化处理理（1）严严格分类类放置，分类收收集，盛盛装的医医疗废物物达到包包装容器器的3/4时，注意有有效的封封口方式式，要紧紧实严密密。每天天运转使使用后的的工具及及时进行行清洗和和消毒。（2）生生活垃圾圾和医疗疗废物不不得露天天存放，暂时贮贮存时间间不得超超过2天。医医疗废物物每天收收集2次，上上午9点-100点，下下午3点-4点。转运后后注意贮贮存房的的清洁和和消毒。（3）任任何人员员，特别

35、别是专业业收集人人员、不不得私自自收集医医疗废物物，严禁禁进行市市场买卖卖。（4）各各临床科科室将废废弃的针针头、缝缝合针等等盛装于于利器盒盒内或指指定的容容器内，指定专专职人员员进行收收集后，在盒外外贴上损损伤性废废物标记记，送医医院医疗疗废物贮贮存间损损伤性废废物贮存存处，不不可随意意乱丢。（5）被被病人血血液、体体液、排排泄物污污染的物物品包括括：棉球球、棉签签、引流流条、纱纱布及其其它各种种敷料、废弃的的被服，用黄色色医用垃垃圾袋双双层包裹裹封口后后贴上感感染性废废物标记记送医院院医疗废废物贮存存间感染染性废物物贮存处处。（6）检检验科使使用过的的培养基基、标本本和菌种种、毒种种保存液

36、液、废弃弃的医学学标本、血液、血清等等高危险险废物，应当首首先在产产生地点点进行灭灭菌或化化学消毒毒，然后后按感染染性废物物收集处处理，送送医院医医疗废物物贮存间间感染性性废物贮贮存处。（7）血血透室传传染病人人血液透析中中产生的的废弃物物（如透透析设备备、试管管、过滤滤器、手手套等）按感染染性废物物收集处处理，用用黄色双双层包装装袋包裹裹封口后后，贴上上感染性性废物标标记送医医院医疗疗废物贮贮存间感感染性废废物贮存存处。（8）病病理科及及手术室室在诊疗疗过程中中产生的的人体废废物如：废弃的的人体组组织、器器官、血血液、体体液病理理切片后后废弃的的人体组组织、病病理腊块块等用黄黄色双层层包装袋

37、袋包裹封封口后，贴上病病理性废废物标记记送医院院医疗废废物贮存存间病理理性废物物贮存处处。（9）手手术室及及各临床床科室产产生的能能够刺伤伤或者割割伤人体体的废弃弃的锐器器，如解解剖刀、手术刀刀、备皮皮刀、手手术锯、载玻片片、玻璃璃试管等等用厚纸纸包裹或或利器盒盒盛装后后，用黄黄色双层层包装袋袋包装，在在盒外贴贴上损伤伤性废物物标记，送医院院医疗废废物贮存存间损伤伤性废物物贮存处处，不可可随意乱乱丢。（10）患者的的排泻物物、呕吐吐物、痰痰液、脓脓性分泌泌物、换换下的敷敷料等有有较强传传染性的的污物，用专用用容器以以2g/LL有效氯氯作用22小时后后，按感感染性废废物处理理。（11）放射科科、

38、核医医学科，不得将将感染性性废物、病理性性废物、损伤性性废物、药物性性废物及及化学性性废物混混合收集集。放射射治疗后后的废弃弃物品在在指定的的地点放放置半衰衰期后置置于红色色垃圾袋袋内，指指定专人人处理。（12）一次性性针头、采血的的针头等等应放置置于防刺刺、防渗渗漏的容容器内。（13）一次性性输液器器、注射射器使用用后应毁毁形、由由专人回回收消毒毒后交曲曲靖市固固体废物物处置中中心处理理。三、口腔腔科感染染管理制制度（一）、严格执执行医医疗机构构口腔诊诊疗器械械消毒技技术操作作规范及医院院感染管管理的相相关法律律法规，确保消消毒安全全。（二）、布局、流程合合理，严严格区分分无菌区区、清洁洁区

39、、及及污染区区；设器械械清洗室室和消毒毒室。（三）、保持口口腔诊疗疗环境整整洁，每每日对口口腔诊疗疗、清洗洗、消毒毒区域进进行清洁洁、消毒毒；对污污染及可可能污染染的诊疗疗物品及及时进行行清洁、消毒；每日定定时通风风；每周对对诊疗区区域进行行彻底清清洁、消消毒。（四）、严格执执行无菌菌操作规规程，医医务人员员每次操操作前、后应当当严格洗洗手或手手消毒；操作前前必须戴戴口罩、帽子，可能出出现病人人血液、体液喷喷溅时，必须戴戴护目镜镜；如戴手手套操作作时，每每治疗一一个病人人应当更更换一付付手套并并洗手或或进行手消消毒。（五）、器械消消毒灭菌菌应按照照“去污染染-清洗洗-消毒毒灭菌”的程序序进行。

40、（六）、凡接触触病人伤伤口和血血液的器器械（如如手机、车针、扩大针针、拔牙牙钳、挺挺子、凿凿子、手手术刀、牙周刮刮治器、洁牙器器、敷料料等）每每人用后后均应灭灭菌；常常用口腔腔科检查查器、冲冲填器、托盘等等每人用用后均应应消毒。（七）、器械尽尽量采用用物理灭灭菌法灭灭菌，配配备快速速压力蒸蒸气灭菌菌器；如如使用化化学灭菌菌剂，应应定时进进行有效效浓度的的测定。（八）、麻药应应注明启启用日期期与时间间，启封封后使用用时间不不得超过过24小时时，现用用现抽，尽量使使用小包包装。（九）、修复技技工室的的印模、蜡块、石膏模模型及各各种修复复体应使用中中效以上上消毒方方法进行行消毒。（十）、X线照相相室

41、应严严格控制制拍片中中的交叉叉感染。（十一）、用后后的医疗废物物按医医疗废物物管理条条例进进行处置置，用黄黄色医疗疗垃圾专专用袋分分装，封封闭运送送，244小时内内进行无害害化处理理（十二）、各诊诊室每日日应用紫紫外线灯灯进行空空气消毒毒，并登登记。紫紫外线灯灯管每周周用955%酒精精擦拭一一次，并并记录。（十三）、浸泡泡换药碗碗的含氯氯消毒液液应每日日更换监测测并记录录；浸泡泡器械的的戊二醛醛应每周周五监测记记录，并保存存监测试试纸，浸浸泡器械械的容器器应使用用1盘（无无菌盘）、2盘（消毒毒盘）。（十四）、对口口腔诊疗疗器械进进行清洗洗、消毒毒、灭菌菌的工作作人员，在操作作过程中中必须有有防

42、护措措施。（十五）、对口口腔诊疗疗器械的的消毒、灭菌效效果必须须进行工工艺监测测及化学学监测，在灭菌菌设备常常规使用用条件下下，每月月进行11次生物物监测。四、内窺窺镜室感感染管理理制度（一）、严格执执行医院院感染管管理的相相关法律律法规，确保内内镜消毒毒安全。（二）、布局、流程合合理；严严格区分分无菌区区、清洁洁区、及及污染区区。设置置专门清清洗消毒毒室、诊诊疗室、内镜储储藏室、候诊室室。（三）、灭菌内内镜的诊诊疗工作作必须在在达到手手术标准准的区域域内进行行，并按按手术标标准的要要求进行行管理。进入诊诊室必须须更衣、换鞋、戴帽子子、口罩罩。医务务人员进进行每次次操作前前、后应应当严格格洗手

43、或或手消毒毒。每治治疗一个个病人应应当更换换一付手手套并洗洗手或进进行手消消毒。（四）、内窥镜镜室工作作人员必必需经过过预防医医院感染染相关知知识的培培训，包包括内窥窥镜的清清洁，消消毒或灭灭菌、使使用中消消毒剂的的监测、记录和和保存、个人防防护措施施等。（五）、不同部部位的诊诊疗工作作应当分分室进行行；上消消化道、下消化化道内镜镜的诊疗疗工作不不能分室室进行的的，应当当分时间间段进行行；不同同部位内内镜的清清洗消毒毒工作的的设备应应当分开开。（六）、进行内内窥镜诊诊治前需需对病人人做乙肝肝表面（HBssAg）等过筛筛检查。HBssAg阳阳性者、已知特特殊感染染患者或或非特异异性结肠炎炎患者等

44、等，应使使用专用用内窥镜镜或安排排在每日日检查的的最后。（七）、严格执执行内内镜清洗洗消毒技技术规范范，按按五步五五池法（水洗、酶洗、清洗、消毒或或灭菌、冲洗）进行内内镜清洗洗消毒。禁止使使用非流流动水对对内镜进进行清洗洗。（八）、进入人人体自然然通道与与管腔黏黏膜的内内镜及附件件，必须须一用一一消毒；如胃镜、气管镜镜、喉镜镜、结肠肠镜等应应达到高高水平消消毒，用用2%戊二二醛消毒毒浸泡330分钟钟，消毒毒后用无无菌蒸馏馏水充分分冲洗。（九）、凡进入入人体无无菌组织织、器官官或经外外科切口口进入无无菌腔室室的内镜镜，必须须一人一一用一灭灭菌；如如腹腔镜镜、关节节镜、脑脑室镜、膀胱镜镜、宫腔腔镜

45、、毛毛刷、活活检钳用用前应达达到灭菌菌水平，必须用用2%戊二二醛浸泡泡10小时时。（十）、口圈、弯盘、敷料缸缸等首选选压力蒸蒸汽灭菌菌，或选选用高效效消毒剂剂浸泡330miin,（十一）、保持持诊疗环环境整洁洁，操作作台面、仪器、消毒清清洗池表表面每日日用消毒毒液擦抹抹2次，每每日用消消毒液拖拖地2次，每每天进行行紫外线线照射消消毒，保保持室内内通风良良好。每每周彻底底清洁诊诊疗环境境，如有有污染，及时清清洁消毒毒。每月月做空气气细菌培培养监测测。（十二）、HBBsAgg阳性病病人和其其他特殊殊感染病病人用过过的内窥窥镜应先先消毒，再常规规清洗消消毒。（十三）、肿瘤瘤病人用用过的内内窥镜应应先常规规清洗、消毒，再用毛毛刷刷洗洗，酒精精消毒。（十四）、消毒毒后的内内窥镜，储存前前先干燥燥处理，再悬挂挂保存于于无菌柜柜内。（十五）、工作作人员操操作和清清洗内窥窥镜时必必须穿戴戴必要的的防护用用品，如穿防渗渗透工作作外衣，戴橡胶胶手套，