医院科室制度整理及流程概述.docx

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1、目录目录11. 预约诊疗服务工作制度及流程32.首诊负责制度63.双向向转诊制制度及流流程图774.会诊诊制度1105.患者者入院、出院、转科制制度及流流程111入院流程程11出院流程程11患者转科科（转出出）流程程12患者转科科（转入入）流程程136.绿色色通道制制度1447.查对对制度1168. 患患者识别别制度（护理）189. 口口头医嘱嘱制度（护理）1810. 临床“危急值值”报告制制度及流流程（220155年修订订）18811.不不良事件件报告制制度21112.医医疗质量量与安全全管理制制度27713.临临床医疗疗质量考考核细则则3214.医医疗技术术分级管管理制度度3715.有有创

2、诊疗疗操作技技术审批批与授权权管理制制度399三、危重重患者进进行高风风险诊疗疗操作管管理399四、有创创操作人人员资格格管理33916.医医院出院院病人随随访制度度4217. 关于调调整临临床路径径管理实实施方案案的通通知466临床路径径管理奖奖惩实施施办法44818.临临床科室室没有空空床或医医疗设施施有限时时的处理理制度449科室没有有空床或或医疗设设施有限限时的处处置流程程5019.保保护患者者隐私权权制度和和措施55120.临临床标本本采集与与运送制制度52221.手手术部位位识别标标示制度度与工作作流程55422.院院科两级级人员紧紧急替代代制度55623. “三三无”患者收收治管

3、理理制度55924. 医院多多部门质质量安全全管理协协调制度度6025.三三级医师师查房制制度61126. 疑难病病例讨论论制度66227. 死亡病病例讨论论制度66228. 危重患患者抢救救制度66329. 手术分分级管理理及授权权制度66330. 术前讨讨论制度度6631. 病历书书写规范范与病案案管理制制度677病历书写写基本规规范（220100版）677电子病历历基本规规范20010版版（试行行）777病案管理理制度88232. 值班交交接班制制度83333. 处方管管理制度度8434. 手术安安全核查查制度88635. 患者病病情评估估及治疗疗方案修修改制度度8736. 乡城县县人民

4、医医院重点点专科建建设实施施方案88837. 医疗缺缺陷管理理制度99138.重重返手术术室再次次手术监监控管理理制度99539. 乡城县县人民医医院临床床输血管管理实施施细则99840. 住院时时间超过过30天的的患者管管理与评评价制度度101141、基基本医疗疗保障管管理制度度103342.医医院信息息报送制制度100443.继继续医学学教育管管理制度度105544.保保障患者者合法权权益制度度107745.尊尊重患者者民族风风俗习惯惯和宗教教信仰的的制度110846.“三基三三严”培训考考核制度度109947.针针对主要要医疗风风险制定定相应的的制度（见职能能部门）110048.禁禁用未

5、经经批准或或已经废废止或淘淘汰技术术的制度度110049.医医疗技术术分级管管理制度度111150.医医学科研研（新技技术、新新项目）准入管管理制度度11331. 预预约诊疗疗服务工工作制度度及流程程 为进一一步提高高服务质质量，构构建和谐谐医患关关系，规规范我院院预约诊诊疗服务务，推进进文明有有序挂号号就医，根据上上级相关关文件精精神要求求，结合合我院实实际，特特制定预预约诊疗疗服务工工作制度度及流程程如下： 一、由由医务科科负责协协调、收收集、整整理、统统计上报报预约挂挂号服务务工作。 二、院院办、信信息负责责门诊预预约挂号号服务的的相关信信息发布布。 三、预预约地点点：门诊诊导医台台、各

6、科科室护士士站。门门诊导医医台负责责预约诊诊疗工作作，做好好预约登登记，联联系各相相关科室室门诊诊诊疗室，并填写写预约单单；对于于出院复复诊、慢慢性病等等患者可可在住院院部护士士站预约约；对于于专科性性较强的的病员（如口腔腔科、脑脑外伤病病人等）可直接接在专科科门诊预预约。 四、各各临床、医技科科室负责责具体接接待预约约诊疗服服务的患患者，并并做好登登记。 五、预预约方式式：目前前我院主主要以电电话预约约和现场场预约方方式开展展预约服服务。 六、预预约时限限：患者者可在正正常上班班时间（法定节节假日除除外），就诊前前三天内内，通过过电话或或现场进进行相应应专科预预约挂号号或咨询询，并留留下联系

7、系电话。 七、预预约时患患者应告告知其真真实姓名名并持有有效身份份证件。 八、接接诊科室室医师凭凭患者有有效身份份证件核核对预约约单后进进行诊疗疗并完善善相关手手续。预约诊疗疗须知及及流程各位病友友：一、为了了方便患患者诊疗疗、缓解解上午挂挂号拥挤挤、住院院难等现现象，我我院将推推出现场场预约及及电话预预约诊疗疗服务，实施方方法如下下：二、预约约电话 ：08830-720010770。电电话预约约和现场场预约需需提前三三天，预预约时间间为正常常工作日日期间，即：周周一至周周五8:00-12;00,14:30（夏天115:000）-17:30 （夏天天18:00）。三、电话话预约和和现场预预约均

8、不不含门诊诊挂号费费。四、预约约挂号采采取实名名制。患患者预约约、就诊诊均应提提供真实实、有效效的实名名身份信信息和证证件、有有效的联联系电话话。五、预约约患者就就诊当天天（上午午10点点前）到到导诊预预约台通通报本人人有关信信息和就就诊需求求，工作作人员核核对无误误后，领领取本人人预约单单，到预预约窗口口挂号收收费，然然后到相相关科室室门诊就就诊、检检查。六、门诊诊预约后后，如您您确定不不来就诊诊，电话话预约者者请一定定在就诊诊前一天天提前告告知，以以方便安安排。 预约挂号号流程图图门诊导医医台取预预约号（电话预预约挂号号 现场场预约挂挂号）门诊大厅厅预约挂挂号处交交费相应专科科门诊就就诊付

9、费完成检查查、取药药入院或离离院2.首诊诊负责制制度一、第一一次接诊诊的医师师或科室室为首诊诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师负责对对患者的的检查、诊断、治疗、抢救、转院和和转科等等项工作作。二、首诊诊医师必必须详细细询问病病人病史史，为病病人进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查及处置置，并认认真记录录病历。对诊断断明确的的患者应应积极治治疗或提提出处理理意见；对诊断断尚未明明确的患患者应在在对症治治疗的同同时，及及时请上上级医师师或有关关科室医医师会诊诊。三、首诊诊医师下下班前，应将患患者移交交接班医医师，把把患者的的病情及及需注意意的事项项交待清清楚，并并认真做做好交接接班记录录。四、对

10、急急、危、重患者者，首诊诊医师应应采取积积极措施施负责实实施抢救救。如为为非所属属专业疾疾病或多多科疾病病，应报报告科主主任及医医务科及及时组织织会诊。危重症症患者如如需检查查、住院院或转院院的，首首诊医师师应陪同同或安排排医务人人员陪同同护送；如接诊诊条件所所限，需需转院的的，首诊诊医师应应与所转转医院联联系安排排后再予予转院。五、首诊诊医师在在处理患患者，特特别是急急、危、重患者者时，有有组织相相关人员员会诊、决定患患者收住住科室等等医疗行行为的决决定权，任何科科室、任任何个人人不得以以任何理理由推诿诿或拒绝绝。3.双向向转诊制制度及流流程图为进一步步加强我我院与上上、下级级医院之之间的联

11、联系，建建立有效效、严密密、实用用、畅通通的上下下转诊渠渠道，给给患者提提供整体体性，连连续性的的医疗照照护，确确保就医医过程全全程无缝缝、方便便快捷，形成一一个有序序的转诊诊网络，制定本本制度。一、医院院高度重重视双向向转诊工工作，建建立健全全组织领领导体系系，加强强双向转转诊管理理。医院院成立双双向转诊诊领导小小组。（见文件件）二、对于于只需进进行后续续治疗、疾病监监测、康康复指导导，护理理等照护护的患者者，医院院应结合合患者意意愿，宣宣传、鼓鼓励、动动员患者者转入相相应的乡乡镇卫生生院或社社区卫生生服务中中心，由由下级医医院完成成后续康康复治疗疗。三、签订订双向转转诊协议议书，双双向转诊

12、诊协议医医院双方方要保持持通讯畅畅通，遇遇危、急急病人和和大批伤伤病员时时直接沟沟通，建建立急救救绿色通通道。四、我院院负责接接收各乡乡镇卫生生院、社社区卫生生服务中中心转诊诊的患者者,上级级医院转转回的病病情稳定定患者，使转诊诊患者得得到及时时、有效效的诊治治。如遇遇急重症症患者，根据病病情，协协议医院院拨打我我院急诊诊科电话话（08836-582278992），急诊科科任何医医务人员员不得延延误及推推诿病人人，要保保证及时时、有效效的抢救救治疗，并做好好转诊登登记。转转诊预约约专线电电话：008300-588278892 五、根据据患者病病情需要要，病房房科主任任或医疗疗组长认认定确需需转

13、出的的病人，应与上上级医院院或下级级医院做做好联系系，保证证病人在在转出过过程中的的安全。六、转诊诊程序（一）转转入病人人接到转诊诊病人后后，在急急诊科做做好转诊诊登记，实行优优先就诊诊、检查查、交费费、取药药等医疗疗服务，需住院院者优先先安排。（二）转转出病人人1、根据据病情，经科室室主任确确诊后需需要转到到上级医医院进一一步治疗疗的患者者，征得得患者及及家属同同意后，科室医医生做好好登记、填写双双向转诊诊单（转转出），联系上上级医院院等工作作，为病病人完善善相关出出院手续续后，由由医护人人员负责责护送患患者转院院，确保保患者转转诊途中中安全，并与上上级医院院接诊医医师做好好病情交交接工作作

14、。2、经科科室主任任核实符符合下转转条件者者，在征征得患者者及家属属同意后后，科室室医生做做好登记记、填写写双向转转诊单（回转），联系系好下级级医院，完善出出院手续续，由患患者家属属附带相相关诊疗疗资料，将患者者转送至至联系医医院。七、双向向转诊需需具备的的条件（一）转转上级医医院条件件（除急急诊抢救救外）1、涉及及医疗服服务内容容超出医医疗机构构核准登登记的诊诊疗科目目范围的的。2、依据据医疗疗技术临临床应用用管理办办法及及我院手术分分级管理理制度的规定定，不具具备相关关医疗技技术流程程应用资资源或手手术资质质的技术术临床应应用资质质或手术术资质的的。3、各种种损伤（工伤、交通事事故、房房屋

15、倒塌塌、烧烫烫伤等）伤情严严重或较较重，处处理能力力受限的的病例。4、各种种急性中中毒（毒毒物、毒毒气、毒毒品等）症状严严重或较较重者。5、慢性性病急性性发作期期或急、慢性疾疾病患者者病情较较危重以以及需要要进行特特殊治疗疗，我院院难以实实施有效效救治的的病例。6、通过过院内会会诊不能能明确诊诊断的疑疑难复杂杂病例 。7、有手手术指征征的三级级以上手手术病例例。8、依据据有关法法律法规规，需转转入专业业防治机机构治疗疗的精神神障碍疾疾病的病病情不稳稳定患者者，或病病情基本本稳定但但我院处处理无效效的患者者。9、市县县卫生局局规定的的其他情情况。（二）转转下级医医院1、普通通常见病病、多发发病，

16、急急、慢性性病缓解解期，基基层医疗疗卫生机机构有能能力诊治治的。2、诊断断明确的的患者，处理后后病情稳稳定，已已无需继继续住院院或特殊殊治疗，但需长长期管理理的。3、各类类手术后后病情稳稳定，仅仅需康复复医疗或或定期复复诊的。4、各种种疾病晚晚期仅需需保守、支持、姑息治治疗或临临终关怀怀的。5、急性性传染病病症状已已控制并并度过传传染期的的病人。6、老年年护理病病例。7、病情情稳定的的精神障障碍患者者。8、自愿愿转回乡乡镇卫生生院的病病人。 9、市县县卫生局局规定的的其他情情况。八、加大大宣传力力度，使使医务人人员充分分认识双双向转诊诊工作的的重大意意义，明明确自己己应当承承担的责责任和义义务

17、，增增强自觉觉性、主主动性和和积极性性。九、定期期与签订订双向转转诊协议议的上下下级医院院进行沟沟通，加加强联系系，改进进转诊协协调配合合能力。十、全院院各部门门互相配配合、沟沟通协调调，作好好双向转转诊衔接接工作。各科室室医务人人员要做做好转诊诊登记。医务科科采取定定期检查查与随机机抽查相相结合的的办法，加强双双向转诊诊工作的的督促指指导，及及时总结结经验，发现和和解决问问题，并并将检查查考核情情况纳入入年度考考核。4.会诊诊制度一、医疗疗会诊包包括：急急诊会诊诊、科内内会诊、科间会会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。二、急诊诊会诊：可以电电话或书书面形式式通知相相关科室室，相关关科室在在接

18、到会会诊通知知后，紧紧急情况况下，在在岗医师师须于55分钟内内到达会会诊科室室，不在在岗被邀邀会诊医医师须在在10分分钟内到到达会诊诊科室，会诊医医师在签签署会诊诊意见时时应注明明时间（具体到到分钟）。三、科内内会诊：原则上上应每周周举行一一次，全全科人员员参加。主要对对本科的的疑难病病例、危危重病例例、手术术病例、出现严严重并发发症病例例或具有有科研教教学价值值的病例例等进行行全科会会诊。会会诊由科科主任或或组长负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病史、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。四、科间间会诊

19、：患者病病情超出出本科专专业范围围，需要要其他专专科协助助诊疗者者，需行行科间会会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送交被被邀请科科室。应应邀科室室应在224小时时内派主主治医师师以上人人员或专专科医师师进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介绍病病情，听听取会诊诊意见。会诊后后要填写写会诊记记录。五、全院院会诊：病情疑疑难复杂杂且需要要多科共共同协作作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全院会会诊由科科室主任任提出，报医务务科决定定会诊日日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、

20、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医务务科，由由其通知知有关科科室人员员参加。会诊时时由医务务科或申申请会诊诊科室主主任主持持召开，业务副副院长和和医务科科原则上上应该参参加并作作总结归归纳，应应力求统统一明确确诊治意意见。主主管医师师认真做做好会诊诊记录，并将会会诊意见见摘要记记入病程程记录。应有选选择性地地对全院院死亡病病例、纠纠纷病例例等进行行学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，每每年至少少举行两两次，由由医务科科主持，参加人人员为医医院医疗疗质量与与安全管管理小组组人员及及相关科科室人员员。六、院外外会诊。邀请外外院医师师会诊或或派本院院医师到到外院会会诊，须须按照卫卫生部

21、医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。5.患者者入院、出院、转科制制度及流流程入院流程程一、患者到到病房后后，病房房护士主主动热情情接待患患者，根根据病情情、性别别安排床床位。二、填写住住院相关关记录，通知医医生，测测量生命命体征、体重等等。三、带患者者或家属属熟悉病病区环境境，并做做好入院院宣教，如：详详细介绍绍入院须须知，包包括病室室环境、作息时时间、饮饮食原则则、探视视陪护制制度、医医生查房房时间、呼叫器器的使用用、物品品保管、防火防防盗、住住院期间间不能外外出、病病室内不不准抽烟烟等；介介绍主管管医生、责任护护士、科科主任、护士长长等。四、告知家家属

22、住院院所需物物品，将将多余物物品带回回，保持持病室整整洁。五、评估入入院患者者，做好好患者心心理护理理，认真真履行告告知程序序，取得得患者配配合。让让患者或或家属在在宣教单单上签字字。六、处理并并执行医医嘱，落落实治疗疗、护理理措施。七、遵医嘱嘱通知患患者及家家属饮食食种类。八、按分级级护理内内容进行行护理，定时巡巡视病房房，严密密观察病病情变化化，落实实疾病护护理常规规。九、做好好各种护护理记录录。出院流程程 一、患患者入院院经治疗疗后，主主管医生生和责任任护士在在评估患患者病情情及需求求的基础础上，对对患者制制定出院院计划，必要时时让家属属一起参参与。 二、主主管医生生在评估估患者健健康状

23、况况、治疗疗情况、家庭支支持系统统及当地地卫生资资源等基基础上，按照各各科的具具体要求求，决定定患者出出院、转转院继续续治疗，并开出出院医嘱嘱。三、出院院医嘱原原则上由由主管医医生在前前一天或或当天上上午开出出（特殊殊情况例例外）。并为患患者准备备好以下下材料：1、出入入院卡和和出院病病情证明明书。2、出院院后病情情需要继继续休息息、单位位要求证证明的患患者，牵牵涉到第第三方责责任需要要赔偿的的患者：需提供供疾病诊诊断证明明书，由由主管医医师开具具，医务务科盖章章。3、因病病情需要要到上级级医院继继续治疗疗的患者者：需提提供新农农合或医医保转院院证明书书或开具具双向转转诊单，由主管管医师开开具

24、，科科主任审审签，收收费处或或急诊科科盖章。四、护士士接到出出院医嘱嘱时，根根据病历历记录复复核患者者的医疗疗费用，并做好好复核记记录，复复核无误误后停止止电脑上上所有的的医嘱，有出院院带药的的给予输输入电脑脑，并指指导患者者或家属属带出院院病情证证明书及及预交款款收据前前往住院院收费室室办理相相关手续续。 五、患患者或家家属到住住院收费费室办理理出院手手续时，收费室室工作人人员要热热情接待待，并为为患者办办理出院院手续，提供出出院结算算发票，根据需需要提供供住院医医疗费用用汇总明明细清单单。六、主管管医生与与责任护护士根据据患者出出院后治治疗需要要及患者者/家属属的知识识水平，以简明明易懂的

25、的方式，提供适适合患者者病情和和需求的的出院健健康指导导（出院院后医疗疗、护理理和康复复措施）；根据据病人疾疾病的复复诊时间间，告知知患者复复诊流程程，并指指导患者者做好预预约工作作。 七、为为患者做做出院宣宣教，包包括病情情观察、饮食、休息、睡眠、运动的的正确方方法、复复查时间间等。将将出院带带药进行行核对，标明用用法及注注意事项项，交患患者或家家属妥善善保管。 八、护护士清点点收回病病员住院院期间所所用医院院的物品品，交代代出院带带药的使使用方法法及注意意事项，检查患患者出院院需要证证明是否否齐全，并护送送患者到到病区门门口。 九、病病情不宜宜出院而而患者或或家属要要求自动动出院者者，医师

26、师应加以以劝阻，充分说说明可能能造成的的不良后后果，如如说服无无效者应应报请科科主任批批准，由由病员或或其家属属在病历历中签署署相关知知情同意意的文件件后办理理出院手手续，方方可离院院。若遇遇到主管管医师通通知出院院而患者者不同意意出院者者，由科科室主任任或高年年资医师师协助处处理，如如难以解解决的可可报医务务科备案案。 十、清清理床单单位，终终末消毒毒，整理理病历。患者转科科（转出出）流程程 一、病病房主管管医生根根据患者者病情变变化确定定转出患患者，办办公护士士见到转转出医嘱嘱后，通通知责任任护士。 二、责责任护士士电话与与接收科科室联系系安排新新床位。 三、责责任护士士协助医医生通知知患

27、者及及家属并并协助整整理物品品。 四、主主管医师师完成转转科记录录后，责责任护士士将转出出患者所所有病历历按转出出要求书书写、登登记、整整理。 五、护护士停止止本科一一切治疗疗级别护护理项目目，认真真结算本本科收费费项目无无误后点点出电子子病历到到接收科科室。 六、转转出前，责任护护士评估估患者的的一般情情况、生生命体征征，危重重患者需需由医师师和护士士同时护护送。 七、病病历及所所有药物物等交与与接收科科室主管管护士。 八、转转至新病病室后，由医生生交代病病情，护护士交代代患者皮皮肤、输输液、引引流、用用药、护护理记录录等。患者转科科（转入入）流程程 一、转转入病室室接到转转入通知知后，由由

28、办公护护士通知知责任护护士根据据患者情情况准备备床位。 二、患患者转入入后，办办公护士士接病历历，检查查是否完完整，了了解患者者当日治治疗及用用药情况况。 三、通通知本病病室主管管医生。接收科科室主管管医师及及时完成成接收记记录，查查看病人人后，调调整治疗疗方案，护士执执行。 四、责责任护士士接患者者到床旁旁，并协协助患者者安排好好体位。观察病病情、生生命体征征、输液液、引流流等；检检查患者者皮肤情情况，并并详细记记录患者者情况；特殊问问题做好好交接班班。 五、从从手术室室直接返返回的患患者，责责任护士士应与手手术护士士交接输输液及皮皮肤情况况，了解解手术名名称、麻麻醉方式式及术中中出现的的情

29、况，监测患患者生命命体征，观察患患者意识识状态、伤口、引流并并认真书书写于护护理记录录单上。 六、协协助患者者整理用用物。七、向患患者介绍绍新病房房相关规规定、环环境，减减轻患者者紧张情情绪，以以更好的的配合治疗和护护理。6.绿色色通道制制度为发扬革革命人道道主义精精神，保保证急危危病人能能得到快快速、有有序、安安全、有有效的诊诊疗服务务，最大大限度地地挽救伤伤病员生生命，结结合医院院实际，制定本本制度。一、绿色色通道范范围1、各种种危急重重症需立立即抢救救的患者者。2、无家家属陪同同且须急急诊处理理的患者者。3、无法法确定身身份（“三无”人员或或弱智无无陪人员员等）且且须急诊诊处理的的患者。

30、4、不能能及时交交付医疗疗费用且且须急诊诊处理的的患者。5、其它它应当享享受绿色色通道的的情况。二、绿色色通道措措施1、由接接诊医师师决定患患者是否否享受绿绿色通道道的服务务并上报报总值班班（非上上班时间间）。2、实行行首诊负负责制，有关科科室值班班人员接接到急诊诊会诊请请求后应应于5分分种内到到达会诊诊地点。3、伤病病员一旦旦进入绿绿色通道道，即应应实行：先救治治处置，后挂号号交款；先入院院抢救，后交款款办手续续。各有有关临床床、医技技科室（如检验验科、放放射科、B超室室、药房房等）及及后勤部部门（如如电梯、住院收收费处等等）必须须优先为为患者提提供快捷捷的服务务。各科科室建立立“绿色通通道

31、”记录本本，做好好详细记记录，记记录内容容包括重重危病员员的基本本情况、联系电电话、事事发地点点、病情情摘要、初步诊诊断、诊诊疗措施施及去向向等以便便查核。4、全院院医务人人员均有有义务积积极参加加“绿色通通道”的抢救救工作，不得推推诿病人人或对“绿色通通道”的呼叫叫不应答答。5、凡遇遇涉及多多科的伤伤病员，原则上上由对病病人生命命威胁最最大的疾疾病的主主管科室室收治，如有争争议，急急诊科医医师有权权决定收收治科室室，必要要时报告告医务科科、总值值班协调调解决。6、接诊诊科室遇遇到重大大急救，病员较较多时，应立即即通知医医务科、总值班班并同时时报告分分管院长长，以便便组织全全院力量量进行抢抢救

32、。7、突发发事件（交通事事故、中中毒及其其它重特特大突发发事件）在分管管院长的的领导下下，由医医院医务务科、总总值班进进行全面面统一指指挥，协协调安排排，各科科室必须须服从指指挥和安安排。三、绿色色通道程程序与方方法1、在接接诊科室室处置符符合享受受“绿色通通道”的病人人，由主主管医师师（非正正常上班班时间）、科主主任或护护士长（正常上上班时间间）报告告总值班班，由总总值班通通知收费费室建立立 “绿色通通道”帐号，并做好好交接班班。2、“绿绿色通道道”卡作为为医药费费的结算算凭证，相关科科室催促促、协助助病人结结帐。3、需紧紧急检查查或转科科治疗的的病人应应有医护护人员护护送。4、抢救救结束后

33、后，如属属交通事事故病人人或涉及及社会治治安的应应及时与与交通部部门或公公安机关关取得联联系；其其他病人人应及时时设法与与其家属属取得联联系。5、处置置结束，接诊科科室及时时填写“绿色通通道”卡一式式三份，收费室室、接诊诊科室及及总值班班各留一一份。6、有疑疑难问题题及时向向总值班班或分管管院长汇汇报，以以便及时时解决。四、绿色色通道管管理1、绿色色通道参参照医疗疗保险管管理办法法，合理理治疗，合理检检查，尽尽可能减减轻患者者经济负负担。2、严格格掌握抗抗菌素使使用原则则，抗菌菌素药物物的使用用从一线线药物开开始，使使用二、三线以以上的抗抗菌素应应当有病病变讨论论记录资资料。3、不得得使用疗疗

34、效不确确定和营营养性药药物。4、医务务科要每每月组织织相关人人员对出出院患者者的治疗疗情况（重点是是用药）进行检检查、讨讨论。违违反治疗疗原则和和诊疗规规定产生生的呆账账费用，经管医医师和科科室各承承担200%。5、绿色色通道患患者出院院时无法法结账的的，费用用保存在在财务科科专用帐帐户上。6、财务务科应有有专人负负责绿色色通道的的账目管管理，督督促医疗疗费用的的收缴。7.查对对制度一、临床床科室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。2、执行行医嘱时时要进行行三查查七对：操作作前、操操作中、操作后后；对床床号、姓姓名、药药名、剂剂量、

35、时时间、用用法、浓浓度。3、清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。4、给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻、限限药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要注意意配伍禁禁忌。5、输血血时要严严格三查查八对制制度（见见护理核核心制度度 查对制制度）确确保输血血安全。二、手术术室1、接患患者时，要查对对科别、床号、姓名、年龄、住院号号、性别别、诊断断、手术术名称及及手术部部位（左左、右）。2、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、配配血报告告、术前前

36、用药、药物过过敏试验验结果、麻醉方方法及麻麻醉用药药。3、凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前、后后清点所所有敷料料和器械械数。4、手术术取下的的标本，应由巡巡回护士士与手术术者核对对后，再再填写病病理检查查单送检检。三、药房房1、配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌。2、发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药袋）与处方方内容是是否相符符；查对对药品有有无变质质，是否否超过有有效期；查对姓姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。四、血库库1、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要双双查双签签，一

37、一人工作作时要重重做一次次。2、发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶（袋袋）号、采血日日期、血血液种类类和剂量量、血液液质量。五、检验验科1、采取取标本时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。2、收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。3、检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。4、检验验后，查查对目的的、结果果。5、发报报告时，查对科科别、病病房。六、病理理科1、收集集标本时时，查对对单位、姓名、性别、编号、标本、固定液液。2、制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数

38、数量和质质量。3、诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4、发报报告时，查对单单位。七、放射射科1、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。2、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3、发报报告时，查对科科别、病病房。八、康复复科1、各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。3、高频频治疗时时，检查查体表、体内有有无金属属异常。4、针刺刺治疗前前、后，检查针针的数量量、质量量及有无无断针。九、超声声、心电电图、胃胃镜室等

39、等1、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。2、诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3、发报报告时查查对科别别、病房房。其他科室室亦应根根据上述述要求，制定本本科室工工作的查查对制度度。8. 患患者识别别制度（护理）9. 口口头医嘱嘱制度（护理）10. 临床“危急值值”报告制制度及流流程（220155年修订订）为加强对对临床“危急值值”的管理理确保将将“危急值值”及时报报告临床床医师，以便临临床医师师采取及及时、有有效的治治疗措施施，确保保病人的的医疗安安全，杜杜绝病人人意外发发生，特特制定本本制度： 一、“危急值值”是指检检验、检检查结果果与正常常预

40、期偏偏离较大大，当出出现这种种检验、检查结结果时，表明患患者可能能正处于于危险边边缘，临临床医生生如不及及时处理理，有可可能危及及患者安安全甚至至生命，这种可可能危及及患者安安全或生生命的检检查数值值称为“危急值值”，“危急值值”也称为为“紧急值值”或“警告值值”。 二、各各医技科科室（医医学影像像科、BB超、心心电图、内窥镜镜等）全全体工作作人员应应熟练掌掌握各种种危急值值项目的的“危急值值”范围及及其临床床意义，检查出出的结果果为“危急值值”， 在确确认仪器器设备正正常，经经上级医医师或科科主任复复核后，立即电电话报告告临床科科室，不不得瞒报报、漏报报或延迟迟报告，并在危急值值报告登登记本

41、中详细细做好相相关记录录。三、临床床科室接接到“危急值值”报告后后，应立立即采取取相应措措施，抢抢救病人人生命，确保医医疗安全全。 四、操作作流程：（1）、当检查查结果出出现“危急值值”时，检检查者首首先要确确认仪器器和检查查过程是是否正常常，在确确认仪器器及检查查过程各各环节无无异常的的情况下下，立即即复查，复查结结果与第第一次结结果吻合合无误后后，检查查者立即即电话通通知患者者所在临临床科室室或门急急诊值班班医护人人员，并并在本科科危急急值报告告登记本本上按按照登记记表项目目详细记记录，并并将检查查结果发发出。检检验科对对原标本本妥善处处理后冷冷藏保存存一天以以上，以以便复查查。 （2）、

42、临床科科室接到到“危急值值”报告后后，及时时记录，须紧急急通知主主管医师师、值班班医师或或科主任任，临床床医师需需立即对对患者采采取相应应诊治措措施，并并及时在在病程记记录中记记录接收收到的“危急值值”检查报报告结果果和采取取的诊治治措施。 （3）、临床医医师和护护士在接接到“危急值值”报告后后，如果果认为该该结果与与患者的的临床病病情不相相符或标标本的采采集有问问题，应应重新留留取标本本送检进进行复查查。如复复查结果果与上次次一致或或误差在在许可范范围内，检查科科室应重重新向临临床科室室报告“危急值值”，并在在报告单单上注明明“已复查查”。报告告与接收收均遵循循“谁报告告（谁接接收），谁记录

43、录”的原则则。 五、“危危急值”报告涉涉及所有有门、急急诊及病病区病人人，重点点对象是是急诊科科、手术术室、急急危重症症患者。 六、“危危急值”报告科科室包括括：检验验科、放放射科 、超声声科、心心电图室室等医技技科室。 七、为了了确保该该制度能能够得到到严格执执行，相相关职能能部门定定期对所所有与危危急值报报告有关关的科室室工作人人员，包包括临床床医护人人员进行行培训，内容包包括危急急值数值值及报告告、处理理流程。 八、“危危急值”报告作作为科室室管理评评价的一一项重要要考核内内容。医医务科对对科室的的危急值值报告工工作定期期检查并并总结。重点追追踪了解解患者病病情的变变化，或或是否由由于有

44、了了危急值值的报告告而有所所改善，提出“危急值值”报告的的持续改改进措施施。附件：目目前提供供的危急急值项目目和范围围： 一、检验验科 （1）、危急值值报告范范围：项目成人危急急值范围围单位1K2.556.55mmoll/L2Na11551600mmoll/L3Ca1.55 3.55mmoll/L4WBCWBC1.55.0109501099/L5Hb50 2000g/L6PlT3010910000109/L7GLU2.00 330mmoLL/L8BUT36mmoLL/L9CREAA6500umoLL/L10TBILL3400umoLL/L（2）、其它特特殊情况况如HIIV抗体体阳性等等按正常常

45、渠道上上报。 注：对对于未定定为危急急值的检检验项目目，有可可能危及及生命的的，检验验科也应应立即通通知临床床。二、放射射影像DR (1)、脊柱、脊髓疾疾病：XX线检查查诊断为为脊柱外外伤长轴轴成角畸畸形、椎椎体粉碎碎性骨折折、脊髓髓重度损损伤。(2)、气管、支气管管异物 (3)、液气胸胸，尤其其是张力力性气胸胸（大于于30%以上） (4)、颅骨骨骨折 (5)、外伤所所致的膈膈下游离离气体 (6)、 完全全肠梗阻阻三、超声声影像（1）、急诊外外伤见腹腹腔积液液，疑似似肝脏、脾脏或或肾脏等等内脏器器官破裂裂出血的的危重病病人 (2)、急性胆胆囊炎考考虑胆囊囊化脓并并急性穿穿孔的患患者 (3)、怀疑疑宫外孕孕破裂并并腹腔内内出血