医院感染管理质控工作手册.docx

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1、医院感染染管理质质控手册册科室： 年年度：院感质控控记录手手册填写写说明1、为了了全面落落实卫生生部医医院感染染管理办办法和和我院医医院感染染管理实实施细则则，加强强医院感感染管理理的监控控力度，逐步规规范医务务人员的的医疗行行为，提提高医院院医疗服服务质量量，降低低医院感感染的发发生率，特制定定本手册册。2、本手手册由临临床科室室医院感感染管理理小组监监控医生生负责填填写或由由科主任任指派有有关人员员负责填填写，作作为各科科室医院院感染管管理工作作考核依依据，必必须按时时如实认认真记录录和填写写。3、本手手册每年年一册，已填写写的手册册由科室室妥善保保管备查查。4、科室室发生院院内感染染病例

2、及及时确诊诊后，填填写医医院感染染病例报报告卡，于224小时时以内上上报院感感科；感感染病例例转归后后填写医院感感染病例例个案调调查表，上报报院感科科，以此此统计感感染病例例的转归归。5、对于于本科室室发生的的感染病病例逐个个登记于于医院院感染病病例登记记表内内，以统统计本科科室的感感染病例例。6、医院院感染知知识培训训每季度度一次，培训要要有讲义义，按表表格要求求认真填填写。7、抗菌菌药物使使用情况况每月调调查一次次，对于于所有出出院病历历的使用用情况认认真填写写。8、医院院感染病病例分析析以及抗抗生素的的使用情情况分析析每季度度进行一一次。9、对于于在自查查、院方方检查和和上级部部门考核核

3、中发现现的问题题，各科科院感管管理小组组必须定定期召开开会议进进行总结结和讨论论，对存存在的问问题提出出整改措措施，并并对改进进措施进进行追踪踪，有记记录。10、消消毒效果果监测结结果按月月登记在在手册内内，按季季度汇总总分析。11、消消毒效果果监测报报告单粘粘贴在汇汇总登记记表背面面。12、每每年末按按要求进进行本科科室感染染管理工工作总结结，对下下一年工工作进行行规划。目录1、医院院感染管管理体系系和框架架图2、本科科管理小小组成员员名单及及分工3、院感感管理小小组工作作职责4、院感感监控医医师职责责5、院感感监控护护士职责责6、医院院感染及及传染病病质控管管理考核核标准7、医院院感染管管

4、理年度度工作计计划8、第三三季度1) 医院感染染培训记记录2) 医院感染染监控自自查记录录（1、2、33）3) 第一季度度抗菌药药物使用用情况调调查登记记（1、2、33）4) 第一季度度抗菌药药物使用用情况汇汇总及分分析5) 第一季度度医院感感染病例例登记6) 第一季度度医院感感染因素素分析及及控制对对策7) 第一季度度监测结结果汇总总登记表表8) 第一季医医院感染染存在的的问题及及整改情情况记录录9、第四四季度（同上）10、科科内院感感年度工工作总结结院内感染染质量管管理办公公室为了规范范医院院院内感染染质量管管理，控控制院内内感染发发生，特特成立院院内感染染质量控控制管理理办公室室。1、各

5、科科室设立立医院感感染管理理质控小组组，由科科主任、护士长长、质控控医师和和质控护护士组成成；医技技科室医医院感染染管理小小组由科科主任和和质控医医生组成成。2、根据据医院感感染管辖辖范围不不同，分分成抗菌菌药物管管理、医医院感染染病例监监测、消消毒灭菌菌管理、医疗废废物管理理（微生物物监测、医院以以及科室室建筑设设计方案案审查）等。院内内感染质质控办公公室成员员：组 长长：副组长：各科室质质控小组组成员： +医医院控感感办20133年8月院内感染染管理体体系框架架图主管院内感染质量副院长： 院内感染办公室主任： 医院感染病例监测组： 抗菌药物管理组： 消毒灭菌管理组： 医疗废物管理组： 科感

6、染管管理小组组成员及及分工组长：主要负责责：副组长：主要负责责：监控医师师：主要负责责：监控护士士：主要负责责:医院感染染管理工工作是一一个团队队工作，需要你你我的共共同参与与，让我我们大家家积极行行动起来来，将我我们已有有的控制制意识和和观念，变成我我们积极极参与的的行动！科室医院院感染管管理小组组职责一、负责责本科室室医院感感染管理理的各项项工作，根据本本科室医医院感染染的特点点，制定定管理制制度，并并组织实实施。二、对医医院感染染病例及及感染环环节进行行监测，采取有有效措施施，降低低本科室室医院感感染发病病率；发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及时报报告医院院感染管管理部门门，并积积极协

7、助助调查；三、监督督检查本本科室抗抗感染药药物使用用情况；四、组织织本科室室预防、控制医医院感染染知识的的培训；五、督促促本科室室人员执执行无菌菌技术操操作、消消毒隔离离制度，做好个个人防护护；六、定期期对本科科的空气气、物表表、医务务人员手手、器械械消毒液液等进行行环境卫卫生学监监测，做做好登记记，并上上报医院院感染管管理科。七、有针针对性进进行目标标监测，采取有有效措施施，降低低本科医医院感染染发病率率；八、按时时参加医医院组织织召开的的医院感感染管理理会议、培训等等。科室医院院感染监监控医师师职责一、在科科主任领领导下及及医院感感染管理理科人员员指导下下进行工工作。二、负责责本科室室医院

8、感感染疾病病的监控控工作及及资料收收集上报报。三、按照照医院感感染诊断断标准，经常了了解 病病人的病病情变化化。怀疑疑有院内内感染发发生时，督促经经治医师师及时进进行有关关病原学学检查、药敏试试验及其其它必要要检查以以明确诊诊断，合合理使用用抗生素素；四、及时时向医院院感染管管理科报报告感染染病例，督促经经治医生生填报好好医院感感染病例例报告卡卡。科室室漏报率率 10；五、发现现院内感感染暴发发流行时时，及时时向科主主任及医医院感染染管理科科报告。积极协协助专职职人员进进行流行行病学调调查，提提出有效效的控制制措施并并积极投投入控制制工作；六、协助助感染管管理科专专职人员员对本科科室医师师无菌

9、技技术进行行考核和和医院感感染管理理制度的的检查。定期分分析科室室院内感感染监控控情况，并向科科主任汇汇报；七、负责责组织对对本科医医院感染染病例进进行讨论论，记录录完善；八、监督督和指导导本科医医师合理理使用抗抗菌药物物，根据据病原学学检验及及药敏试试验结果果对感染染病人合合理用药药。科室医院院感染监监控护士士职责一、在科科主任、护士长长领导下下和医院院感染管管理科专专职人员员业务指指导下进进行工作作；二、监督督检查本本科室预预防医院院感染管管理制度度的落实实情况。按时完完成本科科室预防防医院感感染的各各项监测测、登记记工作。做到记记录完整整、准确确。三、对疑疑有医院院感染者者督促有有关医护

10、护人员留留取标本本送检验验科做病病原学检检查。确确诊为院院内感染染的病例例，于224小时时内及时时上报医医院感染染管理控控制办公公室。四、熟悉悉掌握消消毒隔离离知识。对于发发生的院院内感染染病例，指导并并监督本本科护理理人员和和卫生员员等采取取隔离措措施，做做好标准准预防，防止造造成院内内感染流流行五、发生生院内感感染暴发发流行时时，协助助专职人人员进行行流行病病学调查查，提出出有效控控制措施施并积极极投入控控制工作作；六、负责责做好本本科室环环境卫生生学监测测和消毒毒灭菌效效果监测测工作，不合格格者予以以反馈；七、配合合护士长长执行消消毒隔离离制度及及环境、食品、卫生制制度；八、负责责本科室

11、室医院感感染知识识和健康康知识的的指导和和宣教工工作。 6 第第三季度度科室感感染知识识培训记记录培训时间间：培训地点点：主讲人：参加人员员：培训内容容：第三季度度7月科科室院感感监控自自查记录录表巡查者： 时间间： 年 月月 日项目院 感 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙龙头功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手纸或或干手设设施（设设备），能满足足正常需需要。3、配备备有液体体洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依从性强强，护士士在操作作过程中中能遵循循手卫生生指征。无菌原则1、治疗疗室、换换药室分分区合理理，清洁洁整齐；无菌物物品及非无菌物物品分区区存放、标识清清楚，无无菌包干干燥

12、、外外观清洁，标识清清楚，分分类放置置，无过过期。2、无菌菌纱布、棉球、棉签等等一经打打开244小时内内使用，注明开启启时间。3、药物物现用现现配，配配制的无无菌药液液不得超超过2小小时；无菌药液液开启224小时时内使用用，注明明开启时时间。4、酒精精、安尔尔碘等消消毒剂在在规定时时限内使使用，注注明开启时间间，瓶盖盖严密。5、进入入治疗室室必须穿穿工作服服，戴工工作帽，在治疗疗台前、处理无菌菌物品、加药、注射等等操作时时戴口罩罩，手卫卫生符合要要求。6、进行行无菌操操作衣帽帽整齐，戴口罩罩，连续续操作时时严格执行手卫卫生。7、一次次性物品品不得重重复使用用。8、一次次性灭菌菌物品存存放在清清

13、洁干燥燥区域，无过期期，无破损。消毒隔离1、治疗疗室每日日三氧消消毒一次次，记录录规范；三氧机机定期清洁，每每周用995%酒酒精至少少擦试一一次并记记录。2、各消消毒液浓浓度符合合要求，督促院院感科做做好监测测，监测回执保保存完好好。3、治疗疗室、换换药车、查房车车等配有有速干手手消毒剂剂，执行一人一一针一管管一带一一消手。4、止血血带、体体温计、氧气湿湿化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧气气湿化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，长期使使用每周周更换一次，湿湿化液用用蒸馏水水，每日日更换，鼻导管管（面罩罩）清洁。6、查房房、换药药一病人人一洗手手（双手手无可见见污染时时用速干手消毒毒剂

14、）。7、雾化化器、螺螺纹管一一人一用用一消毒毒，用前前加药，雾化器用后水水槽及雾雾化罐干干燥放置置。8、餐具具按要求求充分清清洗，煮煮沸消毒毒。9、晨/晚间护护理湿式式扫床，严格执执行一套套一桌一一巾，病病人被服清清洁无污污染。10、按按要求进进行床单单终末消消毒处理理;不在在病房走廊清清点污被服,不得混混用被褥褥。11、护护工护理理病患之之间严格格督查手手卫生，用品固固定不得得混用。12、拖拖把、抹抹布区分分使用，标记清清楚，定定点放置置，用后后消毒处理理晾干备备用，容容器清洁洁。标准预防1、了解解标准预预防的内内涵及主主要内容容2、掌握握隔离技技术，合合理使用用各类防防护用品品3、掌握握洗

15、手指指征自觉觉执行六六步洗手手法4、规范范使用利利器盒，一次性性锐器用用后立即即入利器器合5、掌握握预防利利器伤的的方法及及利器伤伤的应急急处理措措施。医疗废物1、分类类放置，标识清清楚，垃垃圾袋、利器盒盒使用规规范，专物专用用。2、传染染性废物物双层垃垃圾袋，并注明明“传染性性”字样。3、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环节规规范4、登记记本记录录规范，无漏项项代签字字等，按按时上交交。5、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在的问问题：整改意见见：第三季度度8月科科室院感感监控自自查记录录表巡查者： 时间间： 年 月月 日项目院 感 控 制 措 施是否备 注

16、手卫生1、水龙龙头功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手纸或或干手设设施（设设备），能满足足正常需需要。3、配备备有液体体洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依从性强强，护士士在操作作过程中中能遵循循手卫生生指征。无菌原则1、治疗疗室、换换药室分分区合理理，清洁洁整齐；无菌物物品及非无菌物物品分区区存放、标识清清楚，无无菌包干干燥、外外观清洁，标识清清楚，分分类放置置，无过过期。2、无菌菌纱布、棉球、棉签等等一经打打开244小时内内使用，注明开启启时间。3、药物物现用现现配，配配制的无无菌药液液不得超超过2小小时；无菌药液液开启224小时时内使用用，注明明开启时时间。4、酒精精、安尔尔碘等消

17、消毒剂在在规定时时限内使使用，注注明开启时间间，瓶盖盖严密。5、进入入治疗室室必须穿穿工作服服，戴工工作帽，在治疗疗台前、处理无菌菌物品、加药、注射等等操作时时戴口罩罩，手卫卫生符合要要求。6、进行行无菌操操作衣帽帽整齐，戴口罩罩，连续续操作时时严格执行手卫卫生。7、一次次性物品品不得重重复使用用。8、一次次性灭菌菌物品存存放在清清洁干燥燥区域，无过期期，无破损。消毒隔离1、治疗疗室每日日三氧消消毒一次次，记录录规范；三氧机机定期清洁，每每周用995%酒酒精至少少擦试一一次并记记录。2、各消消毒液浓浓度符合合要求，督促院院感科做做好监测测，监测回执保保存完好好。3、治疗疗室、换换药车、查房车车

18、等配有有速干手手消毒剂剂，执行一人一一针一管管一带一一消手。4、止血血带、体体温计、氧气湿湿化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧气气湿化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，长期使使用每周周更换一次，湿湿化液用用蒸馏水水，每日日更换，鼻导管管（面罩罩）清洁。6、查房房、换药药一病人人一洗手手（双手手无可见见污染时时用速干手消毒毒剂）。7、雾化化器、螺螺纹管一一人一用用一消毒毒，用前前加药，雾化器用后水水槽及雾雾化罐干干燥放置置。8、餐具具按要求求充分清清洗，煮煮沸消毒毒。9、晨/晚间护护理湿式式扫床，严格执执行一套套一桌一一巾，病病人被服清清洁无污污染。10、按按要求进进行床单单终末消消毒处

19、理理;不在在病房走廊清清点污被服,不得混混用被褥褥。11、护护工护理理病患之之间严格格督查手手卫生，用品固固定不得得混用。12、拖拖把、抹抹布区分分使用，标记清清楚，定定点放置置，用后后消毒处理理晾干备备用，容容器清洁洁。标准预防1、了解解标准预预防的内内涵及主主要内容容2、掌握握隔离技技术，合合理使用用各类防防护用品品3、掌握握洗手指指征自觉觉执行六六步洗手手法4、规范范使用利利器盒，一次性性锐器用用后立即即入利器器合5、掌握握预防利利器伤的的方法及及利器伤伤的应急急处理措措施。医疗废物1、分类类放置，标识清清楚，垃垃圾袋、利器盒盒使用规规范，专物专用用。2、传染染性废物物双层垃垃圾袋，并注

20、明明“传染性性”字样。3、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环节规规范4、登记记本记录录规范，无漏项项代签字字等，按按时上交交。5、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在的问问题：整改意见见：第三季度度9月科科室院感感监控自自查记录录表巡查者： 时间间： 年 月月 日项目院 感 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙龙头功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手纸或或干手设设施（设设备），能满足足正常需需要。3、配备备有液体体洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依从性强强，护士士在操作作过程中中能遵循循手卫生生指征。无菌原则1、治疗疗室、换换药室分分区合理理，清洁洁

21、整齐；无菌物物品及非无菌物物品分区区存放、标识清清楚，无无菌包干干燥、外外观清洁，标识清清楚，分分类放置置，无过过期。2、无菌菌纱布、棉球、棉签等等一经打打开244小时内内使用，注明开启启时间。3、药物物现用现现配，配配制的无无菌药液液不得超超过2小小时；无菌药液液开启224小时时内使用用，注明明开启时时间。4、酒精精、安尔尔碘等消消毒剂在在规定时时限内使使用，注注明开启时间间，瓶盖盖严密。5、进入入治疗室室必须穿穿工作服服，戴工工作帽，在治疗疗台前、处理无菌菌物品、加药、注射等等操作时时戴口罩罩，手卫卫生符合要要求。6、进行行无菌操操作衣帽帽整齐，戴口罩罩，连续续操作时时严格执行手卫卫生。7

22、、一次次性物品品不得重重复使用用。8、一次次性灭菌菌物品存存放在清清洁干燥燥区域，无过期期，无破损。消毒隔离1、治疗疗室每日日三氧消消毒一次次，记录录规范；三氧机机定期清洁，每每周用995%酒酒精至少少擦试一一次并记记录。2、各消消毒液浓浓度符合合要求，督促院院感科做做好监测测，监测回执保保存完好好。3、治疗疗室、换换药车、查房车车等配有有速干手手消毒剂剂，执行一人一一针一管管一带一一消手。4、止血血带、体体温计、氧气湿湿化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧气气湿化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，长期使使用每周周更换一次，湿湿化液用用蒸馏水水，每日日更换，鼻导管管（面罩罩）清洁。6、查

23、房房、换药药一病人人一洗手手（双手手无可见见污染时时用速干手消毒毒剂）。7、雾化化器、螺螺纹管一一人一用用一消毒毒，用前前加药，雾化器用后水水槽及雾雾化罐干干燥放置置。8、餐具具按要求求充分清清洗，煮煮沸消毒毒。9、晨/晚间护护理湿式式扫床，严格执执行一套套一桌一一巾，病病人被服清清洁无污污染。10、按按要求进进行床单单终末消消毒处理理;不在在病房走廊清清点污被服,不得混混用被褥褥。11、护护工护理理病患之之间严格格督查手手卫生，用品固固定不得得混用。12、拖拖把、抹抹布区分分使用，标记清清楚，定定点放置置，用后后消毒处理理晾干备备用，容容器清洁洁。标准预防1、了解解标准预预防的内内涵及主主要

24、内容容2、掌握握隔离技技术，合合理使用用各类防防护用品品3、掌握握洗手指指征自觉觉执行六六步洗手手法4、规范范使用利利器盒，一次性性锐器用用后立即即入利器器合5、掌握握预防利利器伤的的方法及及利器伤伤的应急急处理措措施。医疗废物1、分类类放置，标识清清楚，垃垃圾袋、利器盒盒使用规规范，专物专用用。2、传染染性废物物双层垃垃圾袋，并注明明“传染性性”字样。3、包装装、称重重、封口口、标识识贴、交交接、存存放、运运送等环节规规范4、登记记本记录录规范，无漏项项代签字字等，按按时上交交。5、各垃垃圾桶加加盖、清清洁，每每天消毒毒。存在的问问题：整改意见见：第三季度度7月抗抗菌药物物使用情情况调查查登

25、记表表科 室： 调查日日期： 调调查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌菌素名称称及用法法送检标本本菌检结果医院感染病例病原体药药敏试验验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否第三季度度8月抗抗菌药物物使用情情况调查查登记表表科 室： 调查日日期： 调调查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌菌素名称称及用法法送检标本本菌检结果医院感染病例病原体药药敏试验验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否第三季度度9月抗抗菌药物物使用情情况调查查登记表表科 室： 调查日日期： 调调查者：住院号姓名诊断年龄使用抗菌菌素名称称及用法法送检标本本菌检结果医院感染病例病原体

26、药药敏试验验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否第三季度度抗菌药药物使用用情况汇汇总及分分析时间：地点：主持人：参加人员员：抗菌药物物使用情情况分析析：抗菌药物物使用情情况整改改：第三季度度医院感感染病例例登记住院号病人姓名性别年龄入院日期入院诊断感染日期感染诊断断病原学送送检标本名称菌检结果果病原体是否阴阳第三季度度医院感感染病例例感染因因素分析析及控制制对策时间：地点：主持人：参加人员员：病例感染染因素分分析：控制对策策：第三季度度监测结结果汇总总登记表表监测内容容月份抽样标本总数监测结果果不合格原原因采取措施施复检结果果合格不合格合格不合格空气消毒毒效果监测测

27、123医护人员员手的监测测123物体表面面消毒效果果监测123消毒无菌菌物品灭菌菌效果监测测123汇总分析析第三季度度科内院院感存在在问题及及整改情情况会议议记录时间：地点：参加人员员：主持人：存在主要要问题：整改落实实情况：第四季度度科室感感染知识识培训记记录培训时间间：培训地点点：主讲人：参加人员员：培训内容容：第四季度度10月月科室院院感监控控自查记记录表巡查者： 时间间： 年 月月 日项目院 感 控 制 措 施是否备 注手卫生1、水龙龙头功能能良好，能正常常使用。2、有擦擦手纸或或干手设设施（设设备），能满足足正常需需要。3、配备备有液体体洗手皂皂液和快快速手消消毒液，4、手依依从性强

28、强，护士士在操作作过程中中能遵循循手卫生生指征。无菌原则1、治疗疗室、换换药室分分区合理理，清洁洁整齐；无菌物物品及非无菌物物品分区区存放、标识清清楚，无无菌包干干燥、外外观清洁，标识清清楚，分分类放置置，无过过期。2、无菌菌纱布、棉球、棉签等等一经打打开244小时内内使用，注明开启启时间。3、药物物现用现现配，配配制的无无菌药液液不得超超过2小小时；无菌药液液开启224小时时内使用用，注明明开启时时间。4、酒精精、安尔尔碘等消消毒剂在在规定时时限内使使用，注注明开启时间间，瓶盖盖严密。5、进入入治疗室室必须穿穿工作服服，戴工工作帽，在治疗疗台前、处理无菌菌物品、加药、注射等等操作时时戴口罩罩

29、，手卫卫生符合要要求。6、进行行无菌操操作衣帽帽整齐，戴口罩罩，连续续操作时时严格执行手卫卫生。7、一次次性物品品不得重重复使用用。8、一次次性灭菌菌物品存存放在清清洁干燥燥区域，无过期期，无破损。消毒隔离1、治疗疗室每日日三氧消消毒一次次，记录录规范；三氧机机定期清洁，每每周用995%酒酒精至少少擦试一一次并记记录。2、各消消毒液浓浓度符合合要求，督促院院感科做做好监测测，监测回执保保存完好好。3、治疗疗室、换换药车、查房车车等配有有速干手手消毒剂剂，执行一人一一针一管管一带一一消手。4、止血血带、体体温计、氧气湿湿化瓶、吸引瓶瓶等用后后消毒、存放符合合要求。5、氧气气湿化瓶瓶、吸氧氧管一人人一用，长期使使用每周周更换一次，湿湿化液用用蒸馏水水，每日日更换，鼻导管