医院的必备制度范本.docx

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1、请输入作者请输入文档标题请输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。请输入公司名称60目录病案质量量管理制制度.2患者知情情同意告告知制度度.4会诊制度度及流程程.5肛肠类手手术分类类目录.7手术安全全核查制制度.8手术分级级管理制制度.9手术医生生资质准准入制度度及审批批程序.14医院手术术医生资资质准入入审批表表.17手术知情情同意制制度.18术前讨论论制度.21死亡病例例讨论制制度.23危重病人人抢救制制度.24麻醉前知知情同意意制度.28疑难病例例讨论制制度.30医嘱制度度.31临床科室室查房制制度.32临床科室室值班、交接班班制度.3

2、3三级医师师查房制制度.34首诊负责责制及临临界病例例管理的的规定.36抗菌药物物分级管管理制度度.37抗菌药物物分级使使用原则则.38抗菌药物物分级管管理目录录.39医疗技术术分级管管理制度度. .48华通肛肠肠医院手手术医师师管理档档案手术安全全核查表表医院手术术分级授授权动态态管理审审核表病案质量量管理制制度 为了进一一步加强强医院病病案质量量管理，健全病病案质量量管理体体系，不不断提高高医务人人员的业业务水平平，结合合我院现现状就病病案管理理作出如如下制度度： 一、实行行“病案质质量三级级管理制制度” 一一级管理理：各临临床科室室质控医医师（主主治医师师以上职职称）认认真检查查每份出出

3、院病历历，对书书写格式式、内容容进行全全面检查查、评估估。对疑疑难、危危重、死死亡病例例、重大大手术病病例(甲甲类手术术)应重重点检查查，检查查后科主主任或高高级职称称医师审审签。经经科主任任或高级级职称医医师审签签的病历历都应达达甲级病病历。护护士长应应检查与与护理有有关的记记录。各各临床专专科质控控小组负负责本科科室病历历的质量量监控，应认真真记录检检查内容容。 二级管管理：医医务科、护理部部及病案案室负责责检查出出院病历历，及时时将不足足之处反反馈给临临床医师师及科主主任,在在规定的的时间及及范围内内予以完完善。 三级级管理：医务科科负责定定期组织织病案质质量检查查，对出出院病历历进行评

4、评价，及及时归纳纳、总结结病历质质量中存存在的问问题和不不足，提提出改进进措施，并监督督实施。 二、病历历书写要要求：病病历书写写要客观观、真实实、准确确、及时时、完整整。字迹迹清晰、表达准准确、语语言通顺顺、重点点突出、主次分分明。严严禁刀刮刮、涂改改、伪造造、隐匿匿、销毁毁。 三、出出院病历历回收、保管管管理规定定 1、按照照病历书书写规范范要求住住院病案案按顺序序保存。 2、根据据本院实实际情况况出院病病历5天天内上交交病案室室。每份份病历超超过期限限1日扣扣科室110元，依此累累计到科科室人员员将病历历送至病病案室为为止。 3、病案案管理人人员检查查后，对对不合格格、不完完善病历历退回

5、相相关科室室，科室室应及时时修改并并及时送送回病案案室，逾逾期不送送者按延延期病历历处理。 4、病案案管理人人员对不不合格病病历，病病案管理理人员有有权拒绝绝签收。四、关于于病历首首页填写写的相关关规定： 1、首页页科主任任签字栏栏：必须须由科主主任或科科副主任任审签，其他人人员不能能代签。发现代代签按有有关规定定处罚。 2、首页页不能有有空项，身份证证号要如如实填写写，患者者实在不不能提供供的，要要画“-”来表示示；病案案首页临临床诊断断部分、手术操操作部分分、附页页信息部部分、其其他信息息部分要要逐项认认真填写写，病案案室负责责统计上上述数据据，数据据出现与与事实不不符的情情况，对对责任科

6、科室追究究责任。 注：从从即日起起病案质质量管理理按此规规定执行行。患者知情情同意告告知制度度1、患者者知情同同意即是是患者对对病情、诊疗（手术）方案、风险益益处、费费用开支支、临床床试验等等真实情情况有了了解与被被告知的的权利，患者在在知情的的情况下下有选择择、接受受与拒绝绝的权利利。2、履行行患者知知情同意意可根据据操作难难易程度度、可能能发生并并发症的的风险与与后果等等情况，决定是是口头告告知或是是同时履履行书面面同意手手续。33、由患患者本人人或其监监护人、委托代代理人行行使知情情同意权权，对不不能完全全具备自自主行为为能力的的患者，应由符符合相关关法律规规定的人人代为行行使知情情同意

7、权权。4、告知知内容由由主管医医师用以以患者易易懂的方方式和语语言充分分告知患患者，并并履行签签字同意意手续。5、对急急诊、危危重患者者，需实实施抢救救性手术术、有创创诊疗、输血、血液制制品、麻麻醉时，在患者者无法履履行知情情同意手手续又无无法与家家属联系系或无法法在短时时间内到到达，病病情可能能危及患患者生命命安全时时，应紧紧急请示示报告科科主任、医务部部，院总总值班批批准。6、临床床医师在在对病人人初步诊诊断后要要向病人人进行告告知疾病病特点及及检查、治疗方方法、治治疗的后后果、可可能出现现的不良良反应等等，对于于特殊检检查、特特殊治疗疗应在取取得病人人的理解解同意后后，方可可实施。特殊检

8、检查、特特殊治疗疗指具有有一定创创伤和风风险的检检查、治治疗，如如各种内内镜检查查、各种种造影检检查、各各种穿刺刺(胸穿穿、腰穿穿、骨穿穿、肾脏脏穿刺、甲状腺腺穿刺、深静脉脉穿刺、淋巴结结穿刺、上颌窦窦穿刺等等等)、有创性性的治疗疗、淋巴巴结活检检、治疗疗方案的的更改、椎间盘盘吸切、各种封封闭、关关节腔内内注射、切开引引流、静静脉切开开等。7、如果果病人对对检查、治疗有有疑虑，拒绝接接受医嘱嘱或处理理，主管管医师应应在病程程录中作作详细记记录，向向病人做做出进一一步的解解释，病病人仍拒拒绝接受受处理等等情况，也应在在病程记记录中说说明，并并向上级级医师或或科主任任报告。8、如果果病人执执意不同

9、同意接受受应该施施行的检检查或治治疗，则则不可实实行，但但应告知知可能产产生的后后果，由由病人或或委托人人在知情情同意书书上签字字。9、手术术、麻醉醉前必须须签署手手术、麻麻醉知情情同意书书。主管管医师应应告知病病人拟施施手术、麻醉的的相关情情况，由由病人或或家属签签署同意意手术、麻醉的的意见。10、进进行临床床试验、药品试试验、医医疗器械械试验、输血以以及其他他特殊检检查或治治疗前必必须签署署特殊检检查、特特殊治疗疗知情同同意书。主管医医师应向向病人及及家属告告知特殊殊检查、特殊治治疗的相相关情况况，由病病人及家家属签署署同意检检查、治治疗的意意见。11、施施行器官官移植手手术必须须遵循国国

10、家法律律法规及及卫生行行政部门门的规定定执行。12、死死亡病人人进行尸尸体解剖剖病理检检查前，必须有有病人直直系亲属属的签字字同意；国家有有法规规规定需行行尸检（如传染染病）及及因司法法工作需需要进行行尸检者者除外。会诊制度度及流程一、凡遇遇疑难病病例，应应及时申申请会诊诊二、会诊诊工作流流程1、科内内会诊：由患者者的经治治医师或或主治医医师提出出，科主主任召集集有关医医务人员员参加，少于三三个人员员（不包包括三个个）参加加的会诊诊，按单单人会诊诊书写会会诊意见见，三个个以上人人员参加加的会诊诊按疑难难病历讨讨论形式式书写会会诊意见见。2、科间间会诊：科间会会诊由经经治医师师书写会会诊申请请单

11、，上上级医师师签字同同意后送送达被申申请会诊诊的科室室主任或或被申请请会诊人人，由被被申请科科室主任任安排合合适的人人员（或或被申请请人）在在规定的的时间内内完成会会诊任务务（一般般要在22天内完完成）。并写会会诊记录录。如需需专科会会诊的轻轻病人，可到专专科检查查。3.急诊诊会诊：一般会会诊，由由经治医医师填写写会诊单单，上级级医师签签字同意意，并在在会诊单单上注明明“急”字，应应邀科室室应在一一小时内内派医师师前往。病情特特别紧急急可先用用电话邀邀请，后后补填会会诊单，或在会诊单单上注明明“特急”二字，应邀科科室必须须立即派派医师前前往（220分钟钟内到达达），不不得延误误。4、院内内大会

12、诊诊：院内内普通大大会诊由由科主任任提出，经医务务科同意意，并确确定会诊诊时间，通知有有关人员员参加。5、院外外会诊：本院一一时不能能诊治的的疑难病病例，由由科主任任提出，经医务务处同意意，由医医务科与与相关医医院联系系后再确确定会诊诊时间，应邀医医院应指指派科主主任或主主治医师师前往会会诊，会会诊由申申请方科科主任主主持，必必要时也也可由申申请方科科主任携携带病例例，陪同同病员到到院外会会诊，也也可将病病例资料料寄发有有关单位位，进行行书面会会诊。三、会诊诊文书书书写要求求：所在会诊诊均要在在提出会会诊当日日在临时时医嘱上上书写会会诊医嘱嘱，小会会诊由经经治医师师详细填填写会诊诊申请单单，会

13、诊诊医师在在会诊申申请单下下方会诊诊意见栏栏书写会会诊意见见，并签签名。书书府会诊诊的日期期、时间、经经治医师师要把会会诊意见见在会诊诊完成后后的当日日或次日日的病程程记录中中记录；大会诊诊按疑难难病历讨讨论记录录书写在在疑难病病历讨论论记录本本中，经经治医师师要在会会诊当日日或次日日把会诊诊总结性性意见作作为会诊诊病程记记录单独独一段书书写，该该次病程程记录的的标题要要写会诊诊记录。四、被会会诊患者者所在科科室的经经治医师师要在该该患者治治疗转归归（转院院、出院院）后将将会诊的的及时性性、有效性及及病人的的病情诊诊治情况况告知相相关科室室或相关关医师，由医务务科组织织的大会会诊要将将书面反反

14、五、会诊诊制度分分类：按范围分分：会诊诊分为科科内会诊诊、科间间会诊、院内会会诊和院院外会诊诊，按急急缓分为为急会诊诊和普通通会诊，急会诊诊要求110分钟钟之内到到位，普普通会诊诊不超过过48小小时完成成。六、会诊诊人员资资质：正正常上班班时间，急会诊诊要求由由副主任任医师以以上职称称人员参参加，普普通会诊诊要求主主治医师师以上人人员参加加，非正正常上班班时间均均要求主主治医师师以上人人员参加加。肛 肠 类 手手 术 分 级级 目 录序号手术名称称级别备注1直肠乙状状结肠镜镜检查二级2肛周脓肿肿切开引引流术二级3肛瘘切除除术二级4肛门裂切切除术二级5肛门肿瘤瘤切除术术二级6肛门病损损切除术术二

15、级7内痔二级8外痔二级9混合痔二级10肛瘘挂线线结扎术术二级11121314151617手术安全全核查制制度一、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻醉医医师和手手术室护护士三方方(以下下简称三三方)，分别在在麻醉实实施前、手术开开始前和和患者离离开手术术室前，同时对对患者身身份和手手术部位位等内容容进行核核查的工工作。二、本制制度适用用于各级级各类手手术，其其他有创创操作应应参照执执行。 三、手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别别信息的的标识以以便核查查。 四、手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。五、实

16、施施手术安安全核查查的内容容及流程程。（一）麻麻醉实施施前：三三方按手术安安全核查查表中中内容依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病案号）、手术术方式、知情同同意情况况、手术术部位与与标示、麻醉安安全检查查、皮肤肤是否完完整、术术野皮肤肤准备、静脉通通道建立立情况、患者过过敏史、抗菌药药物皮试试结果、术前备备血情况况、假体体、体内内植入物物、影像像学资料料等内容容。（二）手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标示，并确认认风险预预警等内内容。手手术物品品准备情情况的核核查由手手术室护护士执行行并向手手术医师师和麻醉醉医

17、师报报告。（三）患患者离开开手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、实实际手术术方式，术中用用药、输输血的核核查，清清点手术术用物，确认手手术标本本，检查查皮肤完完整性、动静脉脉通路、引流管管，确认认患者去去向等内内容。（四）三三方确认认后分别别签名。六、手术术安全核核查必须须按照上上述步骤骤依次进进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。七、术中中用药、输血的的核查：由手术术医师或或麻醉医医师根据据情况需需要下达达医嘱并并做好相相应记录录，由手手术室护护士与麻麻醉医师师负责核核查。八、住院院患者手术安安全核查查表应应归入病病历中

18、保保管，非非住院患患者手手术安全全核查表表由手手术室负负责保存存一年。九、手术术科室、麻醉科科与手术术室负责责人是本本科室实实施手术术安全核核查制度度的第一一责任人人。十、医院院医务部部门、护护理部门门等医疗疗质量管管理部门门应根据据各自职职责，认认真履行行对手术术安全核核查制度度实施情情况的监监督与管管理，提提出持续续改进的的措施并并加以落落实。手术分级级管理制制度一、手术术分级本规定所所指手术术主要包包括各种种开放性性手术、腹腔镜镜手术、内镜手手术及介介入治疗疗等有创创操作。依据手手术技术术难度、复杂性性和风险险程度，将手术术分为四四级。（一）四四级手术术：技术术难度大大、手术术过程复复杂

19、、风风险度大大的各种种手术。（二）三三级手术术：技术术难度较较大、手手术过程程较复杂杂、风险险度较大大的各种种手术。（三）二二级手术术：技术术难度一一般、手手术过程程不复杂杂、风险险度中等等的各种种手术。（四）一一级手术术：技术术难度较较低、手手术过程程简单、风险度度较小的的各种手手术。二、医师师手术权权限根据医师师取得的的专业技技术职务务任职资资格、受受聘技术术职务及及从事相相应技术术岗位工工作的年年限等，在审核核其专业业能力后后授予相相应手术术权限。（一）住住院医师师1、低年年资住院院医师：从事住住院医师师工作33年以内内（含33年），或硕士士生毕业业取得执执业医师师资格，从事住住院医师师

20、2年以以内（含含2年）者，可可实施一一级手术术。2、高年年资住院院医师：从事住住院医师师工作33年以上上，或硕硕士生毕毕业取得得执业医医师资格格，并从从事住院院医师22年以上上者，在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，可实实施难度度和风险险较小的的二级手手术。（二）主主治医师师1、低年年资主治治医师：担任主主治医师师3年以以内（含含3年），或专专业学位位博士研研究生毕毕业2年年以内（含2年年）者，可实施施二级手手术。2、高年年资主治治医师：担任主主治医师师3年以以上，或或专业学学位博士士研究生生毕业22年以上上者，在在熟练掌掌握二级级手术的的基础上上，可实实施难度度和风险险较小的的三级手手术。

21、（三）副副主任医医师1、低年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以内内（含33年），可实施施三级手手术。2、高年年资副主主任医师师：担任任副主任任医师33年以上上者，在在熟练掌掌握三级级手术的的基础上上，可实实施难度度和风险险较小的的四级手手术、新新技术手手术及科科研项目目手术。（四）主主任医师师受聘主任任医师岗岗位工作作者，可可实施四四级手术术、新技技术手术术及经主主管部门门批准的的高风险险科研项项目手术术。三、手术术审批权权限手术审批批权限是是指对拟拟施行的的不同级级别手术术的审批批权限，是控制制手术质质量的关关键环节节之一。（一）择择期手术术二级及以以上手术术须经科科主任或或副主

22、任任医师及及以上医医师审批批，一级级手术须须经科主主任或主主治医师师及以上上医师审审批。（二）急急诊手术术原则上按按择期手手术的审审批权限限由各级级值班医医生审批批。急诊诊手术应应由具备备实施手手术的相相应级别别的医师师实施手手术。但但若遇超超范围急急诊抢救救手术的的情况下下，在上上级医生生暂时不不能到场场实施手手术期间间，任何何级别的的值班医医生在不不违背上上级医生生口头指指示的前前提下，有权、也必须须按具体体情况实实施其认认为合理理的抢救救手术，不得延延误抢救救时机。（三）门门诊手术术门诊手术术须经手手术室负负责医生生或施术术医生复复诊同意意后，方方可实施施。医务务人员实实施门诊诊手术须须

23、严格落落实围手手术期和和院感各各项管理理制度，对手术术过程要要有扼要要记录，并登记记存档。（四）外外出会诊诊手术本院医师师受邀请请到会诊诊医院指指导手术术，必须须按我院院医师师外出会会诊管理理暂行规规定办办理相关关审批手手续。外外出手术术医生所所主持的的手术不不得超出出其按本本规范规规定的相相应手术术级别。外藉医师师的执业业手续按按外国国医师来来华短期期行医暂暂行管理理办法有关规规定审批批。（五）特特殊手术术凡属下列列情况之之一的可可视作特特殊手术术，须科科内讨论论，科主主任填写写重大大手术申申请单，签字字同意后后报医务务科审核核，由业业务副院院长或院院长审批批。高风风险的新新技术、新项目目、

24、科研研手术必必要时提提交质量量安全委委员会或或医学伦伦理委员员会审议议通过后后实施。对重大大的涉及及生命安安全、社社会环境境和社会会伦理学学等的手手术项目目还需按按规定上上报卫生生行政主主管部门门。1、被手手术者系系外宾、华侨、港、澳澳、台同同胞的。2、被手手术者系系特殊保保健对象象如高级级干部、著名专专家、学学者、知知名人士士。3、可能能导致毁毁容、致致残或生生命危险险的手术术。4、有可可能发生生重大医医疗事故故争议的的。5、同一一病人224小时时内需再再次手术术的。6、新技技术、新新项目、科研手手术。四、手术术范围及及要求根据我院院为三级级甲等综综合性医医院级别别，手术术科室在在完成各各级

25、常规规手术基基础上，应注重重质量水水平的提提高，重重视围手手术期的的准备和和处理，特别要要侧重三三、四级级手术，手术科科室每年年应统计计三、四四级手术术比例，医院将将以此作作为考核核各手术术科室发发展规划划标准之之一。五、管理理要求（一）各各手术科科室应参参照江江西省医医疗机构构临床各各科室手手术分级级目录（试行），根根据各科科室实际际工作能能力和水水平，制制定本科科室手术术分级目目录，上上报医务务科备存存。要严严格执行行手术分分级管理理，严禁禁超范围围手术。若遇超超范围急急诊抢救救手术，在施行行急诊抢抢救手术术的同时时，须申申请上级级医院会会诊指导导。对连连续两年年发生两两起以上上（含两两起

26、）医医疗事故故的人员员降一级级执行，直至取取消手术术资格；重新恢恢复手术术级别，须经医医院医务务主管部部门考核核后裁定定。（二）二二级及二二级以上上手术必必须有至至少两名名本院医医师参加加。一级级手术应应有术前前小结，二级及及以上手手术还应应有术前前讨论，其中二二级手术术可由具具备三级级医生的的治疗组组组织术术前讨论论。（三）各各手术科科室未按按本规范范执行的的，一经经查实，将追究究科室负负责人和和当事人人的责任任，对由由此而造造成医疗疗事故的的，依法法追究相相应的责责任。手术医师师资质准准入制度度及审批批程序 一、成成立手术术医师资资质准入入制度管管理委员员会，由由分管手手术科室室的院长长担

27、任主主任委员员，医务务处主任任及各手手术科室室主任担担任委员员。主要要职责为为制定手手术医师师资质准准入制度度及手术术评价标标准，监监督管理理手术医医师资质质准入制制度的执执行。 1、委委员会下下设手术术医师资资质准入入评定专专家组，组长为为相应手手术科室室专科主主任（麻麻醉科主主任），成员为为手术科科室学科科带头人人和主任任医师。职责为为负责手手术医师师和麻醉醉师的技技术考核核，外科科手术评评价，手手术医师师和麻醉醉师的手手术分级级审定。 2、委委员会下下设办公公室，办办公室设设在医务务处。职职责为组组织手术术医师资资质的审审定，协协调制定定手术分分类及手手术医师师资质准准入范围围和标准准，

28、定期期和不定定期考核核麻醉科科监督执执行情况况。 3、各各科室成成立本专专科手术术医师资资质评审审小组，由科室室主任担担任组长长。 二、手手术分类类及医师师资质准准入范围围和标准准 （一）手手术分类类 根据据河北北省医疗疗机构临临床各科科室手术术分类（暂行）制定定，结合合我院系系二级甲甲等医院院，手术术范围为为乙丙丁丁各类手手术。 1、乙乙类手术术：手术术过程较较复杂，手术技技术有一一定难度度，中等等风险的的各种重重大手术术； 2、丙丙类手术术：手术术过程不不复杂，手术技技术难度度不大，低风险险的各种种中等手手术； 3、丁丁类手术术：手术术术式简简单，手手术技术术难度低低的普通通常见手手术 （

29、二）各各级医师师手术分分级（见见医院院手术分分级管理理规范） （三）手手术医师师资质准准入审批批标准 1、乙乙类手术术：由该该专业学学科带头头人和主主任医师师、高年年资副主主任医师师承担，有相应应的外出出进修过过程并参参加该类类手术达达5例以以上。 2、丙丙类手术术：由主主任医师师或副主主任医师师承担，有参加加该类手手术5-10例例经历，手术操操作规范范，手术术器械及及设备使使用熟练练。 3、丁丁类手术术：由主主治医师师承担，有参加加该类手手术5-10例例经历，手术操操作熟练练。 （四）特特殊情况况下的审审批标准准 1、因因各种原原因被降降级处理理的医师师，可在在降级半半年后申申请该类类手术资

30、资质。 2、外外院进修修学习后后拟开展展的手术术，建议议邀请外外院专家家指导下下进行。 3、拟拟开展的的新技术术新业务务，须按按照医院院有关新新技术新新业务管管理规定定，经医医院伦理理委员会会审批通通过，由由科室成成立手术术专家组组方可实实施。 三、手手术医师师资格准准入审核核程序 （一）手术医医师提出出申请 医师师根据个个人工作作能力提提出申请请，填写写手术术医师资资质准入入审批表表（附附件1），包括括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时时间、申申请时间间、已获获得的资资质等级级和病种种、拟申申请的资资质等级级和病种种、申请请理由（包括个个人能力力、诊治治病种及及手术例例次）、科室意意见、专

31、专家小组组意见、管理委委员会审审批意见见。 （二）科科室评审审小组意意见 各专科科结合申申请者基基本情况况、实际际技术操操作水平平、围手手术期管管理、医医德医风风、患者者投诉和和纠纷发发生情况况，初步步认定其其手术级级别，由由科室主主任签字字确认。 （三）医医院专家家小组审审定结合科室室意见，由医教教科召集集组织专专家组进进行手术术技术考考核，主主要考核核内容包包括沟通通能力、术前准准备、手手术技能能熟练程程度、无无菌操作作等方面面，提出出同意开开展手术术级别和和种类，并报管管理委员员会审批批。 （四）审审定后的的手术医医师资质质表下发发各手术术科室和和麻醉科科，并交交医务处处留存。 四、手手

32、术医师师资质准准入管理理制度 （一）科科主任安安排手术术时应按按手术准准入制安安排手术术人员，由麻醉醉科负责责监督执执行，不不符合手手术准入入资质的的医师进进行手术术，麻醉醉科有权权拒绝接接受手术术，产生生的后果果由相关关科室和和当事医医师负责责。违反反规定的的相关人人员延迟迟半年审审定其手手术资质质。若发发生同类类手术技技术事故故，相应应责任人人应进行行手术资资质降级级处理。若麻醉醉科监管管不力，造成违违规事件件发生，由麻醉醉科和相相应责任任人负责责。 （二）医医院每三三年调整整一次手手术分级级标准，每半年年对手术术医师资资质认定定一次。医务处处定期对对手术医医师资质质进行调调整，并并将调整

33、整后的资资质表及及时送交交麻醉科科。 （三）报报告制度度手术中出出现异常常情况，主刀医医师不能能继续胜胜任手术术时，应应及时要要向上级级医师报报告，如如不请示示上级医医师所造造成的后后果由手手术医师师负责。手术发发生意外外，手术术医师应应及时处处理，并并立即向向上级医医师和科科主任报报告，上上级医师师和科主主任要积积极参与与处理，严重情情况应及及时报告告医务处处，由医医务处组组织相关关科室会会诊处理理。 （四）特特殊情况况的处理理 1、急诊手手术时值值班医师师资质不不够，若若病情紧紧急，可可以超越越被审定定的手术术范围，应在准准备手术术的同时时与上级级医师联联系，上上级医师师应在接接到报告告后

34、及时时参加手手术。 2、由由外院专专家指导导开展新新技术、新业务务的手术术，若由由较低资资质医师师承担，必须在在外院专专家担任任术者，本院医医师担任任第一助助手，并并完成一一定手术术量的基基础上方方可申请请相应手手术的资资质准入入。 3、介介入室相相关介入入手术和和内腔镜镜操作应应参照获获得资质质准入后后方可施施行，并并按本审审批程序序进行审审批。附：手术术医生资资格准入入审批表表医院手术术医生资资格准入入审批表表姓名年龄学历职称科室工作时间间申请时间间原准入资资格专业拟申请准准入资格格专业等级等级申请理由由：申请人：科室讨论论意见：科主任：专家小组组审定意意见：组长：管理委员员会审核核：主任

35、： 手术知情情同意制制度诊疗知情情同意是是患者行行使有关关知情权权、选择择权的具具体体现现，也是是医务人人员依法法告知的的责任和和义务。为切实实贯彻和和落实此此项制度度，规定定如下：一、722小时谈谈话制度度1、主要要指非手手术病人人自入院院当天后后72小小时内，经管医医师必须须与患者者进行一一次病情情、诊疗疗措施的的告知同同意谈话话，并以以书面的的形式记记录在病病程录中中。2、记录录内容包包括：患患者入院院后的主主要病情情、重要要的体格格检查结结果、辅辅助检查查结果、诊断、已采取取的医疗疗措施、进一步步的诊疗疗措施、医疗风风险、重重要或主主要药物物的严重重不良反反应、并发症及及预后、高值耗耗

36、材的使使用与选选择、患患者本人人或家属属应注意意的事项项，让患患方阅后后签名，医师签签名，谈谈话日期期等。 二、术术前、术术中、术术后谈话话制度1、手术术前由主主刀医师师同患者者或授权权委托人人进行术术前谈话话，应详详细交待待术前诊诊断、手手术指征征、手术术方案、危险性性、术中中及术后后可能发发生的并并发症、预后以以及术前前准备、防范措措施等进进行说明明和解释释，尤其其对重大大、疑难难手术应应预警告告知可能能造成的的医疗技技术损害害。在患患者或其其授权委委托人充充分了解解病情、风险和和预后以以及医师师所采取取的防范范措施后后，由患患者或其其授权委委托人和和主刀医医师共同同签署手手术知情情同意书书。外院院专家来来院主刀刀手术，原则上上应由外外院专家家同患方方进行术术前谈话话，特殊殊情况下下可由第第一助手手（本院院医师）进行术术前