十八项医疗核心制度汇编(DOC 40).docx

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1、十八项医医疗核心心制度滕州市财财贸医院院医务科科汇编二0一七七年元月月目 录录1. 首诊负责责制度-3页页2. 三级查房房制度-4页页3. 会诊制度度-6页4. 分级护理理制度-7页页5. 值班和交交接班制制度- 110页6. 疑难病例例讨论制制度- 112页7. 急危重患患者抢救救制度- 13页页8. 术前讨论论制度- 14页页9. 死亡病例例讨论制制度- 115页10. 查对制度度- - -166页11. 手术安全全核查制制度- 19页页12. 手术分级级管理制制度-20页页13. 新技术和和新项目目准入制制度-222页14. 危急值报报告制度度- -223页15. 病历管理理制度- -

2、225页16. 抗菌药物物分级管管理制度度-344页17. 临床用血血审核制制度-37页页18.信信息安全全管理制制度- 38页页1.首诊诊负责制制1. 患者首先先就诊的的科室为为首诊科科室，接接诊医师师为首诊诊医师，须及时时对患者者进行必必要的检检查，作作出初步步诊断与与处理，并认真真书写病病历。 2. 诊断为非非本科疾疾患，及及时转至至其他科科室诊疗疗。若属属危重抢抢救患者者，首诊诊医师必必须及时时抢救患患者，同同时向上上级医师师汇报。坚决杜杜绝科室室间、医医师间推推诿患者者。 3. 被邀会诊诊的科室室医师须须按时会会诊，执执行医院院会诊制制度。会会诊意见见必须向向邀请科科室医师师书面交交

3、待。 4. 首诊医师师请其它它科室会会诊必须须先经本本科上级级医师查查看患者者并同意意。被邀邀科室须须有主治治医师以以上人员员参加会会诊。 5. 两个科室室的医师师会诊意意见不一一致时，须分别别请示本本科上级级医师，直至本本科主任任。若双双方仍不不能达成成一致意意见，由由首诊医医师负责责处理并并上报医医疗管理理部门或或总值班班协调解解决，不不得推诿诿。 6. 复合伤或或涉及多多科室的的危重患患者抢救救，在未未明确由由哪一科科室主管管之前，除首诊诊科室负负责诊治治外，所所有的有有关科室室须执行行危重患患者抢救救制度，协同抢抢救，不不得推诿诿，不得得擅自离离去。各各科室分分别进行行相应的的处理并并

4、及时做做病历记记录。 7. 首诊医师师对需要要紧急抢抢救的患患者，须须先抢救救，同时时由患者者陪同人人员办理理挂号和和交费等等手续，不得因因强调挂挂号、交交费等手手续延误误抢救时时机。 8.首诊医医师抢救救急、危危、重症症患者，在病情情稳定之之前不得得转院，因医院院病床、设备和和技术条条件所限限，须由由主治医医师以上上人员亲亲自察看看病情，决定是是否可以以转院，对需要要转院而而病情允允许转院院的患者者，须由由责任医医师(必必要时由由医疗管管理部门门或总值值班)先先与接收收医院联联系，对对病情记记录、途途中注意意事项、护送等等均须作作好交代代和妥善善安排。 9. 首诊医师师应当对对患者的的去向或

5、或转归进进行登记记备查。 10.凡凡在接诊诊、诊治治、抢救救患者或或转院过过程中未未执行上上述规定定、推诿诿患者者者，要追追究首诊诊医师、当事人人和科室室的责任任。2. 三级查房房制度 1. 科主任、主任医医师或主主治医师师查房，应当有有住院医医师、护护士长和和有关人人员参加加。科主主任、主主任医师师查房每每周-次，主治医医师每日日查房一一次，查查房一般般在上午午进行。住院医医师对所所管患者者每日至至少查房房二次。 2. 对危重患患者，住住院医师师应当随随时观察察病情变变化并及及时处理理，必要要时可请请主治医医师、主主任医师师、科主主任检查查患者。 3. 查房前医医护人员员要做好好准备工工作，

6、如如病历、光片片，各项项有关检检查报告告及所需需用的检检查器材材等。查查房时要要自上而而下逐级级严格要要求，认认真负责责。经治治的住院院医师要要报告简简要病历历、当前前病情并并提出需需要解决决的问题题。主任任或主治治医师可可根据情情况做必必要的检检查和病病情分析析，并做做出肯定定性的指指示。 4. 查房的内内容： 4.1 科主任任、主任任医师查查房，要要解决疑疑难病例例；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、护理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作。 4.2 主治医医生查房房，要求求对

7、所管管患者分分组进行行系统查查房。尤尤其对新新入院、危重、诊断未未明、治治疗效果果不好的的患者进进行重点点检查与与讨论；听取医医师和护护士的反反映；倾倾听患者者的陈述述；检查查病历并并纠正其其中错误误的记录录；了解解患者病病情变化化并征求求对饮食食、生活活的意见见；检查查医嘱执执行情况况及治疗疗效果；决定出出、转院院问题。 4.3 住院医医师查房房，要求求先重点点巡视危危重、疑疑难、待待诊断、新入院院、手术术后的患患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；检查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱并并开写次次晨特殊殊检查的

8、的医嘱；检查患患者饮食食情况；主动征征求患者者对医疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。 5. 院领导以以及机关关各科负负责人，应有计计划有目目的地定定期参加加各科的的查房，检查了了解对患患者治疗疗情况和和各方面面存在的的问题，及时研研究解决决，做好好查房及及改进反反馈记录录。 6. 若病房设设有实习习医师，应当设设臵教学学查房工工作制度度，进行行必要的的教学工工作。 7. 由护理部部及科护护士长组组织的护护理查房房要有计计划、有有重点、有专业业性，通通过护理理查房对对患者提提出的护护理问题题、制定定护理措措施，并并针对问问题及措措施进行行讨论，以提高高护理质质量。护护理查房房要围绕绕新技术术

9、、新业业务的开开展，注注重经验验教训的的总结，突出与与护理密密切相关关的问题题。通过过护理查查房能够够促进临临床护理理技能及及护理理理论水平平的提高高，同时时能够解解决临床床实际的的护理问问题。3. 会诊制度度1. 凡遇疑难难病例，应当及及时申请请会诊。 2. 科间会诊诊：由经经治医师师提出，上级医医师同意意，填写写会诊单单。应邀邀医师一一般要在在48小小时内完完成，并并写会诊诊记录。如需专专科会诊诊的轻患患者，可可到专科科检查3. 急诊会诊诊：被邀邀请的人人员，必必须随请请随到，十分钟钟内达到到现场。 4. 科内会诊诊：由经经治医师师或主治治医师提提出，科科主任召召集有关关医务人人员参加加。

10、 5. 院内会诊诊：由科科主任提提出，经经医务部部同意，并确定定会诊时时间，通通知有关关人员参参加。一一般由申申请科主主任主持持，医务务部派人人参加。 6. 院外会诊诊：本院院一时不不能诊治治的疑难难病例，由科主主任提出出，经医医务部同同意后，与有关关单位联联系，确确定会诊诊时间。应邀医医院应指指派科主主任或主主治医师师以上人人员前往往会诊。会诊由由申请科科主任主主持。必必要时携携带病历历，陪同同患者到到院外会会诊。也也可将病病历资料料寄发有有关单位位，进行行书面会会诊。 7. 科内、院院内、院院外的集集体会诊诊：经治治医师要要详细介介绍病史史，做好好会诊前前的准备备和会诊诊记录。会诊中中，要

11、详详细检查查，发扬扬技术民民主，明明确提出出会诊意意见。主主持人要要进行小小结，认认真组织织实施。 8. 门诊间会会诊：由由本专业业主治医医师及以以上人员员提出，由门诊诊管理部部门负责责，尽可可能在当当日完成成（不含含多种疾疾病多科科治疗的的患者）。 9. 护理会诊诊：本专专科不能能解决的的护理问问题，需需其他科科或多科科进行护护理会诊诊的患者者，由护护士长向向护理部部提出会会诊申请请，护理理部负责责会诊的的组织协协调工作作，护理理会诊时时间原则则上不超超过244-488小时，紧急会会诊及时时执行，会诊地地点设在在申请科科室。4. 分级护理理制度分级护理理是指患患者在住住院期间间，医护护人员根

12、根据患者者病情和和生活自自理能力力，确定定并实施施不同级级别的护护理。分分级护理理分为四四个级别别：特级级护理、一级护护理、二二级护理理和三级级护理。护理人人员要在在病人床床头牌内内加放护护理等级级标记。 一、 分级护理理原则 （一） 确定患者者的护理理级别，应当以以患者病病情和生生活自理理能力为为依据，并根据据患者的的情况变变化进行行动态调调整。 （二） 具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为特级级护理： 1、 病情危重重，随时时可能发发生病情情变化需需要进行行抢救的的患者； 2、 重症监护护患者； 3、 各种复杂杂或者大大手术后后的患者者； 4、 严重创伤伤或大面面积烧伤伤的患者者；

13、 5、 使用呼吸吸机辅助助呼吸，并需要要严密监监护病情情的患者者； 6、 实施连续续性肾脏脏替代治治疗（CCRRTT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患者； 7、 其他有生生命危险险，需要要严密监监护生命命体征的的患者。 （三） 具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为一级级护理： 1、 病情趋向向稳定的的重症患患者； 2、 手术后或或者治疗疗期间需需要严格格卧床的的患者； 3、 生活完全全不能自自理且病病情不稳稳定的患患者； 4、 生活部分分自理，病情随随时可能能发生变变化的患患者。 （四） 具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为二级级护理: 1、 病情稳定定，仍需需卧床的的患

14、者； 2、 生活部分分自理的的患者。 （五） 具备以下下情况之之一的患患者，可可以确定定为三级级护理： 1、 生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者；2、 生活完全全自理且且处于康康复期的的患者。 二、 分级护理理要点 （一） 护士应当当遵守临临床护理理技术规规范和疾疾病护理理常规，并根据据患者的的护理级级别和医医师制订订的诊疗疗计划，按照护护理程序序开展护护理工作作。 护士实实施的护护理工作作包括： 1、 密切观察察患者的的生命体体征和病病情变化化； 2、 正确实施施治疗、给药及及护理措措施，并并观察、了解患患者的反反应； 3、 根据患者者病情和和生活自自理能力力提供照照顾和帮帮助； 4、 提

15、供护理理相关的的健康指指导。 （二） 对特级护护理患者者的护理理包括以以下要点点： 1、 严密观察察患者病病情变化化，监测测生命体体征； 2、 根据医嘱嘱，正确确实施治治疗、给给药措施施； 3、 根据医嘱嘱，准确确测量出出入量； 4、 根据患者者病情，正确实实施基础础护理和和专科护护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实施安安全措施施； 5、 保持患者者的舒适适和功能能体位； 6、 实施床旁旁交接班班。 （三） 对一级护护理患者者的护理理包括以以下要点点： 1、 每小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化； 2、 根据患者者病情，测量生生命体征征； 3、 根据医嘱嘱，

16、正确确实施治治疗、给给药措施施； 4、根据据患者病病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、压疮疮护理、气道护护理及管管路护理理等，实实施安全全措施；5、提供供护理相相关的健健康指导导。 （四） 对二级级护理患患者的护护理包括括以下要要点： 1、每22小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化； 2、根据据患者病病情，测测量生命命体征； 3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施； 4、根据据患者病病情，正正确实施施护理措措施和安安全措施施； 5、提供供护理相相关的健健康指导导。（五） 对三级级护理患患者的护护理包括括以下要要点： 1、每33小时巡巡视患者者，观察察患者病病情

17、变化化； 2、根据据患者病病情，测测量生命命体征； 3、根据据医嘱，正确实实施治疗疗、给药药措施； 4、提供供护理相相关的健健康指导导。 （六） 护士在在工作中中应当关关心和爱爱护患者者，发现现患者病病情变化化，应当当及时与与医师沟沟通。 三、质量量管理 （一） 医院应应当建立立健全各各项护理理规章制制度、护护士岗位位职责和和行为规规范，严严格遵守守执行护护理技术术操作规规范、疾疾病护理理常规，保证护护理服务务质量。 （二） 医院应应当及时时调查了了解患者者、家属属对护理理工作的的意见和和建议，及时分分析处理理，不断断改进护护理工作作。 （三） 医院应应当加强强对护理理不良事事件的报报告，及及

18、时调查查分析，防范不不良事件件的发生生，促进进护理质质量持续续改进。5.值班班、交接接班制度度1.医师师值班与与交接班班： 1.1 各科在在非办公公时间及及节假日日，须设设有值班班医师，可根据据科室的的性质、大小和和床位的的多少，单独或或二线值值班。 1.2 值班医医师每日日在下班班前至科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应当巡巡视病房房，危重重患者和和当天新新入院患患者做到到床前交交接，并并且将交交接内容容记入交交班本，交接医医师执行行双签字字。 1.3 各科室室医师在在下班前前应当将将危重患患者和当当天新入入院患者者的病情情和处理理事项记记入交班班簿，并并做好交交班工

19、作作。值班班医师对对重危患患者应当当作好病病程记录录和医疗疗措施记记录，并并扼要记记入值班班日志。 1.4 值班医医师负责责各项临临时性医医疗工作作和患者者临时情情况的处处理；对对急诊入入院患者者及时检检查填写写病历，给予必必要的医医疗处臵臵。 1.5 值班医医师遇危危重患者者和当天天新入院院患者病病情变化化，出现现危急情情况时，应当及及时请上上级医师师处理，并通知知经治医医师。 1.6 值班医医师夜间间必须在在值班室室留宿，不得擅擅自离开开。护理理人员邀邀请时应应当立即即前往视视诊。如如有事离离开时，必须向向值班护护士说明明去向。 11.7 值班医医师一般般不脱离离日常工工作，如如因抢救救患

20、者未未得休息息时，应应根据情情况给予予适当补补休。 1.8 每日晨晨会，值值班医师师将患者者情况重重点向主主治医师师、上级级医师或或科主任任报告，并向经经治医师师交清危危重患者者情况和和当班入入院新患患者情况况以及尚尚待处理理的工作作。 2. 护士值班班与交接接班 2.1 病房护护士实行行三班轮轮流值班班。值班班人员应应当严格格遵照医医嘱和护护士长安排排，对患患者进行行护理工工作。 2.2 交班前前，护士士长应当当检查医医嘱执行行情况和和危重患患者记录录，重点点巡视危危重患者者和新患患者，并并安排护护理工作作。 2.3 病房应应当建立立日夜交交班簿和和医院用用品损坏坏.遗失失簿。交交班人必必须

21、将患患者总数数、出入入院、死死亡、转转科、手手术和病病危人数数；新患患者的诊诊断、病病情、治治疗、护护理、主主要医嘱嘱和执行行情况；送留各各种检验验标本数数目；常常用毒剧剧药品.急救药药品和其其他医疗疗器械与与用品是是否损坏坏或遗失失等情况况，记入入交班簿簿，向接接班人交交待清楚楚后再下下班。 2.4 晨间交交接班时时，由夜夜班护士士重点报报告危重重患者和和新患者者病情诊诊断以及及与护理理有关的的事项。 2.5 早晚交交班时，日夜班班护士应应当详细细阅读交交班簿，了解患患者动态态，然后后由护士士长或主主管护士士陪同日日夜班重重点巡视视患者作作床前交交班。交交班者应应给下一一班作好好必需用用品的

22、准准备，以以减少接接班人的的忙乱。 3. 药房、检检验、超超声、医医学影像像等科室室：应当当根据情情况设有有值班人人员，并并努力完完成在班班时间内内所有工工作，保保证临床床医疗工工作的顺顺利进行行，并做做好交接接记录。 6. 疑难病例例讨论制制度疑难病例例：一周周至十天天未能确确诊或治治疗困难难或疗效效不佳者者；住院院期间实实验室或或其他辅辅助检查查有重要要发现，将导致致诊断、治疗的的变更；院内感感染者；疑难重重大手术术。 危重病病例：病病情危重重或病情情突然发发生变化化者。 一、 科室进行行讨论，讨论会会由科主主任或副副主任主主持，病病区医师师均参加加。 二二、讨论论前，主主管的住住院医师师

23、或进修修医师负负责收集集病例资资料，住住院医师师汇报病病史，介介绍病情情和诊疗疗过程；主治医医师应补补充汇报报病史、分析病病情、提提出讨论论目的及及观点；主任医医师、副副主任医医师结合合诊疗规规范、国国内外资资料分析析制定诊诊治措施施。 三、 如科室讨讨论后诊诊断仍不不明确，需将患患者病情情报告医医务科，由医务务科根据据具体情情况组织织全院进进行讨论论。 四、 全院讨论论时，患患者所在在科室将将患者病病情摘要要送至拟拟参加讨讨论的相相关科室室专家和和医务科科，医务务科负责责通知并并组织讨讨论。全全院讨论论由科主主任主持持；必要要时由分分管院长长或医务务科主持持。 五、 讨论程序序：由主主治医师

24、师详细介介绍病史史、诊疗疗过程及及各种检检查结果果，经主主治医师师以病例例诊断、治疗为为重点，陈述当当前治疗疗方案、治疗后后出现的的病情变变化，进进行全面面的分析析和介绍绍，提出出诊疗过过程中的的困难。参加专专家需对对患者病病历、当当前病情情进行全全面分析析，应用用国内外外学术理理论、专专业新进进展及针针对病情情的可行行性诊治治方案做做进一步步讨论，最后由由讨论会会主持者者归纳总总结，尽尽早明确确诊断，形成统统一的诊诊疗方案案。经治治科室讨讨论前应应作好充充分的资资料准备备。应先先由住院院医师与与主治医医师整理理有关临临床资料料，尽可可能写出出书面摘摘要发到到有关医医师手中中，有病病理报告告者

25、可邀邀请病理理科医师师参加，报科主主任决定定讨论具具体时间间与地点点，并通通知参加加讨论的的有关人人员。专专家讨论论对病情情的分析析，进一一步诊疗疗方案，经治医医生必须须 认真真记载在在“疑难病病例会诊诊讨论记记录本”中，对对有争议议的学术术观点不不必记载载在病程程记录中中（允许许记录在在科室保保存的疑难病病例会诊诊讨论记记录本中） 六、 、讨论内内容包括括，病情情分析，诊断意意见，进进一步检检查意见见，治疗疗方案，疗效分分析及预预后评估估。 七、 讨论记录录（病程程记录）1、 讨论情况况应及时时摘要记记入病程程记录中中，可另另页书写写，也可可记录在在病程记记录中，内容包包括：姓姓名，住住院号

26、，记录时时间 ，讨论时时间，主主持人姓姓名及专专业技术术职务，参加人人姓名及及专业技技术职务务，讨论论意见，签名等等。 2、 “讨论意意见”栏简明明扼要记记录参加加讨论人人员的主主要意见见以及最最终诊断断，治疗疗意见 ，要求求集中主主题，归归纳讨论论总结性性意见，讨论记记录由经经治医师师书写，主持人人审阅并并签名后后分别录录入病程程记录和和疑难危危重病例例讨论记记录本。7.急危危重患者者抢救及及报告制制度1.凡疑疑难手术术、新技技术、特特殊技术术、重大大疑难病病例、重重大合并并症的抢抢救，包包括急诊诊抢救手手术、心心血管急急性合并并症、急急性呼吸吸衰竭、感染中中毒休克克、各种种原因引引起的心心

27、脏骤停停、昏迷迷等抢救救，特殊殊治疗，包括特特殊化疗疗方案，尤其非非常规、有创、特殊治治疗及检检查，各各主管医医师必须须报告科科主任，按医院院规定的的制度及及时报告告医疗管管理部门门（医务务部，下下同）和和分管院院领导，下班后后及节假假日报告告院总值值班室。 2.上述述诊治活活动需要要外请专专家协助助时，经经科主任任同意后后，上报报医疗管管理部门门和分管管院领导导，并负负责组织织安排专专家会诊诊讨论。 3.对于于抢救过过程中需需要人员员或医疗疗资源调调配，由由科主任任提出，上报医医疗管理理部门或或分管院院领导协协调抢救救事宜。 4.科室室应当指指派专人人向有关关部门提提供抢救救情况汇汇报，书书

28、写抢救救记录以以备检查查。凡是是上报医医疗管理理部门的的治疗抢抢救意见见及过程程要实事事求是，如实报报告病例例情况。 5.上述述所有医医疗活动动，必须须严格按按照医院院有关医医疗管理理程序，逐级负负责，责责任到人人，严格格纪律。6.如未未履行医医院有关关规定，造成医医疗纠纷纷、医疗疗事故者者，将按按照有关关法律法法规对当当事人追追究责任任。8.术前前讨论制制度1.对重重大、疑疑难、致致残、重重要器官官摘除及及新开展展的手术术，必须须进行术术前讨论论。 2.术前前讨论会会由科主主任主持持，科内内所有医医师参加加，手术术医师、护士长长和责任任护士必必须参加加。 3.讨论论内容包包括：诊诊断及其其依

29、据；手术适适应证；手术方方式、要要点及注注意事项项；手术术可能发发生的危危险、意意外、并并发症及及其预防防措施；是否履履行了手手术同意意书签字字手续（需本院院主管医医师负责责谈话签签字）；麻醉方方式的选选择，手手术室的的配合要要求；术术后注意意事项，患者思思想情况况与要求求等；检检查术前前各项准准备工作作的完成成情况。讨论情情况记入入病历。 4.对于于疑难、复杂、重大手手术，病病情复杂杂需相关关科室配配合者，应提前前2-33天邀请请麻醉科科及有关关科室人人员会诊诊，并做做好充分分的术前前准备。9.死亡亡病例讨讨论制度度1、凡住住院死亡亡病例，必须在在死亡后后1周内内进行讨讨论；特特殊病例例应及

30、时时组织讨讨论。 2、讨论论由科主主任或具具有副主主任医师师以上专专业技术术职务任任职资格格的医师师主持，医、护护及有关关人员参参加（主主管医师师、上级级医师必必须参加加），如如遇疑难难问题，可请医医务科派派人参加加。 3、主要要讨论内内容： （1）诊诊断是否否正确、有无延延误诊断断或漏诊诊； （2）检检查及治治疗是否否及时和和适当； (3）死亡原原因或性性质； （4）从从中应吸吸取的经经验教训训和今后后工作中中应注意意的问题题； （5）总总结意见见。 4、主管管医师做做好讨论论记录，内容包包括讨论论日期、主持人人及参加加人员姓姓名、专专业技术术职务、具体讨讨论意见见及主持持人小结结意见、记录

31、者者的签名名等。 10.查查对制度度（一）临临床科室室 1.开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病员姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。 2.执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆好好药后查查；服药药、注射射、处臵臵前查；服药、注射、处臵后后查。对对床号、姓名和和服用药药的药名名、剂量量、浓度度、时间间、用法法。 3.清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不得使使用。 4.给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、精神药药品时要要经过反反复核对对；静脉脉给药要要注意有有无变质质，瓶口口有无松松动，裂裂缝；给给多种

32、药药物时，要注意意配伍禁禁忌。 5.输血血前，需需经两人人查对无无误后，方可输输入；输输血时须须注意观观察，保保证安全全。 （二）手手术室病病人查对对制度 1.接病病员时，要查对对科别、床号、住院号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称及及部位（左右）及其标标志、术术前用药药等情况况2.手术术人员手手术前在在次核对对科别、住院号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术部位、麻醉方方法及用用药。 3.有关关人员要要查无菌菌包内灭灭菌指标标、手术术器械是是否齐全全，各种种用品类类别、规规格、质质量是否否符合要要求。 4.凡体体腔或深深部组织织手术，要在缝缝合前由由器械护护士和巡巡回护士士严格核核对大纱纱

33、垫、纱纱布、纱纱卷、器器械数目目是否与与术前数数目相符符，核对对无误后后，方可可通知手手术医师师关闭手手术切口口，严防防将异物物遗漏体体腔内。 （三）药药房查对对制度 1.配方方前，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、处处方日期期。 2.配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、含量量、配伍伍禁忌。 3.发药药时，实实行“四查一一交代”：查对药药名、规规格、剂剂量、含含量用法法与处方方内容是是否相符符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查药品品包装是是否完好好、有无无变质。安瓿针针剂有无无裂痕、各种标标志是否否清楚、是否超超过有效效期；查对姓姓名、年年龄；交代

34、用用法及注注意事项项。 （四）输输血科查查对制度度 1.血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。 2.发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、住住院号、姓名、性别、血型、交叉试试验结果果、血瓶瓶号、采采血日期期、血液液质量。 3.发血血后，受受血者血血液标本本保留224小时时，以备备必要时时查对。 （五）检检验科查查对制度度 1.采取取标本时时，查对对科别、床号、住院号号、姓名名、性别别、年龄龄、检查查目的。 2.收集集标本时时，查对对科别、床号、住院号号、姓名名、性别别、联号号、标本本数量和和质量。 3.检验验时，查查对检

35、验验项目、化验单单与标本本是否相相符。 4.检验验后，复复核结果果。 5.发报报告，查查对科别别、病房房。 （六）放放射（CCT）科科查对制制度 1.检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。 2.治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。 3.发发报告时时，查对对检查项项目诊断断、姓名名、科别别、病房房。 （七）针针灸科及及理疗科科查对制制度 1.各种种治疗时时，查对对科别、病房、住院号号、姓名名、性别别、年龄龄、部位位、种类类、剂量量、时间间。 2.低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。 3.高频频治疗时时，检查查

36、体表体体内有金金属异物物。 4.针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。 （八）供应室室查对制制度 1.准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。 2.发器器械包时时，查对对名称、消毒日日期。 3.收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。 （九）特特检科室室（心电电图、脑脑电图、超声波波）查对对制度1.检查查时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、检检查目的的。 2.诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。 3.发报报告时，复核科科别、病病房、住住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项项目、结结果。 其

37、他他科室应应根据上上述要求求精神，制定本本科室工工作查对对制度。 11.手手术安全全核查制制度一、手术术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻醉医医师和手手术室护护士三方方（以下下简称三三方），分别在在麻醉实实施前、手术开开始前和和患者离离开手术术室前，共同对对患者身身份和手手术部位位等内容容进行核核查的工工作。 二、本制度度适用于于各级各各类手术术，其他他有创操操作可参参照执行行。 三、手术术患者均均应配戴戴标示有有患者身身份识别别信息的的标识以以便核查查。 四四、手术术安全核核查由手手术医师师或麻醉醉医师主主持，三三方共同同执行并并逐项填填写手手术安全全核查表表。 五、实施施手术

38、安安全核查查的内容容及流程程。 （一）麻麻醉实施施前：三三方按手术安安全核查查表依依次核对对患者身身份（姓姓名、性性别、年年龄、病病案号）、手术术方式、知情同同意情况况、手术术部位与与标识、麻醉安安全检查查、皮肤肤是否完完整、术术野皮肤肤准备、静脉通通道建立立情况、患者过过敏史、抗菌药药物皮试试结果、术前备备血情况况、假体体、体内内植入物物、影像像学资料料等内容容。 （二）手手术开始始前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄龄）、手手术方式式、手术术部位与与标识，并确认认风险预预警等内内容。手手术物品品准备情情况的核核查由手手术室护护士执行行并向手手术医师师和麻醉醉医师报报告。

39、（三）患患者离开开手术室室前：三三方共同同核查患患者身份份（姓名名、性别别、年龄）、实际手手术方式式，术中中用药、输血的的核查，清点手手术用物物，确认认手术标标本，检检查皮肤肤完整性性、动静静脉通路路、引流流管，确确认患者者去向等等内容。 （四） 三方确认认后分别别在手手术安全全核查表表上签签名。 六、 手术安全全核查必必须按照照上述步步骤依次次进行，每一步步核查无无误后方方可进行行下一步步操作，不得提提前填写写表格。 七、 术中用药药、输血血的核查查：由麻麻醉医师师或手术术医师根根据情况况需要下下达医嘱嘱并做好好相应记记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师共同同核查。 八、 住院患者者手术术安

40、全核核查表应归入入病历中中保管，非住院院患者手术安安全核查查表由由手术室室负责保保存一年年。 九、 手术科室室、麻醉醉科与手手术室的的负责人人是本科科室实施施手术安安全核查查制度的的第一责责任人。 十、 医疗机构构相关职职能部门门应加强强对本机机构手术术安全核核查制度度实施情情况的监监督与管管理，提提出持续续改进的的措施并并加以落落实。 12. 手术（有有创操作作）分级级管理制制度1. 省级卫生生行政部部门根据据本辖区区内卫生生资源的的情况，对各科科手术按按照其技技术难度度、风险险程度等等划分为为三级、二级以以及一级级，三个个等级与与医院等等级相对对应，此此等级分分类与医医师职称称无关。 2.

41、 分级管理理范围应应包括各各类手术术、麻醉醉、介入入诊疗等等有创操操作项目目。 33.三级级医院可可以实施施三级及及以下等等级手术术；二级级医院可可以实施施二级及及以下等等级手术术，禁止止实施三三级手术术；一级级医院仅仅可实施施一级手手术，禁禁止实施施二级及及以上等等级手术术。 4. 医院实行行手术分分级管理理范围应应与其医医院的等等级、功功能、任任务，与与匹配的的技术能能力相一一致，具具备卫生生行政部部门核准准的相应应的诊疗疗科目5. 医院应设设立由院院领导、医疗职职能部门门和专家家组成医医院手术术管理组组织。负负责制定定和定期期更新本本单位的的手术权权限目录录，各级级医师的的授权、定期技技能评价价及资格格变更，审定新新技术的的疗效、安全性性、可行行性等。 66.医院院应根据据外科手手术技术术操作常常规确定定出手术术级别，建立手手术准入入管理.执业医医师手术术授权管管理及手手术分类类细则，并且对对重大、疑难、毁容致致残、特特殊身份份患者等等特殊手手术建立立起相应应审批和和申报程程序，各各类探查查性（如如：腹